Revista de Gastroenterología del Perú

La Biopsia Hepática en la actualidad

Hepatitis autoinmune:formas clínicas y factores relacionados con la respuesta al tratamiento

La enfermedad hepática crónica es una entidad clínica que tiene varias causas; siendo la enfermedad viral y el consumo crónico de alcohol las más frecuentes. Las entidades de origen inmunológico son las que en conjunto ocupan el tercer lugar, incluyéndose la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, así como los síndromes de superposición. En el Perú hay escasos reportes en relación a la hepatitis autoinmune, y su frecuencia es desconocida. En la Unidad de Hígado del HNERM. La etiología autoinmune corresponde al 13% del total de casos hospitalizados por enfermedad hepática crónica en el año 2002. En este artículo, reportamos 30 casos de hepatitis autoinmune con diagnóstico clínico y serológico, se hizo biopsia en el 97% de casos, demostrándose cirrosis en el 70%. La relación F/M fue de 5/1, la edad promedio fue 48.59 años, y en 6.7% de casos el debut del cuadro fue como insuficiencia hepática aguda. Se halló anticuerpos antinucleares en 73.33%, anticuerpos antimúsculo liso en 43.33% y antimitocondriales en 16.7%, habiendo coexistencia de autoanticuerpos en 40%. La endoscopía reveló la presencia de várices en 20%, pero solo 1 caso debutó con hemorragia variceal. La terapia instaurada fue a base de prednisona y azatioprina en la mayoría de casos. Recibieron tratamiento 26 casos, de los cuales el 80% tuvo remisión inicial, 2 tuvieron respuesta parcial y 3 no respondieron. En 16.7% de casos ocurrieron complicaciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor, sobre todo infecciones severas (3 casos). En conclusión, la Hepatitis autoinmune es una causa importante de enfermedad hepática crónica, que tiene características clínicas similares a las reportadas en la literatura internacional, responde al tratamiento inmunosupresor en la mayoría de casos, aunque debe hacerse un adecuado seguimiento del caso, para detectar las complicaciones secundarias al tratamiento inmunosupresor, sobre todo las infecciones que pueden acarrear alto riesgo de mortalidad en el paciente inmunosuprimido.

Chronic liver disease is a clinical entity of different origins. It is most frequently caused by viral infection and alcohol consumption. The entities of immunological origin are listed in third place including autoimmune hepatitis, primary biliar cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, as well as superposition syndromes. In Peru report of cases relating to autoimmune hepatitis are very few and its frequency is unknown. In 2002, autoimmune etiology represented 13% of all the cases admitted in the Hepathology Unit of Edgardo Rebagliati Martins National Hospital ("HNERM") for chronic hepatic disease. In this article, 30 cases of autoimmune hepatitis clinically and serologically diagnosed are reported. Biopsy was performed on 97% of the cases, of which 70% showed cirrhosis. The relationship F/M was 5/1, the average age was 48.59 years, and in 6.7% of the cases the initial picture was acute hepatic insufficiency. Antinuclear antibodies were found in 73.33%, smooth antimuscle antibodies in 43.33%, and antimitochondrial antibodies in 16.7%, with a coexistence of autoantibodies in 40%. The endoscopy performed revealed the presence of varices in 20% of the cases, but only one case of variceal hemorrhage. In most cases, therapy was initiated based on prednisone and azathioprine. Of 26 cases that were treated, 80% had an initial remission, 2 responded partially, and 3 did not respond. There were complications related to the treatment with immunosuppressants in 16.7% of the cases, and especially severe infections in 3 cases. In conclusion, autoimmune hepatitis is a substantial cause of chronic hepatic disease that has similar clinical characteristics to those reported in international medical journals. In most cases it responds to treatment with immunosuppressants. However, adequate follow-up is recommended to detect secondary complications in the treatment with immunosuppressants, especially in infections which represent a high risk of mortality in the immunosuppressed patient.

Gastrostomía endoscópica percutánea:Experiencia prospectiva de un centro privado nacional

Una sonda de alimentación colocada a través de una gastrostomía endoscópica percutánea(GEP) es un método seguro y efectivo para ofrecer nutrición enteral prolongada en pacientes que no pueden deglutir. Revisamos las indicaciones de dicha técnica y nuestra experiencia de 7 años en un centro privado gastroenterológico en 103 pacientes y 128 colocaciones tipo "pull" o tracción. Todos los pacientes recibían vitamina K y Cefalotina EV previo al examen. Tuvimos 1.56% de complicaciones mayores, ambas por reflujo y aspiración a 48 y 72 horas con mortalidad directa. La complicación menor más común fue la infección del ostoma en 8.9%. No hubo mortalidad adicional ni durante la realización del examen ni otras por el procedimiento hasta los 30 días. El total de nuestros pacientes tenían indicación por cuadro neurológico siendo la formas más comunes la demencia post infarto y accidente cerebro vascular con 23.3% y 21.4%. La gastrostomía endoscópica percutánea se ha convertido en el método de elección para facilitar una nutrición enteral prolongada.

Percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding is a safe and effective method of providing long-term enteral nutrition in patients who are unable to swallow and offers important advantages over nasogastric tub feeding. The indications of this procedure have been received and over 7 years of practice on 103 patients and 128 procedures have been experienced with Ponsky pull techniques. All patients were given vitamin K and a prophylactic antibiotic (chephalotine) prior to testing. 1.56% of major deadly complications have been reportes both for reflux and aspiration at 48 and 72 hours post treatment. The most common minor complication was wound infection in 8.9% of patients. There was no further mortality during testing or while undergoing treatment in the following 30 days. All patients were suffering from post heart attack dementia and stroke (CVA) at a rate of 23.3% and 21.4%, respectively. Percutaneous endoscopic gastrostomy has become the method of choice to sustain long-term enteral nutrition.

Estudios preclínicos de cucurbita máxima (semilla de zapallo) un antiparasitario intestinal tradicional en zonas urbano rurales

Estudio experimental realizado en los laboratorios de Parasitología y Química de la Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann - Tacna. El proceso involucró dos fases: 1. Determinación de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de Cucúrbita máxima como antiparasitario, se usó tenias caninas con tiempo 5 a 6 horas de aislamiento intestinal y 2. Determinación de la Reacción adversa de Cucúrbita máxima en ratas albinas expuestas. Se halló que la CMI de semilla de zapallo a razón de 23 g. en 100 ml de agua destilada es capaz de producir un efecto antihelmíntico, concentración equivalente a ± 73 semillas de zapallo (x2 = 5.6, P<0.01). Macroscópicamente a dosis de 23 g. a más se hallan alteraciones en la motilidad del helminto, hay un efecto proteolítico con un tiempo promedio de supervivencia de 38.4 minutos. Microscópicamente los proglótidos maduros presentan destrucción del tegumento con compromiso de la membrana basal. En los proglótidos grávidos hay destrucción de huevos, hallazgos mucho más acentuados a concentraciones de 30 y 32 g. de cucúrbita experimentados. Se halló gastritis no erosiva superficial en ratas weys a dosis de 9 g/kg posterior a las 4 horas de administración.

Experimental research was carried out at the Parasitology and Chemistry laboratories of the Jorge Basadre Grohmann National University, in Tacna. The process involved two phases: (1) determination of the minimum inhibitory concentration (MIC) of Cucurbita Maxima as an antiparasitic agent using canine tapeworms with an intestinal isolation of 5 to 6 hours, and (2) determination of the side-effects of Curbita Maxima on exposed albino rats. It was found that the MIC of 23 gr. of pumpkin seed in 100 ml. of distilled water can produce an antihelminthic effect. This concentration is equivalent to ± 73 pumpkin seeds (x2 = 5.6, p<0.01). Macroscopically, alterations in helminthic motility are present at a dose of 23 gr. There is a protheolithic effect with an average survival time of 38.4 minutes. Microscopically the mature proglottids present a destruction of the tegument involving the basal membrane. In the gravid proglottids there is egg destruction. These findings are accentuated when experimenting with Cucurbita Maxima in a concentration of 30 and 32 gr. Superficial non-erosive gastritis was found in weys rats after 4 hours of administering 9 gr/kg.

El rol de la sedación en la endoscopía digestiva alta

OBJETIVOS: 1. determinar la variación de las constantes vitales en el paciente sedado y no sedado 2. Evaluar la ansiedad del paciente 3. Evaluar el punto de vista médico 4. Evaluar la satisfacción del paciente 5. Ver la disposición del paciente a realizarse un nuevo examen en las mismas condiciones. METODOS: Se trata de un estudio clínico experimental prospectivo, de distribución al azar, comparativo a doble ciego. Se evaluaron a 197 pacientes a los cuales se les sometió a endoscopía digestiva alta, entre los meses de Enero a Julio del 2003, 101 recibieron sedación endovenosa y 96 solo anestesia tópica. RESULTADOS: La sedación en la endoscopía presentó una significativa menor percepción de molestias (p<0.0001), dolor, naúsea y falta de aire (p<0.001); con una significativa mejor apreciación del endoscopista en relación al no sedado (p<0.015). Se encontró en los sedados una disminución significativa de la presión sistólica y diastólica (p<0.0001). En el no sedado se encontró una dificultad para realizar la inserción endoscópica al primer intento (p<0.001). CONCLUSIÓN: La endoscopía digestiva alta con sedación demostró ser significativamente mejor tanto para el médico como para el paciente. Los pacientes que se realizaron endoscopía bajo sedación acudirían mayoritariamente a un nuevo examen si fuera necesario.

OBJECTIVES: .Determine the variation of the vital constants during endoscopy in the sedate and non-sedate patients. Evaluate the anxiety in the patient. Evaluate the doctor attitude at the procedure. Evaluate the patient satisfaction and inquire about the patient disposition to repeat in the future the procedure in the same conditions. METHODS: This is a prospective, descriptive, and duoble blind randomize comparative study with 197 patients subjected to upper digestive endoscopy, 101 received endovenous sedation and 96 local anesthesia. RESULTS. Sedation in upper digestive endoscopy showed a significant lower complaints perception (p<0.0001), pain, nausea and lack of air sensation (p<0.001) with a better endoscopist appraisal with respect the non sedated (p<0.015). The sedated patient had a significant decrease of his basal systolic and diastolic pressures (p<0.0001). Non sedated patient present a significant difficult endoscopy insertion at the first attempt (p<0.001). CONCLUSION: Upper digestive endoscopy with sedation was significantly better both for the doctor as for the patient in general well-being as in less pain, nausea and lack of air sensation. The most sedated patients agreed without doubts to repeat the exam if it was necessary.

Anisakidosis: ¿Una zoonosis parasitaria marina desconocida o emergente en el Perú?

Los objetivos de esta revisión son mostrar los estudios experimentales realizados sobre el ciclo biológico, cultivo, patogenicidad de larvas de nemátodes anisákidos y dar a conocer la situación epidemiológica actual y la probable emergencia de la anisakidosis en el Perú. Proponer medidas de prevención y control, y las perspectivas y necesidades de investigación. Los estudios sobre patogenicidad experimental en gatos, perros y hamsters son incompletos. Se han reportado ocho casos de anisakidosis humana en etapa aguda (cinco comprobados y tres probables). Probablemente emerge durante el fenómeno "El Niño", y en condiciones normales por el posible incremento del consumo de pescado crudo y otros factores. En la costa peruana las larvas de Anisakis simplex y A. physeteris parasitan a cinco y cuatro peces de consumo directo, respectivamente, y las de Pseudoterranova decipiens, a dos peces. El hospedador definitivo de A. simplex es el delfín, (Delphinus delphis); en cambio, de Contracaecum osculatum son los lobos marinos: Otaria byronia y Arctocephalus australis. P. decipiens parasita a O. byronia. La evisceración del pescado sería la medida de prevención más adecuada para disminuir el riesgo de infección humana. Existe evidencia que la anisakidosis es una zoonosis subestimada en el Perú y probablemente es una enfermedad emergente; por lo tanto, debe sospecharse su presencia en pacientes con cuadros clínicos compatibles.

The purpose of this review is to show the experimental studies carried out on the biological cycle, culture, pathogenicity of the anisakidae nematode larvae and to disseminate the information regarding current epidemy and the probable emergence of anisakidosis in Peru, and in addition, to propose measures of prevention and control, as well as the perspective and need for investigation. The studies of experimental pathogenicity in cats, dos, and hamsters are incomplete. Eight cases of acute human anisakidosis have been reported (5 confirmed and 3 unconfirmed). It is probable that it emerges during the "El Niño" Weather Phenomenon; however, during normal conditions it is probably due to the increase of raw fish consumption and other factors. In the coast of Peru, five and four fishes of direct human consumption are parasited by the Anisakis simplex and Anisakis physeteris larva, respectively, and two fishes are parasited by the Pseudoterranova decipiens. The main host for the Anisakis simplex is the dolphin (Delphinus delphia), but the Contracaecum osculatum is hosted by the sea lion: Otaria byronia and Arctocephalus australis, P. decipiens parasita a O. byronia. Eviscerating the fish would be most adequate prevention method to lessen the risk of human infection. There is evidence that anisakidosis is an underestimated zoonosis in Peru, and that it is probably and emerging disease. Therefore, its presence is to be suspected in patients with the prototype clinical syndrome.

Cavidad Oral: Torus palatinus y Torus mandibularis

Se presentan lesiones en la cavidad oral debidas a crecimientos oseos de tipo protuberancial conocidos como hiperostosis; que se encuentran principalmente a nivel del paladar oseo; torus palatinus (TP) y la región mandibular; torus mandibularis (TM).

Lesions in the oral cavity due to protuberant bone growths known as hyperostosis, which in the oral cavity are found at the palate: torus palatinus (TP) and in the jaw area torus mandibularis. (TM).

Síndrome de sobreposición entre Hepatitis Autoinmune y Cirrosis Biliar Primaria: Reporte de caso

Se presenta el caso de una paciente mujer, adulta mayor, sin antecedentes de consumo de alcohol ni medicamentos o sustancias hepatotóxicas, con estudios serológicos para hepatitis viral negativos, en la que se evidencia daño hepático crónico ( Score B en la escala de Child-Turcotte-Pugh), la cual presenta características clínicas, serológicas, inmunológicas e histológicas mixtas entre Hepatitis Autoinmune y Cirrosis Biliar Primaria, postulándose un síndrome de "sobreposición" u overlap.

We present a case of an elderly female, without past medical history of alcohol, medication or hepatotoxic substances intake, with negative serology studies for viral hepatitis, who had evidence of chronic liver disease ( Score B in the Child-Turcotte-Pugh scoring system). The patient presents mixed clinical, serologic, immunologic and histologic features of Autoimmune Hepatitis and Primary Biliary Cirrhosis. We postulate this is a variant or overlap syndrome.

Hepatotoxicidad y pancreatitis por sales de oro: Reporte de caso

Se reporta el caso de una paciente de 37 años, natural y procedente de Lima, portadora de Artritis Reumatoide quien estuvo en tratamiento con prednisona, metotrexate y cloroquina. Esta terapia fue remplazada por sales de oro un mes antes de su ingreso, presentando luego de la aplicación de la tercera dosis dolor abdominal, diarrea, prurito e ictericia, asociado a astenia y sensación de alza térmica no cuantificada. Los exámenes auxiliares mostraron incremento de las transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, eosinofilia e inversión de la relación albúmina globulina, con incremento predominante de la inmunoglobulina G, así como de amilasa y lipasa. El estudio Anatomopatológico demostró: colestasis, balonamiento de hepatocitos y necrosis unifocal, a predominio de la zona 3 del lobulillo hepático, lo cual se encontró consistente con reacción toxica.

The case of a patient, 37 years old, born and resident of Lima, suffering rheumatoid arthritis who underwent treatment with Prednisone, Methotrexate, and Chloroquine is reported. This therapy was substituted for gold salts one month before her admission. After the third dose she presented symptoms of abdominal pain and diarrhea, itching, and jaundice, associated with asthenia and a feverish sensation. Liver biochemistry demonstrated elevated transaminase, bilirubin, alkaline phosphatase, eosinophilia, inversion of the rate albumin / globulin, higher titer of immunoglobulin G, as well as an elevation of amylase and lipase. The anatomopathological study showed cholestasis, hepatocyte ballooning, spotty necrosis, predominantly in zone 3 of the acinus. These findings where found consistent with a toxic reaction.

Hepatitis tóxica colestásica por terbinafina: Reporte de caso

Las onicomicosis tricofíticas de los pies representan un importante y serio problema médico. Hasta años recientes, no se contaba con una terapia que ofreciera curación para esta desagradable patología. Recién a partir de los años 50, sobre todo con el advenimiento de la terapia sistémica antimicótica, se puede ofrecer un elevado porcentaje de curaciones clínico-micológicas. Con el propósito de contribuir al mejor conocimiento de los efectos indeseables de estos agentes antimicóticos, actualmente tan difundidos, presentamos el caso de una paciente joven y gozando de buena salud que, 6 semanas después de iniciada la terapia con terbinafina oral a dosis terapéuticas, 1 comprimido de 250 mg por día, para tratar una onicomicosis tricofítica universal de ambos pies, desarrolló un cuadro sintomático severo de hepatitis tóxica colestásica, comprobado por las pruebas pertinentes, que, afortunadamente, remitió hasta su recuperación, varios meses después de interrumpida la terapia, sin dejar, aparentemente, secuelas. Se revisa la literatura al respecto y se llama la atención de la necesidad de controlar previamente y durante el tratamiento con esta droga la función hepática y se señala la necesidad de continuar con las investigaciones hasta el hallazgo de un antimicótico ideal, todavía no logrado.

Trichophytic onychomycosis of the feet represents an important and serious medical problem. Until recent years, there was not cure for this unpleasant pathology. It is only at the beginning of the 50s, especially at the onset of the antimycotic systemic therapy that a cure is available offering high rate of clinical and mycological therapy. The purpose of this report is to better inform on the undesirable side-effects of antimycotic agents which are currently so largely disseminated. The case of a young patient is presented who was enjoying good health and who after 6 weeks of starting therapy with terbinafine on a dosis of 1 pill of 250 mg a day, to treat a trichophytic onychomycosis in both feet, developed severe symptoms of toxic colostatic hepatitis duly corroborated after pertinent testing. Patient had a full recovery after a few months of having interrupted her therapy, apparently without any sequel. The literature in this regard has been revised and a close monitoring of the hepatic function is recommended prior and during treatment with this drug. The need to continue research to find an ideal antimycotic still not found is also recommended.

Síndrome de Peutz-Jeghers y adenocarcinoma de colon

El síndrome de Peutz-Jeghers es un desorden autosómico dominante, caracterizado por la presencia de pólipos hamartomatosos intestinales y pigmentaciones mucocutáneas características. Es un síndrome raro y se halla asociado a un alto riesgo de malignidad gastrointestinal y no gastrointestinal. Presentamos el caso de una paciente de 32 años con historia de dolor abdominal y sangrado rectal. La endoscopia digestiva alta y colonoscopia revelaron pólipos hamartomatosos y una tumoración en el colon, informada como pólipo tubular con displasia severa, por lo que fue indicado el tratamiento quirúrgico. El diagnóstico anátomo-patológico final fue un adenocarcinoma de colon.

The Peutz-Jeghers syndrome is an autosomal dominant disorder characterized by the presence of hamartomatous polyps and characteristic mucocutaneous pigmentations. It is a rare syndrome and its associated to high risk for both gastrointestinal and non-gastrointestinal malignancies. The case of a patient, 32 years old, with symptoms of abdominal pain and rectal bleeding is reported. The upper gastric endoscopy and colonoscopy showed hamartomatous polyps and a tumor in the colon. Reported as a tubular polyp with severe dysplasia, the patient underwent surgical treatment. The final anatomopathologic diagnosis was colon adenocarcinoma.