Revista de Gastroenterología del Perú

Continuous improvement of the editorial process

Complications After endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in children. Experience from a tertiary center in Shiraz - Iran (Nemazee Teaching Hospital)

Background: Esophageal stricture is one of the most important complication of the caustic ingestion. Objective: The aim of this study was to evaluate complications of balloon dilatation among children with esophageal stenosis. Material and methods: In this retrospective study 82 children were included. Children who underwent balloon dilatation for esophageal stenosis were included in our study. Duration of study was 14 year starting from 2001. Mean age of the cases was 3.95±0.4 year (Min: 15 days, Max: 14 year). Chart review and telephone calling were the methods of data collection. Data was analyzed using SPSS. Results: In this study, 47% of the patients were male and 53% of the cases were female. Caustic ingestion (33.7%) was the most common etiology for the esophageal stricture. Vomiting (87.8%) was the most common presenting symptom. Among our cases, 76.8% had no compliant after esophageal dilatation. Chest pain was the most common compliant after esophageal dilatation. Response rate was similar among boys and girls. Toddler age had the best treatment response after esophageal dilatation. Conclusion: Among our cases, 76.8% had no post procedural compliant after esophageal dilatation. Esophageal perforation was seen in 4.9% of the cases. Chest pain was the most common post dilatation complication.

Antecedentes: La estenosis esofágica es una de las más importantes complicaciones de la ingesta de caústicos. Objetivo: El objetivo del estudio fue evaluar las complicaciones de la dilatación endoscópica con balón en niños con estenosis esofágica. Material y métodos: En este estudio retrospectivo se incluyeron 82 niños. Se incluyeron todos los niños que se sometieron a una dilatación endoscópica con balón por estenosis esofágica. La duración del estudio fue 14 años iniciando en el año 2001. La edad media de los pacientes fue 3,95 +/- 0,4 años (Min. 15 días, Máx. 14 años). La recolección de datos se realizó revisando las historias clínicas y con llamadas telefónicas. Los datos se analizaron con el Sistema SPSS. Resultados: En este estudio, 47% de los casos fueron varones y 53% fueron mujeres. La ingesta de caústicos fue la causa más frecuente de estenosis esofágica (33,7%). El síntoma más común fueron los vómitos (87,8%). Entre nuestros casos, 76,8% no presentaron molestias luego de la dilatación esofágica. El dolor torácico fue la molestia más común luego de la dilatación esofágica. La tasa de respuesta al tratamiento fue similar entre hombres y mujeres. Los niños pequeños tuvieron la mejor respuesta al tratamiento luego de la dilatación esofágica. Conclusiones: Entre nuestros casos, 76,8% no presentaron molestias luego de la dilatación esofágica. La perforación esofágica se presentó en 4,9% de los casos. El dolor torácico fue la complicación más común posterior a la dilatación.

Prevalence of histological types of gastric polyps in adult patients from a public hospital in Lima-Peru (2007 - 2016)

Objetivos: Determinar la prevalencia de pólipos gástricos detectados mediante endoscopía digestiva alta, en pacientes mayores de 18 años del Hospital Cayetano Heredia, en el periodo 2007-2016. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de corte transversal, realizado con datos de biopsias gástricas de pacientes sometidos a endoscopía digestiva alta entre enero de 2007 y julio de 2016. Se evaluó cambios histológicos asociados, datos demográficos y características endoscópicas, las cuales fueron sometidas a análisis estadístico mediante STATA v14.2. Resultados: En una población de 16 552 endoscopías realizadas, se encontró 407 biopsias compatibles con pólipos gástricos, lo cual da una prevalencia de 2,5%. Los pólipos gástricos fueron más frecuentes en mujeres (62,38%). La mediana de edad fue de 61 años (52-71 años). El tipo histológico más frecuente fue el pólipo glandular fúndico (PGF) (44,85%), seguido de pólipo hiperplásico (38,48%) y adenomatoso (15,23%). La localización más frecuente fue en fondo/cuerpo (48,65%, p=0,001) Se detectó la presencia de Helicobacter pylori (Hp) en el 30,6% de las biopsias compatibles con pólipos. Conclusión: La prevalencia de pólipos gástricos es similar con otras regiones del mundo; los PGF e hiperplásicos son los más frecuentes. Los pólipos adenomatosos estuvieron en mayor relación a cambios como metaplasia y displasia.

Objectives: Establish the prevalence of gastric polyps detected by upper gastrointestinal endoscopy in patients older than 18 years old during the period from 2007 - 2016 in Cayetano Heredia Hospital. Materials and methods: Retrospective cross- sectional study, performed with data from the gastric biopsies reports of patients that have undergone upper gastrointestinal endoscopy between January 2007 and July 2016. Demographic data, endoscopic characteristics of the polyps and associated histological changes of the surrounding gastric mucosa were evaluated, which were subjected to statistical analysis using STATA v14.2. Results: In a population of 16 552 endoscopies, 407 gastric polyps biopsies were found. These results give a prevalence of 2.5% .Gastric polyps were detected predominantly in women (62.38%). The median age was 61 years (52-71 years). The most frequent histological type was the fundic gland polyp (FGP) (44.85%), followed by the hyperplastic (38.48%) and adenomatous (15.23%) polyp. The most frequent location was in the fundus / corpus (48.65%, p = 0.001). The presence of Hp was detected in 30.6% of the biopsies with polyps. Conclusion: The prevalence of gastric polyps is similar to other regions of the world; PGF and hyperplastic are the most frequent. Adenomatous polyps showed a greater relationship with and metaplasia and dysplasia.

Duodenal eosinophilia in functional dyspepsia in a Colombian sample: a case-control study

Introducción: La dispepsia funcional (DPF) es una entidad compleja cuya fisiopatología no está claramente definida. Existen alteraciones motoras gastroduodenales y recientemente se ha dado importancia a la eosinofilia duodenal. Objetivo: El objetivo de este estudio fuedeterminar si existe asociación entre eosinofilia duodenal y DPF. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles. Pacientes mayores de 18 años con dispepsia según ROMA IV, a quienes se descartó DP orgánica con endoscopia alta (EVDA). Los controles fueron pacientes con anemia ferropénica y diarrea crónica a quienes de rutina se toman biopsias tanto del estómago como del duodeno. Se calcularon 70 pacientes en cada grupo. La información se recolectó en un formulario específico. Resultados: Hubo 243 pacientes elegibles. Se incluyeron 84 pacientes en grupo. El 80% eran mujeres. Edad promedio 53,6 años. Se encontró eosinofilia duodenal con diferencia significativa en los pacientes con saciedad precoz (p=0,01). No hubo diferencia significativa en los pacientes con llenura posprandial (p=0,63), dolor o ardor epigástrico (p=0,26), síntomas de reflujo gastroesofágico (p=0,13), alergia e intolerancia a alimentos (p=0,42) y tabaquismo (p=0,28). Asimismo, no se encontró relación entre mastocitosis duodenal y saciedad precoz (p=0,98), llenura posprandial (p=0,78) y dolor o ardor epigástrico (p=0,82). Conclusiones: La eosinofilia duodenal fue más frecuente en pacientes con DPF que tenían saciedad precoz.

Introduction: Functional dyspepsia (FD) is a complex symptom. Currently there are multiple therapeutic options that are used for the management of these patients; however, FD therapies are based on symptomatic control and do not address the pathophysiological pathways involved in its development. The duodenum has been proposed as a key site to understand the complex pathophysiology involved in FD. Objective: The aim of the study is to determine duodenal eosinophilia in patients with FD and establish the clinical-pathological correlation with the cardinal symptoms of dyspepsia. Material and methods: Case-control study. Patients older than 18 years with dyspepsia according to the Rome IV criteria, and upper gastrointestinal endoscopy normal (FD group).Patients with iron deficiency anemia and chronic diarrhea (control group). Biopsies were taken in the stomach, duodenal bulb and second portion of duodenum. A sample size of 140 patients (70 patients in the FD group and 70 patients in the control group) was calculated. The collected information was described and analyzed by conventional statistical techniques. Results: 243 patients were recruited. 84 patients were included in the FD group and 84 patients in the control group. 135 patients were women (80.3%). The mean age was 53.6 years (SD 14.9). Duodenal eosinophilia was found with significant difference in patients with early satiety (p=0.01). There was no difference in patients with postprandial fullness (p=0.63), epigastric pain or burning (p=0.26), gastroesophageal reflux symptoms (p=0.13), allergy and food intolerance (p=0.42) and smoking (p=0.28). There was no relationship between duodenal mastocytosis and early satiety (p=0.98), postprandial fullness (p=0.78), and epigastric pain or burning (p=0.82). Conclusions: Duodenal eosinophilia was similar in FD and controls. In subgroup analysis, duodenal eosinophilia occurs in patients with early satiety.

Single balloon enteroscopy in the management of small bowel pathology: Experience of the Small Bowel Unit - British American Hospital from December 2012 to December 2018

Objetivo: Describir la experiencia en el uso de la enteroscopia asistida por balón simple para el diagnóstico y manejo de la patología del intestino delgado en pacientes con anatomía normal y alterada por cirugía en la Clínica Anglo Americana. Material y método: El presente es un estudio descriptivo - retrospectivo que incluye a todos los pacientes que acudieron a la Unidad de Intestino Delgado de la Clínica Anglo Americana, para realizarse una enteroscopia asistida por balón durante el periodo comprendido entre diciembre del 2012 a diciembre del 2018. Resultados: Se realizaron 80 procedimientos de enteroscopia asistida por balón simple, 49 fueron realizados por via anterógrada y 31 por vía retrógrada. La edad promedio fue 60,78 años (20 a 88 años). 48 pacientes (60%) eran varones. El tiempo de inserción media fue 80 minutos para la vía anterógrada (55 - 141 minutos) y 110 minutos para la vía retrógrada (55 -180 minutos). La principal indicación para realizar la enteroscopia por balón simple fue hemorragia digestiva oscura, 45 casos (56,25%). Se realizaron 6 estudios de enteroscopias asistida por balón en pacientes con anatomía alterada (7,5%). Setenta de los ochenta procedimientos (87,5%) fueron realizados con sedación administrada por enfermería supervisada por gastroenterólogo en base a midazolam, petidina y propofol, no se presentó ninguna complicación respiratoria o hemodinámica. Los diagnósticos obtenidos más frecuentes por enteroscopia fueron: angiodisplasias de intestino delgado (20%), úlceras yeyuno ileales (17,5%) y neoplasias a nivel del intestino delgado (7,5%). La complicación que se presentó con más frecuencia posterior a la enteroscopia fue el íleo paralítico, 2 casos, y se asoció a no utilizar insuflación con dióxido de carbono durante el procedimiento. Conclusiones: La hemorragia digestiva oscura fue la principal indicación para realizar una enteroscopia asistida por balón simple. Los diagnósticos más frecuentes fueron angiodisplasias, úlceras yeyuno ileales y neoplasias a nivel del intestino delgado. La complicación más frecuente fue el íleo paralítico y se asoció a no utilizar insuflación con dióxido de carbono durante el procedimiento.

Objetive: To describe our experience with single balloon enteroscopy in the management of small bowel disease in British American Hospital, Lima - Perú. Material and methods: Descriptive and prospective study. We include all patients that come to perform a single balloon enteroscopy in small bowel unit of British American Hospital within December 2012 to December 2018. Results: We performed 80 procedures of single balloon enteroscopy, 49 were done by oral approach, 31 by rectal approach. Mean age were 60.78 years-old (20 - 88 years). 48 patients (60%) were male. The mean insertion time for oral approach was 80 minutes (55-141 minutes), and for rectal approach was 110 minutes (55-180 minutes). The main indication for single balloon enteroscopy was obscure gastrointestinal bleeding. 6 enteroscopies were performed in patients with altered surgical anatomy (7.5%). 70 of 80 procedures (87.5%) were performed with gastroenterology-administered sedation, using midazolam, pethidine and propofol, without any respiratory or hemodinamic complication. Diagnostics achieved by single balloon enteroscopy were small bowel angiodysplasias (20%), yeyuno ileal ulcers (17.5%) and small bowel neoplasia (7.5%). Paralytic ileus was the most common complication of single balloon enteroscopy, 2 cases, and both cases were associated after no using carbon dioxide insufflation during procedure. Conclusion: Obscure gastrointestinal bleeding was the main indication for single balloon enteroscopy. Diagnostics achieved by single balloon enteroscopy were small bowel angiodysplasias (20%), yeyuno ileal ulcers (17.5%) and small bowel neoplasia (7.5%). Paralytic ileus was the most common complication of single balloon enteroscopy, 2 cases, and both cases were associated after no using carbon dioxide insufflation during procedure

Usefulness of endoscopic ultrasound guided elastography in the assessment of solid pancreatic lesions

Introducción: La elastografía guiada por ultrasonografía endoscópica es considerada una herramienta útil en la evaluación de las lesiones solidas pancreáticas (LSP). Objetivo: El objetivo del estudio fue evaluar el rendimiento diagnóstico de la elastografia en pacientes con LSP. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal prospectivo en el hospital Rebagliati durante julio 2017 a junio 2018. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de LSP y estudio ecoendoscópico, elastografía y toma de PAAF. Se realizó elastografia cualitativa y elastografia cuantitativa (SR e histograma) y se analizó con resultados histopatológicos para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud diagnostica en la detección de malignidad. Resultados: De 846 ecoendoscopías, se estudiaron 46 pacientes con LSP con una edad promedio de 64,6 años, 29 (63%) sexo femenino. El adenocarcinoma pancreático fue diagnosticado en 36 casos (78,3%). En elastografía cualitativa predominó el score 3 (n=39, 84,8%) con una sensibilidad, especificidad y exactitud de 88.9%, 30% y 76,1% respectivamente para predecir adenocarcinoma. Elastografía cuantitativa de SR≥ 15 (sensibilidad 100%, especificidad 66,7% y exactitud 97,8%) y un valor de histograma menor de 49 (sensibilidad 66,7%, especificidad 97,6% y exactitud 95,6%) predice malignidad en una LSP con área bajo de la curva ROC de 0,941 (IC 95%, 0,82 - 1,0). Conclusiones: La elastografía brinda información para predecir la naturaleza maligna de la lesión. En nuestro estudio la detección elastográfica de un score 3, SR≥ 15 o un histograma < 49 predice la presencia de malignidad en la LSP estudiada.

Introduction: endoscopic ultrasonography (EUS) elastography is considered a useful tool for the evaluation of solid pancreatic lesions (SPL). Objective: The aim of our study was to evaluate the diagnostic performance of elastography in patients with SPL. Material and methods: A prospective, cross-sectional study was performed at the Rebagliati Hospital between July 2017 and June 2018. Patients with a diagnosis of SPL and echoendoscopic study, elastography and FNA were included. Qualitative and quantitative elastography: strain ratio (SR) and strain histogram, were performed and analyzed with histopathological results. The diagnostic accuracy of EUS elastography in detecting malignancy was calculated using receiver operating curve analysis. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy for the detection of malignancy were calculated. Results: Out of 832 EUS examinations performed, 46 patients with SPL (mean age, 64.6 years; 29 women) were included in the study. Pancreatic adenocarcinoma was diagnosed in 36 cases. In qualitative elastography, score 3 was most frequent (n = 39, 84.8%) with sensitivity, specificity and accuracy of 88.9%, 30% and 76.1%, respectively, for predict adenocarcinoma. A strain ratio of 15 or higher (100% sensitivity, 66.7% specificity and 97.8% accuracy) and a histogram of less than 49 (66.7% sensitivity, 97.6% specificity and 95.6% accuracy) predicts malignancy in SPL, with area under a ROC curve of 0.941 (95% CI, 0.82 - 1.0). Conclusions: EUS elastography provides information to predict the malignant nature of the pancreatic lesion. In our study, the elastographic detection of a score 3, SR≥15 or a histogram <49 predicts the presence of malignancy in LSP.

Peruvian experience in the treatment of chronic hepatites C with the new direct acting antiviral drugs

Objetivos: La terapia ideal para la hepatitis crónica C consiste en el uso de drogas antivirales de acción directa (DAA). En el Perú la experiencia en vida real con DAA no se conoce, por lo que el objetivo del presente estudio es reportar la alta eficacia terapéutica con estos esquemas. Material y métodos: Mediante correo electrónico se invitó a participar a través de una encuesta a médicos hepatólogos a nivel nacional. Se incluyeron los datos de 4 médicos. Los resultados fueron analizados con estadística descriptiva. Resultados: Se incluyeron 63 pacientes, la edad promedio fue 59 años, varones fueron 49,21%, cirrosis estuvo presente en el 49,21% (31/63), 34,92% había sido no respondedor a terapia con PEGIFN/RBV. El Genotipo 1 estuvo presente en 93,65% de casos, siendo el 1a el predominante (58,73%). Solo hubo dos casos de genotipo 2 y uno de genotipo 3. Se utilizaron 10 esquemas de combinación con DAA, siendo los más eficaces, Sofosbuvir/Ledipasvir, Sofosbuvir/Ledipasvir/ Ribavirina y Sofosbuvir/Simeprevir, en todos ellos se logró Respuesta Viral Sostenida (RVS) de 100%. Con los otros 7 esquemas la RVS fue menor a 90% o solo se había incluido uno o dos pacientes. La tolerancia a la terapia fue adecuada y todos los pacientes culminaron la terapia. Conclusiones: En vida real los esquemas de terapia antiviral para hepatitis C con DAA tienen alta eficacia y seguridad. Las mejores respuestas se obtuvieron con Sofosbuvir/Ledipasvir, Sofosbuvir/Ledipasvir/Ribavirina y Sofosbuvir/Simeprevir. Esta data puede ser útil para considerar estrategias de tratamiento con el enfoque de salud pública.

Objective: The ideal therapy for chronic hepatitis C is the use of direct acting antivirals (DAA). In Peru there is no data in this aspect, in that sense it is necessary to report real life experience with these drugs. Material and methods: A digital survey was sent through e-mail to hepatologists, and the data of four is considered in this study. Statistical analysis was descriptive. Results: We included 63 patients, mean age was 59 years, 49.21% were male, cirrhosis was present in 49.21%, and 34.92% was non-responder to PEGIFN and Ribavirin. Genotype 1 was present in 93.65%, and subtype 1a was 58.73%, there were only 2 cases with Gt 2 and one with Gt 3. There were 10 different DAA combinations used, and the most effective were Sofosbuvir/ Ledipasvir, Sofosbuvir/Ledipasvir/Ribavirina and Sofosbuvir/Simeprevir, in all these cases the Sustained Viral Response (SVR) was 100%. The other combinations had SVR < 90% or only 1-2 patients included. All patients tolerated treatments and no serious adverse events occurred. Conclusions: In real life antiviral treatment for hepatitis C with AAD is effective and well tolerated. The best SVR was obtained with Sofosbuvir/Ledipasvir, Sofosbuvir/Ledipasvir/Ribavirina and Sofosbuvir/Simeprevir. This report may be useful to consider treatment strategies with focus in public health.

Predictors of infection and mortality in patients with liver cirrhosis in the high complexity hospital Virgen de la Puerta from Trujillo, Peru

Introducción: La cirrosis hepática descompensada por infecciones bacterianas es uno de los principales diagnósticos de admisión a hospitalización, teniendo en cuenta que el riesgo per se en ello es más alto que en pacientes no cirróticos, conllevando a cifras altas de mortalidad. Objetivo: El presente estudio buscó determinar los predictores de infección y mortalidad en pacientes con cirrosis hepática, así como las características epidemiológicas-clínicas de los pacientes con cirrosis. Materiales y métodos: De manera prospectiva se recolectaron los datos de los pacientes cirróticos hospitalizados en el servicio de Gastroenterología y Medicina interna del hospital de alta complejidad Virgen de la Puerta desde el 2015 a Junio del 2018. Resultados: El estudio incluyó 66 pacientes. La frecuencia de infección fue de 37,88%, siendo más frecuente la peritonitis bacteriana espontánea (21,2%) y la mortalidad total fue de 12,12%. Al realizar regresión logística binaria y curva ROC se obtuvieron como predictores de mortalidad, el valor de MELD >13,5 (p=0,003), TP >18,26 (p=0,003) y el estadio Child Pugh C (p=0,02, IC 95% EXP(B) 0,13-0,365). Las variables que predicen ausencia de mortalidad fueron un valor de plaquetas ≥ 74 500 /mm3 (p=0,01) y Sodio ≥133 mEq/l (p=0,019). Los predictores de infección, valor de MELD ≤14,5 (p=0,0004) y el nivel de sodio ≥134,5 mEq/l (AUC 0,696, p=0,028), para predecir ausencia de infección. Conclusiones: El MELD alto es un factor predictor tanto de mortalidad como de infección. El Child Pugh C y los valores de tiempo de Protrombina altos son predictores de mortalidad. El nivel de sodio normal es un predictor de ausencia de mortalidad e infección, así como el valor de plaquetas discretamente disminuido es predictor de ausencia de mortalidad.

Introduction: Liver cirrhosis decompensated due to bacterial infections is one of the main diagnoses of admission to hospitalization, taking into account that the risk per se in it is higher than in non-cirrhotic patients, leading to high mortality rates. Objective: The present study sought to determine the predictors of infection and mortality in patients with liver cirrhosis, as well as the epidemiological-clinical characteristics of patients with cirrhosis. Material and methods: Prospective data were collected from hospitalized cirrhotic patients in the Gastroenterology and Internal Medicine Service of the Hospital High Complexity "Virgen de la Puerta", from 2015 to June 2018. Results: The study included 66 patients. The infection frequency was of 37.88%, being more frequent the spontaneous bacterial peritonitis (21.2%) and the total mortality was of 12.12%. When performing binary logistic regression and ROC curve, the MELD value> 13.5 (p=0.003), TP >18.26 (p=0.003) and the Child Pugh C stage were obtained as predictors of mortality (p=0.02, IC 95% EXP(B) 0.13-0.365). The variables that predict absence of mortality were a platelet value ≥74 500 /mm3 (p=0.01) and sodium ≥133 (p=0.019). The predictors of infection, MELD value ≤14.5 (p=0.0004) and sodium level ≥134.5 (AUC 0.696, p=0.028), to predict absence of infection. Conclusions: High MELD is a predictor of both mortality and infection. Child Pugh C and high values of Prothrombin time are predictors of mortality. The normal sodium level is a predictor of absence of mortality and infection, as well as platelet values discreetly low are predictors of absence of mortality.

Hepatic hydrothorax: presentation of 3 cases with different therapeutic approaches

El hidrotórax hepático (HH) se define como un derrame pleural mayor de 500 ml en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Representa una complicación infrecuente por lo general asociada con ascitis y su origen se relaciona con el paso de líquido ascítico a través de pequeños defectos en el diafragma de predominio en el hemitórax derecho. Una vez establecido el diagnóstico por imágenes, la toracentesis diagnostica permite confirmar un trasudado. La terapia inicial está basada en la restricción de sodio y el uso combinado de diuréticos. El 20-25% de los pacientes desarrolla un HH refractario, el cual requiere intervenciones invasivas tales como la derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI), la reparación de los defectos diafragmáticos por videotoracoscopia asistida asociada a pleurodésis química y el uso de un catéter pleural tunelizado. No se recomienda la inserción de un tubo de tórax por su elevada morbilidad y mortalidad. El tratamiento definitivo del HH es el trasplante hepático el cual alcanza una excelente sobrevida. Presentamos tres casos de hidrotórax hepático con diferentes enfoques terapéuticos que incluyeron el manejo conservador con dieta y diuréticos, la inserción fallida de un tubo de tórax con pleurodesis y una DPPI.

Hepatic hydrothorax is uncommon transudative pleural effusion greater than 500 ml in association with cirrhosis and portal hypertension. Ascites is also present in most of the patients and the pathophysiology include the passage of ascites fluid through small diaphragmatic defects. After diagnostic thoracentesis studies, the first line management is restricting sodium intake and diuretics combination including stepwise dose of spironolactone plus furosemide. Therapeutic thoracentesis is a simple and effective procedure to relief dyspnea. Hepatic hydrothorax is refractory in approximately 20-25% and treatments options include repeated thoracentesis, transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) placement, chemical pleurodesis with repair diaphragmatic defects using video-assisted thoracoscopy surgery (VATS), and insertion of an indwelling pleural catheter. Chest tube insertion carries significant morbidity and mortality with questionable benefit. Hepatic transplantation remains the best treatment option with long term survival. We present three cases of hepatic hydrothorax with different therapeutic approach including first line management, failed chest tube insertion and TIPS placement.

Endoscopic dilatation in a patient with achalasia during pregnancy: case report and review of the literature

La acalasia en el embarazo es una condición infrecuente, pobremente conocida y su manejo no esta claramente definido. Las repercusiones sobre el estado nutricional de los pacientes con esta entidad son graves y en una gestante tienen implicaciones serias para el curso de la gestación, con riesgo elevado de restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino e incluso pérdida fetal; existen síntomas que pueden confundirse con hiperémesis gravídica retrasando el diagnóstico. Dentro de las opciones terapéuticas está el manejo médico, endoscópico e intervenciones quirúrgicas; para decidir cual es tratamiento adecuado se debe tener en cuenta la severidad, edad gestacional y condicien clasificaci de teratogenicidad conocido siendo su uso bienestar del binomioones del paciente, dentro del espectro mencionado en el manejo se incluyen los calcioantagonistas y nitratos, estos con restricciones en el embarazo, además toxina botulínica, dilatación neumática endoscópica, miotomía laparoscópica de Heller y recientemente el POEM; estas últimas con riesgo elevado de complicaciones. En el embarazo existe poca evidencia en la literatura y alrededor de 40 casos reportados, algunos con complicaciones como perdida fetal y muerte materna. Presentamos nuestra experiencia en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia de una mujer de 26 años de edad con diagnóstico de acalasia tipo 2 de novo durante el primer trimestre de gestación, cuadro clínico de disfagia severa asociado a desnutrición, a quien el manejo oportuno con soporte nutricional enteral con sonda nasogástrica para lograr repleción del índice de masa corporal (IMC) y luego de esto manejo endoscópico con dilatación con balón. Permitió llevar con éxito a término la gestación sin efectos adversos sobre la madre o el feto, con evolución adecuada y tolerancia a vía oral sin disfagia. Consideramos que es importante el soporte nutricional previo a la toma de conducta con este tipo paciente, además que el manejo endoscópico con dilatación puede ser seguro y efectivo a mediano plazo para el manejo de acalasia en embarazo.

Achalasia in pregnancy is an infrequent, poorly understood condition and its treatment is not clearly defined. The repercussions on the patients nutritional status are serious and in a pregnant woman have serious implications for the course of gestation, with high risk of intrauterine growth restriction, preterm delivery and even fetal loss; there are symptoms that can be confused with hyperemesis gravidarum delaying the diagnosis. The therapeutic options are medical treatment, endoscopic and surgical interventions; to decide what is the best treatment, we should be taken into account the severity, gestational age and patient conditions. Within the spectrum mentioned in the management include calcium antagonists and nitrates, however these have restrictions in pregnancy, another options are botulinum toxin, endoscopic pneumatic dilation, laparoscopic Heller myotomy and recently POEM. In pregnancy there is a few evidence in the literature and in this moment there are about 40 reported cases, some with complications such as fetal loss and maternal death. We present our experience at the San Ignacio University Hospital in Bogotá, Colombia, with a 26-year-old woman with a novo diagnosis of achalasia type II during the first trimester of pregnancy, with a clinical history of severe dysphagia associated with malnutrition. She was management with enteral nutrition support with nasogastric tube to achieve repletion of the body mass index (BMI) and after that, she had a endoscopic management with Rigiflex balloon dilation. It allowed to successfully carry out pregnancy without adverse effects on the mother or the fetus, with adequate evolution and oral tolerance without dysphagia. We consider that nutritional support is important prior to taking a desicion with this type of patient, in addition that endoscopic management with balloon dilation can be safe and effective for the management of achalasia in pregnancy.

Giant Rapunzel syndrome with atypical complication: Report of a case

El síndrome de Rapunzel es una forma inusual y rara de tricobezoar gástrico que se extiende al intestino delgado. La formación es debida a la ingestión continua de cabello la cual lleva a la impactación del mismo junto con moco y alimento, pero es infrecuente que se produzca perforación gástrica. Reportamos el caso de una paciente de sexo femenino de 16 años de edad admitida en nuestra institución con antecedentes de depresión y cuadro clínico caracterizado por náuseas, epigastralgia severa y pérdida patológica de peso. Al examen físico se evidenció un abdomen tenso con reacción peritoneal, la tomografía de abdomen contrastada evidenció un estomago distendido con contenido heterogéneo que se extiende hacia el duodeno, hidroneumoperitoneo y líquido en fondo de saco de Douglas, por lo que se le decidió realizar una laparotomía exploratoria que evidenció perforación en cara anterior de estómago que es una complicación infrecuente, por lo que se procedió a la extracción del tricobezoar gigante con extensión duodenal; evolucionando de forma favorable remitiéndose la paciente a controles ambulatorios con psiquiatría; finalmente se le realizó una endoscopía alta a los 6 meses que evidenció la cicatriz del procedimiento quirúrgico.

Rapunzel syndrome is an unusual and rare form of gastric trichobezoar that extends into the small intestine. The formation is due to the continuous ingestion of hair which leads to the impaction of the hair along with mucus and food, but it is rare that gastric perforation occurs. We report the case of a female patient of 16 years of age admitted to our institution with a history of depression and clinical symptoms characterized by nausea, severe epigastralgia and pathological loss of weight. The physical examination showed a tense abdomen with a peritoneal reaction. Contrast-enhanced tomography showed a distended stomach with a heterogeneous content that extended to the duodenum, hydro pneumoperitoneum, Douglas sack bottom liquid, and it was decided to perform an exploratory laparotomy. Showed perforation in the anterior face of the stomach which is infrequent, so we proceeded to the extraction of giant trichobezoar with duodenal extension; Evolving favorably, the patient being referred to outpatient controls with psychiatry; Finally, a high endoscopy was performed at 6 months, which evidenced the scar of the surgical procedure.

Primary intestinal lymphangiectasia: first case report in Peru

La linfangiectasia intestinal primaria es una entidad clínica poco común de etiología desconocida. La edad típica de presentación de esta enfermedad es durante los 3 primeros años de vida, pero también se han reportado casos en adultos. Posee sintomatología variable, pero la manifestación clínica principal es el edema, puede presentarse también diarrea y pérdida de peso. La pérdida de fluido linfático en el tracto gastointestinal conlleva también a hipoproteinemia y linfopenia. El diagnóstico se establece en base a la clínica, a los estudios de laboratorio, al estudio endoscópico y se confirma con la evaluación histológica de la biopsia realizada. El manejo se da mediante una dieta rica en proteínas, baja en grasas y triglicéridos de cadena media. A continuación, se presenta el caso de un paciente varón de 1 año de edad que presenta edema generalizado, con predominio de miembros inferiores, y diarrea. Los exámenes de laboratorio muestran la presencia de hipoproteinemia marcada. Posteriormente, se realiza una endoscopía digestiva alta y una biopsia duodenal. El estudio histológico confirma el diagnóstico de linfangiectasia intestinal primaria. El paciente recibe el tratamiento establecido para esta enfermedad y, finalmente es dado de alta.

Primary intestinal lymphangiectasia is a rare clinical condition of unknown etiology. The common age of presentation is during the first 3 years of life, but cases in adults have also been reported. It has a variable symptomatology, but the main clinical manifestation is edema, also diarrhea and weight loss can occur. The loss of lymph fluid into the gastrointestinal tract also leads to hypoproteinemia and lymphopenia. Diagnosis is based on clinical manifestations, laboratory and endoscopic findings, and is confirmed on histopathological examination of biopsy. The main treatment is a protein rich, low in fat and medium chain triglyceride diet. We present the case of a 1-year-old male patient who presents with generalized edema, predominantly in lower limbs, and diarrhea. Laboratory findings show the presence of marked hypoproteinemia. Then an endoscopy and a duodenal biopsy are performed, and the histopathological study confirms the diagnosis of primary intestinal lymphangiectasia. The patient is treated and after a satisfactory evolution, is discharged.

Lemmel’s syndrome: report of a case

El síndrome de Lemmel es una patología muy rara como causa de ictericia obstructiva secundaria a la presencia de un divertículo duodenal. Se reporta un caso, paciente mujer de 68 años con patrón colestásico, dilatación de vías biliares, a la cual se le realizo CPRE, encontrándose divertículo yuxtapapilar que comprimía colédoco distal, a la que se realizó esfinterotomía.

Lemmel’s syndrome is a very rare condition as a cause of obstructive jaundice secondary to the presence of a duodenal diverticulum. We report a case, a 68-year-old female patient with a cholestatic pattern, biliary tract dilatation, who underwent ERCP, with a juxtapapillary diverticulum compressing the distal bile duct, which was sphincterotomy.

Jejunal phlebectasia as a cause of massive gastrointestinal hemorrhage

Las anormalidades vasculares del tracto gastrointestinal son una causa común de sangrado digestivo. La mayoría se localizan al alcance de la endoscopía digestiva alta y/o colonoscopía, una vez descartado ello, obliga a considerar al intestino delgado como causa de la hemorragia. El manejo exitoso de una hemorragia digestiva depende principalmente de la localización oportuna de la fuente del sangrado, sin embargo esta tarea puede ser difícil, cuando la causa no está al alcance de los métodos convencionales. Presentamos el caso de un paciente varón de 21 años cuyo diagnóstico fue una flebectasia yeyunal sangrante, luego de una cuidadosa evaluación de los hallazgos de la cápsula endoscópica y laparoscopía.

Vascular abnormalities of the gastrointestinal tract are a common cause of gastrointestinal bleeding. Most of them are located within the reach of the upper endoscopy or colonoscopy, although once discarded, it forces to consider small bowel as the source of bleeding. The successful management of a gastrointestinal bleeding depends mainly on the timely location of the source of bleeding. Nevertheless this task can be difficult when the cause is not within the reach of conventional methods. We present a case of a 21 year-old men in which the diagnosis of bleeding yeyunal phlebectasia was made by the findings of the capsule endoscopy and laparoscopy.

Hypoxic hepatitis in an extensive aortic disecction: case report

Hypoxic hepatitis is an uncommon cause of hepatic damage characterized by a centrolobular necrosis. Its pathophysiology remains unclear. Aortic dissection is a rare but frequently catastrophic event. It is caused by an aortic intimal tear with propagation of a false channel in the media. Depending on the site and extension, it can cause hypoperfusion of any organ leading to cellular ischemia and necrosis. We are presenting a case of hypoxic hepatitis in a patient with an extensive aortic dissection who present to the emergency department.

La hepatitis hipóxica es una causa poco frecuente de daño hepático caracterizada por una necrosis centrolobular. Su fisiopatología sigue siendo poco clara. La disección aórtica es un evento raro pero con frecuencia catastrófico. Dependiendo del sitio y la extensión, puede causar hipoperfusión de cualquier órgano lo que conduce a una isquemia celular y necrosis. Nosotros presentamos un caso de hepatitis hipóxica en un paciente con disección aórtica extensa que se presenta al servicio de emergencia.