Revista Medica Herediana

**Infections caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae microorganisms**

**Molecular characterization of extended-spectrum beta-lactamase-producing (ESBL) strains of Klebsiella pneumoniae causing nosocomial infections in a neonatal unit in Lima, Peru**

Objetivo: Caracterizar por métodos de microbiología y biología molecular siete cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE, de pacientes con bacteremia y sospechosos de pertenecer a un brote de infección intrahospitalaria en el servicio de neonatología de un hospital de Lima-Perú. Material y métodos: Se realizó la genotipificación de los aislamientos por Eric-PCR, Rep-PCR y Electroforesis en Gel de Campo Pulsado (PFGE) con el fin de determinar la relación clonal. El análisis de susceptibilidad antimicrobiana por el método de Difusión de Doble Disco (DDD) mostró que los siete aislamientos eran portadores de β-lactamasas de Espectro extendido (BLEE). Resultados: Los tres métodos de genotipificación, Eric-PCR, PCR-Rep y el método estándar de oro PFGE demostraron relación clonal entre cinco de los aislamientos, revelando que todas pertenecían a una única cepa o clona de K. pneumoniae; mientras que los dos aislamientos restantes también provenían de una misma cepa, pero muy diferente genéticamente a la cepa inicial de 5 aislamientos. Conclusiones: Este estudio revela la transmisión clonal de algunas cepas de K. pneumoniae portadoras de BLEE en el servicio de neonatología de un hospital de Lima-Perú, y pone de manifiesto la utilidad de las técnicas de biología molecular para la investigación de brotes hospitalarios y para la vigilancia epidemiológica. Este es el primer reporte de aplicación del análisis de genotipificación por PFGE a la investigación de brotes hospitalarios de Klebsiella pnuemoniae en un hospital peruano.

Objective: To characterize the molecular features of seven extended-spectrum betalactamase-producing (ESBL) strains of Klebsiella pneumoniae in patients with bacteremia during a nosocomial outbreak in a neonatal unit in Lima, Peru. Methods: Genotyping was performed using Eric-PCR, Rep-PCR and pulsed field gel electrophoresis (PFGE) to evaluate clonality. Disk diffusion test showed that all seven strains were ESBL producing strains. Results: The three-genotyping methods showed that five out of seven strains were genetically related to a single clone. Conclusions: The study represents the first attempt to apply genotyping methods to study nosocomial outbreaks in neonatal units in Lima, and reveals clonal transmission of ESBL producing strains of K. pneumoniae

Methimazole-induced agranulocytosis in patients with Graves’ disease

Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con enfermedad de Graves que presentaron agranulocitosis inducida por metimazol. Material y métodos: Estudio retrospectivo, tipo serie de casos. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de agranulocitosis inducida por metimazol, atendidos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, entre enero 2002 y diciembre 2008. Se buscó asociación entre las variables demográficas y clínicas con la mortalidad y el tiempo de recuperación. Resultados: Treinta (0,60%) pacientes con enfermedad de Graves fueron hospitalizados con el diagnóstico de agranulocitosis inducida por metimazol. La mediana de la edad fue 33,5 años y 86,67% fueron mujeres. Al ingreso, todos los pacientes presentaron fiebre y dolor de garganta. El manejo incluyó aislamiento invertido, suspensión del metimazol, administración de antibióticos y glucocorticoides. Doce (40%) pacientes recibieron GM-CSF. El número de granulocitos se normalizó después de 10,59 días y cuatro (13,33%) pacientes murieron por infecciones bacterianas y sepsis. En todos los casos, el tratamiento definitivo fue yodo radioactivo. No hubo diferencia significativa en la edad, sexo, dosis de metimazol, duración del tratamiento y uso de factor estimulante colonia, entre los pacientes fallecidos y los sobrevivientes. Además, el uso de factor estimulante de colonia no redujo el tiempo de recuperación de la agranulocitosis. Conclusión: La agranulocitosis inducida por metimazol es un evento adverso serio y potencialmente mortal. En este grupo de pacientes, la mortalidad fue elevada y el uso de factor estimulante de colonia no disminuyó el tiempo de recuperación.

Objective: To describe the clinical and epidemiological characteristics of patients with methimazole-induced agranulocytosis. Methods: A retrospective, case series study. We reviewed the medical records of all patients diagnosed with methimazole-induced agranulocytosis treated at Hospital Nacional Arzobispo Loayza between January 2002 and December 2008. We sought association between demographic and clinical variables with mortality and recovery time. Results: Thirty (0.60%) patients with Graves disease were hospitalized with a diagnosis of methimazole-induced agranulocytosis. The median age was 33,5 years and 86,67% were women. On admission, all patients had fever and sore throat. The treatment included isolation, suspension of methimazole, antibiotics and glucocorticoids. Twelve (40%) patients received GM-CSF. The granulocyte count was normalized after 10,59 days and four (13.33%) patients died from bacterial infections and sepsis. In all cases, the final treatment was radioiodine. There was no significant difference in age, sex, methimazole dose, duration of treatment, and use of stimulating factor, among the patients who died and survivors. Furthermore, the use of stimulating factor did not reduce the recovery time from agranulocytosis. Conclusion: Methimazole-induced agranulocytosis is a serious and potentially deadly adverse event. In this group of patients, mortality was high and the use of stimulating factor did not decrease the recovery time.

High frequency of peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients in a general hospital in Lima-Peru

Objetivos: Determinar la frecuencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y la correlación entre la evaluación clínica con el estudio de la velocidad de conducción nerviosa (VCN). Material y métodos: Estudio descriptivo, transversal. Se evaluaron 62 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Se utilizó el Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), el Michigan Diabetic Neuropatic Score (MDNS) y el estudio de VCN. Además se describieron las variables demográficas, antropométricas y de laboratorio. Resultados: La frecuencia de neuropatía periférica fue 96,8% según la VCN y 45% según el MNSI. La correlación entre el número de nervios afectados según VCN y el score MDNS fue moderada (Spearman r=0,59; p<0,001). Conclusiones: Existe una elevada frecuencia de neuropatía periférica en los pacientes diabéticos evaluados y no hubo buena correlación entre VCN y el score MDNS.

Objectives: To determine the frequency of peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients and to correlate it with clinical evolution and with nervous conduction velocity studies (NCV). Methods: Descriptive and cross-sectional study that evaluated 62 patients with type 2 diabetes mellitus. The Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), the Michigan Diabetic Neuropathic Score (MDNS) and NCV were used. Demographic, anthropometric and laboratory data were also analyzed. Results: the frequency of peripheral neuropathy was 96,8% based on NCV and MNSI. A moderate correlation between the number of nerves affected by NCV and MDNS score was observed (Spearman r=0,59; p<0,001). Conclusions: A high frequency of peripheral neuropathy was observed among type 2 diabetic patients, no good correlation was observed between NCV and MDNS score.

Use of autologous platelet-rich plasma in the surgical treatment of atrophic pseudoarthrosis of the femur and fibula

Objetivo: Describir y evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de pseudoartrosis atrófica de fémur o tibia mediante el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo. Material y métodos: Estudio descriptivo longitudinal de 20 casos (19 pacientes) de pseudoartrosis atrófica de fémur o tibia tratados quirúrgicamente con PRP autólogo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, desde enero del 2008 hasta enero del 2012. El PRP fue preparado en el banco de sangre del hospital a partir de una unidad de sangre autóloga. Se evaluó el tiempo de consolidación ósea mediante radiografías seriadas y se registraron las complicaciones. Resultados: Se incluyeron 12 varones y 7 mujeres, con edad promedio de 33,8 años (15 a 67 años). Se evidenció consolidación en el 95% de los pacientes, el tiempo promedio para la consolidación fue 25 semanas. Se observó un caso de persistencia de infección con cultivo positivo a E. coli y un caso de refractura. Conclusiones: El PRP autólogo tiene un efecto beneficioso en la reparación del tejido óseo en casos de pseudoartrosis atrófica.

Objective: To describe the results of the use of autologous platelet-rich plasma (PRP) in the surgical treatment of atrophic pseudoarthrosis of the femur and fibula. Methods: Case series of 20 patients treated with PRP at Hospital Nacional Cayetano Heredia from January 2008 to January 2012. PRP was prepared at the Hospital´s Blood Bank from an autologous blood sample. Time to bone consolidation was registered by serial radiographic imaging and a registry of complications was performed. Results: A total of 12 male and 7 female patients were included; mean age was 33,8 years (15-67). Bone consolidation was observed in 95% of patients with a mean consolidation time of 25 weeks. One patient had a refracture and one had a persistent E. coli infection. Conclusions: Autologous PRP has a beneficial bone remodeling effect in patients with atrophic pseudoarthrosis.

Frequency of and risk factors for malaria in the District of Huepetuhe, Madre de Dios, Peru

Objetivos: Determinar la frecuencia de casos de Malaria en pacientes febriles y los factores condicionantes en el distrito de Huepetuhe, Madre de Dios. Material y métodos: Estudio descriptivo y transversal. Se incluyeron 170 pacientes febriles atendidos en el Laboratorio del Centro de Salud de Huepetuhe. Se utilizó el examen de la gota gruesa y la prueba rápida de cromatografía, para el diagnóstico y tipificación del Plasmodium. Se realizaron visitas de campo para evaluar la existencia de condiciones epidemiológicas que favorecen el desarrollo de la malaria. Resultados: Se encontraron 124 (72,9%) pacientes positivos para malaria, todos correspondieron a P. vivax. El 75% fue varón y 64,5% tenía entre 20 y 59 años. Más de la mitad de los pacientes procedía de Alto Puquiri (27,4%) y Tranquera (26,6%). Conclusiones: La malaria es endémica en los centros poblados de Alto Puquiri y Tranquera, zonas periféricas del distrito de Huepetuhe, donde se realiza minería informal.

Objective: To determine the frequency of and risk factors for malaria in the District of Huepetuhe, Madre de Dios, Peru. Methods: Cross sectional study that included 170 febrile patients attended at the Huepetuhe´s Peripheral Health Care Centre Laboratory. Thick smears and rapid diagnostic tests were performed to diagnose and speciate Plasmodium parasites. Field visits were carried-out to evaluate risk factors for malaria acquisition. Results: 124 (72.9%) patients tested positive for malaria, all of them were infected with P. vivax; 75% were males; 64.5% had between 20 and 59 years of age. More than half of the patients came from Alto Puquiri (27.4%) and Tranquera (26.2%). Conclusions: Malaria is endemic in Alto Puquiri and Tranquera were illegal mining is performed.

Doege-Potter Syndrome: A case report

El tumor fibroso solitario de pleura es una neoplasia poco frecuente. La asociación de hipoglicemia como manifestación paraneoplásica con este tipo de tumor, se conoce como Síndrome de Doege-Potter. La hipoglicemia es secundaria a la secreción tumoral de una forma aberrante de IGF-II, que estimula de manera permanente al receptor de insulina. La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección, que se asocia con la curación instantánea de la hipoglicemia y bajo riesgo de recurrencia. Se presenta el caso de una mujer de 55 años de edad, que acudió al servicio de emergencia por presentar episodios recurrentes de hipoglicemia. A su ingreso, los análisis mostraron hipoglicemia severa y niveles bajos de insulina y péptido C. La radiografía de tórax mostró una opacidad homogénea que ocupaba casi todo el hemitórax derecho, y la tomografía computada, una tumoración heterogénea con bordes bien definidos en el mismo hemitórax. La paciente fue sometida a una toracotomía abierta con resección completa del tumor. El estudio histológico fue compatible con tumor fibroso solitario pleural. La paciente no volvió a presentar otro episodio de hipoglicemia, siendo dada de alta.

The solitary fibrous tumor of the pleura is an infrequent neoplasm. Hypoglycemia is a paraneoplastic manifestation of this tumor and it is named the Doege-Potter Syndrome. Hypoglycemia results from the aberrant tumoral secretion of IGF-II that permanently stimulates the insulin receptor. Surgical removal of the tumor is the treatment of choice and results in immediate resolution of hypoglycemia with low risk of recurrence. We present the case of a 55-year-old female patient who attended the emergency room with recurrent episodes of hypoglycemia. On admission, the laboratory results revealed severe hypoglycemia and low levels of insulin and C-peptide. Chest x-ray showed a homogenous opacity that affected almost the entire right hemithorax. The CT-scan showed a heterogeneous tumor with no well-defined borders. An open thoracotomy with complete resection of the tumor was performed. Histopathological findings were compatible with solitary fibrous tumor of the pleura. Hypoglycemic episodes resolved and the patient was discharged.

Biologic therapies in rheumatic diseases

El advenimiento del uso de terapias biológicas en Reumatología ha modificado significativamente el pronóstico de pacientes portadores de artritis reumatoide (AR), artritis juvenil (AJ), espondilitis anquilosante (EA), entre otras enfermedades. A diferencia de las terapias convencionales estos productos biológicos se dirigen a los llamados blancos terapéuticos ya sea estas una línea celular, un mediador inflamatorio o un receptor de superficie. Estos compuestos son producidos por células vivas mediante la tecnología del ADN recombinante. Estos compuestos pueden tener componentes humano y animal [quiméricos (Xi), humanizados (Zu)], o completamente humanos (H) lo cual se reconoce por las letras que se incluyen en el nombre de cada uno. En el campo de la Reumatología, el primer compuesto utilizado fue el etanercept (anti-factor de necrosis tumoral o anti-TNF) aprobado en 1998, pero otros anti-TNF han demostrado su beneficio en AR, como en EA y AJ. Los inhibidores de Interleucina (IL-1) casi no se usan en AR actualmente, pero si los inhibidores de IL-6, así como los agentes contra las células B y los agonistas de CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen). Existe asimismo un compuesto dirigido al BLyS (B-lymphocyte stimulator) el cual se usa en lupus eritematoso sistémico y otro dirigido al receptor activador del factor nuclear κB (RANKL, receptor activator of nuclear factor-κB ligand) que se usa en osteoporosis. Con el avance en el conocimiento de la patogenia de las enfermedades reumαticas, se vienen reconociendo otra blancos terapιuticas. En los aρos venideros, este campo ha de expandirse en proporciones geomιtricas

The advent of biologic therapies in Rheumatology has modified significantly the prognosis of patients with rheumatoid arthritis (RA), juvenile arthritis (JA), ankylosing spondylitis (AS), among others. In contrast to the conventional therapies, these biological therapies are directed at specific targets being those a cell line, an inflammatory mediator, or a surface receptor. These compounds are produced by live cells using recombinant DNA technology. They can have human and animal components [chimerics (Xi), humanized (Zu)] or be completely human (H); this is recognized by the letters included in their names. The first compound used in Rheumatology was etanercept (anti-tumor necrosis factor) which was approved by the FDA in 1998; however other anti-TNF compounds have proven to be beneficial in RA as well as in AS and JA. The interleukin-1 (IL-1) inhibitors are rarely used in RA at the present time, but IL-6 inhibitors and agents directed against CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen) are. There is also a compound against BLyS (B-lymphocyte stimulator) which is used in systemic lupus erythematosus and other directed at RANKL (receptor activator of nuclear factor-κB ligand) which is used in osteoporosis. With the advances made in the understanding of the pathogenesis of the rheumatic diseases, new therapeutic targets are being recognized. In the years to come this field will expand in geometric proportions.

Infections in immunocompromised hosts

Las infecciones son causa frecuente de morbimortalidad en huéspedes inmunocomprometidos. La frecuencia y diversidad de infecciones en esta población dependerá del tipo de inmunocompromiso, tratamiento recibido y aspecto epidemiológico. Los huéspedes con neutropenia desarrollan infecciones por bacterias extracelulares no encapsuladas y hongos levaduriformes y filamentosos; el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las mismas son considerados una emergencia por su severidad y gran mortalidad asociada. El compromiso de la inmunidad humoral se relaciona con infecciones por microorganismos encapsulados (bacterias extracelulares y hongos); la secuencia clínica presentada en estas infecciones es neumonía aguda-bacteremia/fungemia-meningoencefalitis aguda/crónica. Muchas de estas infecciones son inmunoprevenibles. Los huéspedes con compromiso de la inmunidad celular desarrollan infecciones por microorganismos intracelulares y también por algunos extracelulares; muchas de las infecciones ocurren por reactivación; a menudo requieren profilaxis antimicrobiana tanto primaria como secundaria. El tratamiento medicamentoso (quimioterapia, drogas inmunosupresoras, etc.) y los procedimientos invasivos facilitan el desarrollo de determinadas infecciones. El aspecto epidemiológico, que incluye el estilo de vida, ocupación, viajes previos, etc. permite evaluar y determinar el riesgo de potenciales infecciones. En conclusión, la prevención de las infecciones y el uso racional de antimicrobianos son los pilares fundamentales en el manejo efectivo de los huéspedes inmunocomprometidos.

Infections are the most frequent causes of morbility and mortality in immunocompromised hosts. The frequency and variety of infections in this population will depend on the immunocompromised type, treatment, and epidemiological aspect. Neutropenic hosts develop infections caused by non-capsulated extracellular bacteria and levaduriform and filamentous fungi; early diagnosis and adequate treatment are extremely important to avoid high mortality in this population. Humoral immunocompromise is realated to infections produced by capsulated microorganisms (bacteria and fungi); the clinical pattern presented by this population is a progression of acute pneumonia-bacteremia/fungemia-acute/chronic meningoencephalitis. Most infections are immunopreventable. The cellular immunocompromise is related to infections produced by intracellular microorganisms and also some types of extracellular microorganisms; most of them are the result of reactivation; the use of primary and secondary antimicrobial prophylaxis is necessary; drug therapy and invasive procedures are associated with different types of microorganisms. The epidemiological aspect which includes life style, occupation, travel history, helps to assess and determine the risk of potential infections. In conclusion, preventive measures and rational use of antimicrobial drugs are critical for the effective management of immunocompromised hosts.

Grand Round of Internal Medicine and Specialties at the Hospital Nacional Cayetano Heredia: Clinical case 02-2013. A 63 year-old man with cough, dyspnea, fever and pulmonary abnormalities

One kidney in a longitudinal view and the other one in a transversal view?

La prueba rápida MODS: Una necesidad creciente de descentralización en nuestro país

The quick test MODS: Comments from Editors

Limited knowledge of research methodology in medical professionals, a possible danger to evidence-based medicine

Pregraduate Human Medicine: Is it possible to get graduated publishing?