Acta Médica Peruana

Bleeding in the digestive tract

Characteristics of pregnancy, delivery and newborn children in the City of Huaraz, 2001-2005

Se realizó un estudio descriptivo de la población materna de la ciudad de Huaraz, ubicada a 3052 m.s.n.m, en la sierra central, en el departamento de Ancash. Objetivo: conocer las características sociodemográficas de la gestante, y las condiciones asociadas al embarazo, parto y recién nacido. Materiales y métodos: estudio retrospectivo y descriptivo basado en la información de historias clínicas de gestantes atendidas en el hospital Víctor Ramos Guardia, de la ciudad de Huaraz durante los años 2001 al 2005. La muestra incluye 10354 partos ocurridos entre las 28 y 42 semanas de gestación. Resultados: el nivel de hemoglobina fue de 12,84 gr/dl (± 1,36). De acuerdo a los parámetros señalados por el MINSA para ciudades a diferentes altura, la prevalencia de anemia fue del 49,67 %. Del total de madres atendidas, el 42 % fueron primíparas, 48% multigestas, observándose un bajo porcentaje de gran multiparidad. En cuanto al control prenatal, un 77% de pacientes refirieron haber tenido más de 4 controles para el actual embarazo. En relación a los antecedentes obstétricos, el 17% refieren haber tenido por lo menos un aborto, 6,5% tener una cesárea previa. Entre las complicaciones del embarazo más frecuente se observó una incidencia de 5,25% para preeclampsia, 31,41% de infecciones urinarias y 1,96 % de embarazos gemelares. El peso del recién nacido fue de 3 051,74 g (± 550). La edad gestacional promedio, de acuerdo a la fecha de última regla (FUR) fue 38,2 ± 2,0 semanas. Se observa una incidencia de pre-términos de 9% y pequeños para la edad gestacional de 16,6 %. Conclusión: las caracteristicas de la gestación, del parto y del recién nacido en Huaraz son más parecidas a las observadas en los Andes centrales que en los Andes del sur.

This is a descriptive study on the maternal population in Huaraz City at 3052 m in the central highlands of the Departament of Ancash. Objetive: to record sociodemographic characteristics of pregnant women, and conditions associated with pregnancy, delivery and newborn children. Materials and methods: cross-sectional and descriptive study based on history records from the pregnancies attended from 2001 to 2005 at the Hospital Víctor Ramos Guardia, City of Huaraz. The sample included 10 354 deliveries, at from 28 to 42 weeks of pregnancy. Results: The mean hemoglobin value was 12,84 g/dL (± 1,36). According to Ministry of Health (MINSA) guidelines which correct hemoglobin values according to altitude of residence, the prevalence of anemia was 49,67 %. Out of all mothers, 42 % were primiparas, 48% had had several pregnancies, and a low percentage of women had great multiparity. Seventy-seven percent of the women had more than 4 prenatal care visits. Seventeen percent had at least one abortion; 6,5% had a previous cesarean section. Among complications during pregnancy, preeclampsia was observed in 5.25% of cases, urinary infections in 31,41% and twin births in 1.96% of cases. Mean birthweight was 3 051,74 g (± 550). The mean gestational age according to the last menstrual period was 38,2 ± 2,0 weeks. Incidence of pre-term deliveries was 9% and small for gestational age newborns were 16,6 %. Conclusions: characteristics of pregnancy, delivery and neborn children in Huaraz are similar to those of the central Andes and different to those observed in the southern Andes.

Validation of the short form of the geriatric depression scale in the geriatric outpatient clinic at the Hospital Nacional Cayetano Heredia

Objetivo: validar la versión reducida (4 preguntas) de la escala de depresión geriátrica en pacientes adultos mayores. Materiales y métodos: estudio realizado entre setiembre 2002 y junio 2003, en 400 pacientes mayores de 60 años que no recibían tratamiento antidepresivo ni tenían evidencia de deterioro cognitivo y que acudieron al consultorio externo del Servicio de Geriatría del hospital nacional Cayetano Heredia. A ellos se les aplicó el DSM-IV (gold standard), la escala de depresión geriátrica de 15 items (GDS- 15) y la escala de depresión geriátrica de 4 items (GDS-4). Resultados: la edad media fue 70,85 años (60-98 años), 66,25% fueron mujeres. El 17,3% tuvo depresión según DSM -IV, 11,8% según GDS-15 y 34,3% según GDS-4. La sensibilidad del GDS-15 fue 49%, especificidad 96%, valor predictivo negativo de 90% y valor predictivo positivo de 72%. La sensibilidad del GDS-4 fue de 93%, especificidad de 78%, valor predictivo negativo 98% y valor predictivo positivo de 47%. El valor Kappa para el GDS-15 en relación al DSMIV fue 0,52 y para el GDS-4 fue 0,50. Conclusion: el GDS- 4 tuvo alta sensibilidad y valor predictivo negativo, por lo que sería una herramienta útil en el screening de depresión en el adulto mayor y significaría una marcada optimización en el tiempo de atención al paciente.

Objective: to validate the short form (4 questions) of the geriatric depression scale in elderly adult patients. Material and method: the study was performed from September 2002 to June 2003. We included 400 patients aged 60 and older in the geriatrics outpatient clinic of the Hospital Nacional Cayetano Heredia. The participants were not receiving antidepressant therapy and had no evidence of cognitive deterioration. The tests applied were the DSM-IV (gold standard), the 15-item geriatric depression scale (GDS-15) and the 4-item geriatric depression scale (GDS-4). Results: the average age was 70,85 years (range 60-98 years); 66,25% were women. 17,3% had depression according to DSM - IV, 11,8% according to GDS - 15 and 34,3% according to GDS-4. The sensitivity of the GDS-15 was 49%; specificity 96%, negative predictive value 90% and positive predictive value 72%. The sensitivity of the GDS - 4 was 93%, specificity 78%, negative predictive value 98% and positive predictive value 47%. The Kappa value for the GDS-15 relative to the DSM-IV was 0,52 and for the GDS-4 was 0,50. Conclusion: the GDS-4 had high sensitivity and negative predictive value, so it could be a useful screening tool for depression in elderly adults, and would save time when attending such patients.

Gyneco-obstetric complications in acute bartonellosis: 50 cases observed in Caraz, Ancash

Objetivo: evaluar la presencia de complicaciones obstétricas en mujeres gestantes nativas con bartonelosis aguda por Bartonella bacilliformis en la zona endémica, de Caraz - Ancash a (2 237 m.s.n.m.). Materiales y métodos: estudio descriptivo en 50 mujeres gestantes que acudieron consecutivamente al Hospital ´´San Juan de Dios´´ de Caraz, durante el período comprendido entre los años 1999 - 2003. Todos los casos tuvieron diagnóstico definido mediante el frotis de sangre periférica positivo para Bartonella. Resultados: todas las gestantes fueron nativas y residían en la zona endémica, 64% procedían de las áreas rurales,adyacentes, 12% tenian antecedentes de haber padecido verruga peruana y el 10 % reportó tratamiento previo. La presentación inicial fué con palidez en el 80%, cefalea 76 %, dolores articulares 64%, fiebre 34 %, dolor abdominal 24 % y sangrado vaginal 18%. La edad promedio fué 25,5 años. La edad gestacional promedio fué 22,9 semanas. La hemoglobina promedio fue 9,8 g /dl . El índice parasitario promedio fue 23,2% (1 a 100); sólo el 22 % tuvo índice mayor del 50 % en el frotis .El 48% hizo alguna complicación obstétrica; abortos en el 26%, parto prematuro 8 %, óbito fetal 4 %, retención placentaria 4 % y sepsis 2%. Las complicaciones obstétricas fueron más frecuentes durante el primer trimestre de embarazo con el 71,4 %. No hubo muertes maternas en esta serie. Conclusión: las mujeres gestantes de zonas endemicas aquejadas por la enfermedad de Carrión o bartonelosis aguda por Bartonella baciliformis tienen una elevada frecuencia de complicaciones obstétricas, por lo que deben considerarse como gestantes de alto riesgo.

Objective: to evaluate obstetric complications arising in pregnant native women with acute bartonellosis due to Bartonella bacilliformis in an endemic area in Caraz, Ancash, at 2 237 m above sea level. Material and method: 50 pregnant women were enrolled consecutively in San Juan de Dios Hospital, Caraz, between 1999 and 2003. All cases had the diagnosis of bartonellosis, based on a Bartonella-positive peripheral blood smear. Results: all pregnant women were native and living in the endemic area; 64% came from adjacent rural areas, 12% had an antecedent of "verruga peruana" and 10 % had previously received treatment for "verruga". The features of early acute bartonellosis (Carrión's disease) in these patients were paleness (80%), headache (76 %), articular pain (64%), fever (34 %), abdominal pain (24 %) and vaginal bleeding (18%). The average age was 25,5 years. The average gestational age when seen was 22,9 weeks. The average hemoglobin was 9,8 g/dL. The average parasitic index (proportion of parasitized red cells) was 23,2%, range 1-100; only 22 % had a high parasitic index, over 50 % in their blood smears. 48% of patients had obstetric complications: abortions 26%, premature labor 8%, fetal death 4 %, placental retention 4 % and sepsis 2%. The obstetric complications were more frequent during the first trimester of pregnancy with 71,4 %. There were no maternal deaths in this cohort. Conclusion: in endemic areas, pregnant women suffering from Carrión's disease (acute bartonellosis by B. bacilliformis) had a high frequency of obstetric complications; the disease poses a high risk to pregnant women

Epidemiology of digestive bleeding

La hemorragia gastrointestinal es una entidad clínica frecuente y la principal emergencia gastroenterológica. Desde 1994, la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati ha adquirido gran experiencia en este campo. El 83% de las hemorragias son altas y 17% bajas, 63% son varones y 37% mujeres, 66% son mayores de 60 años. Las principales causas de hemorragia digestiva alta son: úlcera duodenal (24,5%), úlcera gástrica (19,8%) y várices esófagogástricas ( 15%). La principal causa de hemorragia digestiva baja es enfermedad diverticular colónica. La mortalidad en una unidad especializada como la nuestra es sólo 3% y entre los principales factores tenemos: volumen de sangrado, hepatopatía crónica (cirrosis), presencia de hematemesis.

Gastrointestinal bleeding is a common clinical entity and the main gastroenterological emergency. Since 1994 the Digestive Bleeding Unit, Hospital Rebagliati has acquired great experience in this field. 83% are upper GI bleedings and 17% lower GI bleedings, 63% are male and 37% female. Two thirds are older than 60. The main upper GI diagnoses are: duodenal ulcer (24,5%), gastric ulcer (19,8%) and gastroesophageal varices (15%). The main lower GI diagnosis is colon diverticulosis. The mortality rate in a specialized unit like ours is as low as 3% and the main factors involved are: amount of bleeding, liver cirrhosis, presence of hematemesis.

Gastroesophageal variceal bleeding

El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esófago-gástricas, es la principal complicación de la hipertensión portal y representa una causa frecuente de muerte o transplante de hígado en pacientes con cirrosis. La formación de várices es una complicación casi segura en cirrosis hepática. Ya desde el momento del diagnostico, las várices están presentes en el 40% de los pacientes compensados asintomáticos. Esta incidencia se incrementa hasta el 90% de pacientes con seguimiento a largo plazo. El sangrado por várices es el último paso en una cadena de eventos que es iniciada por el incremento de la presión portal, seguido del crecimiento y desarrollo de las varices y éstas finalmente sangran. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati, de 8 365 pacientes admitidos por episodio agudo, el 18% fueron por ruptura de várices esofágicas. Las opciones terapéuticas para detener un sangrado por varices se dividen en medidas generales y específicas. La terapia farmacológica esta dirigida para reducir la resistencia intrahepática incrementada, asi como el flujo sanguíneo. La terlipresina ha demostrado efectos con resultrado.similares a los obtenidos por métodos endoscopicos, al igual que la somatostatina y su análogo sintético el octreotide. El uso de la sonda de Sengstaken-Blackmore es útil aun en el presente siglo, especialmente en medios que no cuentan con especialistas ni centros endoscópicos. La escleroterapia de las várices esófago-gástricas (EVE) que la realizamos desde 1982, sigue siendo en nuestro medio la terapia endoscópica de primera línea (96% cesan el sangrado) y la prevención de la recurrencia (10%). La endoligadura de várices esofágicas (ELVE) es también el método de elección para detener el sangrado por várices, con menos complicaciones que la escleroterapia. Finalmente el éxito en el tratamiento del sangrado por várices dependerá de la disponibilidad de un equipo medicoquirúrgico que tome decisiones en situaciones de "alerta roja".

Massive upper gastrointestinal bleeding from ruptured gastroesophageal varices is the main complication of portal hypertension and represents a frequent cause of death and of liver transplantation in cirrhotic patients. Formation of varices is an almost unavoidable complication in cirrhosis. Varices are already present in about 40% of compensated asymptomatic patients at diagnosis, and the incidence increases to 90% of patients during long-term follow up. Variceal bleeding is the last step in a chain of events that starts with portal hypertension, followed by the development and growth of the varices, until they eventually bleed. In the Hospital Nacional Edgardo Rebagliatis gastrointestinal bleeding unit, 18% of 8 365 admitted patients presented variceal rupture. The therapeutic options to stop the bleeding are divided into general and specific. The pharmacological therapy is addressed to reducing the increased intrahepatic resistance and blood flow. Terlipresin has demonstrated similar efficacy as endoscopic methods, and also as somastatin or octreotide. Sengstaken-Blackmore tubes are still helpful, mainly where no specialists are available. Sclerotherapy for esophageal varices, used since 1982 at our institution, is still the first line endoscopic therapy (96% of success in stopping bleeding). Esophageal varices Stents are the therapeutic option of choice to stop the bleeding, and they produce fewer complications than sclerotherapy. Success in treating bleeding esophageal varices will depend on the readiness of a specialized surgical-medical team that can take decisions in high alert situations.

Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

La hemorragia digestiva alta no originada por várices, continúa siendo un desafío para el médico gastroenterólogo tanto desde el punto de vista diagnóstico como de manejo. La causa más frecuente sigue siendo la úlcera péptica, con un 50% en promedio en la literatura publicada. Las hemorragias activas más severas son provocadas por la lesión de Dieulafoy y algunas formas de presentación de hemorragia por úlcera. Por lo general, son menos severas las hemorragias producidas por el Mallory-Weiss, gastritis, esofagitis, las ectasias vasculares o angiodisplasias y el "watermelon stomach" (una variante de esta última). Las angiodisplasias, son más una causa de una hemorragia crónica. Los nuevos avances en el tratamiento de estas lesiones, básicamente con la endoscopía terapéutica en estigmas de alto riesgo de recurrencia, el uso de supresión ácida más profunda y sostenida con los inhibidores de bomba de protones y el manejo en unidades especializadas e interdisciplinario, ha permitido una reducción significativa en la recurrencia de hemorragia, necesidad de transfusiones, necesidad de cirugía y días de hospitalización. Y, en algunos estudios, se demuestra también una reducción en la mortalidad, de un 10% que era el estándar, a 2,3 - 5,4%, según revisiones últimas.

Diagnostic and treatment aspects of non variceal upper gastrointestinal bleeding are still a challenge for the Gastroenterologist. Peptic ulcer disease remains the main cause of bleeding, accounting for 50 % of cases in the medical literature. Dieulafoy lesion and some special types of ulcer bleeding produce severe forms of active upper GI hemorrhage. Less severe bleeding is due to Mallory - Weiss esophageal tears, gastritis, esophagitis, angiodysplasia and the so called "watermelon stomach". Angiodysplastic lesions are the main source of chronic gastrointestinal bleeding. Novel treatments, specifically therapeutic endoscopy for high risk bleeding stigmata, profound acid suppression with proton pump inhibitors and intensive care of these patients in specialized units have significantly reduced the rate of bleeding recurrence, the need for blood transfusions, surgical interventions and days of hospitalization. According to recent papers mortality has been reduced from 10 % to 2,3 - 5,4 %.

Lower Gastrointestinal Bleeding

Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a todo sangrado proveniente de cualquier localización distal al ángulo de Treitz. 10 a15%de todos los sangrados digestivos pertenecen a este tipo de hemorragia; sin embargo las cifras son mayores en el adulto mayor (20-30%). El espectro clínico es amplio debido a que involucra diferentes etiologías y varía desde una trivial hematoquezia hasta una hemorragia exanguinante. LaHDB"aguda" puede provocar importantes cambios hemodinámicos, por eso es fundamental definir la magnitud de la pérdida, categorizar el riesgo del paciente e iniciar las medidas de reposición de la volemia. Se revisa el algoritmo diagnóstico y terapéutico, se revisa el rol de la colonoscopia, la arteriografía y el uso de isótopos radiactivos; también se consideran la enteroscopia, la cápsula endoscópica y las indicaciones quirúrgicas.

Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is defined as hemorrhage ocurring at any localization distal to the angle of Treitz. About 10 to 15% of all gastrointestinal bleeding episodes are of this type; the rate increases dramatically (20-30%) with advancing age. LGIB encompasses a wide clinical spectrum ranging from trivial hematochezia to massive hemorrhage with shock. Acute lower gastrointestinal bleeding can drive patients to important hemodynamic changes, so its necessary to define the magnitude of blood loss to practice reposition that will stabilize the patients. We review diagnostic and therapeutic algorithms, focusing on colonoscopy, arteriography and the use of radioactive isotopes; we also consider the use of enteroscopy, double-balloon enteroscopy, capsule endoscopy and surgical indications

Treatment of digestive bleeding according to levels of care

La hemorragia digestiva es una emergencia médica que se caracteriza por presentarse de formas clínicas diversas, variando la etiología y la severidad del cuadro clínico. Los requerimientos propios de las unidades de endoscopía y de los de apoyo, como una unidad de cuidados intensivos y banco de sangre, tambien varian de acuerdo a la complejidad de la situaciones clínicas. En este artículo señalamos las diversas situaciones clínicas y lo correlacionamos con el nivel de atención.

Gastrointestinal bleeding is a medical emergency which varies in etiology and severity and is characterized clinically in a number of different ways. The requirements of endoscopic units and other supporting units, such as an intensive care unit and blood bank, also vary according to the complexity of the situation. In this article we outline different clinical situations and we match them with the level of care that they require.

Genomics and proteomics

El desarrollo de la genómica y proteómica descansan sobre los descubrimientos fundamentales que constituyen hitos históricos sin los cuales no hubiera sido posible el hallazgo de nuevos paradigmas, teorías, tecnología, que han cambiado drásticamente el enfoque de la ciencia médica. El descubrimiento de la estructura del ADN y sus funciones básicas: replicación, transcripción y traducción, asociadas a la manipulación del material genético celular a través de las enzimas de restricción, ligasas, polimerasas, secuenciación de las bases nucleotídicas, nos llevaron a la ingeniería genética, el develamiento del genoma humano, la creación de nuevas herramientas para el estudio y diagnostico de las enfermedades, como el PCR (reacción en cadena de la polimerasa), microarray, y al mejor entendimiento acerca del comportamiento de nuestro organismo frente a los medicamentos (farmacogenómica). Ahora nos toca un reto superior: entender mejor el comportamiento de las proteínas como elementos básicos de vida, el alfabeto a través del cual el DNA genera vida. Estos nuevos conceptos traen consigo nuevas responsabilidades, problemas éticos y morales y obviamente la necesidad de una nueva legislación para este desarrollo.

The development of genomics and proteomics depends on fundamental discoveries that resulted in new paradigms, theories and technologies, that have drastically changed the focus of medical sciences. The discovery of the structure of DNA and the basic functions of replication, transcription and translation, associated to the manipulation of cellular genetic material through restriction enzymes, ligases, polymerases, nucleotide base sequences, etc., lead us to genetic engineering, the disclosure of the human genome, the creation of new tools for the study of diseases and diagnosis, such as PCR (Polymerase Chain Reaction), microarray technology, and the better understanding of the behavior of our organism in relation to medication (pharmacogenomics). Now we have a greater challenge: to improve our understanding of the behavior of proteins as basic elements, the machinery through which DNA generates life. These new concepts carry new responsibilities, bring up ethical and moral problems and the need for appropriate legislation for their development.