Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

Retos de la investigación en salud pública

Caracterización molecular de Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae productoras de ß-lactamasas de espectro extendido tipo SHV-5 en una unidad de cuidados intensivos neonatal de Lima

Objetivo: Determinar los mecanismos implicados en la transmisión y resistencia antimicrobiana de aislamientos hospitalarios de Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae. Materiales y métodos: Se determinó la diversidad genética de 10 aislamientos bacterianos provenientes de pacientes hospitalizados y muestras ambientales procedentes de una unidad de cuidados intensivos de neonatos de un hospital de Lima utilizando el patrón de banda de ADN ribosomal y plasmídico. Posteriormente, se caracterizó la resistencia antimicrobiana y sus principales factores utilizando electroforesis de punto isoeléctrico, Southern Blotting y PCR. Finalmente se evaluó la capacidad de transferencia de la resistencia mediante ensayos de conjugación bacteriana. Resultados: Todos los aislamientos de K. pneumoniae y E. cloacae presentaron el mismo perfil plasmídico. Los aislamientos de E. cloacae presentaron un mismo patrón genético, por el contrario se encontraron cuatro genotipos distintos de K. pneumoniae altamente relacionados. Todos los aislamientos produjeron ß-lactamasa de especto extendido Tipo SHV-5 transferible a otras especies. Conclusiones: El estudio sugiere que la diseminación de estas bacterias en los neonatos pudo haber sido favorecida por un inadecuado manejo asistencial, una defectuosa conservación de leche para el consumo neonatal y el indiscriminado uso de antibióticos, el cual generó una activa transmisión de genes responsables de la resistencia antimicrobiana.

Objective: To elucidate the mechanisms involved in the transmission and antimicrobial resistance of Klebsiella pneumoniae and Enterobacter cloacae nosocomial isolates. Materials and methods: Genetic diversity was determinated for 10 bacterial isolates from hospitalized patients and environmental samples from a neonatal intensive care unit of a Lima hospital, using ribosomal and plasmidic DNA fingerprinting. Afterwards, the antimicrobial resistance was characterized as well as major factors using isofocusing electrophoresis. This was confirmed with Southern Blotting and PCR. Finally the resistance transfer ability was assessed using bacterial conjugation assays. Results: All K. pneumoniae and E. cloacae isolates displayed a unique plasmidic profile. E. cloacae isolates displayed the same genetic profile but, on the contrary, four K. pneumoniae genotypes highly related were found. In addition, it was established that all isolates produced extended spectrum ß-lactamase SHV-5-like transferable to other strains. Conclusions: This study suggests that the bacterial dissemination in neonates can be favored by the inadequate assistance in handling, by defective storage of milk for neonatal use and because of the indiscriminate use of antimicrobial agents, which contributed to the active transmission of genes responsible for antimicrobial resistance.

Genotipificación de aislamientos de Bartonella bacilliformis por amplificación de elementos repetitivos mediante el uso de REP-PCR y ERIC-PCR

Objetivos: Genotipificar los aislamientos de Bartonella bacilliformis a través de la amplificación de elementos repetitivos mediante el uso de ERIC-PCR y REP-PCR, y determinar si existe variabilidad genética entre aislamientos de varias zonas endémicas. Materiales y Métodos: Se evaluaron mediante el uso del ERIC-PCR y REP-PCR 17 aislamientos de B. bacilliformis de Lima, Cusco y Ancash. Los aislamientos fueron realizados durante los años 1998 y 1999. Para el análisis de los patrones de bandas se usó el software GelCompar 4,0. Resultados: Fueron identificados en los 17 aislamientos 10 genotipos. Los genotipos D, E y H fueron detectados en Cusco; mientras que los genotipos B, C, G, J e I en Lima; y el genotipo F en Ancash. Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que REP-PCR y ERIC-PCR son métodos útiles para genotipificar aislamientos de B. bacilliformis. La variabilidad genética debe ser tomada en cuenta en estudios epidemiológicos y clínicos de Bartonelosis; así como el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y de vacunas.

Objetive: To genotype Bartonella bacilliformis isolates by repeated elements amplification using ERIC-PCR and REP-PCR, and to determine if there is any genetic variability among isolates from several endemic areas. Materials y Methods: 17 B. bacilliformis isolates from Lima, Cusco and Ancash were assessed using ERIC-PCR and REP-PCR. Fingerprintings of the samples were obtained, and they were analyzed using GelCompar 4,0 software. Results: 10 genotypes were identified. Genotypes D, E and H were detected in Cusco; while genotypes B, C, G, J and I were detected in Lima; and genotype F was found in Ancash. Conclusions: Our results indicate that REP-PCR and ERIC-PCR are useful methods for genotyping B. bacilliformis isolates. Genetic polymorphism should be taken into account in epidemiological and clinical studies, as well as for the development of new vaccines and diagnostic methods.

Perfil etiológico del síndrome febril icterohemorrágico agudo y síndrome febril ictérico agudo en los valles del Apurímac, Quillabamba, Chanchamayo y Alto Huallaga, Perú, 1999-2000.

Objetivos: Conocer el perfil etiológico del síndrome febril hemorrágico agudo (SFHA) y del síndrome febril ictérico agudo (SFIA) en los valles del Río Apurímac (Ayacucho), Quillabamba (Cusco), Chanchamayo (Junín) y Alto Huallaga (Huánuco). Materiales y métodos: Estudio longitudinal descriptivo realizado entre junio de 1999 y mayo de 2000, en 146 establecimientos de salud de los cuatro valles involucrados. Fueron incluidos pacientes que cumplieron con las definiciones de caso para la vigilancia del síndrome febril hemorrágico agudo y el síndrome febril ictérico agudo. Las muestras obtenidas se procesaron por ELISA IgM de captura para fiebre amarilla; IgM anti-HBc ELISA y HBsAg ELISA para hepatitis B; Ig anti-VHD ELISA para hepatitis D; e IgM ELISA para leptospirosis. Resultados: Fueron incluidos 63 casos: 98,4% con SFIA y 1,6% con SFHA. La letalidad fue de 16% y el tiempo entre inicio de síntomas y la obtención de la muestra de 7,2 ±5,1 días. Los casos que tuvieron confirmación diagnóstica fueron 31 (49,2%), hepatitis B (23,8%), hepatitis D (15,6%), fiebre amarilla (4,8%) y leptospirosis (4,8%). Cusco tuvo el mayor porcentaje de casos confirmados por laboratorio, siendo la mayoría hepatitis B y D. Conclusiones: El estudio de la etiología de SFIA y SFHA ha permitido identificar tres brotes de fiebre amarilla en Cusco, Junín y Huánuco, y conocer la importancia de la hepatitis B, D y leptospirosis en el diagnóstico diferencial de estos síndromes. Si bien las definiciones usadas apuntan a detectar enfermedades severas, la vigilancia de ambos síndromes es complementaria y totalmente compatible con los sistemas de enfermedad específica y por el laboratorio.

Objectives: To know the etiologic profile of acute hemorrhagic febrile sindrome and acute icteric febrile sindrome in Río Apurímac (Ayacucho), Quillabamba (Cusco), Chanchamayo (Junín) y Alto Huallaga (Huánuco) valleys. Materials and methods: Longitudinal descriptive study done between June 1999 and May 2000, in 146 health establishments of the four valleys. There were included patients that completed the criteria of case definitions for acute hemorrhagic febrile sindrome (AHFS) and acute icteric febrile sindrome (AIFS). In the obtained samples were performed IgM ELISA for yellow fever; IgM anti-HBc ELISA y HBsAg ELISA for hepatitis B; Ig anti-VHD ELISA for hepatitis D; and IgM ELISA for leptospirosis. Results: There were included 63 cases: 98.4% with AIFS and 1.6% with AHFS. The letality was 16% and the time between the onset of symptoms and the sample collection was 7.2 ±5,1 days. 31 (49.2%) cases had confirmed diagnosis: hepatitis B (23.8%), hepatitis D (15.6%), yellow fever (4.8%) and leptospirosis (4.8%). Cusco had the greater proportion of confirmed cases by laboratory, the majority hepatitis B and D. Conclusions: The study of the etiology of AHFS and AIFS had permited: to identify 3 outbreaks of yellow fever (in Cusco, Junín and Huánuco), and to know the importance of hepatitis B, D and leptospirosis in the differential diagnosis of these sindromes. Although the definitions helped to detect severe diseases, the surveillance of both sindromes is complementary and totally compatible with the systems of especific disease and by the laboratory.

Amputación del miembro inferior por pie diabético en hospitales de la costa norte peruana 1990 - 2000: características clínico-epidemiológicas

Objetivo: Identificar las características clínico-epidemiológicas de la amputación del miembro inferior por pie diabético en pacientes de la costa norte peruana durante los años 1990-2000. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, basado en recolección de información de pacientes atendidos en cinco hospitales de cuatro capitales de departamento de la costa norte peruana. Se recolectaron datos demográficos y de la enfermedad (diagnóstico y manejo). Resultados: Se incluyeron 250 pacientes procedentes de: Hospital JAMO de Tumbes 8,4%, Hospital Cayetano Heredia de Piura 40,0%, Hospital Regional Docente Las Mercedes de Lambayeque 18,0%, Hospital Belén 24,4% y Hospital Regional Docente de La Libertad 9,2%. El 61,2% fueron varones y la edad promedio fue 63,5±10 años. El 98,4% presentaron diabetes mellitus tipo 2, 56,5% sufrieron amputaciones mayores (p<0,05) y 10,4% amputaciones mayores secuenciales. El tiempo de reamputación fue ≤ 24 meses en 71,3% (p<0,05). Se identificó estadiaje de pie diabético según Wagner en 44 (11,8%), con un cuarto grado en 45,0%. El tiempo con enfermedad de los pacientes hasta la primera amputación fue entre 11 y 20 años (31,2%), destacando 13,6% casos con pie diabético como primera forma de presentación de DM y 2,5% con sintomatología de larga data pero que carecían de diagnóstico de diabetes mellitus. De las amputaciones, sólo el 8,3% fueron sometidas a debridaciones y el 4,4% a revascularización. Conclusiones: Se encontró una frecuencia importante de pie diabético. Los problemas detectados fueron: carencia de ayuda diagnóstica complementaria, falta de aplicación de procedimientos de salvataje previos a la amputación y no fueron evaluados integralmente los pacientes. Estos problemas deben ser resueltos para mejorar la calidad de vida y reducir las amputaciones innecesarias.

Objective: To identify the characteristic clinical-epidemiology of the amputation of the inferior member (AIM) by diabetic foot (DF) in patients of the peruvian north coast during years 1990-2000. Materials and methods: Study descriptive, retrospective, that collected information of patients taken care of 5 hospitals of 4 capitals of department of the peruvian north coast. Demographic data and the disease were collected (diagnosis and handling). Results: 250 patients were included: 21(8.4%) Hospital JAMO of Tumbes, 100 (40.0%) Hospital Cayetano Heredia of Piura, 45 (18%) Hospital Regional Docente Las Mercedes of Lambayeque, and 61 (24.4%) Hospital Belen and 23 (9.2%) Hospital Regional Docente of La Libertad 61.2% were men and the age average was 63.5±10 years. 98.4% presented DM type 2, 56.5% underwent greater amputations (p<0.05). 10.4% were sequential greater amputations. The time of reamputación he was ≤ 24 months in 71.3% (p<0.05). Stage of DF was identified according to Wagner in 44 (11.8%), with a Wagner fourth degree in 45.0%. The time of DM until first amputation was of 11-20 years (31.2%), emphasizing 13.6% cases with DF as first form of presentation of DM and 2.5% with sintomatología of long data but that lacked DM. Of the amputations, single 8,3% were put under debridaciones and 4.4% to revascularización Conclusions: Was an important frequency of DF and its complication of greater impact in the quality of life (amputation), emphasizing the deficiency of complementary diagnosis, as well as of previous procedures of salvataje to the amputation, those that would have to be improved looking for to diminish unnecessary amputations.

Tifus exantemático en las provincias de Quispicanchis, Paucartambo y Acomayo del departamento del Cusco, Perú*

Objetivo: Determinar la infección por Rickettsia mediante la detección de anticuerpos o de ácido desoxiribonucleico (ADN) en pacientes notificados como casos probables de tifus exantemático de las provincias de Quispicanchis, Acomayo y Paucartambo, Cusco, Perú. Materiales y métodos: En este estudio descriptivo, realizado entre junio y diciembre de 2001, se detectó la infección por Rickettsia en muestras de sangre venosa de pacientes mayores de 5 años con diagnóstico probable de tifus, mediante la determinación de anticuerpos por el método de la inmunoperoxidasa y de ADN por la prueba de PCR tifus (pacientes con temperatura ≥ 38ºC con un tiempo de enfermedad menor de 5 días). Resultados: En 23 (33,8%) pacientes de 68 casos probables notificados se demostró la presencia de anticuerpos anti Rickettsia: 13 (19,1%) con un título de 1/64 y 10 (14,7%) con un título de 1/128. Los pacientes mayores de 14 años presentaron mayor positividad a la prueba de inmunoperoxidasa que aquellos ≤ 14 años (p = 0,008, OR = 7,24). Ningún PCR realizado (26) resultó positivo. Conclusiones: Mediante la prueba de inmunoperoxidasa se logró demostrar la infección por Rickettsia en casos probables de tifus exantemático en las localidades estudiadas.

Objectives: To determine the Rickettsia infection through the detection of antibodies or DNA in probable cases of exanthematic typhus in Quispicanchis, Acomayo and Paucartambo provinces, Cusco, Peru. Materials and Methods: In this descriptive study conducted between June and December 2001, Rickettsia infection in blood samples of patients older than 5 years with a probable diagnosis of exanthematic typhus was detected using antibody detection with the immunoperoxidase method and DNA detection by PCR test (patients with temperature ≥ 38°C and being ill for less than 5 days). Results: In 23 (33.8%) patients out of 68 probable cases, the presence of anti-Rickettsias antibodies: 13 (19.1%) with a 1/64 titer and 10 (14.7%) with a 1/128 titer, was found. Patients older than 14 years showed more positive immunoperoxidase results compared to younger patients (p=0.008, OR=7.24). None of the 26 PCR performed was positive. Conclusions: The Rickettsia infection in probable cases of exanthematic typhus in the studied provinces was demonstrated using the immunoperoxidase tecnique.

Vigilancia epidemiológica centinela de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en menores de 5 años en el Perú

Objetivo: Determinar la frecuencia, serotipos y perfil de resistencia antimicrobiana de Haemophilus influenzae (Hi) y Streptococcus pneumoniae (Spn) en casos de neumonía y meningitis en niños menores de 5 años en el Perú. Materiales y métodos: Entre octubre de 2000 y diciembre de 2001, se implementó la vigilancia centinela de Hi y Spn en dos hospitales de Lima y tres hospitales de otros departamentos (Cusco, Arequipa y Puno). La identificación de serotipos y el estudio de la resistencia antimicrobiana se realizaron en el Instituto Nacional de Salud de Lima, Perú. La susceptibilidad antimicrobiana por la concentración inhibitoria mínima (CIM) se realizó por el método de microdilución en placa, siguiendo las pautas del Comité Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS). Resultados: Ingresaron 1 283 casos. Se aislaron 59 cepas (31 de Hi y 28 de Spn), de ellos, 2,3% de las neumonías y 42,5% de las meningitis tuvieron aislamiento bacteriológico. En 10/1210 (0,8%) pacientes con neumonía se aisló Hi y Spn en 18/1210 (1,5%). En 21/73 (28,8%) de los casos de meningitis se aislaron Hi y Spn en 10/73 (13,7%). Se identificaron los serotipos de Spn: 1, 5, 6A, 11, 14, 19, 19F y 20. Los cepas aislados de Hi fueron del serotipo B. Se identificaron cepas de Spn con resistencia alta a penicilina (3/13), cotrimoxazol (3/13), eritromicina (1/13), cloranfenicol (1/13) y ceftriaxona (1/13); y cepas de Hi altamente resistentes a cotrimoxazol (4/20) y ampicilina (1/20). Conclusiones: Las tasas de aislamiento de Spn y Hi en menores de 5 años fueron bastante bajas. Se hallaron serotipos ya encontrados en Latinoamérica, y se identificaron algunas cepas de Spn y Hi con resistencia a los antibióticos utilizados en los esquemas de tratamiento para neumonía y meningitis. Recomendamos continuar con este sistema de vigilancia, basado en hospitales centinela.

Objective: To determine the frequency, serotypes and antimicrobial resistance of H. influenzae (Hi) and S. pneumoniae (Spn) in Peruvian children under 5 years old with meningitis and pneumonia. Materials and methods: Between October 2000 and December 2001 sentinel surveillance por Hi and Spn was implemented in 5 hospitals in Peru. Serotype identification and antimicrobial resitance were performed at the Peruvian National Institute of Health in Lima. Antimicrobial resitance using minimal inhibitory concentration (MIC) was assessed using the plate microdilution method, according to NCCLS standards. Results: 1283 cases were included. 59 strains (31 of Hi and 28 of Spn) were found. Bacterias were detected in 2,3% of pneumonia patients and in 42,5% of meningitis patients. 10/1210 (0,8%) had Hi pneumonia and 18/1210 Spn pneumonia. 21/73 (28,8%) had Hi meningitis and 10/73 (13,7%) Spn meningitis. The following Spn serotypes: 1, 5, 6A, 11, 14, 19, 19F and 20 were identified. Only the serotype b of Hi was identified. We found Spn strains highly resistant to penicillin (3/13), cotrimoxazole (3/13), erithromycin (1/13), chloramphenicol (1/13) and ceftriaxone (1/13). Hi strains highly resistant to cotrimoxazole (4/20) and ampicillin (1/20) were also detected. Conclusions: The frequency of Spn and Hi infection in children under 5 years old with pneumonia and meningitis was very low. We found serotypes already identified in Latin America and some antibiotic used in the standardized treatment of pneumonia and meningitis highly-resistant strains of Spn and Hi. Follow-up of this surveillance system in selected hospitals is recommended.

Detección rápida de los serotipos del virus dengue en el mosquito Aedes aegypti

Doce pools de Aedes aegypti fueron evaluados por RT-PCR y Nested/Multiplex PCR para detectar la presencia del virus dengue y determinar el serotipo. El nivel de detección de este sistema molecular fue de un serotipo de dengue en un pool de 20 mosquitos. Se detectó en dos mosquitos la presencia de dos serotipos, este hallazgo podría ser la explicación de la ocurrencia conjunta de los diferentes serotipos en una misma área geográfica aumentando la probabilidad de la presentación de dengue hemorrágico. Finalmente se ha evaluado un sistema molecular que puede ser utilizado en la vigilancia vectorial de Aedes aegypti.

Twelve pools of Aedes aegypti were assessed using RT-PCR and Nested/Multiplex PCR to detect dengue virus and to determine which serotype is present. The detection level of this molecular technique was one dengue serotype detected in a pool of 20 mosquitoes. Two dengue serotypes were detected in two mosquitoes; this finding could be the explanation of the co-occurrence of more than one serotype in the same geographic area increasing the chance of occurrence of dengue hemorrhagic fever. Finally, there is a molecular system that can be used in Aedes aegypti vectorial surveillance.

Micetoma por Nocardia brasiliensis: reporte de caso

Se presenta el caso de un paciente peruano, agricultor, con una infección cutánea de origen traumático causada por Nocardia brasiliensis, que evolucionó hacia la amputación del miembro inferior afectado. El diagnóstico se realizó por examen directo y cultivo del espécimen.

The case of a Peruvian agriculturist, with a traumatic cutaneous infection caused by Nocardia brasiliensis that ended in the amputation of the lower limb, is presented. Diagnosis was performed by direct examination and specimen culture.

El proceso de adecuación y cambio en la política del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum en el Perú, 1990-2001

Durante la década de 1990 el Perú experimentó la reemergencia de la malaria en la cuenca amazónica y la costa norte de su territorio; observándose simultáneamente la aparición y extensión de resistencia del Plasmodium falciparun a los medicamentos antimaláricos en ambas áreas geográficas. El Ministerio de Salud respondió al problema fortaleciendo las medidas de control disponibles y llevando a cabo una serie de estudios para precisar mejor la extensión geográfica y intensidad de la resistencia a los antimaláricos, con el objetivo de revisar y adecuar la política de tratamiento para enfrentar esta situación sanitaria emergente en el país. Se presenta una revisión del proceso de cambio de la política de tratamiento de la malaria entre 1990 y 2001 por el Ministerio de Salud del Perú, cuando decidió implementar una nueva terapia de combinación que incluye un medicamento de la familia de las artemisininas para el tratamiento de P. falciparum. Con este cambio en la política del tratamiento antimalárico, el Perú es actualmente el primer país en las Américas en utilizar la terapia de combinación con artemisininas como tratamiento de primera línea para P. falciparum no complicado. La experiencia peruana es mostrada como un modelo para otros países en la región que también están enfrentando la emergencia de malaria por P. Falciparum farmacoresistente.

During the 1990 decade Peru experienced malaria re-emergence in the Amazon Basin and in the northern coast of its territory, and the occurrence and extension of Plasmodium falciparum resistance to antimalarial drugs in both geographical areas were simultaneously observed. The Ministry of Health faced the problem strengthening the available control measures and performing research in order to better determine the geographical extension and the intensity of the resistance to antimalarial drugs, with the purpose of reviewing and adjusting the treatment policies facing this emergent sanitary condition in the country. A review of the Ministry of Health changes in the treatment policies against malaria between 1990 and 2001 is presented, focusing that currently a new therapy including one drug of the arthemisine family for the treatment of P. falciparum was implemented. Due to this change in antimalarial treatment policiy, Peru is currently the first country in America using combination therapy including arthemisine as a first line treatment for non complicated P. falciparum malaria. The Peruvian experience is shown as a model for other countries in the region which also face drug-resistant P. falciparum malaria emergence.