Revista de Gastroenterología del Perú

De sobreviva en cirugía por cáncer gástrico hasta infarto esplénico en Huaraz: comentarios de los artículos de la revista

Prospective validation of the Rockall Scoring System in patients with upper gastrointestinal bleeding in Cayetano Heredia Hospital Lima- Peru

Introducción: El presente estudio pretende validar el score de Rockall en nuestro medio y encontrar el valor que mejor discrimine entre el paciente con alto y bajo riesgo de mortalidad, resangrado y necesidad de transfusión de más de 2 paquetes globulares en pacientes con hemorragia digestiva alta. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en pacientes que acudieron a la emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre febrero del 2007 y enero del 2008 por presentar hemorragia digestiva alta (melena, hematemesis, vómito tipo bona de café, rectorragia o hematoquezia), se utilizó el score de Rockall para determinar su severidad y estratificar a los pacientes con mayor riesgo de fallecer o presentar resangrado. Para el estudio se entrevistó al paciente, se recolectaron datos de las historias clínicas, de los informes endoscópicos en emergencia y en los pisos de hospitalización, se evaluó en el seguimiento la ocurrencia de resangrado, el número de paquetes globulares transfundidos y la mortalidad. Resultados: En total fueron 163 pacientes los incluidos en el estudio, 107 (65.64%) casos fueron varones y 56 (34.36%) mujeres, pero se debió excluir a 8 de ellos porque no contaban con endoscopía de emergencia. Entre los 155 restantes se buscó establecer el punto de corte para determinar a los pacientes severos y no severos utilizando la curva de ROC (Receiver Operating Characteristic). Luego del análisis, se encontró que al comparar el Score de Rockall con la mortalidad (12.9%), los pacientes con un score mayor igual de 5 presentaban más riesgo de fallecer que los pacientes con puntaje menor, con un área bajo la curva de ROC de 0.8037 que indica una alta capacidad de discriminación de este score para predecir mortalidad. En el caso de resangrado y la necesidad de transfusión de más de 2 paquetes globulares el área bajo la curva fue de 0.65 y 0.64 respectivamente que son considerados valores que indican una pobre habilidad discriminativa del score como predictor de estos desenlaces. Conclusión: El sistema de Score de Rockall es útil para identificar a los pacientes con alto riesgo de fallecer, pero no para predecir resangrado o el número de transfusiones en nuestro hospital.

Introduction: The present study intends to validate the Rockall Score in patients with upper gastrointestinal bleeding (UGB) in our current medical setting and to find the value that best discriminates between patients with high or low risk of mortality, rebleeding and the need of more than two units of packed red blood cells (PRBC). Materials and methods: A descriptive prospective study was made from patients who arrived to Cayetano Heredia Hospital´s emergency department between February 2007 and January 2008 due to UGB symptoms (hematemesis, coffe ground remit melena or hematoquezia). The Rockall score was used to determine severity of UGB and to stratify patients with higher risk of mortality or rebleeding. All patients were interviewed and any additional information was gathered from medical history records and emergency and hospitalization endoscopic procedure reports. During the study all patients were evaluated for rebleeding, the number of units of PRBCs needed and mortality rate. Results: 163 patients were included in our study, 107 (65.64%) were male and 56 (34.36%) female, 8 were excluded due to lack of an endoscopic procedure. The remaining 155 patients were studied to evaluate the discriminative ability of the scoring system, and to determine which value best distinguishes high and low severity patients using Receiver Operating Characteristic curve (ROC) and calculated area under the curve. The data analysis showed patients with a Rockall Score ≥ 5 had an increased mortality rate compared to lower score with an area under the curve of 0.807, meaning an accurate relationship between mortality and a score ≥ 5. For rebleeding and the need of two packed red blood cells for transfusion, the area under the curve were 0.65 and 0.64 respectively showing a low predictive value. Conclusion: The Rockall scoring system is useful to identify patients with high mortality risk, but not to predict rebleeding or the need for blood transfusion in our hospital.

Esophageal cancer: epidemiological, clinical, and pathological characteristics at Hospital Rebagliati (Lima)

El cáncer de esófago es una de las neoplasias más agresivas del tracto digestivo, con alta morbilidad y mortalidad. Objetivo: conocer las características clínicas y anátomo-clínicas del cáncer de esófago en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD), de Lima (Perú). Material y método: revisión de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico anátomo patológico de cáncer de esófago, entre los años 2001 a 2006. Resultados: se incluyeron a 106 pacientes con el diagnóstico de neoplasia primaria esofágica. El grupo de edad mayormente afectado se encontró entre la sexta y octava década, predominando el sexo masculino 3:1 sobre el femenino. El tabaquismo fue catalogado como fumador pesado se documentó en 39%, 10% con antecedente de tabaquismo pesado. El consumo de bebidas alcohólicas se observó en 37% de pacientes, 8% con alcoholismo. El tiempo de enfermedad promedio fue de tres meses, con un rango de 1 a 24 meses. Las características clínicas predominantes fueron disfagia (98%), pérdida de peso (73%) e hiporexia (64%). El sitio de localización más frecuente del tumor fue el tercio inferior, seguido del tercio medio; y la forma predominante fue la proliferante y estenosante. Los tipos histológicos más frecuentes fueron carcinoma epidermoide (82.1%) y adenocarcinoma (16%).Solamente en 25% fue factible la resección esofágica con ascenso gástrico; de éstas 11% fueron estadío I, 37% estadío II, 37% en estadío III y 15% en estadío IV. Conclusión: en el Hospital Rebagliati el carcinoma epidermoide es la neoplasia maligna más frecuente del esófago, y su diagnóstico, por lo general se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad.

Esophageal cancer is one of the most aggressive malignancies of the digestive tract, with high morbidity and mortality. Objective: identify the clinical and pathological characteristics of esophageal cancer at Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD), in Lima (Peru). Materials and methods: review of hospital charts of patients with histological diagnosis of esophageal cancer from 2001 to 2006. Results: 106 patients with diagnosis of primary esophageal neoplasm were recruited. The most affected age group was between 60 and 80 years old, with predominance of men over women in a 3:1 ratio. Smoking was documented in 39% of patients, 10% showed heavy smoking. Use of alcoholic beverages was observed in 37% of patients, 8% were alcoholics. The mean disease duration was three months, ranging from 1 to 24 months. The predominant clinical characteristics were dysphagia (98%), weight loss (73%), and hyporexia (64%). The most frequent location of tumor was the lower third, followed by the middle third, and cancer was mostly proliferating and stenosing. Histologically, the most frequent types were epidermoid carcinoma (82.1%) and adenocarcinoma (16%). Esophageal resection and gastric pull-up were only feasible in 25% of patients; out of these 11% were at stage I, 37% at stage II, 37% at stage III, and 15% at stage IV. Conclusion: At Hospital Rebagliati, epidermoid carcinoma is the most frequent malignancy of the esophagus, and diagnosis is generally determined at advanced stages of the disease.

Surgical outcome of 801 patients with localized gastric cancer treated with d2 lymphadenectomy

Antecedentes: La gastrectomía D2 es un procedimiento considerado inconveniente por la alta mortalidad y la falta de beneficio en la sobrevida. Sin embargo estudios recientes demuestran que también en occidente la D2 tiene baja mortalidad e impacto en la sobrevida. En el instituto de enfermedades neoplasicas la gastrectomía D2 se realiza desde 1990 después del entrenamiento de algunos de los autores en el NCC de Tokio Japón. El objetivo de este estudio es evaluar la mortalidad peri operatoria y sobrevida en un grupo de pacientes quienes tuvieron una gastrectomía D2 (con preservación de páncreas) de acuerdo a las reglas de la Japanese Research Society for Gastric Cancer. Los datos fueron recolectados prospectivamente y los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 7 años. Métodos: Una serie de 938 pacientes con cáncer gástrico localizado fueron admitidos al INEN entre 1990 y 1999, de estos 801 pacientes tuvieron una reseccion curativa D2. Se analizo la mortalidad post operatoria, tipo de gastrectomía, promedio de ganglios linfáticos resecados, estadios TNM y tiempo de sobrevida. Resultados: Se realizo 511 gastrectomias sub total distal y 290 gastrectomias totales, el promedio de ganglios resecados fue de 46.8% (54.9 ganglios para total y 41.69 para sub total). La mortalidad hospitalaria fue de 2.9%. 11% fueron estadio TNM IA, 9.4% estadio IB, 24.6% estadio IIIA, 13.1% estadio IIIB y 23% estadio IV. La sobrevida a5 años fue de 47.5%, la sobrevida a 5 años para los estadios IA, IB, II, IIIA, IIIB y IV fue de 85.8%, 79.4%, 60%, 46.7% 33% and 14.3% respectivamente. Conclusiones: La gastrectomia con diseccion linfatica D2 puede ser realizada con baja morbilidad y mortalidad en centros especializados, con un estricto control de calidad y sin resecar la cola del páncreas a menos que este infiltrada. La linfadenectomia D2 da una buena probabilidad de sobrevida a largo plazo, aun en pacientes con metástasis ganglionar regional.

Background: D2 gastrectomy has been regarded as an inconvenient procedure with high morbidity and no survival benefit in the West. Recent studies, however, have shown low mortality and a survival benefit of D2 gastrectomy. In the Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN) of Lima Peru D2 gastrectomy is performed since 1990 after training of some of the authors in the NCC of Tokio Japan. Distal Pancreatectomy was performed only if the pancreas was involved. The aim of this study was to evaluate the peri operative mortality and survival in a group of patients who had a standard D2 lymphadenectomy according to the rules of the Japanese Research Society for Gastric Cancer. Data were collected prospectively, and patients were followed for more than 7 years. Methods: Between 1990 and 1999, 938 patients with localized gastric cancer were registered at INEN. Of these, 801 patients underwent curative resection with extended lymphadenectomy (D2). Postoperative morbidity/mortality, type of gastrectomy, mean of lymph nodes removed, pTNM stages and Survival Time and were analyzed. Results: Sub total distal gastrectomy was performed in 511 patients and total gastrectomy in 290 patients. The mean number of lymph nodes removed was 46.48 per patient (54.91 nodes for total and 41.69 for sub total distal gastrectomy). Hospital mortality was 2.9%. 11% were Stage (TNM) IA, 9.4% stage IB, 19% stage II, 24.6% stage IIIA, 13.1% stage IIIB and 23% stage IV. Five-year actuarial survival was 47.5%. Five-year survival of patients with TNM stages IA, IB, II, IIIA, IIIB and IV were 85.8%, 79.4%, 60%, 46.7% 33% and 14.3% respectively. Conclusions: Gastrectomy with D2 lymphadenectomy may be performed with low morbidity and mortality if the operation is performed in specialized centers with a strict quality control system, and without removing the pancreas during total gastrectomy unless it is suspected to be involved. This procedure could provide a good probability of long-term survival, even for patients with invaded regional lymph nodes.

Visibility and production of the biomedical peruvian journals

Introducción: Las revistas biomédicas a nivel mundial han sufrido revoluciones gracias a la globalización de la información, pasando además de la versión impresa a la electrónica. Sin embargo, no es conocido el estado actual de las revistas médicas peruanas. Objetivos: Identificar el nivel de indización, producción entre 2005 a 2007 y visibilidad de las revistas biomédicas peruanas para el año 2008. Métodos: Se identificaron las revistas indizadas en Medline, SciELO-Perú, Redalyc, LILACS, entre otras, a través de una búsqueda informatizada, describiendo además la producción de las revistas con más indizaciones, y calculando el índice de producción de investigación original. Se hace un análisis de la visibilidad electrónica de las revistas más indizadas a través de las bases SciELO-Perú, Redalyc y SISBIB. Resultados: Se identificaron 29 revistas vigentes para el 2007. Solo la Revista de Gastroenterología del Perú se encontraba indizada a Medline. La revista de mayor producción fue la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, con 176 publicaciones, entre 2005 a 2007. La revista con el mayor índice de investigación original fue Anales de la Facultad de Medicina, con 0,61. El mayor número de visitas electrónicas lo tuvo Anales de la Facultad de Medicina, con 963 965 visitas, en 2008. Conclusiones: Existe una gran variedad de revistas biomédicas en el Perú, aunque pocas están indizadas, y solo una está en Medline. La producción de investigación original no es alta; sin embargo la visibilidad electrónica para varias revistas supera los 600 mil visitantes.

Introduction: Biomedical journals have suffered world wide revolutions due to globalization of information, evolving from the printed version to the electronic one. The status of Peruvian medical journals is not currently known. Objectives: To determine indexing, production for 2005 to 2007; and visibility of Peruvian biomedical journals for 2008. Methods: We identified indexed journals in Medline, SciELO-Peru, Redalyc, LILACS, and others, through informatic search and described the journals production with more indizations, estimating the original research production index. An analysis of electronic visibility of the journals most indexed in SciELO-Peru, Redalyc and SISBIB data bases is done. Results: We identified 29 current journals by 2007. Only Revista de Gastroenterologia del Peru was indexed to Medline. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica was the journal with more production, with 176 publications between 2005 and 2007. Anales de la Facultad de Medicina was the journal with the higher original investigation index, with 0,61. Anales de la Facultad de Medicina had the higher number of electronic visits with 963 965 visits in 2008. Conclusions: There is a great diversity of biomedical journals in Peru but few are indexed and only one is seen in Medline. Original research production is not high but journals electronic visibility is above 600 thousand visitors.

Carcinoid tumors of the rectum: clinical - pathological correlation

Objetivo: El propósito del estudio fue establecer la correlación clínico-patológica del tumor carcinoide del recto en los pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Materiales y métodos: Se revisan las historias clínicas así como el estudio anatomo-patológico de los tumores carcinoides de 20 pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) entre los años de 1980 al 2006. Resultados: No se encontró diferencias en cuanto al sexo: En los 11 pacientes tuvieron tumores mayores de 2 cm. 12 pacientes tuvieron metástasis. 8 pacientes sin metástasis, los tumores medían menos de 2 cm. 6 pacientes tuvieron resección endoscópica, la mayoría de los tumores eran polipoides medían menos de 2 cm y eran típicos. 7 casos fueron histológicamente atípicos, 2 de ellos fallecieron, todos tenian metástasis y los tumores median de 3 a 6 cm. Conclusiones: El tamaño del tumor, la patología atípica, la infiltración de la pared y las metástasis estan asociados a conducta agresiva y mal pronóstico.

Objetive: The purpose of this study was to determine the clinico-pathologic correlation of carcinoid tumors of the rectum. Materials and methods: We reviewed the medical records and pathology of 20 patients with carcinoid tumors of the rectum seen at the Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), between 1980 and 2006. Results: There was no difference between sex. 11 patients had tumors over 2 cm. 12 had metastasis. 8 patients without metastasis had, tumors size of less than 2 cm. 6 pacients had endoscopic resection, the tumors were often polypoid, the size less than 2 cm and with typical histopathologic. 7 cases hat atypical histopathologic from them 2 patients dead, all had metastasis and tumor sizes were 3 to 6 cm. Conclusions: The tumor size, the atypical histopathologic features, the infiltration of the wall and metastasis are associated with aggressive behavior and bad prognosis.

Natural history of chronic Hepatitis B virus infection

En los últimos años se han dado notables pasos en el entendimiento de la biología del virus de la hepatitis B (VHB), su historia natural e inmunopatogénesis, mientras que se implementaron exitosos programas de vacunación universal en diferentes partes del mundo y se hicieron importantes avances en la terapéutica antiviral. Sin embargo, La infección por el VHB sigue siendo un problema de salud pública, con cerca de 350 millones de portadores a nivel mundial. La historia natural de la hepatitis B crónica y el espectro de sus formas clínicas son complejos y variables. Revisamos la historia natural de la infección crónica por VHB describiendo las fases replicativa temprana y tardía o no-replicativa (portador inactivo) en los pacientes con adquisición del virus en la adultez y las fases Inmunotolerante, de Inmunoaclaramiento y la no-replicativa en los pacientes que adquirieron el virus en el periodo perinatal. También se pone énfasis en el curso de la hepatitis HBeAg negativa y la hepatitis B oculta. La complejidad de la historia natural del VHB depende de las características del virus, el comportamiento de los hepatocitos y la respuesta inmunitaria del paciente. Los factores intrínsecos y extrínsecos al VHB asociados en la progresión a la cirrosis y el carcinoma hepatocelular también son revisados.

In the last years notable steps have been done towards the understanding of the biology of Hepatitis B Virus (HBV), its natural history and immunopathogenesis, while succesful universal vaccination programs were implemented around the world and important advances in antiviral therapeuthics occurred. Nevertheless, HBV infection remains a public health problem with nearly 350 million carriers worlwide. The natural history of chronic hepatitis B and the spectrum of its clinical forms are complex and variable. We review the natural history of chronic HBV infection describing the early replicative phase and late or non-replicative (inactive carrier) in those patients who adquired the infection during adulthood and the immune tolerant phase, immune clearance and non-replicative in those who acquired the infection in the perinatal period. Emphasis is made in the course of HBeAg negative chronic hepatitis and occult hepatitis B. The complexity of the natural history of hepatitis B depends on viral features, hepatocyte behavior and patient immune response. The intrinsic and extrinsic HBV factors associated with the progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma are also reviewed.

Helicobacter Pylori 25 years after (1983 -2008): epidemiology, microbiology, pathogenics, diagnóstics and treatment

Epidemiología: Los seres humanos han estado infectados por esta bacteria hace 58,000 años. La prevalencia de la infección varía en diferentes naciones. En países en vías de desarrollo se adquiere en edades más tempranas. Las vías de contagio son la fecal-oral, oral-oral y gastro-oral. En el Perú se ha encontrado iguales tasas de prevalencia en la costa, sierra y selva y el agua como uno de los factores de infección. Microbiología: Se han identificado 3 cepas bacterianas que predominan en hispanos, asiáticos e hindúes. El ADN de esta bacteria consta de 1.65 millones de pares, identificándose diferentes factores de virulencia, de enzimas y toxinas bacterianas. Patogenia: La respuesta inflamatoria se da a través de neutrófilos, linfocitos T y B, células plasmáticas, macrófagos. Métodos de diagnóstico: Se han establecido diferentes métodos: Invasivos y no invasivos. Tratamiento: Se dispone de terapias de 1ª, 2ª y 3ª línea o de rescate, esquemas alternativos, analizándose la recurrencia, reinfección y la experiencia en el Perú.

Epidemiology: People have been infected by this bacteria 58,000 years ago. Prevalence of infection varies in different nation. In developing countries infection is acquired in early childhood. The forms of infection are/fecal-oral, oral-oral an gastro oral. In Perú we found same prevalence in the coast, jungle and sierra and described that water is one of the ways of infection. Microbiology: Three strains predominant in Spanish, Asiatic and people from India han been identified. ADN has 1.65 million of basis. Different factors of virulence, enzymes and toxins have also been described. Pathogenesis: Inflamatory response; neutrophiles, lifocites T and B, plasma cells, macrophages. Methods of diagnosis: Invasive and non invasive procedures. Therapy: Different treatment schemes are discrebed: 1st, 2nd, 3rd lines, rescue therapies. Secondary reactions, alternative schemes, recurrence, reinfection and experience in Perú are also described.

Gastrointestinal syndromes (3): flatulence (1)

Ahora exponemos datos importantes sobre definición y síntomas cardinales del síndrome flatulencia y, además, sobre conocimientos acumulados en relación con gases en el tracto digestivo.

Now we expose important data on definition and cardinal symptoms of the flatulence syndrome and, besides, on accumulated knowledge in relation to digestive tract gases.

Bleeding in digestive tract caused by jejunal angiodysplasia: complementary value of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy

Reportamos el caso de un paciente varón de 35 años con historia de seis meses de palidez y disnea de esfuerzo, asociadas a anemia ferropénica severa y pruebas de sangre oculta en heces positivas. Se le realizaron videoendoscopia digestiva alta, videocolonoscopía y Rx tránsito gastrointestinal, las cuales no revelaron el origen del sangrado. Posteriormente se le realizó estudio con cápsula endoscópica que detectó en el yeyuno un área elevada -no bien definida- con sangrado, por esa razón se decidió complementar con una enteroscopía de doble balón, que permitió ver mas claramente la lesión yeyunal: una lesión elevada y ulcerada, además el área fue marcada con tinta china para orientar al cirujano. En la intervención quirúrgica se realizó resección del segmento yeyunal comprometido; el estudio de anatomía patológica estableció el diagnóstico de angiodisplasia yeyunal. Presentamos este caso de hemorragia digestiva de origen oscuro para resaltar la utilidad diagnóstica de la cápsula endoscópica complementada con la enteroscopia de doble balón.

We report the case of a 35 years male patient, with a history of six months of pallor and dyspnea associated with severe iron deficiency anemia and positives fecal occult blood tests. Endoscopy of the lower and upper gastrointestinal tract, and a small bowel follow through were performed, but did not reveal the origin of the bledding. Later, a capsule endoscopy study were performed and detected an elevated area - not well defined - with active bleeding in the jejunal portion of the small bowel, for that reason we decided to complement the study with a double balloon enteroscopy, that allowed to see more clearly the jejunal lesion: an elevated and ulcerated lesion; the area was marked with Indian ink to guide the surgeon. In the surgical intervention a resection of the involved jejunal segment was performed; the study of pathological anatomy established the diagnosis of jejunal angiodysplasia. We present this case of obscure gastrointestinal bleeding to emphasize the diagnostic utility of the capsule endoscopy and the double balloon enteroscopy.

Splenic infarction at high altitude, Huaraz-Peru (3,100 masl)

Se reportan tres casos de infarto esplénico en varones saludables que por primera vez ascendían a grandes alturas, observados en el hospital "Víctor Ramos Guardia" de Huaraz (3100 m). El caso 1 (1995) de 55 años, natural de Cuba, procedente de Lima, raza blanca que súbitamente presentó dolor abdominal agudo en epigastrio, distensión, náuseas y vómitos; fue laparotomizado por abdomen agudo quirúrgico y la patología reveló infarto esplénico con trombosis de vena y arteria esplénica. Durante el seguimiento en Lima, la electroforesis de hemoglobina demostró que era portador heterocigoto del rasgo falciforme (Hb A: 57% y Hb S: 38.5%). El caso 2 (1998) de 23 años, natural de Cuba, procedente de Lima, raza negra, manifestó dolor abdominal agudo en hipocondrio izquierdo, disnea y dolor torácico; el examen clínico y la radiografía de abdomen mostró el bazo incrementado de volumen. El caso 3 (2006) de 17 años, natural y procedente de Lima, mestizo, que vino en viaje de promoción, refirió dolor abdominal agudo de inicio brusco en epigastrio e hipocondrio izquierdo, cefalea, alza térmica, náuseas y vómitos; se halló faringitis aguda y bazo doloroso y aumentado de tamaño por clínica y la radiografía de abdomen simple de pie. Ninguno tuvo antecedente de hemoglobinopatía y no presentaron anemia. En general, el manejo médico fue de soporte y a los casos 2 y 3 se les recomendó electroforesis de hemoglobina. Se concluye que debemos pensar en infarto esplénico relacionado con la altura en cualquier persona saludable que asciende por primera vez a grandes alturas (>3000m) y que presenta súbitamente dolor abdominal agudo en epigastrio y/o hipocondrio izquierdo, bazo doloroso y palpable y estudio radiológico con imagen compatible. En este caso está indicada la electroforesis de hemoglobina para determinar si estamos ante un individuo portador heterocigoto del rasgo falciforme.

We report three cases of splenic infarction in healthy men for the first time that amounted to high altitudes, observed in the hospital "Victor Ramos Guardia" Huaraz (3100 m). Case 1 (1995) of 55 years, born in Cuba, from Lima, caucasian suddenly presented acute abdominal pain in epigastrium, distension, nausea and vomiting, was laparotomized for acute abdomen and surgical pathology revealed thrombosis with splenic infarction splenic artery and vein. During follow-up in Lima, hemoglobin electrophoresis showed that it was heterozygous carrier of the sickle trait (Hb A: 57% Hb S: 38.5%). Case 2 (1998) of 23 years, born in Cuba, from Lima, Black said acute abdominal pain in left hypochondrium, shortness of breath and chest pain, clinical examination and radiography of the abdomen showed the spleen volume increased. Case 3 (2006) of 17 years, natural and from Lima, mestizo, who came on tour promotion, acute abdominal pain referred onset in the epigastrium and left hypochondrium, headache, increase heat, nausea and vomiting, pharyngitis was found acute and painful, and spleen increased in size by clinical and x-ray of abdomen simple stand. None had no history of hemoglobinopathy and anemia. In general, medical management was supportive and cases 2 and 3 are recommended hemoglobin electrophoresis. We conclude that we must think of splenic infarction associated with height in any healthy person who is first at high altitude (> 3000m) and having a sudden acute abdominal pain in epigastrium and / or left hypochondrium, pain and palpable spleen and radiological study compatible with image. In this case is indicated by hemoglobin electrophoresis to determine whether there is an individual heterozygous carrier of the sickle trait.

Primary esophageal melanoma

El melanoma esofágico primario (MEP) es una neoplasia extremadamente rara, con menos de 270 casos descritos. Aunque la presentación clínica es similar a cualquier otra neoplasia esofágica, su comportamiento es más agresivo y fatal en la mayoría de los casos. Presentamos dos nuevos casos de MEP diagnosticados mediante endoscopia y estudio anatomopatológico de las biopsias obtenidas, siendo en ambos casos las muestras positivas para HMB-45 y S100, descartando así mismo la presencia de melanoma primario en otra localización. En el primer caso merece destacar la forma de presentación como miosis izquierda sin ptosis palpebral ni enoftalmos, siendo el primer caso descrito con esta manifestación inicial, lamentablemente al momento del diagnóstico fue irresecable, demostrando así mismo por ecoendoscopia afectación de la aorta torácica. El segundo caso a pesar de ser una neoplasia sin extensión locorregional y sometido a esofaguectomía transhiatal presentó múltiples complicaciones postoperatorias falleciendo al decimo noveno día de la intervención. Así mismo se hace una revisión bibliográfica sobre diagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico de esta excepcional neoplasia.

Primary Esophageal Melanoma (PEM) is an extremely rare neoplasm, with less than 270 cases described. Although clinical presentation is similar to any other esophageal neoplasm, MEP's behavior is more aggressive and fatal in most cases. We report two new cases of MEP diagnosed through endoscopy and anatomical-pathological analysis of collected biopsies. Both samples were positive for HMB-45 and S100, so the presence of primary melanoma in other location was ruled out. The form of presentation as left miosis with no eyelid ptosis or enophthalmos should be highlighted in the first case, which was described by this early manifestation. Unfortunately, the neoplasm could not be excised when diagnosed because the thoracic artery was found to be affected through echoendoscopy. In the second case, in spite of the fact that the neoplastic extension was only local, and neoplasm was subject to transhiatal esophagectomy, the patient had multiple post-surgical complications and died nineteen days after the surgical procedure. Furthermore, bibliographic review is applied to diagnosis, treatment options, and prognosis of this exceptional neoplasm.

Don`t forget nonalcoholic fatty liver disease in patients with HIV infection