Acta Médica Peruana

Presentación de Acta Médica Peruana

Sensibilidad y especificidad de la fiebre como predictor clínico de malaria en Loreto, Perú

Introducción: la malaria es una enfermedad parasitaria causada por esporozoitos de Plasmodium. La Norma Técnica de Malaria y Malaria Grave en el Perú refiere que la búsqueda e identificación del febril es la actividad primordial, básica e inicial de la atención curativa ya que permite la identificación precoz del caso. Objetivo: evaluar la utilidad de la fiebre como predictor clínico de malaria en áreas endémicas de Loreto, se estudió la sensibilidad y especificidad de dicho signo. Material y método: se incorporó prospectivamente al estudio 400 pacientes captados en el Programa Malaria del Hospital Regional de Loreto desde octubre a diciembre del 2002. Resultados: se encontró una sensibilidad de 42,1 (95% IC 31,6-53,3), especificidad 62,7 (95% IC 57,3-67,7), valor predictivo positivo 20,9 (95% IC 15,2-28,0), valor predictivo negativo 82,2 (95% IC 76,9-86,5), agudeza 5,8 % (95% IC 53,9-63,5). La fiebre (temperatura axilar mayor a 37.5 grados Celsius) se asoció a un diagnóstico final de malaria (OR = 1,22; 95% IC = 0,73 2,03). En nuestro estudio la fiebre no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad para detectar casos de malaria, por ello no es buen predictor clínico en áreas endémicas. Los servicios de salud podrían dejar de proporcionar tratamiento antimalárico al 57,9 % de pacientes gota gruesa positiva por no presentar fiebre (falsos negativos), dejando un importante reservorio humano que perpetúa la transmisión. Asimismo, podrían proporcionar tratamiento antimalárico a un 37,3% de pacientes gota gruesa negativa, por el hecho de presentar fiebre, (falsos positivos). Conclusión: el diagnóstico de malaria requiere de criterios clínicos más sensibles y específicos. Se debe elaborar mejores definiciones de caso de malaria para aplicarse preferentemente en áreas de transmisión de malaria que no cuenten con microscopía óptica.

Introduction: Malaria is a parasitic disease caused by Plasmodium sporozoites. Peruvian National Regulations for Malaria and Severe Malaria state that active surveillance of febrile patients is the main activity to perform, since it allows early case detection. Objective: To determine the usefulness of fever as a clinical predictor for malaria in endemic areas of Loreto; sensitivity and specificity of fever were also assessed. Material and Method: We prospectively included 400 febrile patients who presented to the Malaria Program at Loreto Regional Hospital from October to December 2002. Results: We found a 42.1% sensitivity (95% CI: 31.6-53.3), 62.7% specificity (95% CI: 57.3-67.7), 20.9% positive predictive value (95% CI: 15.2-28.0), 82.2% negative predictive value 82.2 (95% CI: 76.9-86.5), 58,8% accuracy (95% IC: 53,9-63,5). Fever (axillary temperature > 37,5 degrees Celsius) was associated to a final diagnosis of malaria (OR = 1,22; 95% CI = 0,73 2,03). In our study, fever does not have enough sensitivity nor specificity for detecting malaria cases; thus, it is not a good clinical predictor in endemic areas. Health facilities could mistakenly withhold antimalarial treatment to 57,9% of patients with a positive thick blood smear because of not having fever (false negatives), leaving an important human reservoir perpetuating transmission. Also, they could provide antimalarial treatment to 37,3 % of patient with a negative thick blood smear, only because of having fever (false positives). Conclusion: Malaria diagnosis requires of more sensitive and more specific clinical criteria. Improved case definitions for malaria must be elaborated, so they may be used particularly in endemic areas for malaria where no microscopy is available.

Conocimientos, actitudes y prácticas en investigación de los estudiantes de pregrado de facultades de medicina del Perú

Introducción: la investigación científica en el pregrado atraviesa una crisis no solo por la baja producción sino por la calidad de cada una de ellas, además es el eje de la formación médica, y no solo es una tarea universitaria obligatoria para la obtención de nuevos conocimientos, sino que es un valioso instrumento de formación de profesionales médicos de alto nivel académico. Objetivo: determinar los conocimientos, actitudes y prácticas en investigación de los estudiantes de pregrado de facultades de medicina del Perú. Material y método: el estudio fue realizado en alumnos de medicina, se analizaron 1 484 cuestionarios de 13 facultades. Los datos se recolectaron en dos etapas: La aplicación de cuestionario a estudiantes y recolección de información propia de cada facultad. Resultados: las mejores actitudes fueron: para investigar no es necesario ser "superdotado" (83,3%), piensa implicarse en el futuro en un trabajo de investigación (80,4%). Prácticas de Implementación: el indicador creditaje-investigación no sobrepaso el 10% de la carga académica; 62% de las universidades tiene como opción única de titulación a la tesis. Prácticas de barreras: autofinanciamiento en 84,4%, la publicación de tesis se exigen en 28,5%, de las cuales terminan en publicación 16,3%. Finalmente se encontró que hubo actitud buena en 71,9% (p<0,05) y conocimiento aceptable en 53,7% (p<0,05). Conclusión: a nivel de las actitudes para investigar los estudiantes de pregrado de las facultades de medicina del Perú refieren que no se necesitar ser un superdotado y señalan el deseo de poder participar en proyectos de investigación Además, existe una asociación entre aquellos que pertenecen a un grupo de investigacion y el nivel académico o de conocimiento y su actitud positiva hacia la investigación.

Introduction: Scientific research during basic courses in medical schools is facing a crisis, not only because of the low number of research projects, but also for the lack of quality in research proposals. Doing research is the basis for becoming a good physician, and it must be taken not only as a mandatory tool for obtaining more knowledge, but it also should be recognized that research is a very valuable tool in the formation of physicians with high academic level. Objective: To determine knowledge, attitudes and practices towards doing research in pre-graduate students from Peruvian medical schools. Material and Methods: This investigation was carried out in medical students. 1484 questionnaires from 13 medical schools were analyzed. Data was collected in two phases: administering the questionnaire to students and collecting data from each medical school. Results: The best attitudes were as follows; "It it not necessary to be a highly gifted person in order to become engaged in research" (83.3%), "I think of getting involved in research in the future" (80.4%). Implementation Practices: The academic credit-research rate was above less than 10% of the current workload, 62% of the universities require carrying out research (thesis) as the only way for acquiring a medical degree. Limitation practices: research is self-financed in 84.4% of all projects, 28.5% of all medical schools state that thesis must be published; however, only 16.3% are published. Finally, there was a good attitude in 71.9% (p<0.05) and acceptable knowledge in 53.7% (p<0.05). Conclusion: With respect to attitudes towards research in pre-graduate students in medicine schools in Peru, they state that it is not necessary to be highly-gifted persons for doing research, and they also point out their will to be able to participate in research projects. Also, there is an association between belonging to a research group and their academic or knowledge level and their positive attitude towards research.

Combinación de la técnica de Reichert-Millard en el tratamiento de la fisura labial unilateral

Introducción: la anatomía de la fisura labial es diferente para cada paciente y varios autores han descrito modificaciones de técnicas tradicionales en la búsqueda de obtener un diseño más individual con menor número de incisiones y mejores resultados. La técnica de Reichert-Millard es probablemente la técnica quirúrgica mas usada por los cirujanos alrededor del mundo en el manejo de la fisura labial, sin embargo existen algunas limitaciones en esta técnica para obtener un diseño individual de la fisura a reparar. En ese sentido, se considero algunas modificaciones de la técnica de Millard basada en la clasificación de severidad del Lima Outreach Center y la forma del filtro nasal. Objetivo: proponer una combinación de la técnica de Millard y la técnica de Reichert basada en las líneas naturales del labio y la severidad de la fisura labial buscando obtener un diseño más individual. Material y método: estudio retrospectivo descriptivo en 112 pacientes. La técnica se basó en tres conceptos: forma, severidad y líneas naturales del labio.Las incisiones fueron ubicadas sobre las líneas naturales del labio, entre las subunidades estéticas del labio superior. La incisión de rotación del filtro nasal fue diseñada imitando la columna del filtro del lado normal con buen resultado estético. La modificación del colgajo de avance se hizo evitando la incisión subnasal. Se evaluaron los resultados obtenidos con esta técnica considerando el número de malos resultados observados a través del seguimiento de los pacientes en un plazo mayor a un año a través del examen físico directo y el análisis de las fotos postoperatorias frontal y en vista de gusano. Resultados: desde 2004 al 2007 esta técnica ha sido usada en 112 fisuras labiales unilaterales. Se obtuvo un buen resultado estético y funcional del labio superior y la nariz con esta técnica con sólo un 14,28 % de malos y regulares resultados. Estas son cirugías que necesitaron revisión secundaria. Conclusión: es una modificación de la técnica de Millard con buenos resultados estéticos (menor número de incisiones con un diseño mas individual en comparación con las técnicas tradicionales) en la reconstrucción del labio superior y nariz de la fisura labial unilateral.

Introduction: The anatomy of labial fissure is different for each patient, and many authors have described modifications of the traditional techniques aiming at obtaining individualized designs with less incisions and better results. Reichert-Millards technique is perhaps the surgical approach most frequently used by surgeons all over the world for the management of labial fissures; however, there are some limitations when using this method when trying to obtain an individual design of the fissure to be repaired. Consequently, some modifications for Millards approach on the basis of the Lima Outreach Center severity classification and the shape of the nasal filter were proposed. Objective: To propose a combination of Millards and Reicherts approaches based on the natural lines of the lips and the severity of the labial fissure, while trying to obtain a more individual design. Material and Method: A retrospective and descriptive study was performed in 112 patients. The technique was based in three concepts: shape, severity, and the natural lines of the lips. Incisions were made upon the natural lines of the lips, between the aesthetic subunits of the upper lip. The incision for rotating the nasal filter was designed by imitating the column of the filter from the normal side with a good aesthetic result. The modification of the forward flap was performed avoiding a subnasal incision. The results obtained with this technique were assessed considering the number of poor results by following up patients for more than one year through direct physical examination and analyzing preoperative frontal and "worms view" photographs. Results: From 2004 to 2007 this technique has been used in 112 cases of unilateral labial fissure. Good aesthetic and functional results in the nose and upper lip areas were obtained using this technique, and only 14.2% of the outcomes corresponded to poor and fair results. The latter are surgical procedures that required secondary revision. Conclusion: This is a modification of Millards approach, with good aesthetic results (lower number of incisions and a more individual design compared to traditional techniques) for the reconstruction of the upper lip and the nose in cases of unilateral labial fissure.

Análisis actual y prospectivo de la oferta y demanda de médicos en el Perú 2005-2011

Introducción: existe una amplia oferta en la formación de pregrado de recursos humanos en salud. El promedio de médicos egresados anuales pasó de 27 en el período de 1917-1926 a 1 026 nuevos médicos anuales en el quinquenio 1990-1995, habiendo un reporte de variación desde 1287 en 1998 a 2 183 en 2003. El Colegio Médico del Perú se plantea la preocupación acerca del riesgo de que la calidad en la entrega de servicios de salud a la comunidad y al individuo sea disminuida ante la oferta excesiva de profesionales con estándares de formación heterogéneos, así como ante una desordenada distribución y disímil competencia profesional de los médicos en nuestro país. Objetivo: identificar el número y distribución de médicos, su situación laboral, así como la relación entre médicos generales y especialistas, evidenciando los aspectos de la oferta y demanda. Material y método: estudio observacional descriptivo, analítico, prospectivo, transversal con tres componentes: descriptivo, exploratorio y prospectivo. Resultados: existe un importante aumento de egresados de medicina. De acuerdo a la tasa de proyección calculada en base a lo ocurrido en los últimos años (2,8% en universidades públicas y 12,7% en universidades privadas) pasaríamos de 2 156 egresados al año 2005 a 3 218 en el año 2011. La oferta actual de médicos generales es de 25 935 médicos para una demanda calculada de 16 196 lo que establece una sobreoferta de 9 739 médicos. En el caso de los especialistas tambien existe una sobreoferta de 1 611. Conclusión: en vista del panorama descrito se requiere tomar medidas legislativas urgentes, entre ellas la suspensión temporal de la creación de nuevas facultades o escuelas de medicina durante los próximos cinco años, la conformación de una comisión que estudie medidas adicionales de regulación de la oferta de estudios de medicina. Es necesario reorientar la formación de especialistas hacia las denominadas especialidades básicas, a saber: ginecología y obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general.

Introduction: There is oversupply in pre-graduate formation of human resources for health care. The average number of newly formed physicians went from 27 in the 1917-1926 period to 1026 per year during 1990-1995, and a further increase has been reported, e.g., from 1287 in 1998 to 2183 in 2003. The Peruvian College of Physicians is concerned about a risk for reduced quality in the deliverance of health care services to the community and to the individuals because of an oversupply of health care professionals with heterogeneous schooling standards, and another contributing factor is an inadequate distribution and a quite variable professional competence of physicians in Peru. Objective: To identify the number and distribution of physicians in Peru, their working status, and the relationship between general practitioners and specialized physicians, describing all the aspects of supply and demand. Material and Methods: Observational, descriptive, analytical, prospective and cross-sectional study with three components: descriptive, exploratory, and prospective. Results: There is a significant increase in the number of physicians graduating from medical schools. According to the projection rate calculated on the basis of the figures for the last five years (2.8% from public medical schools and 12.7% from private medical schools), we had 2156 graduate medical students in 2005, and this figure may rise up to 3218 in year 2011. The current supply of general practitioners is 25935 professionals, for an estimated demand in 16196, so there is a 9739 oversupply of physicians. There is also a 1611 oversupply of specialized physicians. Conclusion: It is advisable, on the basis of the described situation, to take urgent measures in order to halt physician oversupply: temporally withdraw the creation of new medical schools for the next five years, establish a specialized group for analyzing additional measures aiming to regulate medical schools supply. It is also necessary to enhance residence training towards basic specialties: obstetrics and gynecology, pediatrics, internal medicine, and general surgery.

Compromiso cardiovascular en la fase aguda de la enfermedad de Carrión o bartonelosis humana: 20 años de experiencia en Hospital Nacional Cayetano Heredia

Introducción: la enfermedad de Carrión es una enfermedad re-emergente en el Perú y presenta diversas complicaciones infecciosas y no infecciosas. Objetivo: Evaluar las complicaciones cardiovasculares (CC) en la fase aguda de la enfermedad. Métodos: Estudio observacional realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) desde 1987-2007. Ingresaron pacientes adultos con el diagnóstico confirmado de Bartonelosis. Resultados: De los 68 pacientes incluidos 52 fueron masculinos y 16 femeninos, la edad media fue 25,7 años. Ninguno tuvo enfermedad cardiovascular previa. Los principales hallazgos clínicos fueron: fiebre (99%), hepatomegalia (79%), ictericia (74%), taquicardia (74%), taquipnea (71%), soplo sistólico (68%), disnea (62%), reflujo hepatoyugular (19%) e ingurgitación yugular (15%). 64 radiografías de tórax evaluadas mostraron: 44% cardiomegalia, 20% congestión pulmonar, y 16% derrame pleural. Ecocardiografía transtoráxica fue realizada en 42 pacientes: 38% efusión pericárdica, 19% dilatación auricular izquierda, y 17% dilatación del ventrículo izquierdo. Treinta y seis pacientes desarrollaron complicaciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva fue encontrada en 92%, pericarditis efusiva en 44%, edema agudo pulmón en 36%, shock cardiogénico en 17%, taponamiento pericárdico en 11% y miocarditis en 11%. Los pacientes que desarrollaron CC tuvieron menor tiempo de enfermedad (p=0,01), mayor estancia hospitalaria (p=0,014), usaron mas cloramfenicol (p=0,009) y menos ciprofloxacina (p=0,004), desarrollaron mas complicaciones infecciosas (p=0,002) y tuvieron mas admisiones a UCI (p=0,004), comparado con los pacientes que no tuvieron CC. Conclusión: las CC son frecuentes en la bartonelosis. Diversos síndromes cardiovasculares fueron observados, y se asociaron a menor tiempo de enfermedad, mayor estancia hospitalaria, mayor uso de cloramfenicol (Caf) y menor de ciprofloxacina (Cip), mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y más admisiones a la UCI, pero no mayor mortalidad.

Introduction: Carrions disease is considered a re-emerging disease in Peru, and it leads to several non-infectious and infectious complications. Objectives: To assess cardiovascular complications (CC) during the acute phase of this disease. Methods: An observational study was conducted at Cayetano Heredia Hospital (HNCH) from 1987 to 2007. Adult patients with a confirmed diagnosis of Bartonellosis were included. Results: 68 patients were included (52 males, mean age 25,7 years). No one had prior cardiovascular disease. Main clinical findings were: fever (99%), hepatomegaly (79%), jaundice (74%), tachycardia (74%), tachypnea (71%), systolic murmur (68%), dyspnea (62%), hepatojugular reflux (19%) and jugular ingurgitation (15%). Sixty-four chest X-ray films showed the following findings: 44% cardiomegaly, 20% pulmonary congestion, and 16% pleural effusion. Transthoracic echocardiogram was performed in 42 patients: 38% had pericardial effusion, 19% dilated left atrium, and 17% dilated left ventricle. Thirty-six patients developed CC: congestive heart failure was found in 92%, effusive pericarditis in 44%, acute pulmonary edema in 36%, cardiogenic shock in 17%, pericardiac tamponade in 11% and myocarditis in 11%. Patients who developed CC had a shorter time of illness before admission (p= 0.01), stayed longer in the hospital (p= 0.014), used more chloramphenicol (p= 0.009) and less ciprofloxacin (p= 0.004), they developed more infectious complications (p= 0.002), and they were more frequently admitted in the ICU (p= 0.004), compared to patients who did not develop CC. Conclusion: CC are frequent in Bartonellosis. A variety of cardiovascular syndromes was observed, and they were associated to a shorter time of illness before admission, longer hospitalizations, more use of chloramphenicol and less use of ciprofloxacin, more frequent infectious complications, and more admissions to ICU, but they did not have higher mortality.

Convulsión afebril benigna asociada a gastroenteritis por rotavirus

Introducción: el rotavirus, es la principal causa de gastroenteritis en niños menores de 3 años de edad. Se han publicado reportes en los cuales describen estas gastroenteritis asociadas a convulsiones generalizadas, afebriles, benignas. Esta convulsión se presenta con deshidratación leve y sin desequilibrio hidroelectrolítico. Es una entidad bien conocida en Asia pero muy poco reportada en el resto del mundo. Caso clínico: lactante varón de 1 año y 2 meses de edad que acude por presentar convulsión tónica asociado a una gastroenteritis por rotavirus. La crisis fue autolimitada y de evolución benigna. Conclusión: la entidad no se presenta exclusivamente en Asia y es probable que en nuestro medio sea mas frecuente pero subdiagnosticada.

Introduction: Rotavirus is the main cause of gastroenteritis in children under 3 years of age. Some reports have been published, describing cases of gastroenteritis associated to afebrile benign generalized seizures. These seizures occurring with mild dehydration and with no hydroelectrolytic imbalance have been frequently described in Asia, but they have rarely been reported in the rest of the world. Case report: A 1-year and two-months old male infant presented with tonic seizures associated with rotavirus gastroenteritis. The episode was self-limited and with a good outcome up to now. This condition is not exclusive to Asia and it may even be more frequent in our environment but misdiagnosed. Conclusion: to organization one does not appear exclusively in Asia and it is probable that in our means but frequent but it is subdiagnosed.

Desorden linfoproliferativo de células B asociado al virus Epstein Barr y relacionado a la edad: reporte de 9 casos y revisión de la literatura

Introducción: el desorden linfoproliferativo de células B asociado al virus Epstein Barr (VEB) y relacionado a la edad es una nueva entidad en nuestro medio. La infección por el VEB puede producir un crecimiento incontrolado de los linfocitos B que son normalmente inactivos, reportándose la aparición de desórdenes linfoproliferativos de curso agresivo y una pobre sobrevida. Casos clínicos: nueve pacientes de nacionalidad peruana diagnosticados como desorden linfoproliferativo de células B asociado al VEB y relacionado a la edad fueron incluidos en este reporte. Todos los pacientes fueron positivos para la prueba del EBER por hibridización in situ cromogénica (CISH). La morfología en todos los casos fue de linfoma de células grandes. La expresión inmunohistoquìmica de CD20, BCL6, CD10 y MUM-1/IRF4 fueron evaluados usando la técnica de tissue microarray. Los nueve pacientes tuvieron un fenotipo no centro germinal like. La mayoría de nuestros pacientes fueron pacientes con edad avanzada con pobre status performance, síntomas B, alto IPI y enfermedad avanzada. La sobrevida fue muy corta. Conclusión: reportamos en nuestro medio una nueva entidad denominada desorden linfoproliferativo de células B asociada al VEB, el cual presenta un curso agresivo y pobre pronóstico.

Introduction: Age-related B-cell lymphoproliferative disorder associated with Epstein-Barr virus (EBV) is a newly described condition in our country. EBV infection may lead to a non-controlled growth of normally inactive B-lymphocytes, so lymphoproliferative disorders with an aggressive course and poor survival occur. Clinical cases: Nine Peruvian patients diagnosed with age-related B-cell lymphoproliferative disorder associated EBV were included in this report. All patients were positive for EBER test using chromogenic in situ hybridization (CISH). Morphology in every case corresponded to large-cell lymphoma. CD20, BCL6, CD10, and MUM-1/IRF4 histochemical expression was assessed using a tissue microarray. All nive patients had a phenotype not germinal center-like. Most of our patients were elderly subjects with a poor performance status, type B symptoms, high values in the International Prognostic Index (IPI) and advanced disease. Their survival was quite short. Conclusion: We report for the first time a new condition called age-related B-cell lymphoproliferative disorder associated EBV, which has an aggressive course and a poor prognosis.

Acerca del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú: fundamentos teóricos

Se presentan los fundamentos teóricos de las dos primeras versiones del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, a fin de hacer notar las bases de la última versión. Ésta actualiza la normativa de la tradición deontológica del Colegio Médico del Perú y la sistematiza en tres Secciones: sobre los principios éticos en la medicina, los preceptos deontológicos en la práctica médica, y los principios en que se basa el juzgamiento moral de quienes la infringen.

The theoretical basis for the first two editions of the Deontological Ethics Code of the Peruvian College of Physicians is introduced, in order to show innovations for the last edition. This last version updates the regulations for the deontological tradition of the Peruvian College of Physicans, and systematizes them in three Sections: Ethical Principles of Medicine, Deontological Duties in Medical Practice, and Principles for a Moral Judgement of those who fail to comply the aforementioned principles.

¿Para qué sirve la ética?

Se presenta un caso clínico de patología frecuente que presenta algunos problemas éticos para cuya atención se recurre al Código de Ética del Colegio Médico del Perú (C.M.P), que entrará en vigencia el presente año. Se trata de mostrar el uso del Código que puede ser una fuente de consulta práctica.

We present a case of a patient with a frequent condition which poses some ethical problems that may be solved under the guidance of the recent Ethics Code of the Peruvian College of Physicians. We aim to show the practical use of the new Ethics Code.

Ética institucional y estrés laboral

Luego de revisar conceptos clave sobre el tema, el autor define la ética institucional y plantea sus funciones en la cultura y dinámica organizacional de una institución de salud. Señala, al respecto, que la solidaridad y la justicia son sus pilares fundamentales enlazados en una buena red de comunicación. Finalmente, plantea que cuando aquella se afecta y se genera el estrés laboral, la alteración de las citadas tres variables determina las manifestaciones más visibles de la patología institucional que permiten su diagnóstico.

After reviewing key concepts on the issue, the author defines what institutional ethics is and outlines its functions within the organizational culture and dynamics of a health care institution. He points out that solidarity and justice constitute their fundamental basis intertwined in a good communication net. Finally, he sets forth that whenever institutional ethics is affected and stress in the working place occurs, the alteration of the three aforementioned variables leads to the most evident manifestations of this condition.