Acta Médica Peruana

Frequent complications of cirrhosis

El Colegio Médico del Perú: posición frente al timerosal

Prospective validation of the Saldías predictive index in community-acquired pneumonia

Introducciòn: la identiﬁcación precoz y determinación de la severidad de la enfermedad son de vital importancia en el manejo del paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Objetivo: no existen estudios prospectivos que evalúen la validez del índice de Saldías en el Perú, por lo que se intenta determinar la precisión de los índices complejo y simple de Saldías en la predicción de la mortalidad en NAC. Material y métodos: estudio prospectivo, desarrollado entre abril de 2001 a octubre de 2002, en el Hospital Alberto Sabogal de Bellavista, Callao. Se incluyeron 152 pacientes adultos con el diagnóstico de (NAC), conﬁrmada con radiografía de tórax. Todo los pacientes fueron seguidos hasta el alta o el fallecimiento. Resultados: la edad promedio de los participantes fue de 72,8 años. El 36,8% de los pacientes fallecieron; las principales causas de muerte fueron el shock séptico (27,2%) y la falla multiorgánica (22,7%). No hubo diferencias signiﬁcativas (p = 0,203) entre fallecidos y sobrevivientes al utilizar el Índice complejo de Saldías. El valor predictivo positivo (VPP) para la mortalidad en la categoría IV del índice fue sólo 46,2%. Según el índice simple de Saldías, los sobrevivientes tuvieron un puntaje promedio de 13,04 inferior al 16,59 hallado en los fallecidos. La diferencia fue signiﬁcativa (p= 0,000). El 77,8% de los pacientes en la categoría III del índice simple fallecieron, a diferencia del 25,3 en la categoría I. El VPP para la mortalidad en pacientes en la categoría IV fue de 77,8 % con una relación de posibilidades (Odds Ratio) de 7,67 (IC al 95%: 2,48 - 22,45) y una especiﬁcidad de 95,8%, a diferencia de la categoría I con una relación de posibilidades inferior a 1 (OR = 0,287, IC 95%: 0,14 - 0,57), aunque con un bajo valor predictivo negativo. Conclusiones: el índice complejo de Saldías no fue útil para evaluar el riesgo de mortalidad por NAC. El índice simple de Saldías predice adecuadamente mortalidad pero no sobrevida, siendo menos preciso y más complejo que los índices CURB-65 y CRB-65.

Introducction: the early identiﬁcation and determinacion of the severity of the disease are of vital importance in the management of patients with community- acquired pneumonia (CAP). Objetive: no prospective studies evaluating the validity of the Saldías Index exist in Perú; an attempt was made to determine the precision of the complex and simple Saldías Indices in the prediction of mortality in CAP. Materials and methods: This is a prospective study, developed from april 2001 to october 2002, in the Hospital Alberto Sabogal of Bellavista, Callao. 152 adult patients with CAP, conﬁrmed by chest x-rays, were included. All the patients were followed to Hospital release or death. Results: The mean age of the participants was 72,8 years. 36,8% of the patients died; the main causes of death were septic shock (27,2%) and multiple organ failure (22,7%). There was no signiﬁcant difference (p = 0,203) between deceased and surviving patients when using the complex Saldías index. The positive predictive value (PPV) for mortality in category IV of the index was only 46.2%. According to the simple Saldías index the survivors had a mean score of 13,04, lower than the 16,59 found in the non survivors. The difference was signiﬁcant (p = 0,000). 77,8% of the patients in category III of the simple index died, as opposed to 25,3 % in category I. The PPV for mortality in patients in category IV was 77,8% with an Odds Ratio of 7,67 (95% CI: 2,48 - 22,45) and a speciﬁcity of 95,8%, as opposed to category I with an Odds Ratio ratio under 1 (OR = 0,287, 95% CI: 0,14 - 0,57), but with a low negative predictive value. Conclusions: The complex Saldías index was not useful to evaluate the mortality risk in CAP. The simple Saldías index predicts mortality adequately but not survival; it is less precise and more complex than the CURB-65 and CRB-65 indices.

Severe anemia in hospitalized HIV positive adults in the Jackson Memorial Hospital of Miami City

Introducción: anemia es una complicación común y seria de la infección por el VIH y de su tratamiento. Anemia severa es una condición potencialmente fatal, sus causas en estos pacientes son múltiples, pero su frecuencia no es conocida. Objetivo: evaluar la frecuencia de las causas de anemia severa en pacientes infectados por el VIH al momento de su admisión al Hospital Jackson Memorial (JMH) en Miami, U.S. Materiales y métodos: se revisó las historias clínicas de los pacientes con anemia severa (deﬁnida aquí como hematocrito menor de 20%) infectados por el VIH admitidos al JMH durante un año (5/96 - 5/97). Resultados: Se encontraron 53 pacientes, (27 hombres y 26 mujeres). El promedio de CD4 fué de 47 células/mm3, y 67% de los pacientes tuvieron un CD4 de menos de 50 células/mm3. Sesenta y cuatro por ciento de los pacientes recibían terapia antiretroviral, que incluyó AZT (94%) e inhibidores de proteasa (29%).El hematocrito promedio al momento de admisión fue de 16%, y el número promedio de unidades de sangre transfundidas fue de 4. La causa más común de anemia severa en pacientes con CD4 < 50 células/mm3 se debió a infecciones oportunistas, y con CD4 50 células/mm3 a toxicidad de medicamentos. Conclusión: Las causas de anemia severa en pacientes infectados por el VIH son múltiples y varían según el CD4. A medida que baja el CD4 la anemia de enfermedad crónica es menos frecuente y las enfermedades infecciosas oportunistas son más frecuentes.

Introduction: anemia is a common and serious complication of both HIV infection and its treatment. Severe anemia is a life-threatening condition and its causes in these patients are multiple but their frequency is unknown. Objective: of the study was to evaluate the causes of severe anemia in HIV infected adults at the time of admission to Jackson Memorial Hospital (JMH) in Miami. Materials and Methods: we reviewed the cases of severe anemia (hematocrit < 20% on admission) in HIV seropositive adults admitted to JMH between 5/96 to 5/97. Results: there were 53 patients, (27 men, 26 women). The mean CD4 cell count was 47cells/mm3 and 67% of the patients had a CD4 cell count less than 50 cells/mm3. Sixty-four percent of the patients were on antiretroviral therapy, including AZT (94%) and protease inhibitors (29%). The mean hematocrit on admission was 16% and the mean number of units of blood transfused was 4. The most common cause of severe anemia in patients with a CD4 < 50 cells/mm3 was opportunistic infections and with CD 50 cells/mm3 was medication toxicity. Conclusion: causes of severe anemia in HIV positive patients are multiple and varies with the level of CD4. With a lower CD4 anemia of chronic disease becomes less frequent and opportunistic infections are more common.

Prevalence of some cardiovascular risk factors in two populations in Huaraz (3.100 m above sea level)

Objetivo: estudiar la prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular (FRC) en adultos nativos de altura del distrito de Huaraz-Ancash (3 100 m sobre el nivel del mar). Material y métodos: estudio comparativo y transversal en individuos mayores de 18 años que vivían en área urbana (barrio de Belén) y área rural (comunidad de Paquishca), del distrito de Huaraz. Luego de un muestreo por etapas, la muestra quedó conformada por 204 personas (102 del área urbana y 102 del área rural). Se utilizó una encuesta previamente validada, que se aplicó en agosto del 2004 y se evaluaron nueve parámetros. Resultados: se halló que los FRC se encontraban presentes en Huaraz y fueron más prevalentes en la población urbana 95% que en la rural 66,7%. Comparando el área urbana con la rural, se halló que la prevalencia de HTA fué 18,6% urbano y 3,9% rural; hipercolesterolemia 13,7% vs 2%; LDL elevado 39,2% vs 5,9%; HDL disminuido 51% vs 48%; hiperglucemia 5,9% vs 2%; obesidad 15,7% vs 2%; tabaquismo 21,6% vs 5%; alcoholismo 12,7% vs 6,9% y sedentarismo 73,5% vs 26,5%; respectivamente. Seis de los nueve FRC estudiados fueron más prevalentes en la población urbana (HTA, hipercolesterolemia, LDL elevado, obesidad, tabaquismo y sedentarismo); siendo la diferencia estadísticamente signiﬁcativa. Asimismo, la prevalencia individual acumulada de los FRC también fué mayor en el área urbana. Conclusiones: los FRC se encuentran presentes en la población adulta de altura del distrito de Huaraz y son más prevalentes en la población urbana que en la rural.

Objective: to study the prevalence of some of cardiovascular risk factors (RCF) in high altitude born adults of the district of Huaraz-Ancash (3,100 m above sea level). Materials and methods: comparative study and cross sectional study in individuals over age 18 living in urban (neighborhood of Bethlehem) and the rural (community of Paquishca) areas of the district of Huaraz. After staged sampling, the sample consisted of 204 people (102 urban and 102 rural). A previously validated survey was applied in August, 2004, evaluating 9 parameters. Results: RCF were found in Huaraz, with a greater prevalence in the urban population (95%) that in the rural one (66,7%). Comparing urban vs. rural populations, the prevalence of arterial hypertension AHT was 18,6% vs. 3,9% rural; hypercolesterolemia 13,7% vs. 2%; high LDL 39,2% vs. 5,9%; low HDL 51% vs. 48%; hyperglycemia 5,9% vs. 2%; obesity 15,7% vs. 2%; smoking 21,6% vs. 5%; alcoholism 12.7% vs. 6.9% and sedentary lifestyle 73,5% vs. 26,5%. Six of the nine RCF studied were more prevalent in the urban population (AHT, hypercolesterolemia, high LDL, obesity, smoking and sedentary lifestyle), with statistically signiﬁcant differences. The accumulated individual prevalence of the RCF was also greater in the urban area. Conclusions: RCF are present in the adult high altitude population of the district of Huaraz, and they are more prevalent in the urban population than in the rural one.

Seroprevalence of infection by Trypanosoma cruzi and associated factors in the adult population in a highly endemic area of Arequipa, Perú

Objetivo: determinar la seroprevalencia de infección por T. cruzi en pobladores mayores de 15 años del valle de Vítor, describiendo características generales y presencia de factores asociados a la infección. Material y Métodos: se seleccionaron aleatoriamente a 499 personas mayores de 15 años de edad, mediante encuesta se obtuvo la respectiva información epidemiológica. El diagnóstico serológico de la enfermedad se realizó mediante ELISA e IFI. Resultados: la seroprevalencia fue de 10,22%. En mujeres 10,35% y varones 10,04%. La mediana de edad del paciente chagásico fue de 42±17,86 años el tiempo de residencia fue de 34±15,95 años. El 50,98% es natural del valle de Vítor. Según la ocupación de la población general, agricultor 41,18%, ama de casa 31,37%. El 50,98% tiene instrucción secundaria. El único factor asociado a la infección fue el material rústico de las vivienda. Conclusion: el valle de Vítor es zona chagásica endémica. La infección afecta tanto a hombres como a mujeres. El poblador infectado es natural del valle de Vítor, se dedica a la agricultura y tiene secundaria como grado de instrucción. El material rústico de las viviendas se asocia a la infección por T.cruzi al favorecer la presencia del vector.

Objective: determine the seroprevalence of infection by T. cruzi in the population above age 15 in the valley of Vítor, describing general characteristics and the presence of associated factors. Materials and Methods: 499 people above age 15 were randomly selected; epidemiological information was obtained through a survey. The diagnosis of the disease was made by ELISA and IIF. Results: the seroprevalence for Chagas reactivity was 10,2%, 10,35% in women and 10,0% in men. The median of age of the "typical" Chagas disease patient was 42±17,9, his/her time of residence in Vítor was 34±15,9 years; 51,0% had been born in the valley of Vítor. Agricultural workers made up 41,2%, of the general population, and 51,0% have a high school education. Rustic housing materials were associated with the infection. Conclusions: the valley of Vítor is an endemic area for Chagas disease. The infection equally affects men and women. The "typical" infected patient is native to the valley of Vítor, works in agriculture and has secondary level education. Rustic building materials is associated to the infection by T.cruzi because it favors the presence of the vector.

Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis induced by HAART prophylaxis in the National Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, Perú

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones inﬂamatorias agudas originadas por hipersensibilidad (reacción inmunológica), que incluye piel y membranas mucosas. Se presenta un caso de reacción adversa medicamentosa en un paciente varón de 25 años, que recibió proﬁlaxis con Terapia Antiretroviral de Gran Actividad. Presentó exantema, que progresa a SSJ y evoluciona a NET. Permaneció en cuidados intensivos, presentando diversas complicaciones; fallece con sepsis.

Stevens-Johnson syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) are acute inﬂammatory reactions due to hypersensitivity and inmunological responses that involves skin and mucous membranes. Adverse effects of antiretroviral drugs in a 25 year old male who received Highly Active Anti-Retroviral Therapy as prophylaxis were diagnosed. He had exanthema that progresse to SJS and advanced to TEN. He was in an Intensive Care Unit, but he had several complications and died with sepsis.

Brain calciﬁcations and perilesional edema

Las calciﬁcaciones del parénquima cerebral, mayormente atribuidas a neurocisticercosis residual, son comunes en países en vías de desarrollo. Recientemente se ha reportado que aún las lesiones calciﬁcadas residuales pueden presentar captación de contraste y edema, detectables al tiempo de una manifestación neurológica. Presentamos tres casos que demuestran como este fenómeno puede innecesariamente complicar el diagnósltico, incrementando el tiempo de hospitalización y en algunas veces hasta practicar procedimientos invasivos para conﬁrmar el diagnóstico. Las calciﬁcaciones con edema perilesional deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de las lesiones granulomas intracerebrales.

Brain calciﬁcations, most frequently due to residual cysticercosis, are very common in developing countries. Recent reports have shown that residual brain lesions may be enhanced after contrast and present edema after an episode of neurological symptoms. We report three cases showing this phenomenon and how it can complicate the diagnosis, increasing hospital stay, and sometimes requiring invasive diagnostic procedures. Calciﬁcations with surrounding edema must be considered in the differential diagnosis of enhancing brain lesions.

Ascites

La ascitis es el acúmulo anormal de líquido en la cavidad abdominal, que en el caso del paciente cirrótico obedece a una conjugación de factores determinantes. Diversas teorías se han elaborado al respecto a lo largo de las décadas anteriores, sin embargo el concepto actual es que el principal mecanismo patoﬁsiológico de formación de ascitis es un estado de vasodilatación periférica permanente en el cirrótico, asociado a una relativa hipoperfusión renal que a su vez determina la activación de una serie de mecanismos retenedores de sodio y agua. Es un fenómeno progresivo cuya historia natural se puede ver como un espectro de enfermedad, teniendo como evento extremo al síndrome hepato-renal, con ascitis refractaria al tratamiento diurético y la mayor frecuencia de colonización bacteriana del líquido ascítico, fenómeno conocido como peritonitis bacteriana espontánea. El siguiente artículo revisa la patoﬁsiología, diagnóstico, complicaciones y aspectos terapéuticos de la ascitis en el paciente cirrótico.

Ascites is the abnormal accumulation of ﬂuid into the peritoneal cavity, which in the cirrhotic patient is due to a number of determinant factors. Many theories have been elaborated in that regard during the previous decades, however the current concept states that the chief pathophysiologic mechamism of ascites formation is a permanent state of peripheral vasodilation in the cirrhotic patient, associated with a relative renal hypoperfusion, which in turn activates a host of sodium and water retaining mechanisms. It is a progressive phenomenon and its natural history can be viewed as a spectrum of disease, having at one end of the spectrum the so called hepatorenal syndrome, with ascites refractory to diuretic treatment and a higher frequency of bacterial colonization of the ascitic ﬂuid, so called spontaneous bacterial peritonitis. This article reviews the pathophysiology, diagnosis, complications and therapeutic aspects of ascites in the cirrhotic patient.

Hepatic encephalopathy

La encefalopatía hepática es un síndrome neuro-psiquiátrico que se observa con gran frecuencia en el paciente con cirrosis avanzada. La teoría más conocida y antigua sobre la génesis de este síndrome es la hipótesis del amonio generado en el intestino grueso, según la cual éste compuesto no sería aclarado por el sistema reticulo-endotelial hepático debido a la presencia de colaterales (shunts) y pasaría directamente al cerebro cruzando con facilidad la barrera hematoencefálica. Recientemente se ha descubierto que el amonio tiene relación cercana con la modulación de la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neuropéptido inhibitorio potente y al mismo tiempo con la actividad de los astrocitos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo los exámenes auxiliares como la tomografía axial computarizada, electroencefalograma y otras sólo de carácter complementario. En este artículo se revisan los mecanismos de encefalopatía hepática, así como el diagnóstico diferencial y las limitadas opciones terapéuticas con las cuales se cuenta en la actualidad.

Hepatic encephalopathy is a neuro-psychiatric syndrome observed with great frequency in patients with advanced cirrhosis. The oldest and most popular theory about the genesis of this syndrome is the hypothesis of the ammonia generated in the large bowel, according to which this compound is not cleared by the hepatic reticulo endothelial system due to the presence of intrahepatic shunts, passing directly to the brain, easily crossing the blood brain barrier. It has recently been discovered that ammonia has a close relationship to the modulation of gamma aminobutiric acid (GABA), a potent neuroinhibitory peptide and at the same time with astrocytic activity. The diagnosis is mainly clinical, and computerized axial tomography, electroencephalography and other methods are only a complementary. In this article the mechanisms of hepatic encephalopathy, differential diagnosis and the limited therapeutic options currently available are reviewed.

Gastro-esophageal varices

La hipertensión portal en el paciente cirrótico condiciona no solamente una serie de cambios ﬁsiológicos, humorales y hemodinámicos, sino tambien fenómenos mecánicos asociados a la arquitectura hepática rígida y nodular. La formación de circulación colateral particularmente en la submucosa del esófago distal, conocida como várices esofágicas es una complicación común, cuya importancia radica en la altísima mortalidad asociada a su ruptura. El grado de prominencia de la várice y su probabilidad de ruptura correlacionan con el estadío clínico de la cirrosis. Se cuenta en la actualidad con fármacos eﬁcaces en el escenario de una hemorragia aguda por várices, conjuntamente con técnicas de hemostasia endoscópica como la escleroterapia o endoligadura o derivaciones portosistémicas radiológicas (TIPS) como modalidad de rescate. Por otro lado, la probabilidad de prevenir el primer sangrado o el resangrado del paciente que ya tuvo la primera hemorragia (proﬁlaxis primaria y secundaria respectivamente) son de sumo interés para el médico que se enfrenta al paciente cirrótico. Estos temas serán revisados extensamente en este artículo.

Portal hypertension in the cirrhotic patient is associated not only to physiologic, humoral and hemodynamic changes, but also with mechanical phenomena associated to the rigid and nodular liver architecture. The formation of collateral circulation particularly in the submucosa of the distal esophagus, known as esophageal varices is a common complication, and its importance relies on the very high mortality associated with its rupture. The degree of variceal prominence and the probability of rupture correlates with the clinical stage of cirrhosis. Currently we count with efﬁcacious drugs in the scenario of an acute variceal hemorrhage, along with endoscopic hemostatic techniques like sclerotherapy and variceal ligation or radiologically placed portosystemic shunts (TIPS) as a rescue modality. On the other hand, the probability of preventing the ﬁrst bleeding or the rebleeding in the patient who already had a ﬁrst hemorrhage (primary and secondary prophylaxis respectively) are of extreme interest for the physician caring for a cirrhotic patient. This article extensively reviews those important issues.

Thimerosal and vaccines: ¿austims and neurological disorders?

Con el avance de la ciencias médicas numerosas enfermedades han podido ser prevenidas antes de que se produzcan gracias a las vacunas. De este modo se han evitado millones de muertes reduciéndose la mortalidad y morbildad por dichas enfermedades inmunoprevenibles, en aquellas poblaciones en donde las campañas de vacunación se realizan. Sin embargo las vacunas pueden presentar efectos o eventos no deseados relacionados con la aplicación de la mismas, los cuales aunque infrecuentes en su mayoría han sido muchas veces magniﬁcados. Últimamente se ha venido tratando de implicar a un preservante de las vacunas el timerosal como el posible causante de autismo, atrubuyéndosele un efecto neurotóxico. Debido a que los grados de evidencia con las que se trata de sustentar dichas aseveraciones no son los adecuados, y que a la luz del conocimiento actual, los estudios no demuestran una asociación entre vacunas que contienen timerosal y desórdenes del espectro autístico; se concluye que las evidencias actuales señalan que no existe una relación causal entre un tipo de vacunas (SRP) o si éstas contienen timerosal y el desarrollo de autismo o un desorden del espectro autístico.

It has been possible to prevent many diseases thanks to the advance of the medical sciences and the development of effective vaccines. Millions of deaths have been avoided, and the mortality and morbidity of vaccine-preventable diseases have been drastically reduced, in the populations where vaccine campaigns are carried out. Vaccines, nevertheless, can present undesirable effects or events related to their application, which despite their rarity have been grossly exaggerated. Lately there are attempts to imply thimerosal, a vaccine preservant, as the possible cause of autism, attributing to it a neurotoxic effect. The present evidences of many different kinds do not support a neurotoxic role for thimerosal. The statements on thimerosal neurotoxicity are not supported by evidence; the studies show no association between vaccines containing thimerosal and disorders of the autistic spectrum. The conclusion is that there is no causal effect between a type of vaccines or whether they contain thimerosal and the development of a neurological disorder of the autistic spectrum.

Important concepts in immunizations

El presente artículo desarrolla conceptos básicos sobre inmunizaciones, tomando en cuenta aspectos fundamentales sobre la inmunidad, deﬁniciones, importancia de la cadena de frío, técnicas para la administración de vacunas, así como eventos asociados a vacunas y diferentes esquemas de vacunación. También incluye un esquema de vacunación, que podría considerarse como el ideal en el momento actual. Las vacunas son el mejor avance médico de la humanidad, porque previenen las enfermedades antes de que éstas ocurran. Asi es importante resaltar que la humanidad, especíﬁcamente miles de investigadores alrededor del mundo, viene desarrollando permanentes esfuerzos para producir nuevas vacunas contra diversas enfermedades que son verdaderos ﬂagelos de la salud humana. Así, existen vacunas en diferentes fases de estudio o ya disponibles para: tuberculosis, malaria, dengue, meningococo, estaﬁlococo aureus meticilino resistente, estreptococo grupo B, Helicobacter pylori, inﬂuenza aviar, virus sincicial respiratorio, cólera, ﬁebre tifoidea, paratíﬁcas, E. coli, adenovirus, VIH, artritis reumatoidea, vacunas desarrolladas en alimentos y muchas otras más; por ello que es acertado decir que el futuro de la medicina se está dirigiendo hacia la prevención.

The present article develops basic concepts on immunizations, taking into account fundamental aspects of immunity, pertinent deﬁnitions, the importance of an intact cold chain, techniques for vaccine administration, as well as events associated with vaccines and different vaccination schemes. It also includes a vaccination schedule, which might be considered the present ideal schedule. Vaccines are humanitys best medical achievement, because they prevent illnesses before they happen. Humanity, speciﬁcally thousands of researchers around the world, constantly develops efforts to produce new vaccines against several diseases which are major threats to human health. Vaccines exist in different phases of study or are already available for tuberculosis, malaria, dengue, meningococcus, meticillin resistant staphylococcus aureus, group B streptococcus, Helicobacter pylori, avian inﬂuenza, respiratory sincycial virus, rabies, typhoid fever, paratyphic diseases, E. coli, adenovirus, HIV, rheumatoid arthritis; vaccines that can be eaten as food and many other advances have recently been developed; it may be emphasized that the future of medicine is evolving towards prevention.

"IN MEMORIAM " Dr. Hernán Espejo Romero (1926 - 2007)

Dr. Guillermo Gastañeta Espinoza 1874 - 1958