Anales de la Facultad de Medicina

Sesquicentenario de la Fundación de la Facultad de Medicina

Protective effect of a recombinant vaccine against hepatitis B following three immunization schema

Objetivo: Demostrar que el efecto protector contra la hepatitis B en estudiantes del área de ciencias de la salud susceptibles se logra igualmente luego de completar tres esquemas de vacunación, uno convencional y dos acortados en tiempo y dosis. Diseño: Estudio experimental, controlado, abierto y con asignación aleatoria de grupo. Materiales y Métodos: Participaron 89 alumnos del último año de estudios (internado) de la Escuela Académico Profesional de Tecnología Médica, Facultad de Medicina, UNMSM, de ambos sexos y menores de 30 años, a quienes se asignó aleatoriamente a tres grupos de receptores de la vacuna, siguiendo uno de tres esquemas de vacunación: el convencional de tres dosis (0, 1 y 6 meses) , el acortado de tres dosis (0, 1 y 2 meses) y acortado de dos dosis (0 y 1 mes). Se excluyó los vacunados contra hepatitis B y aquellos que fueron positivos a marcadores de antígeno de superficie (HBsAg) o anti core total (anti-HBc IgG). Según el cronograma establecido, se administró las dosis de vacuna recombinante contra virus de hepatitis B (REVAC-B) en concentraciones de 20 mcg/mL y se tomó muestras de sangre para la titulación de anticuerpos. Resultados: La edad promedio de los 89 alumnos fue 23,5 años, siendo 51,7% (46) del sexo masculino y 48,3% (43) del femenino. A los 30 días de la primera dosis, el 12,4% alcanzó protección, a los 30 días posterior a la segunda dosis, 98,8%, y a los 180 días, hubo 100% de protección. Conclusiones: En el presente estudio se obtuvo igual efecto protector contra la hepatitis B mediante la administración de la vacuna con tres esquemas diferentes: esquema convencional (tres dosis), esquema acortado (dos dosis) y esquema acortado (tres dosis). Se plantea la posibilidad de un esquema con dos dosis, el cual tendría un menor costo e igual beneficio.

Objective: To demonstrate that the protective effect against hepatitis B in susceptible health sciences students is similarly achieved following completion of three vaccination schema, one conventional and two shortened in time and doses. Design: Analytical, experimental, longitudinal, prospective, and concurrent cohorts study. Materials and Methods: The study was performed in 89 last year (internship) Medical Technology students of both sexes and less than 30 year-old, from the Professional Academy School, Faculty of Medicine, San Marcos University. They were distributed in three vaccine receptors groups: one conventional at 0, 1, and 6 months, and two shortened to 0 and 1 month or 0, 1 and 2 months. We excluded those students vaccined against hepatitis B and those positive to surface antigen markers (HBsAg) or total anti core (anti-HBc IgG). According to the cronograme established, we administered the hepatitis B virus recombinant vaccine (REVAC-B) at 20 mcg/mL concentrations and blood samples were obtained for antibody levels. Results: Average students age was 23,5 year-old, 51,7% (46) were male and 48,3% (43) female. At 30 days from the first dose, 12,4% showed protection; at 30 days post second dose, 98,8%, and at 180 days, 100% obtained protection. Conclusions: Protective effect against hepatitis B was obtained by three different vaccination schema: conventional (three doses), shortened (two doses), and shortened (three doses). We propose the possibility of administering the two doses plan with less cost and same benefit.

**Molecular Diagnosis of Mycobacterium tuberculosis in paraffin-embedded pleural biopsies**

Objetivo: Determinar la sensibilidad de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (TB-PCR) frente a la tinción de fluorocromo auramina (AFB-auramina) en muestras histológicas de biopsias pleurales embebidas en parafina, en el diagnóstico de tuberculosis pleural. Materiales y Métodos: Se usó 48 bloques de parafina obtenidos de los archivos de Patología del Hospital San José del Callao y del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, 30 de los cuales tenían diagnóstico clínico de tuberculosis y 18 presentaron diagnóstico diferente de tuberculosis. Resultados: De los 30 casos con diagnóstico clínico de tuberculosis, 29 resultaron ser TB-PCR positivos. Los 18 casos negativos para tuberculosis resultaron también negativos para TB-PCR. La sensibilidad y el valor predictivo negativo para TB-PCR fueron 96,7% y 94,7%. La sensibilidad y el valor predictivo negativo para AFB-auramina fueron 58,6% y 56,7%. En ambos casos, el valor predictivo positivo fue de 100%. Conclusión: TB-PCR ha resultado ser un método muy sensible en el diagnóstico de tuberculosis en muestras histológicas embebidas en parafina.

Objective: To determine the sensitivity of the test tuberculosis polymerase chain reaction (TB-PCR) compared to fluorochrome auramine "O" staining in histological embedded tissues of pleural biopsy in diagnosis of pleural tuberculosis. Materials and Methods: We used 48 formalin-fixed paraffin-embedded tissue obtained from the archives of the Department of Pathology, Hospital San Jose del Callao, and Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas. Thirty cases had clinical diagnosis of tuberculosis and 18 different diagnosis. Results: Twenty-nine of 30 cases having tuberculosis were TB-PCR positive. All 18 negative cases were TB-PCR negative. The sensibility and the negative predictive value of TB-PCR were 96,7% and 94,7% respectively. On the other hand, the sensitivity and negative predictive value of AFB-Auramine were 58,6% and 56,7%. The positive predictive value was 100% in both cases. Conclusion: TB-PCR is a very sensitive method for TB diagnosis in formalin-fixed, paraffin embedded pleural biopsies.

Dermatologic alterations in nutritional anemias

Objetivos: Determinar la frecuencia de las alteraciones dermatológicas relacionadas a las anemias carenciales, así como el tipo y grado de severidad de la anemia. Materiales y Métodos: Se estudió 100 pacientes mayores de 18 años con anemia carencial atendidos en el Hospital Dos de Mayo, entre enero y noviembre de 2004. A todos se les realizó hemograma, constantes corpusculares y determinación sérica de hierro, ferritina, ácido fólico y vitamina B12. Resultados: En orden de frecuencia, el tipo de anemia fue ferropénica 45%, carencial mixta (ferropénica y megaloblástica) 35% y megaloblástica 20%. Las manifestaciones dermatológicas más frecuentes fueron palidez 100%, glositis atrófica 81%, queilitis angular 60%, coiloniquia 33%, escleras azuladas 30%, fragilidad capilar 29%, fragiliadad ungueal 29%. El grado de anemia más frecuente fue el severo, 75%. Conclusiones: El 80% de pacientes presentó más de cuatro alteraciones dermatológicas: palidez, glositis atrófica, queilitis angular, coiloniquia y escleras azuladas. La anemia carencial más frecuente fue la ferropénica, con 45%.

Objectives: To determine the frequency of anemia-related dermatological abnormalities and severity. Materials and Methods: A sample of 100 subjects older than 18 years with a diagnosis of nutritional anemia who were admitted at 2 de Mayo Hospital between January and November, 2004 was studied. In each subject we measured total CBC and serum iron, ferritin, folate, and cobalamin levels. Results: The type of anemia was iron deficiency in 45%, mixed anemia (iron deficiency and megaloblastic anemia) in 35%, and megaloblastic anemia in 20%. Dermatological abnormalities were pallor (100%), atrophic glossitis (81%), angular cheilitis (60%), koilonychia (33%), tiny-blue sclera (30%), thinning hair (29%), thinning nails (29%); 75% of the cases were determined as having severe anemia. Conclusions: The nutritional anemia most frequently found was iron deficiency (45%). About 80% of subjects showed more than four dematological abnormalities: pallor, atrophic glossitis, angular cheilitis, koilonychia and tiny-blue sclera.

Insulin resistance in overweight and obese adolescents

Objetivo: Determinar la presencia de resistencia a la insulina (RI) en un grupo de adolescentes que presentaba sobrepeso y obesidad. Materiales y Métodos: Se estudió 100 niños, comprendidos entre los 10 a 18 años, 77% del género femenino. El 67% presentó sobrepeso y el restante obesidad. Se diagnostícó sobrepeso y obesidad usando la clasificación de Must y col., con los criterios de sobrepeso, entre 85 y 95 percentil, y obesidad, mayor al 95 percentil. Se dosó la glicemia e insulina basal en sangre obtenida por venopuntura. La determinación de la RI se hizo mediante el índice HOMA, considerando como valor diagnóstico el dado por Keskin, de 3,1. Resultados: No existió diferencia estadísticamente significativa de las variables bioquímicas, entre los grupos de sobrepeso y obeso. El 14% de la población estudiada presentó RI. El 16,2% de los obesos y 12,3% de los con sobrepeso tuvieron RI. En los obesos con RI, el promedio de insulina fue 31,5 uUI/mL y de HOMA, 7. La diferencia del promedio de insulina y HOMA entre aquellos con RI y aquellos sin RI es estadísticamente significativa (p<0,0001). Con relación a la circunferencia de la cintura, en el grupo que estuvo por debajo de la mediana, hubo 16% con RI, mientras que en el otro grupo hubo 12%. Conclusiones: La mayoría de adolescentes con sobrepeso y obesidad no tuvo resistencia a la insulina en el grupo estudiado y solo 14% la presentó -16,2% de los obesos y 12,3% de aquellos con sobrepeso. Conociendo que la existencia de RI en adolescentes implica un mayor riesgo cardiovascular para la población que presenta sobrepeso y obesidad, es necesario tomar las medidas preventivas para enfrentar este problema.

Objective: To determine the presence of insulin resistance (IR) in a group of overweight and obese adolescents. Materials and Methods: One hundred 10 to 28 year-old children were studied, (77% females); 67% were overweight and the remaining obese. Overweight and obesity were determined by Must et al. criteria: overweight between 85 and 95 percentile and obesity overt the 95 percentile. Glycemia and basal insulin were determined in serum obtained by vein puncture. IR was determined by HOMAs index considering Keskin diagnosis value of 3,1. Results: There was no biochemical statistical difference between the overweight and obesity groups; 14% showed IR, 16,2% in the obese children and 12,3% in those overweight. Average insulin and HOMA in obese children with IR were 315 uUl/mL and 7, respectively. The insulin and HOMA difference between those with and without IR was statistically significant. (p<0,0001). Waist circumference below the median was found in 16% with IR and 12% in the other group. Conclusions: Most of the overweight and obese adolescents in the group studied did not have insulin resistance and only 14% presented IR -16,2% in the obese and 12,3% in those overweight. The existence of IR in adolescents implies higher cardiovascular risk in those overweight and obese and requires preventive measures to face this problem.

Self-assessment of core clinical skills in medical graduates: medical interview, physician patient relationship and communication

Objetivo: Evaluar la percepción de graduados de medicina sobre su formación en habilidades de entrevista, relación médico paciente y comunicación. Materiales y Métodos: La población de estudio fue postulantes a plazas de residente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, para el año 2005. El cuestionario utilizado fue una adaptación de tres instrumentos, sometidos previamente a estudios de validez y confiabilidad. Resultados: Participaron 917 graduados, 59% varones, 56% entre los 25 y 29 años de edad. Pese a que el 85% respondió haber tenido formación en habilidades clínicas básicas, se identificó deficiencias en el dominio de: a) el método clínico; b) la obtención de información psicosocial; c) la evaluación de la comprensión del paciente; d) el manejo de emociones; e) la comunicación no verbal. En comentarios de los participantes, se identificó el factor tiempo como limitante para la adecuada relación/comunicación con el paciente. Conclusiones: Se identificó deficiencias en habilidades clínicas básicas, a ser considerado en programas de intervención educativa.

Objective: To assess the perception of medical graduates in regards to their training in medical interview, physician-patient relationship and communication skills. Materials and Methods: Applicants to a 2005-residency post at the Universidad Nacional Mayor de San Marcos participated in the study. The questionnaire was designed adapting three instruments. Validity and reliability studies were carried out. Results: A total of 917 graduates completed the questionnaire, 59% were male; 56% between 25-29 years old; 85% responded to having had training in core clinical skill, but various deficiencies were identified: a) clinical method; b) psychosocial data gathering; c) patient´s comprehension examination; d) emotions management; e) non verbal communication. The time as limiting factor for adequate relationship/communication with the patient was identified in respondents´ comments. Conclusion: Several deficiencies in core clinical skills were identified and should be considered in educational intervention programs.

Hypomagnesemia

El magnesio es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo catión intracelular más abundante después del potasio. El magnesio es esencial en la transferencia, almacenamiento e utilización de energía, regulando y catalizando más de 300 sistemas enzimáticos. La hipomagnesemia puede por tanto producir una variedad de anormalidades metabólicas y consecuencias clínicas. La hipomagnesemia es un desorden electrolítico común en pacientes hospitalizados. Esta se produce por un desbalance entre la absorción gastrointestinal y la excreción renal de magnesio. La principal manifestación de hipomagnesemia son las arritmias cardíacas que de no ser reconocidas y tratadas pueden ser fatales. La ruta endovenosa de reemplazo de magnesio debe ser usada cuando se requiere corrección urgente de la hipomagnesemia. Los preparados orales deben ser usados para el reemplazo crónico. En este artículo se revisa la hipomagnesemia con énfasis en los mecanismos moleculares responsables de las anormalidades en la homeostasis del magnesio, diagnostico diferencial y tratamiento apropiado.

Magnesium is the fourth-most abundant cation in the human body and the second-most abundant intracellular cation after potassium. Magnesium is pivotal in the transfer, storage, and utilization of energy as it regulates and catalyzes more than 300 enzyme systems. Hypomagnesemia may thus result in a variety of metabolic abnormalities and clinical consequences. Hypomagnesemia is a common electrolyte abnormality in hospitalized patients. It results from an imbalance between gastrointestinal absorption and renal excretion of magnesium. The main consequence related directly to hypomagnesemia is cardiovascular arrhythmias and if this not recognized and treated it might be fatal. When urgent correction of hypomagnesemia is required, the intravenous route should be used. Oral magnesium preparations are available for chronic use. In this article I review hypomagnesemia with emphasis on the molecular mechanisms responsible for abnormalities in magnesium homeostasis, differential diagnosis and appropriate therapy.

Biomarkers used to monitor heavy metal exposure in metallurgy

La salud del trabajador es el hecho más importante en la vigilancia por exposición a tóxicos industriales. En metalurgia extractiva, existe exposición a muchos elementos y compuestos químicos. El avance tecnológico actual permite realizar mediciones muy precisas en medios biológicos. Monitoreo biológico es medir la concentración del agente tóxico en los medios biológicos del trabajador, para establecer niveles de exposición y medidas de control en el ambiente laboral. Un indicador biológico de exposición valora la cantidad absorbida de un químico o de los subproductos de su biotransformación en medios biológicos, lo que permite cuantificar al agente en el organismo. En la exposición industrial para valorar daño renal, usamos función renal, citotoxicidad específica, proteínas de peso molecular bajo o enzimas excretadas. Para el sistema nervioso, se desarrolla indicadores substitutos y, en genotoxicidad, aductos del ADN. El presente trabajo revisa indicadores de exposición para metales en metalurgia extractiva.

Workers health is the most important fact in heavy metal exposition surveillance. In extractive metallurgy there is exposition to many elements and chemical compounds. Current laboratory technological advances allow us to develop biologic medias measurements for use in occupational health assessment. Monitoring is measuring, assessing and interpreting biological media and environment parameters, to prevent and avoid health risks. It implies establishing control measures in labor environment defining exposition levels not causing adverse effects on workers. An expositions biological indicator doses blood metal or by-products biotransformation into biological media in order to quantify body chemistry. In kidney toxicity, we use function and citotoxicity indicators, low molecular weight proteins and urinary enzymes. In neurological toxicity, substitute indicators are being developed. And in genotoxicity, DNA adducts. This paper revises indicators for main heavy metals in extractive metallurgy.

Data registration in a first level child growth and development service

Objetivos: Determinar el tiempo empleado en el registro de datos en las consultas de los servicios de crecimiento y desarrollo en un centro de salud. Lugar: Centro de Salud Mi Perú, Dirección de Salud Callao, Perú. Materiales y Métodos: Estudio de tiempos, mediante observación directa, durante el proceso de atención a 51 usuarios en la consulta del Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Resultados: Durante la atención a los usuarios del servicio de crecimiento y desarrollo, se usó 5 formatos para el registro de datos. Cada vez que un niño fue atendido, se registró 31 variables; una de ellas fue registrada simultáneamente en 5 formatos, 3 variables en 6 formatos y 7 en 2 formatos. La mediana de tiempo requerido para el registro manual de todos los formatos fue 2,09 minutos, equivalentes a 15,3% del tiempo total de atención a cada niño. Conclusión: El registro de datos en los servicios de crecimiento y desarrollo demanda una alta proporción del tiempo disponible para la atención a los usuarios.

Objectives: To determine data registration time in a health center child growth and development service. Setting: Mi Peru Health Center, Callao Health Direction, Peru. Materials and Methods: Study by direct observation of the time used during consultation in 51 users of a growth and development service. Results: Five formats were used for data registration during consultation. Each time a child was attended 31 variables were registered; one variable was simultaneously registered in 5 formats, 3 variables in 6 formats, and 7 in 2 formats. The median time required for handwriting of all formats was 2,09 minutes, equivalent to 15,3% of the overall time used for the child attention. Conclusion: Data registration in the growth and development services demands a considerable proportion of the time available for consultation.

Contribution to the study of Triatominae in Peru: Geographic distribution, nomenclature and taxonomic notes

Objetivos: Determinar el número de especies válidas, distribución geográfica, sinonimias, nomenclatura y comentarios taxonómicos de la subfamilia Triatominae. Materiales y Métodos: Se compiló la lista de nombres científicos y distribución geográfica de triatominos existentes en el Perú en las referencias bibliográficas presentadas. Resultados: Existen 18 especies de la subfamilia Triatominae en el Perú distribuidos en 23 departamentos; todas ellas agrupadas en 4 principales tribus y 8 géneros. Conclusiones: Es necesario realizar estudios sobre ecología, morfología, biología molecular y epidemiología para una identificación precisa de especies de triatominos que existen en Perú.

Objectives: To determine the number of valid species, geographical distribution, synonymies, nomenclature and taxonomic commentaries of the Triatominae subfamily. Materials and Methods: Using the references presented below we collected the list of scientific names and geographical distribution of Triatominae existing in Peru. Results: There are 18 species of Triatominae sub-family in Peru distributed in 23 departments and grouped in 4 main tribes and 8 genders. Conclusions: It is necessary to perform ecology, morphology, molecular biology and epidemiology studies for a precise identification of the Triatominae species existing in Peru.

Scaling up integrated management of childhood illness to national level: achievements and challenges in Peru

Este artículo presenta el primer reporte publicado de un esfuerzo nacional de implementación de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) en gran escala. Es el primer reporte publicado de un esfuerzo nacional de implementación de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) en gran escala. Aiepi fue introducido en el Perú a finales de 1996; la fase de implementación inicial empezó en 1997 y la de expansión en 1998. Comunicamos aquí los resultados de una evaluación retrospectiva diseñada para describir y analizar el proceso de captación de Aiepi a nivel nacional en el Perú, evaluación conducida como parte de los cinco estudios de la evaluación multipaís de la efectividad, costo e impacto de Aiepi (EMP), coordinada por la Organización Mundial de la Salud. Supervisores capacitados visitaron las 34 direcciones de salud (Disas) del Perú, entrevistaron al personal de las Disas y revisaron los registros existentes. Los resultados muestran que Aiepi no fue institucionalizado en el Perú; fue implementado paralelamente a los programas existentes de control de infecciones respiratorias agudas y diarrea, compartiendo con ellos presupuesto y personal. El número de personal de salud capacitado en Aiepi aumentó hasta 1999 y luego disminuyó en el 2000 y el 2001, con una cobertura para médicos y enfermeras estimada en 10,3%. La implementación del componente comunitario de Aiepi empezó el año 2000 con la capacitación de agentes comunitarios de salud, pero no se efectivizaron las sinergias esperadas entre las intervenciones en los establecimientos de salud y las intervenciones comunitarias, pues las Disas en los que la capacitación clínica fue más intensa no fueron las mismas en las que la capacitación en Aiepi comunitario fueron las más fuertes. Se presenta las limitaciones encontradas para la expansión nacional de Aepi y las implicancias políticas de los hallazgos. Hubo pocos documentos de monitoreo para documentar la implementación de Aiepi, lo que limitó la posibilidad de realizar evaluaciones retrospectivas para contribuir en la mejoría de los programas. Incluso indicadores básicos recomendados para el monitoreo nacional no pudieron ser calculados a nivel nacional ni distrital (Disas). Los hallazgos documentan las debilidades en la política y en los aspectos de soporte programático para Aiepi, debilidades que podrían quebrar cualquier intervención brindada a través del sistema de prestaciones de los establecimientos de salud. El Ministerio de Salud está trabajando en el esfuerzo de vencer estas limitaciones; otros países empeñados en el mismo esfuerzo para lograr cobertura alta y equitativa con las intervenciones de supervivencia infantiles pueden sacar valiosas lecciones de esta experiencia.

This paper presents the first published report of a national-level effort to implement the integrated management of childhood illness (IMCI) strategy at scale. IMCI was introduced in Peru in late 1996, the early implementation phase started in 1997, with the expansion phase starting in 1998. Here we report on a retrospective evaluation designed to describe and analyze the process of taking IMCI to scale in Peru, conducted as one of five studies within the multi-country evaluation of IMCI effectiveness, cost and impact (MCE) coordinated by the World Health Organization. Trained surveyors visited each of Perus 34 districts, interviewed district health staff and reviewed district records. Findings show that IMCI was not institutionalized in Peru; it was implemented parallel to existing programmes to address acute respiratory infections and diarrhoea, sharing budget lines and management staff. The number of health workers trained in IMCI case management increased until 1999 and then decreased in 2000 and 2001, with overall coverage levels among doctors and nurses calculated to be 10,3%. Efforts to implement the community component of IMCI began with the training of community health workers in 2000, but expected synergies between health facility and community interventions were not done because districts where clinical training was most intense were not those where community IMCI training was strongest. We summarize the constraints to scaling up IMCI, and examine both the methodological and policy implications of the findings. Few monitoring data were available to document IMCI implementation in Peru, limiting the potential of retrospective evaluations to contribute to programme improvement. Even basic indicators recommended for national monitoring could not be calculated at either district or national levels. The findings document weaknesses in the policy and programme supports for IMCI that would cripple any intervention delivered through the health service delivery system. The Ministry of Health in Peru is now working to address these weaknesses; other countries working to achieve high and equitable coverage with essential child survival interventions can learn from their experience.