Acta Médica Peruana

Day of the patient and the new law 30023

Do patients with diabetic nephropathy arrive on time to the Nephrology Service in Cayetano Heredia Hospital? A one-year assessment: January 2011-January 2012

La nefropatía diabética está reportada, a nivel local, como la primera causa de enfermedad renal crónica terminal; no se puede efectuar prevención secundaria en estos pacientes por la llegada inoportuna a la primera consulta nefrológica. Objetivos: Determinar la proporción de pacientes con nefropatía diabética que llegan en forma oportuna a la primera consulta nefrológica en el Hospital Cayetano Heredia. Material y Método: Se obtuvieron datos demográficos, clínicos y de laboratorio de 73 pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus 2 durante el periodo de enero de 2011 - enero 2012. Se describen tasas y proporciones. Resultados: De 73 pacientes evaluados, 50 (68,49%) llegaron en forma inoportuna (nefropatía diabética estadio IV y V de Mogensen), siendo predominante el estadio IV en 47(64,38%) y estadio V en 3 (4,11%). Sólo 7 (9,59 %) llegaron en estadio II y ningún paciente llegó en estadio I. 12 (92,31%) fueron transferidos de la Emergencia. Los niveles de depuración de creatinina tuvieron una media en 59,24 ± 43 2 cc/min x 1,73 m sc (1,86-293). Los valores de la proteinuria fueron 2,353 ± 3,291 gr/24 horas, con un rango (29 - 15103 gr) de los cuales 43 (61,43%) presentaron proteinuria significativa, 14 (20%) proteinuria masiva y 3 (4,29%) en rango maligno. Conclusiones: En esta serie la mayor proporción de pacientes con nefropatía diabética llegan en forma inoportuna o en estadios avanzados de enfermedad renal crónica a la consulta externa nefrológica.

Diabetic nephropathy has been reported in Peru as the first cause for end-stage kidney disease; and secondary prevention cannot not take place because of patients coming so late for their first nephrology assessment. Objectives: To determine the proportion of patients with diabetic nephropathy who come on time for their first nephrology assessment in Cayetano Heredia Hospital. Material and Method: We obtained demographic, clinical, and laboratory data from 73 patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus between January 2011 and January 2012. We describe rates and proportions. Results: Of these 73 patients assessed, 50 (68,49%) arrived with advanced kidney disease to the nephrology outpatient clinic (diabetic nephropathy, Mogensen stages IV and V), stage IV was the most frequent presentation, it was found in 47 patients (64,38%), and 3 (4,11%) arrived to the clinic with stage V diabetic nephropathy. Only 7 patients (9,59%) arrived in stage II, and no stage I patient ever arrived to the hospital. Twelve patients (92,31%) were referred from the Emergency Department. Mean creatinine clearance values were 59,24 ± 43 cc/min x 1,73 m2 body surface area (1,86-293). Proteinuria values were 2,353 ± 3,291 g/24 hours, within this range (29-15103 g), and 43 (61,43%) patients showed significant proteinuria, 14 (20%) had massive proteinuria, and 3 (4,29%) were considered to have malignant proteinuria. Conclusions: Most diabetic nephropathy patients in this report arrive late to the nephrology outpatient clinic, most frequently presenting with advanced kidney disease.

Knowledge and prejudices about mental health in outpatients' relatives in Cayetano Heredia Hospital

Objetivos: Describir los conocimientos y estigmas sobre salud mental y evaluar la asociación entre características demográficas, conocimientos de salud y estigmas. Material y Método: Estudio descriptivo transversal. Se redactaron tres viñetas describiendo un caso típico de depresión, trastorno de pánico y esquizofrenia y se formularon preguntas sobre ellas. Las viñetas y sus preguntas se validaron por juicio de expertos. Se aplicó cada viñeta y sus preguntas a 151 familiares de pacientes no psiquiátricos de consulta externa, incluyéndose un total de 453 individuos. Resultados: Para el caso de trastorno de pánico, se prefirió que el paciente sea visto por un médico especialista no psiquiatra (76,0 %) y se consideró que podía morir de una enfermedad física no diagnosticada (57,3 %). Para el caso de depresión y esquizofrenia el profesional considerado como el más indicado para tratarlo fue el psicólogo (41,7 % y 45,0 %, respectivamente). Para el caso de esquizofrenia, se encontró asociación entre ir al psiquiatra o presentar una enfermedad mental y considerarlo una amenaza para los demás (p=0,003 y p.<.0,001, respectivamente). Conclusiones: Un alto porcentaje recomendaría que pacientes con sintomatología de esquizofrenia o depresión sean tratados por un psicólogo. Por otro lado, se considera con frecuencia, que pacientes con trastorno de pánico tienen una enfermedad física que no ha podido ser diagnosticada y deben ser tratados por un médico no psiquiatra.

Objectives: To describe knowledge and prejudices about mental health and to determine if there is any association between demographic characteristics, health knowledge and prejudices on mental health. Materials and Method: This is a cross-sectional descriptive study. Three vignettes describing typical cases of depression, panic disorder, and schizophrenia were elaborated, and questions were asked about them. Vignettes and their questions were validated by a group of experts. Each vignette and its questions were administered to 151 relatives of persons attending the outpatient clinic for conditions other than psychiatric disorders, so 453 individual vignettes were assessed. Results: For cases of panic disorder, interviewees preferred patients should be seen by a specialized non-psychiatrist physician (76,0%), and they also considered these patients might die because of an undiagnosed physical condition (57,3%). For cases of depression and schizophrenia, professionals chosen as the most adequate for managing these patients were psychologists (41,7% and 45,0%, respectively). For cases of schizophrenia, an association was found between going to the psychiatrist or having a mental disorder, and they also considered these subjects may represent a threat for their peers (p=0,003 and p<0,001, respectively). Conclusions: A high percentage of interviewees would recommend that patients with schizophrenia or depression should be treated by a psychologist. On the other hand, they also considered that patients with panic disorder may have an undiagnosed physical condition and that they should be treated by a non-psychiatrist physician.

Quality of theses for obtaining a medical degree. San Antonio Abad Cusco National University, Perú, 2000-2009

Introducción: El poco conocimiento en investigación de estudiantes de Medicina y el hecho de realizar sus tesis de pregrado en corto tiempo, pone en duda la calidad de las mismas. Objetivo: Determinar la calidad de las tesis para titularse de médico cirujano en la Universidad San Antonio Abad del Cusco (decenio 2000- 2009) y evaluar su relación con algunos factores determinados. Material y Método: Estudio descriptivo y relacional. Universo: 284 tesis. Muestra aleatoria-estratificada: 172. Se recolectó la información transversal y retrospectivamente mediante un instrumento válido y confiable, evaluándose la calidad de las tesis (cumplimiento metodológico y pertinencia) y su relación con: año de sustentación, número de investigadores, diseño y área estudiada, utilizando el estadístico chi-cuadrado o alguna de sus correcciones. Resultados: Calidad de tesis: excelente (0%), aceptable (20,3%), no aceptable (79,7%). Se encontró que fue pertinente en 79,7%. Todas las secciones de una tesis, excepto el planteamiento del problema, resultaron "no aceptables" en su mayoría. Las deficiencias metodológicas principalmente fueron relacionadas con: estudio piloto (92,4%), referencias bibliográficas (77,9%), instrumento de medición (74,4%), unidad de estudio (68,6%) y operacionalización de variables (59,3%). No se halló relación al asociar variables, excepto al comparar la calidad de tesis en el bienio 2008-2009 respecto a años anteriores, con cierta mejoría (p-valor < 0,05). Conclusiones: Una de cada cinco tesis fue aceptable, siendo el planteamiento del problema de investigación la sección mejor desarrollada. Las tesis mejoraron su calidad en los dos últimos años del periodo evaluado.

Introduction: Poor knowledge on research shown by medical students, and the fact that they must complete their pre-graduate theses in a short time period, lead to doubts with respect to the quality of such research projects. Objective: To determine the quality of theses in order to obtain a medical degree in San Antonio Abad Cusco National University (from 2000 to 2009), and to establish if there is any factor influencing this. Materials and Method: This is a descriptive study using a relational model. The universe was 284 theses. The stratified and random simple included 172 theses. Data was retrospectively and cross-sectionally collected using a valid and reliable instrument, so their quality was assessed (methodology compliance and appropriateness), and we also reviewed the year theses were presented, the number of involved investigators, as well as the design and topics covered. We used the chi square test and some of its corrections for the analysis. Results: Theses were graded as excellent (0%), acceptable (20,3%), and non- acceptable (79,7%). We found theses were appropriate (79,7%). Most sections of all theses, except the investigational questions, were considered as 'non-acceptable'. Methodology deficiencies were mostly related with the following factors (pilot studies (92,4%), references (77,9%), measuring instruments (74,4%), study units (68,6%), and variable operationalization (59,3%). No relationships were found when variables were associated, except when comparing theses during the 2008-2009 period with respect to previous years, and some improvement was found (p<0,05). Conclusions: One of every five theses was graded as acceptable, and the formulation of the problem to be investigated was the best developed section. There were improvements in quality of theses during the last two years of the study period.

Attitude towards the elderly from the staff working in the emergency wards in Lima hospitals in Lima

Objetivo: Medir la actitud hacia el adulto mayor del personal que labora en los servicios de Emergencia en hospitales de Lima. Material y Método: Se aplicó el instrumento de medición de actitudes hacia los adultos mayores de Kogan, validado en Perú por Sampén, a los trabajadores de salud del servicio de Emergencia de tres hospitales nacionales: Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) y el Hospital Nacional Hipólito Unánue (HNHU). Se consideró que los trabajadores de salud poseían una actitud positiva hacia el adulto mayor si el puntaje calculado era superior a 102 y actitud negativa si era menor. Resultados: Se encuestó a 235 trabajadores de salud de los servicios de Emergencia de los tres hospitales, distribuidos según el cargo que desempeñan en médicos 45,5 %, enfermería 45,5 % y administrativos 9 %. El 50,6 % eran mujeres y la media de la edad fue de 34 años (DE: 7,3). Se encontró una actitud positiva hacia los adultos mayores en 97,6 % de los trabajadores de salud de la Emergencia del HNCH, en 95,4 % en el HNAL y en 98,8 % en el HNHU. No se encontró diferencia entre la actitud entre los distintos hospitales ni entre las características de los trabajadores como sexo, edad, cargo desempeñado o tiempo de labor. Conclusiones: La actitud hacia la atención del adulto mayor de los trabajadores de salud en la Emergencia de tres hospitales de Lima fue positiva.

Objective: To assess the emergency services personnel's attitude towards the elderly in Lima hospitals Material and Method: The Kogan's Attitudes towards Older People Scale (KOP), validated by Sampen in Peru, was administered to healthcare workers from the Emergency Departments in three national hospitals in Lima: Cayetano Heredia (HNCH), Arzobispo Loayza (HNAL), and Hipolito Unanue (HNHU). A positive attitude towards the elderly was established if calculated scores in KOP were above 102, and a negative attitude was defined when KOP scores were 102 or lower. Results: Two hundred and thirty five healthcare workers were interviewed. Nearly half of them (45,5%) were physicians, 45,5% were nurses, and 9% were administrative personnel. The mean age of interviewees was 34 years (SD: 7,3) and 50,6% were female. A positive attitude towards the elderly was found in 97,6% of the emergency service healthcare workers in HNCH, in 95,4% in HNAL, and 98,8% in HNHU. There were no differences between the hospitals studied, and also no differences were found with respect to sex, age, position or time working in the hospital. Conclusions: The attitude towards the elderly from healthcare workers in the Emergency Services in three National Hospitals in Lima is positive.

Amyotrophic Lateral Sclerosis: Surgical experience in 13 patients

Introducción: En agosto del 2009 operamos el primer paciente con esclerosis lateral amiotrófica (ELA).Sin embargo, hasta la fecha, todo los investigadores informan que no hay cura para esta enfermedad. Objetivo: Demostrar que la ELA puede ser detenida y mejorada mediante un transplante de epiplón. Material y Método: Presentamos a 13 pacientes con formas bulbar y espinal de ELA. Durante la cirugía encontramos: 1) variantes anatómicas del segmento V4 de las arterias vertebrales, 2) aterosclerosis moderada o severa en ambos segmentos V4, 3) algunas arterias circunflejas originadas desde las arterias espinales antero- ventrales (AEAVs) exsangües, 4) hipotrofia de raicillas nerviosas en la hilera de los nervios IX, X y XI, 5) en algunos casos, hipotrofia de la superficie anterior de las pirámides e 6) hipotrofia de raíces anteriores en C5 - C6.Todos ellos recibieron transplante de epiplón a la superficie anterior, lateral y posterior de la medula oblongada y en 5 pacientes, un transplante adicional a nivel C5-C6. Resultados: La mejoría neurológica fue observada desde el primer día de la operación y fue mayor durante los primeros días o semanas de la cirugía que en los siguientes meses. Actualmente, 2 pacientes con 8 y 12 meses de evolución postoperatoria han mejorado en un 90% los síntomas de la forma bulbar de ELA. Conclusión: Estos resultados indican que la forma bulbar de ELA es originada por isquemia progresiva en el territorio intraparenquimatoso de las AEAVs y la forma espinal por isquemia en la arteria espinal anterior, pero a nivel C5 a T1. Eso explicaría porque su revascularización por medio del epiplón produjo mejoría neurológica.

Introduction: In August 2009 we performed surgery for the first time in a patient with amyotrophic lateral sclerosis (ALE). However, every published report about ALE mentions there is no cure for this condition. Objective: To prove that the progression of ALE may be stopped and the condition may be improved using an epiplon transplant. Material and Method: This report presents our experience with 13 ALE patients, affected by the bulbar and spinal forms of the disease. During the surgical procedures, we made the following findings: 1) anatomical variants in the V4 segment of vertebral arteries, 2) moderate or severe atherosclerosis in both V4 segments, 3) some circumflex blood vessels originating from the low-flow anterior and ventral spinal arteries, 4) hypothrophy of small nerve roots in the pathway of IX, X, and XI cranial nerves, 5) in some cases, hypothrophy of the anterior surface of the pyramids, and 6) hypothrophy of the anterior roots in C5 - C6. Every patient underwent an epiplon transplant upon the anterior, lateral, and posterior aspects of the medulla oblongata, and 5 patients underwent an additional transplant performed upon the C5-C6 territory. Results: Neurological improvement was seen from the first postoperative day, and it reached its maximum level during the first few days or weeks after surgery. Nowadays, 2 patients after eight and twelve months after surgery have had a 90% symptomatic improvement of the bulbar form of ALE. Conclusion: These results indicate that the bulbar form of ALE is caused by progressive ischemia in the parenchymal territory irrigated by the anterior and ventral spinal arteries, and that the spinal form is caused by ischemia in the anterior spinal artery, affecting the area between C5 and T1. This may explain why this revascularization procedure using epiplon tissue led to neurological improvement.

Current management of Temporomandibular Joint Ankylosis in children and adolescents: Case Report

La palabra anquilosis deriva del término griego que significa articulación rígida, asociada a la imposibilidad para la apertura bucal progresiva, consecuencia de la una unión fibrosa, ósea o mixta entre el cóndilo mandibular y la fosa glenoidea. Se presenta como secuela de traumatismos maxilofaciales, infecciones y como manifestación de enfermedades clínicas que cursan con poliartropatías. Esta limitación de la apertura bucal conlleva a: mala higiene oral, caries dental, deformidades dentofaciales y apnea obstructiva del sueño, siendo imperativo el tratamiento quirúrgico, en que la literatura describe múltiples procedimientos a realizar. Nuestro objetivo fue presentar la experiencia quirúrgica de 05 casos seleccionados, que fueron manejados en la institución basándonos en la revisión de protocolos contemporáneos.

The word 'ankylosis' is derived from ancient Greek, meaning 'a rigid joint', in this case associated to an impediment for progressive mouth opening, as a consequence of a fibrous, bony, or mixed tissue junction between the mandibular condyle and the mandibular fossa. This condition may occur as a sequel of mandible and face trauma, infectious diseases, or as a manifestation of chronic diseases leading to joint damage. This limitation in mouth opening may lead to poor oral hygiene, dental cavities, dental and facial deformities, and obstructive sleep apnea. Surgical therapy is mandatory in such cases, and there are many procedures described in the literature. Our objective is to show our surgical experience in 5 selected patients who were operated in our institution on the basis of the current surgical protocols.

Resistant hypertension

Se define a la hipertensión resistente como la presión arterial que se mantiene por encima de los niveles establecidos a pesar de estar usándose tres medicamentos antihipertensivos en dosis óptimas; y una de estas tres drogas debiera ser un diurético. Los pacientes cuya presión arterial se mantiene controlada pero que requieran 4 o más medicamentos también son considerados como resistentes al tratamiento. Los análisis realizados en estudios a gran escala de medicamentos antihipertensivos apuntan a una prevalencia de 10 a 20% para la hipertensión resistente al tratamiento en la población general de hipertensos. Los pacientes con hipertensión resistente tienen una probabilidad de 50% o más de experimentar un evento adverso cardiovascular en comparación con aquellos con hipertensión controlada que están usando tres o menos agentes antihipertensivos. Los estudios indican que un 5 a un 10% de los pacientes con hipertensión resistente tienen una causa secundaria subyacente para su presión arterial elevada, una prevalencia significativamente mayor comparada con lo observado en la población general de hipertensos. La mejor evidencia disponible sustenta el empleo de espironolactona en dosis bajas como el cuarto medicamento antihipertensivo preferible si los niveles séricos de potasio de los pacientes estuvieran bajos. Si tales valores fueran más elevados, deberá considerarse una intensificación de una terapia con diuréticos del grupo de las tiazidas. La terapia de denervación simpática renal, siendo una intervención invasiva, potencialmente podría estimular un cambio de paradigmas en el manejo de la hipertensión resistente.

Resistant hypertension is defined as blood pressure that remains above target in spite of using three optimally dosed antihypertensive drugs of different classes, and one of the three drugs should be a diuretic. Patients whose blood pressure is controlled but requiring 4 or more drugs are also considered as resistant to treatment. Analyses of large scale trials of antihypertensive drugs point to a 10-20% prevalence of resistant hypertension in the general hypertensive population. Patients with resistant hypertension are almost 50% more likely to experience an adverse cardiovascular event compared with those with controlled blood pressure using three or less antihypertensive agents. Studies indicate that 5-10% of patients with resistant hypertension have an underlying secondary cause for their elevated blood pressure - a prevalence significantly greater compared to that of the general hypertensive population. The best available evidence supports the use of low dose spironolactone as the preferred fourth antihypertensive drug if the patient's blood potassium level is low. With higher blood potassium levels, intensification of thiazide-like diuretic therapy should be considered. Renal sympathetic denervation therapy, as a device based intervention, could potentially stimulate a paradigm shift in the management of resistant hypertension

Day of the patient

José Neyra Ramírez (1920-2012)

Adherence to HAART on HIV / AIDS: A public health problem