Revista de Neuro-Psiquiatría

Salud Mental y Salud Pública en el Perú: ya es tiempo de actuar

Frecuencia de episodio depresivo mayor y factores relacionados en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en un hospital público de Lima

Objetivo: Estimar la frecuencia de episodio depresivo mayor (EDM) y sus factores relacionados en pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), en el período enero - febrero 2012. Material y métodos: Estudio transversal, en el cual 205 pacientes ambulatorios del servicio de TARGA del HNCH, respondieron un cuestionario que consignaba la escala CES-D de 5 ítems para síntomas depresivos, además de las variables sociodemográficas y relativas al TARGA. De acuerdo a la sensibilidad y especificidad, nos aproximamos al diagnóstico de EDM usando un punto de corte de 6 en la escala CES-D. Se realizó análisis bivariado y multivariado para determinar los factores relacionados a la frecuencia de EDM. Resultados: Se encontró una frecuencia de EDM de 27,8% en la población descrita. Las variables significativamente relacionadas a EDM fueron trabajo estable (OR=0,16; IC95% [0,03-0,86]) y consumo pasado de marihuana (OR=4,69; IC95% [1,08-20,37]). No se encontraron relacionados a la presencia de EDM, la orientación sexual, los niveles de CD4 ni la falta de adherencia a TARGA. Conclusiones: Se encontró una alta frecuencia de EDM en la población estudiada, mayor a la prevalencia descrita en la población general y comparable con otros estudios. Posiblemente sean factores asociados a EDM en pacientes con VIH el trabajo estable como factor protector y el consumo pasado de marihuana como factor de riesgo. Se requiere realizar estudios prospectivos para esclarecer la incidencia y factores asociados a EDM en la población de riesgo estudiada.

Objective: To estimate the frequency of major depressive episode (MDE) and related factors in HIV patients on highly activity antiretroviral treatment (HAART) in Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) in January - February, 2012. Materials and methods: Cross-sectional study which addressed 205 outpatients on the HAART service at HNCH who completed a questionnaire that consigned the CES-D scale of 5 items for depressive symptoms in addition to socio-demographic and other independent variables related to HAART. According to sensibility and specificity, we approached to the diagnosis of MDE using a cut-off point of 6 on the CES-D scale. We performed bivariate and multivariate analysis to determine factors related to the frequency of major depressive episode (MDE). Results: The observed MDE frequency in the described population was 27.8%. It was found that stable job (OR=0.16, CI95% [0.03 to 0.86]) and past use of marijuana (OR=4.69, CI95% [1.08 to 20.37]) were significantly related to MDE. There was no relation between having a MDE and sexual orientation, CD4 levels and not being adherent to HAART. Conclusions: A high frequency of MDE was found, higher than the prevalence in the general population and in accordance with the results of several authors. Among the associated factors with MDE in HIV patients, stable job could be a protective factor and past use of marijuana, a risk factor. Prospective studies are required to clarify the incidence and associated factors within this mood disorder in the studied population.

Meningoencefalitis tuberculosa en niños: Experiencia en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, 2009 - 2013

Objetivos: Describir las características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio y neuroimagen en los niños diagnosticados de meningoencefalitis tuberculosa (MEC TBC) en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima - Perú. Material y métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo de una serie de casos entre enero del 2009 a setiembre del 2013. Resultados: Se seleccionaron 31 casos con diagnóstico de MEC TBC, con una frecuencia de 7,4 casos por año, edad promedio de 7,3 años, la relación varón/ mujer fue 1,2. Los características más frecuentes fueron la desnutrición, el contacto TBC y la TBC pulmonar. Los síntomas más frecuentes fueron la fiebre, vómitos, y somnolencia. El trastorno de la conciencia y el síndrome meníngeo fueron los síndromes neurológicos más comunes. La mayoría ingresaron en estadio II (83,9 %) y egresaron con secuelas mayores (51,6%). Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron pleocitosis promedio de 275,6 células /mm3 y mediana de 184 células/mm3 (rango entre 15-1364 células/mm3), el Bacilo de Koch fue aislado por cultivo en el 19,5% de los casos. Los hallazgos más frecuentes de neuroimagen fueron la hidrocefalia (58%), infarto ygranuloma. Seis pacientes con hidrocefaliarequirieron derivación ventricular. Cinco de los pacientes desarrollaron reacción paradójica. La letalidad fue 12,9%.Conclusiones: La incidencia hospitalaria de MEC TBC fue 7,4 casos por año, la mayoría ingresó en estadio IIy egresó con secuelas mayores, en la neuro imagen la hidrocefalia fue el hallazgo más observado, la letalidad fue 12,9%.

Objectives: To describe clinical, epidemiological, laboratory and neuro imaging characteristics of children with Meningeal Tuberculosis (MEC TBC) at the Instituto Nacional de Salud del Niño, in Lima, Peru. Methods: Retrospective, descriptive case series from January 2009 to September 2013. Results: 31 cases with MEC TBC were included, with a frequency of 7.4 cases per year. The average age was7.3 years and boy/girl rate was 1.2. The more frequent characteristics were the malnutrition, a positive TBC contact and pulmonary TBC. The most common clinical findings were fever, vomits, altered consciousness and meningeal signs. Most cases were in the II clinical state of the disease (83.9%) and the majority evolved with severe complications (51.6%). The cerebrospinal fluid (CSF) findings showed an average 275.6 cells/mm3 cells and median of 184 cells/mm3 (15-1364 cells/mm3). The Koch bacillus was identified in 19.5 % of the CSF culture. The more frequent imaging findings were hydrocephalus (58%), cerebral infarct and granuloma. Six children with hydrocephalus needed a cerebral peritoneal shunt and five children evolved with a paradoxical reaction. The mortality was 12.9%. Conclusions: The hospital incidence was 7.4 cases per year, most of them came in stage II of the disease and left with major sequela, the hydrocephalus was the most frequent imaging finding and the mortality was 12.9%.

Innovación conceptual en adicciones: Primera parte

La adicción es una enfermedad familiar, cuyas principales características clínicas son: maletín de doble fondo, paternidad maligna, infierno familiar y disfunción familiar. El presente trabajo busca integrar conceptos actuales acerca de las adicciones y complementarlos a los correspondientes conocimientos convencionales vigentes. Se propone una definición holística de las adicciones, bajo una clasificación unificadora para las mismas: lúdicas, químicas, conectividad y sociales, luego se describe su etiología multicausal: ecológicas, socioeconómicas, culturales, familiares, psíquicas, biogenéticas, farmacológicas y neurobiológicas. Posteriormente se describe su fenomenología clínica, que involucra factores de desmotivación en el tratamiento (inconsciencia de enfermedad, carencia de voluntad) y sus diferentes estadios (premórbido, mórbido, desenlace funesto). También se describen la historia natural (experimental, habituación, dependencia, desenlace terminal), las manifestaciones psicosociales, evolución clínica y síndromes correspondientes.

Addiction is a family disease, whose main clinical features are double bottom briefcase, malignant fatherhood, Family Hell and family dysfunction. This paper tries to integrate current concepts about addictions and complement the existing conventional ones. We propose a holistic definition of addiction, under a unifying classification for them: playful, chemical, connectivity and social, then we describe its multicausal etiology like ecological, socioeconomic, cultural, family, mental, biogenetic, pharmacological and neurobiological. Next clinical phenomenology, involving demotivating factors in treatment (unawareness of illness, lack of will) and its different stages (premorbid, morbid, fatal outcome) are described. Also we describe natural history (experimental, habituation, dependence, terminal end), psychosocial manifestations, clinical course and related syndromes associated.

Un mecanismo de acción propuesto para los Doce pasos de Alcohólicos Anónimos

Entre los grupos de apoyo mutuo a alcohólicos, Alcohólicos Anónimos (AA) es, sin duda, el más exitoso de todos, con decenas de miles de grupos dispersos por el mundo. Sin embargo, el mecanismo de acción de AA no está claro. Los avances en la neurociencia de la adicción han permitido identificar dos áreas cerebrales que, entre otras, explican el comportamiento irracional y autodestructivo de los alcohólicos. Por un lado, el alcohol secuestra los centros del cerebro encargados de detectar y sentir placer, y le proveen (a través de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens y el área ventro-tegmental) con un estímulo placentero mucho mayor al de las experiencias típicas que nos producen placer (tales como alimentarnos y reproducirnos), siendo experiencias esenciales para la supervivencia y la evolución de las especies. La reproducción y evolución de las especies solo es posible por la forma en que el placer está íntimamente ligado a la sobrevivencia y reproducción del individuo, y es esta asociación la que es usurpada por las sustancias como el alcohol. Por lo tanto, para los centros del placer el alcohol equivale a la supervivencia del alcohólico. Por otro lado, el área de la corteza prefrontal (quizás el único lugar del cerebro que nos permite entender y prevenir los peligros del uso excesivo y compulsivo del alcohol) es también afectada por esta sustancia, que la convierte en hipoactiva e incapaz de contrarrestar las demandas del centro del placer de repetir la experiencia placentera (que ha resultado en la supervivencia del individuo y la evolución de las especies) asociada a usar alcohol. Los doce pasos de AA ayudan al alcohólico a revertir estos efectos, a través del uso de un sustituto en la toma de decisiones (el sustituto es, con frecuencia, los miembros de AA) y a través de conductas compensatorias dedicadas a revertir las conductas destructivas que facilitan al alcohólico el poder continuar intoxicándose. El mentir, robar, no ser honesto y ser manipulador no son síntomas de un trastorno de personalidad del alcohólico: son los síntomas de un centro del placer secuestrado por el alcohol y de una corteza prefrontal hipoactiva.

Among peer-support groups for alcoholics, Alcoholics anonymous (AA) is by far the most widespread and successful with tens of thousands of groups all around the world. However, the mechanism of action of AAs success is not immediately clear. Advances in understanding the neuroscience of addiction have allowed the identification of two brain areas that, among others, explain the irrational and self-destructive behavior of alcoholics. First, alcohol hijacks the reward systems of the midbrain in charge of detecting and experiencing pleasure (through the release of dopamine in the nucleus accumbens and the ventral tegmental area) with a pleasurable stimulation that far exceeds the normal pleasures of life (such as eating and sexual reproduction). These pleasurable experiences are essential for the survival and evolution of the species. Nature has cleverly linked pleasure with survival, and it is exactly this link that is usurped and hijacked by intoxicants like alcohol. Therefore, the reward system senses the effect of alcohol as essential for the survival of the alcoholic. In addition, the prefrontal cortex (perhaps the only area of the brain that could allow us to understand and prevent the dangers of the excessive and compulsive alcohol use) is also affected by this intoxicant. It becomes hypoactive and unable to counteract the urges and demands of the reward system to constantly repeat the feel good (associated over millions of years with survival of the individual and species) that comes from using alcohol. The Twelve Steps of AA help alcoholics reverse these effects. First, through steps 1 to 3, it encourages the use of a Surrogate Decision-Maker (often, it is the AA group itself that acts as such). Second, steps 4- 12 foster the practice of Compensatory Behaviors (a life of honesty and service) devoted to counteract the maladaptive behaviors that facilitate the alcoholics behavior of repeating what feels good (i.e. getting intoxicated). Lying, stealing, dishonesty and manipulation are not intrinsic personality defects of the alcoholic: they are the symptoms of a usurped reward system and hijacked prefrontal lobes.

Rutas ontológicas de la nosología psiquiátrica: ¿Cómo se llegó al DSM-5?

Se examinan las características fundamentales de la elaboración y desarrollo de un sistema nosológico desde la perspectiva ontológica. Aplicado a la historia reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5), de la Asociación Psiquiátrica Americana, este análisis formula, luego de un breve esbozo histórico, los planteamientos de diversos pensadores e investigadores a lo largo de los dos últimos siglos. Temas de discusiones significativas han sido, entre otros, la definición de enfermedad mental, etiopatogenia, confiabilidad y validez, justificación y propósitos de eventuales cambios, aspectos éticos y tensiones persistentes entre ciencia y humanismo, teorías heurísticas en psiquiatría y la práctica clínica concreta. Se formula la esperanza de una deseable convergencia y resultados beneficiosos del proceso para pacientes, familiares, profesionales y la sociedad en su conjunto.

The main ontological features of the elaboration and development of a nosological system, from an ontological perspective, are examined and applied to the recent publication of the fifth edition of APAs Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). After a brief historical description, the article reviews contributions from different authors and discusses topics such as definition of mental disorder, etiopathogenesis, reliability and validity, justification and objectives of eventual changes, ethical links and tensions between science and humanism, heuristic theories in psychiatry and concrete aspects of clinical practice. The hope is to reach a desirable convergence of viewpoints and beneficial results from the process in favor of patients, families, professionals and society as a whole

Acatisia inducida por fármacos no psicotrópicos: a propósito de un caso asociado a metoclopramida

La metoclopramida es un fármaco antiemético usado en diversas áreas de la práctica médica pero uno de sus efectos adversos más frecuentes y severos es la acatisia. La acatisia es un trastorno del movimiento caracterizado por sensación de intranquilidad y malestar internos acompañados de inquietud motora. Presentamos el caso de un varón de 19 años que desarrolló acatisia aguda luego de la administración de metoclopramida por vía endovenosa. Es importante tener siempre presente en la práctica clínica la posible presentación de acatisia como efecto adverso de la metoclopramida y de otros fármacos no psicotrópicos debido a la frecuencia de su aparición y a su severidad. Realizar un diagnóstico rápido y preciso es necesario para manejar adecuadamente este efecto secundario, además de tomar medidas preventivas para evitar su aparición.

Metoclopramide is an antiemetic drug used in several areas of medical practice but one of its most frequent and severe adverse effects is akathisia. Akathisia is a movement disorder characterized by internal feeling of uneasiness and discomfort accompanied by motor restlessness. We report the case of a 19 year old male who developed acute akathisia after intravenous administration of metoclopramide. It is important in clinical practice to keep in mind the occurrence of akathisia as a posible adverse effect of metoclopramide and other non-psychotropic drugs, because of the frequency of their emergence and severity. It is essential to perform a quick and accurate diagnosis to properly manage this side effect, in addition to taking preventive measures to avoid its occurrence.

Cefalea en trombocitosis esencial: reporte de un caso juvenil

La trombocitosis esencial (TE), es una hemopatía caracterizada por un elevado número de plaquetas (>450x109L) e hiperplasia megacariocítica de la médula ósea, poco frecuente en menores de 30 años. La cefalea se encuentra en 45% de los casos, con características similares a la migraña, planteando dificultades diagnósticas. El número de plaquetas es relevante para el pronóstico (mayor riesgo de hemorragias o eventos isquémicos) y el tratamiento sintomático de la cefalea (contraindicación de ácido acetilsalicílico en pacientes con recuento plaquetario mayor a 1 500x109L). Se reporta el caso de una mujer de 20 años de edad, que inicia hace 3 años con episodios de cefalea y conteo de plaquetas en 2195x109L, hospitalizada por reagudización de cefalea, con un recuento plaquetario de 4640x109L. Mejora con hidroxicarbamida y analgésicos parenterales remitiendo los síntomas neurológicos.

Essential thrombocytosis (ET) is a blood disorder characterized by an elevated platelet count (> 450x109L) and megakaryocytic hyperplasia of the bone marrow is rare in people under 30 years. Headache occurs in 45% of cases, with migraineous characteristics, leading to difficulties in diagnosis. The number of platelets is relevant for prognosis-higher numbers correlate with more risk of bleeding or ischemic events, and guides the treatment of headaches, since the use of aspirin is contraindicated in patients with a platelet count more than 1500 x109L. We report a case of a 20 year-old woman, who presented with episodes of headache 3 years ago with a platelet count of 2195 x109L. She was hospitalized again recently for a headache exacerbation with a platelet count of 4640 x109L. After being treated with Hydroxyurea and parenteral analgesics her neurological symptoms resolved.

Cavernomatosis cerebral múltiple: primer reporte de caso en Perú

La cavernomatosis cerebral (CC), única o múltiple, es la presencia de conductos vasculares distendidos, angiográficamente ocultos, por lo cual clásicamente eran hallazgos incidentales intraoperatorios o en autopsias. Actualmente la resonancia magnética (RM) cerebral, permite identificar éstas lesiones en un mayor número de pacientes. Las manifestaciones clínicas son hemorragias intracerebrales, crisis epilépticas y cefalea. Se reporta el caso de un varón de 55 años, sin antecedentes de importancia que ingresó por presentar cefalea y crisis de arresto del habla. El examen físico fue normal. Estudios tomográficos previos mostraron una lesión hemorrágica única, al realizarse una RM cerebral con protocolo T2-eco gradiente se evidencia múltiples imágenes compatibles con CC múltiple. Es el primer reporte de CC múltiple, entidad poco diagnosticada, que se debe sospechar en pacientes sin antecedentes de riesgo vascular que debutan con hemorragias intracerebrales, crisis epilépticas y/o cefaleas; constituyendo la RM cerebral en protocolo T2-eco gradiente, el estudio indicado para el diagnóstico.

Cerebral cavernomatosis (CC), single or multiple, is the presence of distended vascular channels, angiographically occult, for that, they are classically incidental intraoperative findings at autopsy. Currently the magnetic resonance imaging (MRI) let us identify these lesions in a larger number of patients. Clinical manifestations are intracerebral hemorrhages, seizures and headache. A male, 55, no history of significance is reported; he was admitted for headache and some months later presents speech arrest crisis. On physical examination, nothing unusual. Previous tomographic studies showed a hemorrhagic lesion, when the brain MRI with T2-eco gradient protocol was performed, multiple images observed, were compatible with multiple CC. This is the first report of multiple CC, unfrequent entity that should be suspected in patients with no history of vascular risk who present intracerebral hemorrhage, seizure and / or headache; being the brain MRI, the study indicated for diagnosis.