Acta Médica Peruana

Cáncer en el Perú: retos para el milenio

Ambulatory segmentary safenectomy

La enfermedad varicosa de los miembros inferiores constituye un problema de salud en ambos sexos, siendo el procedimiento quirúrgico importante para su tratamiento. Objetivo: El presente trabajo busca identificar los resultados de la safenectomía segmentaria ambulatoria y sus complicaciones. Material y métodos: Investigación prospectiva, descriptiva y analítica en 27 paciente portadores de várices esenciales en los miembros inferiores durante enero a diciembre del 2003, a quienes se les trato con safenectomía segmentaria ambulatoria. Resultados: La edad promedio de presentación fue de 42 años, con una mediana de 39. La Enfermedad varicosa fue más frecuente en la población femenina. Las complicaciones fueron mínimas con predominio del segmento proximal (por encima de la rodilla). Conclusiones: La safenectomía segmentaria ambulatoria requiere un abordaje menos invasivo, sin hospitalización, con mínimas complicaciones y con un buen resultado cosmético.

Varicose veins disease of inferior members are a health problem in both sexs. The surgery procedure is important for its treatment. Goal: The research currently looking to identify results of ambulatory segmentary safenectomy and its complications. Material & methods: prospective, descriptive and analytic research in 27 patients with essential varicose veins of inferior members whom were treated by ambulatory segmentary safenectomy during January-December 2003. Results: The average age was 42 with median age of 39. The varicose veins disease were more frequently in female population. The complications were minimal with predominance of proximal segment (over the knee). Conclusions: The ambulatory safenectomy requiere less invasive boarding, without hospitalization, with minimal complications and good cosmetic results.

New cleft lip and palate classification of severity from Outreach Surgical Center

Las clasificaciones existentes para tipificar a las diferentes formas de fisuras labio palatinas tienen como característica común describir los segmentos de la fisura que son afectados, sin considerar la severidad en que estos se encuentran distorsionados. La severidad de la fisura es uno de los elementos más importantes a considerar en el planeamiento prequirúrgico de esta. El uso de ortopedia prequirúrgica y las modificaciones de las técnicas quirúrgicas clásicas son ejemplos del manejo individualizado de las formas más severas de fisuras labiales. El presente trabajo muestra el diseño de una nueva clasificación de fisuras labiales basada en el grado de severidad en que se encuentran afectados los 4 componentes de la fisura labiopalatina: nasal, labial, palatino primario y secundario. La metodología empleada fue la revisión de resultados quirúrgicos obtenidos en 1 043 pacientes con fisura labial y palatina operados por nosotros bajo el protocolo diseñado basado en esta clasificación de severidad entre los años 1996 al 2005. La valoración de los resultados quirúrgicos obtenidos se realizo a través de la cantidad de casos que necesitaron revisión secundaria mayor, con un seguimiento mayor a un año. Este protocolo incluye un nuevo esquema de descripción de las fisuras labio palatinas y una modificación de la técnica de Millard.

The current classifications for cleft lip and palate are descriptions of the components involved in the cleft but, they dont consider the severity of its distortion. The severity of the cleft is one of the most important elements to be considered in the presurgical planning. The use of presurgical orthopedy and modifications of classic surgical techniques, are examples of individual management of the more severe forms of cleft lip. This work shows the design of a new classification of cleft lip based in degrees of severity of the three cleft lip and palate components: nasal, lip and palate. The methodology used was the revision of surgical results obtained from 1043 cleft lip and palate patients operated by us, under the protocol design based in this severitys classification between 1996 and 2005. We did the estimation of the surgical results through the number of cases with major surgical revision and follow ups at least within one year. This protocol includes a new scheme of description of cleft lip and palate and new modification of Millards technique.

Hipertensión Arterial: una introducción general

Epidemiology of Arterial Hypertension in Peru

Objetivos: Determinar la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en el Perú. Diseño, lugar, participantes: Aplicación de encuesta y medida de presión arterial a población adulta de ambos sexos, mayores de 18 años en 26 ciudades, 10 en la costa, 4 en la selva y 12 en la sierra, localizadas a diferentes alturas a nivel del mar. En la sierra, fueron agrupadas por su altitud en menos y más de 3000 msnm. En total, quedaron 14 256 encuestas válidas. Intervenciones: La obtención de la muestra se realizó entre febrero y noviembre de 2004. La presión arterial fue obtenida con los mismos tensiómetros, de acuerdo a las recomendaciones establecidas. Para el diagnóstico de la presión arterial, se utilizó el criterio del VII Comité Nacional Conjunto. Resultados: La prevalencia de hipertensión en la población general fue 23,7% (varones 13,4% y mujeres 10,3%). En la costa, la prevalencia fue 27,3%; en la sierra 18,8% y 22,1% en las altitudes menores y mayores de 3000 msnm, respectivamente; en la selva, 22,7%. A partir de la cuarta década de la vida, la posibilidad de desarrollar hipertensión fue mayor en la costa que en las otras regiones. Los hipertensos diastólicos fueron predominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm; 55% de la población no sabía que era hipertenso; de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaba compensado; la mayoría (82,2%) recibía tratamiento con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) I. Se especula teorías en relación al hematocrito, vasodilatación e hipervascularización. Conclusiones: La hipertensión es casi similar en las tres regiones del Perú. A partir de la cuarta década de la vida, la posibilidad de desarrollar hipertensión es mayor en la costa. Los hipertensos diastólicos fueron predominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm; más de la mitad de la población no sabía que era hipertenso y, de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaba compensado; la gran mayoría recibía tratamiento con los inhibidores específicos de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) I.

Objective: To determine arterial hypertension prevalence, knowledge, treatment, and control, in Peru. Design, setting, participants: Cross sectional survey application and blood pressure measurement performed in 26 cities in 18 year-old or over adult population, 10 cities in the coast, 12 in the mountains at different altitude (below and above 3 000 meters above sea level), and 4 in the jungle. Interventions: The study done between February and November 2004 considered valid 14 256 surveys. Blood pressure was obtained with the same standard equipment, and diagnosis followed the recommendations of the Joint National Committees Seventh Report. Results: Arterial hypertension prevalence was 23,7% (males, 13,4%; females, 10,3%). In the coast, the prevalence was 27,3%; in the mountains, 18,8% below 3 000 meters and 22,1% above 3 000 meters; in the jungle, 22,7%. After the fourth decade of life the possibility of developing hipertensión was higher in the coast than in the other regions of Peru. Diastolic hypertension was predominant above 3 000 meters. The study determined that 55% of the population did not know they had hypertension; from those under treatment, 45,1% were compensated; 82% received angiotensin converting enzyme I inhibitors. We speculate on hematocrit, vasodilation and hypervascularization theories. Conclusions: Hypertension prevalence was similar in the three Peruvian regions. The possibility of developing hypertension after the fourth decade of life was higher in the coast. Diastolic hypertension was predominant above 3 000 meters. Over one half of the population did not know they had hypertension; from those Ander treatment 45,1% were compensated; most of the patients received angiotensin converting enzyme I inhibitors.

Physiopathology of essential arterial hypertension

La hipertensión arterial es altamente prevalente en la sociedad moderna y no obstante los notables avances en el conocimiento de sus mecanismos, el impacto sobre su control es universalmente pobre. Sin embargo, es tal la complejidad de los mecanismos interactuantes, que por lo general el método más frecuentemente utilizado para su tratamiento es el del ensayo / error considerando variables fenotípicas resultantes de la interacción ambiente/genotipo y respetando las condiciones básicas de: a) efectividad, b) sin perjudicar la calidad de vida, c) sin propiciar el desarrollo de factores de riesgo, d) sin antagonismos con la comorbilidad, y e) dirigidos a la protección de los órganos blanco. Idealmente el tratamiento del paciente hipertenso esencial, debería basarse en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a su desarrollo. Los avances actuales en genética, en el genoma humano, integrados a los conocimientos fisiológicos, fisiopatológicos y estudios de población permitirán en el futuro un tratamiento más racional y selectivo, y aún la prevención de la hipertensión arterial.

Arterial hypertension has a high prevalence in modern society and despite the great advances in our knowledge of its mechanism, the impact of its control is poor general. Although this complex mechanism interact, the method more frequently used of its treatment is the essay error consider phenotype variables as result of interaction of environmental genotype and respect of basic conditions such as a) effectivity, b) with out harming the quality of life, c) without propitiating the development of factors of risk d) without oppositions with the co-morbidity and e) directed to the protection of the organs target. Treatment ideally of essential hypertension patient should base on the physiopathologic mechanisms knowledge that contributes to its development. The current genetic and human genome advances integrates of physiologic and physiopathologic knowledge and population researches led us in the future reach a more selective and rational treatment even the arterial hypertension prevention.

Salt, kidney and hypertension

La vida, en la evolución de las especies, en su migración del agua a la tierra, desarrolló diversos mecanismos adaptativos para la regulación de la salen un medio carente de ella. El más importante es el hoy conocido aparato yuxtaglomerular. Son varios mecanismos fisiopatológicos los implicados en la patogenia de la hipertensión arterial: interacción enzimática, entre las enzima WNK1 y SGK1, disbalance del aparato yuxtaglomerular, natriuresis por presión, sobrexcitación de la angiotensina II,factores genéticos recientemente estudiados -mutación del gen de la 11 ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa, balance glomerulotubular aberrante en relación a la ingesta de sal y la teoría de la subdotación nefronal. Finalmente, la relación estrecha existente entre el síndrome metabólico y la hipertensión arterial ha determinado un nuevo horizonte en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial. Todos estos mecanismos han llevado a expresiones clínicas diversas, determinando el concepto de personas sal sensibles y la relevancia de las dietas hiposódicas.

Aníbal Salas, Carlos Battilana Life in the species evolution when migrating from water to earth developed various adaptative mechanisms for salt regulation. The most important is the currently known yuxtaglomerular system. Diverse pathophysiologic mechanisms are implicated in arterial hypertensionpathogenesis, including enzymatic interaction between WNK1 and SGK1 enzymes, yuxtaglomerular apparatus imbalance, angiotensin II overexcitability, pressure natriuresis, genetic factors recently studied like 11 ß-hydroxysteroid dehydrogenase enzyme gen mutation, aberrant tubular glomerular balance in relation to salt intake, and nephronal subdonor theory. Finally, the close relationship between the metabolic syndrome and arterial hypertension has opened a new horizon on arterial hypertension diagnosis and treatment. All these mechanisms have led to diverse clinical expressions, determining the concept of salt sensitive persons and the importance of low salt diet.

Challenges in the diagnosis of arterial hypertension in consulting room

Se presenta una revisión de los elementos que debe considerar el médico cuando evalúa la presión arterial de su paciente; los factores a tomar en cuenta para diagnosticar la hipertensión arterial, a fin de no etiquetar como hipertenso sin antes asegurarse que lo es, pero tampoco subdiagnosticándola, lo que sería peor. Se revisa los conceptos de hipertensión episódica, hipertensión de mandil blanco, hipertensión enmascarada y otros de interés general.

We review some important factors to consider when assessing a patients blood pressure and the factors for a correct hypertension diagnosing, in order to avoid over or under diagnosis. We review the terms episodic hypertension, white coat hypertension, masked_ hypertension and other concepts.

Treatment arterial primary hypertension

La hipertensión arterial se encuentra claramente relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal. La identificación e intervención tempranas en pacientes hipertensos a través de la modificación en sus estilos de vida podría prevenir el cuadro hipertensivo y el daño subsiguiente por la misma. Desde ya se estima que los prehipertensos tienen mayor probabilidad de tener eventos cardiovasculares que los normotensos. Por este motivo, en el presente tema de simposio buscamos dar una visión integral del tratamiento de la hipertensión arterial primaria.

Arterial hypertension is related to increased cardiovascular, cerebrovascular, and renal disease risk. Early identification and intervention in pre hypertensive patients through life style modification could prevent hypertension and related outcomes. Pre hypertension subjects have increase probability of suffering cardiovascular events compared to normal blood pressure individuals. In the current symposium paper we try to give an integral vision of primary arterial hypertension treatment.

Preeclampsia / eclampsia:challenge for obstetrician-Gynecologist

El factor de inicio en la preeclampsia puede ser la reducción de la perfusión uteroplacentaria, secundaria a una anomalía en la invasión de las arterias espirales uterinas por las células citotrofoblásticas extravillosas, asociada a alteraciones locales del tono vascular, del balance inmunológico y del estado inflamatorio, algunas veces con predisposición genética. Se encuentra disfunción de la célula endotelial, dislipidemia (especialmente, hipertrigliceridemia), hiperinsulinemia, hiperleptinemia, disbalance entre antioxidantes y prooxidantes, entre otros. La preeclampsia es una enfermedad temprana del embarazo, caracterizada por hipertensión y proteinuria, que se expresa tarde en el embarazo. Aún no existe una prueba clínicamente útil para predecir el desarrollo de la preeclampsia. Son promisorias el combinar marcadores de insuficiencia placentaria y de función endotelial, y los niveles séricos o urinarios de PlGF y sFlT-1 en el primer trimestre. Tan o más importante es la historia clínica personal y familiar de hipertensión. Las gestantes con hipertensión arterial deben ser manejadas en centros especializados. La terapia antihipertensiva tiene poco efecto sobre el progreso del embarazo. Se sugiere administrar aspirina a dosis bajas en mujeres con preeclampsia previa de inicio precoz. Los bloqueadores de canales de calcio son muy útiles en el manejo de la hipertensión aguda. El tratamiento de la preeclampsia es el nacimiento del feto y placenta, decidiendo el momento de acuerdo a las condiciones maternas y fetales.

The uterus to placenta blood flow reduction would be the initial factor for preeclampsia, secondary to anomalous spiral uterine arteries invasion by the extravillous cytotrophoblastic cells, associated to both vascular tonus and immunologic and inflammatory balance local alterations, sometimes with genetic predisposition. There is endothelial cell dysfunction, dyslipidemia (especially hypertriglyceridemia), hyperinsulinemia, hyperleptinemia, antioxidant-prooxidant imbalance. Preeclampsia is an early pregnancy disease characterized by hypertension and proteinuria, expressed late in pregnancy. We still do not have a clinical useful test to predict preeclampsia. Combining both placental insufficiency and endothelial markers and PlGF y sFlT-1 serum or urinary levels in the first trimester is promising. Personal and familiar hypertension history is extremely important. Pregnant women with arterial hypertension should be attended in specialized centers. The antihypertensive therapy has little effect on pregnancy outcome. We suggest the use of low doses of aspirin in women with previous early preeclampsia. Calcium channel blockers are very useful in treating acute hypertension. Preeclampsia treatment consists in the birth of both fetus and placenta, the time determined by maternal and fetal conditions.

Cancer in XXI century

En el umbral del siglo XXI, cuando el progreso de la ciencia ha permitido el control del cáncer de cuello uterino, del cáncer del estómago, del cáncer de pulmón y del hepatocarcinoma en los países desarrollados, esto sigue un siendo problema de salud en los países en vías de desarrollo como el Perú. La falta de programas de prevención y el diagnóstico tardío son factores que perpetúan esa situación. El sistema está copado por la demanda de atención de casos de cáncer avanzado, generada por la incompetencia del mismo para diagnosticar a tiempo la enfermedad y este círculo vicioso crecerá en tanto no se efectúen los cambios en la estrategia de lucha contra el cáncer que reviertan esta penosa ecuación.

Most common cancers in developing World-stomach, cervix, lung and liver cancer have decreased in incidence and mortality in industrialized countries, but remain as a serious public health problem in our country. Disparities in cancer are caused by the complex interplay of low economic class, culture and social injustice with poverty playing the dominant role. These areas should be delineated and targeted with an intense approach to provide education, appropriate access to screening, diagnosis, treatment and an improved social support.

Dr. Miguel E. De los Ríos Areche

El inicio de la educación médica moderna en el Perú: La creación de la Facultad de Medicina de San Fernando