Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Introducción

Resistencia a la insulina y acción insulínica

Es importante reconocer el síndrome de resistencia a la insulina, lo que a menudo se está denominando enfermedad de la civilización occidental. El predominio de estas enfermedades se encuentra incrementado con la asociación de la epidemia de obesidad en países desarrollados. Se hace una revisión sobre obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión arterial y síndrome de ovario poliquístico.

It is important to recognize insulin resistance syndrome, frequently called the occidental civilization disease. Predominance of these diseases is increasing in association with epidemics of obesity in developed countries. A review on obesity, insulin resistance, arterial hypertension and polycystic ovary syndrome is done.

Síndrome metabólico: Definición y prevalencia

El síndrome metabólico se define como la agrupación de factores de riesgo cardiovasculares presentes en una persona. Su diagnóstico implica un adecuado manejo multifactorial para evitar los desenlaces asociados. Existen diversas formas de diagnosticarlo, pero la más usada es la del Panel de Tratamiento del Adulto (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP), modificada en 2005. En el Perú, se ha encontrado una prevalencia nacional de 16,8% de síndrome metabólico, siendo en Lima metropolitana 20,7% y en el resto de la costa 21,5%; la menor prevalencia de síndrome metabólico se dio en la sierra rural, con 11,1%. Es importante recalcar que el género femenino fue el más afectado, con 26,4%; es decir, 1 de cada 4 mujeres tenía síndrome metabólico; en cambio el género masculino solo lo tuvo en 7,2%.

The metabolic syndrome is defined as a group of cardiovascular risk factors present in an individual. Diagnosis implies an adequate multifactorial handling in order to avoid associated outcomes. From the various diagnostic tools the most used is The National Cholesterol Education Programs (NCEP) Adult Treatment Panel III report (ATP III), modified in 2005. Metabolic syndrome prevalence in Peru has been found in 16,8%, 20,7% in Metropolitan Lima and 21,5% in the rest of the coast; lowest prevalence was in rural mountains 11,1%. It is important to emphasize that women were more affected, 26,4% versus 7,2% in men, i.e., 1 of each 4 women had the metabolic syndrome.

Mortalidad materna en la Dirección Regional de Salud Ancash

Objetivo: Determinar la tendencia de la razón de mortalidad materna en la Dirección Regional de Salud de Ancash. Diseño: Estudio epidemiológico descriptivo retrospectivo. Institución: Dirección Regional de Salud de Ancash. Población: Gestantes que murieron. Métodos: Se analizó las Fichas de Investigación Epidemiológica de las muertes maternas ocurridas en la red de los servicios de salud de la DIRESA, así como las muertes maternas ocurridas en los domicilios de la jurisdicción correspondiente, ocurridas entre los años 1999 a 2009. Principales medidas de resultados: Razón de muertes maternas. Resultados: Del análisis de las 242 fichas epidemiológicas de muertes maternas, encontramos que la razón de mortalidad materna disminuyó de 209/100 000 nv, en 1999, a una razón de 90/100 000 nv en el año 2009. El tipo de muerte materna fue directa en 83% de los casos, incluyendo hemorragia 56%, enfermedad hipertensiva del embarazo 19%, infecciones 7% y aborto 4%. Conclusiones: La razón de mortalidad materna en la DIRESA Ancash tuvo una tendencia a disminuir en forma significativa, pero continuó siendo alta de acuerdo a los estándares internacionales. La primera causa de muerte materna fue la hemorragia, seguida de la enfermedad hipertensiva del embarazo, las infecciones, y el aborto. La mayoría falleció en su domicilio.

Objectives: To determine the trend in maternal mortality ratio at Ancash Health Region. Design: Epidemiologic descriptive retrospective study. Setting: Ancash Health Regional Directorship. Subjects: Mothers who died. Methods: DIRESAs health services net Epidemiological Research records on maternal deaths between 1999 and 2009 and jurisdictional home maternal deaths were reviewed. Main outcome measures: Maternal death rate. Results: Analysis of 242 maternal deaths revealed decrease of maternal mortality ratio from 209/100 000 live newborns in 1999 to 90/100 000 live newborns in 2009. Maternal death was obstetrical direct type in 83% of cases, including hemorrhage that occurred in 56%, hypertensive disorders of pregnancy in 19%, infections in 7% and abortion in 4%. Conclusions: In Ancash DIRESA maternal mortality ratio decreased significantly but remained high, according to International standards. First cause of maternal death was hemorrhage followed by hypertensive disorders of pregnancy. Most women died at home.

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de Lima

Objetivos: Determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda mitad del embarazo de la gestación. Diseño: Estudio descriptivo. Institución: Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Participantes: Gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Metodología: Se revisó 161 historias clínicas del Sistema Informático Perinatal del Departamento de Ginecología y Obstetricia, de gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, en el período de enero de 2008 a diciembre del 2009. Principales medidas de resultados: Características de las gestantes y resultados maternoperinatales. Resultados: Las 161 historias clínicas analizadas representaron 1,68% de las atenciones obstétricas en el hospital. La edad de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo varió entre los 14 y 43 años, con una mediana de 28 años; 62,7% (n=101) presentó desprendimiento prematuro de placenta, 34,8% (n=56) placenta previa y 2,5% (n= 4) rotura uterina; 7,5% (n=12) tenía un control prenatal adecuado, igual o mayor de 6 controles, y 92,6% (n=149) menos de 5 controles; 77,6% (n=125) de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo tenía entre 36 y 40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y 35 semanas. Los días de hospitalización fueron 3 a 20 días, con una mediana de 3 días. Se identificó 16 óbitos fetales, que constituyeron 9,9% del total de madres con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, siendo la tasa de letalidad 0,62%. Conclusiones: La hemorragia de la segunda mitad del embarazo comprometió 1,68% de la población obstétrica en el periodo estudiado y produjo morbimortalidad materna y perinatal.

Objectives: To determine the frequency of hemorrhage in the second half of pregnancy. Design: Descriptive study. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru. Participants: Pregnant women with second half hemorrhage. Methods: Review of 161 medical records from the Perinatal Information System of the Department of Gynecology and Obstetrics with diagnosis of hemorrhage of the second half of pregnancy between January 2008 and December 2009. Main outcome measures: Pregnant women characteristics and maternal and perinatal outcomes. Results: The 161 medical records analyzed represented 1.68% of the obstetrical care at the hospital. Age of women with hemorrhage of the second half of pregnancy was between 14 and 43 years with median 28 years; 62.7% (n = 101) had abruptio placentae, 34.8% (n = 56) placenta previa, and 2.5% (n = 4) uterine rupture (UR); 7,5% (n = 12) had adequate prenatal care, equal to or greater than 6 controls, and 92,6% (n = 149) less than 5 controls; 77,6% (n = 125) presented hemorrhage of the second half of pregnancy between 36 and 40 weeks of pregnancy, 13% (n = 21) between weeks 32 and 35. Hospitalization days were 3 to 20 days, with median 3 days. There were 16 stillbirths representing 9,9% of cases; lethality rate was 0,62%. Conclusions: Second half hemorrhage complicated 1,68% of the obstetric population during the study period and caused maternal and perinatal mortality and morbidity.

Hallazgos laparoscópicos en pacientes sintomáticas portadoras de endometriosis

Objetivos: Correlacionar las características clínicas con los hallazgos operatorios en pacientes sometidas a cirugía laparoscópica por endometriosis pélvica. Diseño: Estudio analítico, comparativo, retrospectivo, horizontal. Institución: Hospital Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Callao, Perú. Participantes: Mujeres con endometriosis pélvica. Intervenciones: Entre enero 2005 y diciembre 2009 se realizó 1 616 cirugías laparoscópicas ginecológicas. Para correlacionar las características clínicas con los hallazgos operatorios, se procesó los datos con el programa Excel para Windows, el programa estadístico SPSS versión 14.0 y la prueba chi cuadrado; los cálculos tuvieron un intervalo de confianza del 95%. Principales medidas de resultados: Correlación de características clínicas con hallazgos operatorios. Resultados: De las 1 616 cirugías laparoscópicas ginecológicas, correspondió a endometriosis el 24,4% (394 casos); la mayor incidencia se observó en el año 2009 (26,4% de los casos). La edad promedio de las pacientes fue 37,1 ± 1,9 años y los síntomas o anormalidades presentadas con mayor frecuencia fueron infertilidad (42,9%), dolor pélvico (14,3%), tumoración pélvica (4,1%) sangrado uterino (2%) y dolor abdominal (2%). Se encontró más los estadios I (46%) y II (26%). Las estructuras anatómicas afectadas con mayor frecuencia fueron el útero (76,4%), ligamentos uterosacros (42,9%) y el fondo de saco de Douglas (42,1%). Las lesiones endometriósicas afectaron también estructuras extragenitales, como la pared vesical (15%) y el recto sigmoides (4,3%). No se logró relacionar infertilidad y localización de las lesiones. El dolor pélvico se encontró asociado con lesiones endometriósicas en la trompa uterina izquierda y ligamentos uterosacros. La infertilidad y el estadiaje no tuvieron asociación estadísticamente significativa (p = 0,068) y el dolor pélvico crónico no aumentó con un estadio mayor de la enfermedad (p = 0,912). Conclusiones: Se halló correlación entre la localización de lesiones endometriósicas en útero y en ligamentos uterosacros con la presencia de dolor pélvico crónico. La infertilidad no se asoció estadísticamente a alguna localización en particular. No existió correlación entre las manifestaciones clínicas y el estadiaje de las lesiones.

Objectives: To correlate clinical characteristics and surgical findings in patients subjected to laparoscopic surgery for pelvic endometriosis. Design: Analytical, comparative, retrospective, horizontal study. Setting: Hospital Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Callao, Peru. Participants: Women with pelvic endometriosis. Interventions: Between January 2005 and December 2009 1 616 gynecological surgical laparoscopies were performed. In order to correlate clinical characteristics with surgical findings, data was processed in Excel for Windows, SPSS statistical version 14.0 and chi square; confidence interval was 95%. Main outcome measures: Correlation of clinical characteristics and operative findings. Results: From 1 616 gynecological laparoscopies endometriosis was found in 24,4% (394 cases); higher incidence was observed in 2009 (26,4% of all cases). Average age was 37,1 ± 1,9 years and symptoms or abnormalities most frequently found were infertility (42,9%), pelvic pain (14,3%), pelvic tumor (4,1%), uterine bleeding (2%), and abdominal pain (2%). Stages I (46%) and II (26%) were most frequent. Usual affected structures were uterus (76,4%), uterosacral ligaments (42,9%) and Douglas cul-de-sac (42,1%). Endometriotic lesions affected also extragenital structures, such as bladder wall (15%) and rectum and sigmoid colon (4,3%). There was no relation between infertility and lesion localization. Pelvic pain was associated to endometriotic lesions in the left tube and uterosacral ligaments. Infertility did not significantly correlate with staging (p = 0,068) and pelvic pain did not increase with higher stage of the disease (p = 0,912). Conclusions: There existed correlation between uterine and uterosacral ligaments endometriotic lesions localization and presence of chronic pelvic pain. Infertility did not correlate with any particular localization. There was no correlation between clinical manifestations and lesions staging.

Laparoscopia quirúrgica en cáncer de cuello uterino, en el Hospital IV Huancayo EsSalud

Introducción: El cáncer de cérvix es la causa más frecuente de muerte en la sierra central peruana. El tratamiento quirúrgico (histerectomía total laparoscópica e histerectomía radical más linfadenectomía pélvica laparoscópica) es el recurso terapéutico mayormente curativo en los estadios iníciales (Ia1, Ia2 y Ib1). Hace un año en el Servicio de Ginecología del Hospital IV Huancayo iniciamos el tratamiento quirúrgico laparoscópico en estos estadios. Objetivos: Revisar los resultados de histerectomía laparoscópica en cáncer microinvasivo de cuello uterino. Diseño: Estudio retrospectivo. Institución: Servicio de Ginecología, Hospital IV Huancayo, EsSalud, Junín, Perú. Pacientes: Doce mujeres sometidas a histerectomía laparoscópica por carcinoma microinvasivo de cérvix. Intervenciones: En seis mujeres con diagnóstico preoperatorio de cáncer de cérvix por conización cervical y estadio clínico Ia1 se les realizó histerectomía laparoscópica, con un tiempo operatorio de 59,16 minutos y tiempo de estancia hospitalaria de 4,1 días. A otras seis mujeres con estadio clínico Ia2-Ib1 se les realizó histerectomía radical más linfadenectomía pélvica laparoscópica, con un tiempo operatorio de 3 horas 58 minutos y tiempo de estancia hospitalaria de 10,1 días. Principales medidas de resultados: Curación clínica. Resultados: Todos los diagnósticos fueron confirmados con la pieza operatoria, y todas las pacientes están teóricamente curadas (márgenes libres, ganglios negativos); una paciente presentó complicaciones, requiriendo estancia prolongada (8,3%). Conclusiones: La histerectomía total laparoscópica y la histerectomía radical más linfadenectomía pélvica laparoscópica pueden ser realizadas de manera más rápida y radical con respecto a la histerectomía convencional por laparotomía. Ambas son intervenciones factibles y seguras, que pueden garantizar la curación en el carcinoma microinvasivo de cuello uterino.

Introduction: Cervical cancer is the most common cause of death in Peruvian central highlands. Surgical treatment (hysterectomy and total laparoscopic radical hysterectomy plus pelvic lymphadenectomy) is the best therapeutic resource in the early cancer stage (IA1, IA2 and IB1). One year ago we started laparoscopic surgical treatment in these stages at Hospital IV Huancayo Gynecology Department. Objectives: To review outcomes of laparoscopic hysterectomy for microinvasive cervical cancer. Design: Retrospective study. Setting: Gynecology Service, Hospital IV Huancayo, EsSalud, Junin, Peru. Patients: Twelve women subjected to laparoscopic hysterectomy for cervical microinvasive carcinoma. Interventions: Six women with preoperative diagnosis by cervical conization and clinical stage IA1 underwent laparoscopic hysterectomy with 59.16 minutes operative time and 4.1 days hospital stay. Other six women with clinical stage Ia2-Ib1 underwent laparoscopic radical hysterectomy plus pelvic lymphadenectomy with operative time 3 hours and 58 minutes, and hospital stay of 10.1 days. Main outcome measures: Clinical cancer cure. Results: All diagnoses were confirmed by the surgical specimen and all were theoretically cured (negative margins, negative lymph nodes); one patient had complications that required prolonged stay (8.3%). Conclusions: Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopic radical hysterectomy plus pelvic lymphadenectomy can be performed faster and more radically compared with conventional laparotomy. Both are feasible and safe interventions that ensure cure in microinvasive cervical carcinoma.

Evaluación a dos años de la promontofijación laparoscópica con anclaje de titanio del prolapso de la cúpula vaginal

Objetivos: Analizar la eficacia de la promontofijación laparoscópica con malla y anclaje helicoidal de titanio, en el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal, así como describir el estado de salud autorreportado por las pacientes sometidas a la corrección quirúrgica. Diseño: Estudio descriptivo, transversal. Institución: Servicio de Ginecología, Hospital Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Lima, Perú. Participantes: Pacientes con diagnóstico de prolapso de cúpula vaginal tratadas vía laparoscópica. Intervenciones: Se revisó las historias clínicas de cinco de ocho pacientes con diagnóstico de prolapso de cúpula que fueron intervenidas mediante la técnica de promontofijación laparoscópica, con malla y anclaje helicoidal de titanio, durante el periodo enero a setiembre de 2008. Las pacientes fueron examinadas dos años después de la cirugía y se las evaluó con una escala visual analógica (EVA) que contiene cuatro dimensiones de salud y posibilidad de tres alternativas de respuesta, que orientan en relación a su calidad de vida luego de la cirugía. Principales medidas de resultados: Corrección del prolapso de cúpula y mejora en la calidad de vida. Resultados: La edad media fue 67,2 años, la paridad 4. Se corrigió el prolapso en 60% (3/5); un 60% (3/5) presentó dificultades leves en la realización de sus actividades diarias, 20% (1/5) problemas severos con relación a la sexualidad, 60% (3/2) problemas leves con respecto a dolor vaginal y 80% (4/5) depresión leve, pero básicamente en relación a una demora en atención de sus problemas por la institución. Conclusiones: El porcentaje de cura estuvo por debajo de lo obtenido por otras publicaciones. Se señala la necesidad de un seguimiento más exhaustivo de las pacientes, para solucionar problemas asociados.

Objectives: To determine efficacy of laparoscopic promontory fixation with mesh and titanium helicoidal fixation in the treatment of vaginal vault prolapse, and to describe self reported health status. Design: Descriptive, transversal study. Setting: Gynecology service, Hospital Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Lima, Peru. Participants: Patients with diagnosis of vaginal vault prolapse treated by laparoscopy. Interventions: Clinical charts of five of eight patients con diagnosis of vault prolapse repaired by laparoscopic promontory fixation with mesh and helicoidal titanium fixation from January 2008 through September 2008. Patients were examined two years after surgery and evaluated by analogical visual scale that included four health dimensions and possibility of three answer alternatives related to quality of life following surgery. Main outcome measures: Correction of vault prolapse and improvement of quality of life. Results: Mean age was 67,2 years, parity 4. Prolapse was corrected in 60% (3/5); another 60% (3/5) presented mild difficulties in daily activities, 20% (1/5) severe problems related to sexuality, 60% (3/2) mild vaginal pain, and 80% (4/5) mild depression, basically due to delay in institutional attention. Conclusions: Cure was less than expected. Need of more exhaustive follow-up of patients to solve related problems is emphasized.

Embarazo cornual después de salpingectomía: reporte de un caso inusual

El embarazo ectópico es una patología frecuente de encontrar para el ginecoobstetra, siendo posible que dicho embarazo tenga una diversidad de lugares de desarrollo extrauterino, algunas de ellas ni sospechadas. Se presenta un caso de embarazo ectópico cornual (muñón) con ausencia de trompa, debido a salpingectomía un año antes por otro ectópico y evidencia de ovulación por el ovario contralateral (presencia de cuerpo lúteo), incluyendo la trompa de este lado intacta, que lo convierte en un embarazo abdominal. Se realizó la resección del trofoblasto por laparoscopia, corroborando la patología el diagnóstico de embarazo ectópico. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

Ectopic pregnancy is a pathology very often found in the obstetrician-gynecologist practice. It is possible to have a diversity of extra-uterine implantation sites, some of them unsuspected. A case of cornual (stump) ectopic pregnancy with absent tube due to salpingectomy performed a year earlier for ectopic pregnancy and evidence of ovulation from the contra-lateral ovary (evidence of corpus luteum) and tube intact, corresponding to abdominal pregnancy, is presented. Resection of trophoblast was performed by laparoscopy, thus corroborating the anatomic and pathologic diagnosis of ectopic pregnancy. Postoperative outcome was satisfactory.

Sarcoma del estroma endometrial de grado alto: presentación de un caso

El sarcoma del estroma endometrial (SEE) es un tumor infrecuente, que comprende menos del 1% de los tumores malignos ginecológicos. Presentamos el caso de una mujer de 24 años con hemorragia uterina anormal a la que se le realizó histerectomía con anexectomía bilateral por tumor pélvico. Microscópicamente, la neoplasia estaba constituida por una proliferación maligna de células estromales del endometrio. El estudio inmunohistoquimico mostró positividad para vimentina y desmina. Se presenta el estudio clínico patológico, la nueva clasificación de la OMS y las opciones terapéuticas.

Endometrial stromal sarcoma (ESS) is a rare tumor comprising less than 1% of gynecological malignancies. We report the case of a 24 year old woman with abnormal uterine bleeding who underwent hysterectomy and bilateral oophorectomy for pelvic tumor. At microscopy the neoplasm was composed of malignant proliferation of endometrial stromal cells. Immunohistochemical studies were positive for vimentin and desmin. Clinical and pathologic findings are presented, as well as a review of the new WHO classification and treatment options.