Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Introducción

Inseminación intrauterina en mayores de 38 años, ¿vale la pena?

Objetivos: Realizar un análisis costo-eficiencia de los resultados obtenidos con inseminación intrauterina homóloga (IIU) en parejas infértiles cuyas mujeres fueran 38 años o mayores, en una unidad de reproducción humana, y comparar dicho rendimiento con lo publicado para el mismo grupo etario con técnicas de alta complejidad, en el Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (RedLARA). Diseño: Estudio retrospectivo, comparativo. Institución: Unidad de Reproducción Humana, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Participantes: Mujeres mayores de 38 años tratadas con inseminación intrauterina homóloga. Intervenciones: Se revisó los resultados obtenidos en 5 421 ciclos de inseminación intrauterina homóloga (IIU) realizados entre enero 2000 y septiembre de 2011. Con el fin de analizar el impacto de la avanzada edad reproductiva, se comparó los resultados obtenidos en mujeres menores de 38 años (4 000 ciclos) y en aquellas de 38 años y más (1 421 ciclos). Se describe las tasas de embarazo clínico obtenidas con los distintos protocolos de estimulación ovárica. El análisis costo-eficiencia al intentar tres ciclos de IIU previo a optar por fertilización in vitro (FIV) en mujeres mayores de 38 años, en lugar de ir directamente a FIV, fue comparado con los datos publicados en la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida 2009 para ciclos de FIV/ICSI en mujeres de edad reproductiva avanzada. Principales medidas de resultados: Análisis costo-eficiencia de intentar tres ciclos de IIU previo a optar por FIV, en mujeres mayores de 38 años. Resultados: Se incluyó 600 embarazos clínicos en toda la serie, lo que correspondió a una tasa de embarazo clínico de 11,1%, con multigestación de 5,3%. En mujeres de 38 años y más hubo significativo descenso de las mismas tasas (7,5% y 2,8%, respectivamente). Resultó evidente el aporte que implican los esquemas con gonadotropinas en las tasas de embarazo clínico obtenidas con los distintos protocolos de estimulación ovárica. El análisis costo-eficiencia demostró un beneficio en intentar 3 ciclos de IIU, cuando se reúne los criterios de inclusión, previo a optar por fertilización in vitro (FIV), en lugar de ir directamente a FIV. Conclusiones: En mujeres de 38 años y más disminuyeron las tasas de embarazo clínico y multigestación. El análisis costo-eficiencia demostró un beneficio en intentar tres ciclos de IIU, cuando se reúne los criterios de inclusión, previo a optar por fertilización in vitro (FIV), en lugar de ir directamente a FIV.

Objectives: To determine cost-effectiveness in homologous intrauterine insemination (IUI) outcomes in women 38 years or older in a human reproduction unit and compare results with those of women of similar age treated with complex assisted reproduction technology as published by the Latin American Assisted Reproductive Registry (RedLara) 2009. Design: Retrospective, comparative study. Setting: Unidad de Reproduccion Humana, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile. Participants: Women treated with homologous intrauterine insemination. Interventions: Review of results obtained in 5 421 homologous intrauterine insemination cycles (IUI) performed between January 2000 and September 2011. In order to analyze the impact of advanced maternal age, we compared rates obtained in women younger than 38 years old (4 000 cycles) with those of women 38 years and older (1 421 cycles). We describe clinical pregnancy rates with the different ovarian stimulation protocols. Cost-efficiency analysis with three IUI cycles before opting for in vitro fertilization (IVF) in women older than 38 years instead of directly doing IVF was compared with performance of IVF/ICSI cycles with own oocytes in women 38 years and older obtained from the Latin American Assisted Reproductive Registry (RedLara) 2009. Main outcome measures: Cost-efficiency analysis when trying three IUI cycles before opting for IVF in women older than 38 years. Results: A total of 600 clinical pregnancies were included in the series, with 11.1% clinical pregnancies rate per IUI cycle and 5.3% multiple pregnancy rate. In women 38 years and older, there was a significant decline in those rates (7.5% and 2.8%, respectively). Clinical pregnancy rates with different ovarian stimulation protocols showed benefit of gonadotropin schemes. Cost-effective analysis demonstrated benefit in prescribing three IUI cycles when inclusion criteria were met before going through IVF, compared to performing IVF from the start. Conclusions: Both clinical pregnancy and multiple pregnancy rates declined in women 38 year-old or more. Cost-efficiency analysis showed benefit in trying three IUI cycles in women satisfying inclusion criteria before opting for in vitro fertilization (IVF) instead of performing IVF from the start.

Aneuploidías en mujeres de edad avanzada, ¿cuál es el riesgo real?

Durante los últimos años, y debido a mejores oportunidades laborales, educativas y mayor información sobre planeamiento familiar, se ha observado que la edad en la que las parejas deciden tener hijos ha aumentado considerablemente. En la actualidad la edad de la madre es el principal factor de riesgo conocido para embarazos con aneuploidías cromosómicas. Sin embargo, no existe una probabilidad exacta ni se conoce la causa principal de esto. Por este motivo, existe una necesidad de entender mejor los mecanismos que conllevan a este incremento en las aneuploidías en mujeres mayores. El objetivo de este artículo de revisión es examinar los datos recolectados hasta el momento y poder determinar la probabilidad más cercana a la realidad, así como también, revisar las posibles causas del efecto de la edad materna en el aumento de las aneuploidías cromosómicas. Con esto esperamos poder brindar mayor información a parejas que planean empezar una familia y/o a parejas que estén considerando iniciar ciclos de fertilización asistida y que se encuentren dentro del grupo considerado de edad materna avanzada (mayores de 35 años).

Over the last decades, there has been a clear tendency in couples planning to have children later in life. Better educational and career opportunities and broad availability of contraception have been some of the contributing factors in couples postponing the beginning of a family. Advanced maternal age (AMA) is currently considered the main risk factor for chromosome aneuploidies, but there is no exact number as to the probability of actually producing aneuploid embryos or a mayor reason for this to happen. The object of this review is to address the recent findings and to near down the probability of actually producing aneuploid embryos in AMA women. Also we will try to elucidate the actual reason as to why this is happening and how it is related to the age of the mother. We hope these findings will help couples that are thinking about starting a family and couples that are starting or thinking about IVF treatment.

Estimulación ovárica en usuarias mayores de 38 años

La edad en la que las mujeres comienzan a buscar su primer embarazo se ha venido retrasando en las sociedades desarrolladas. Este retraso tiene como consecuencia una disminución de la fecundabilidad materna, pues a partir de los 35 años comienza a disminuir y lo hace en una forma muy significativa a partir de los 40 años. En esta revisión se hace un recuento de la estimulación ovárica en usuarias mayores de 38 años.

Age when women start looking to have their first pregnancy is being postponed in developed societies. This delay results in reduction in maternal fecundability that starts at age 35 and is significant at age 40 and over. In this review we recount ovarian stimulation in women over 38 years.

Resultados en mujeres mayores de 40 años

La maternidad, hoy en día, tiende a ser desplazada hacia los últimos años de la vida reproductiva. No obstante, muchas mujeres no son conscientes de que su tasa de fertilidad disminuye drásticamente con el tiempo en los últimos años de edad fértil. Cuando las parejas no logran un embarazo a término, recurren a las técnicas de reproducción asistida; estas llegan a ser aún más costosas cuando la edad de la pareja es mayor. Los factores que conllevan a la infertilidad aún no son conocidas con claridad; sin embargo, varios estudios apuntan a variaciones en los niveles de apolipoproteínas en el líquido folicular y a la variación en los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH). De acuerdo a los investigadores en causas de la infertilidad, las variaciones del nivel de las apoliproteínas y FSH y el número de embriones transferidos pueden ser utilizados como otros estándares, con el fin de lograr un mejor resultado del tratamiento con reproducción asistida.

Nowadays, motherhood tends to be shifted to the later years of reproductive life. However, many women are not aware that their fertility rate decreases dramatically over time in the latest years of fertility. When couples do not achieve a pregnancy to term, they turn to assisted reproductive techniques, which become even more costly when the couples age is higher. Factors leading to infertility are not clearly understood; nevertheless, several studies aim to variations in apolipoprotein levels in follicular fluid and serum variations of follicle stimulating hormone (FSH). According to researchers in clues to infertility, variations in apolipoprotein and FSH levels and number of embryos transferred may be used as standards in order to obtain better results with assisted reproduction.

Ganglio centinela para estadios tempranos en cáncer de cuello uterino

Objetivo: Determinar la factibilidad y seguridad del ganglio centinela (GC) con el uso combinado del mapeo linfático con Tc 99 y la inyección de colorante azul (patent blue) en pacientes con cáncer de cérvix temprano sometidas a histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral. Diseño: Estudio prospectivo. Institución: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. Participantes: Pacientes con cáncer temprano de cuello uterino. Intervenciones: Entre diciembre de 2003 y diciembre de 2006, 66 pacientes con cáncer temprano de cuello estadios IA2 (n=2), IB1 (n=63) y IIA (n=1) fueron sometidas a detección del ganglio linfático centinela con linfoscintigrafía el día previo a la operación y mapeo linfático intraoperatorio con colorante azul y sonda detectora de radiación gama. El tratamiento quirúrgico se completó con la realización de la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, por laparotomía. Principales medidas de resultados: Detección de ganglios centinelas. Resultados: En las 66 pacientes estudiadas se detectó 136 ganglios centinelas, con un promedio de 2,06 por paciente. Se utilizó el método combinado (Tc 99 y patent blue). La localización más frecuente fue la región obturatriz con un 69,9% (n=95). Se halló metástasis en los ganglios pélvicos en 11 pacientes, que fueron correctamente localizadas en el ganglio centinela con una sensibilidad de 100%. Cuando el ganglio centinela fue negativo, no se encontró metástasis en los ganglios no centinela (VPN 100%). Conclusiones: La identificación del ganglio centinela con tecnecio-99 combinado con la inyección de colorante azul es factible y mostró un valor predictivo negativo de 100%.

Objective: To determine sentinel node (SN) detection feasibility and safety by using lymphatic mapping with 99m Tc Dextrán and injection of blue dye (patent blue) in patients with early cervical cancer undergoing radical hysterectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy. Design: Prospective study. Setting: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima, Peru. Participants: Patients with early cervical cancer. Interventions: Between December 2003 and December 2006, 66 patients with early cervical cancer stages IA2 (n = 2), IB1 (n = 63) and IIA (n = 1) underwent sentinel lymph node detection with lymphoscintigraphy the day before operation and intraoperative lymphatic mapping with blue dye and gamma radiation detection probe. Surgical treatment was completed with radical hysterectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy by laparotomy. Main outcome measures: Sentinel node detection. Results: One hundred and thirty-six sentinel nodes were detected in all 66 patients, average 2.06 per patient, by using the combined method 99m Tc dextrán and patent blue. Most common location was the obturator region in 69.9% of cases (n = 95). Pelvic lymph node metastases were found by the sentinel node in 11 patients (sensitivity of 100%). In negative sentinel node cases (55 patients) no metastases were encountered (negative predictive value, NPV = 100%). Conclusions: Sentinel node identification using 99m technetium Dextrán and blue dye injection is feasible and had a negative predictive value of 100%.

Curvas de crecimiento personalizadas para optimizar el diagnóstico de restricción de crecimiento intrauterino

Introducción: Los fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) tienen riesgo alto de morbimortalidad perinatal y existe mucha dificultad para diferenciarlos de los pequeños para la edad gestacional (PEG), debido a que incluso la ecografía Doppler tiene limitaciones al respecto. Se ha planteado que las curvas de crecimiento personalizadas podrían esclarecer esta disyuntiva. Objetivos: Diseñar un software con curvas de crecimiento personalizadas para optimizar el diagnóstico de RCIU en EsSalud. Diseño: estudio comparativo, observacional y descriptivo. Institución: Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), EsSalud, Lima, Perú. Participantes: Gestantes y sus fetos y recién nacidos. Metodología: Se construyó una curva de crecimiento con mediciones ultrasónicas de fetos de gestantes del HNERM cuyo peso se conoció al nacimiento y, en base a esta, se diseñó un software con curvas personalizadas. Se usó t de student, ANOVA y pruebas no paramétricas para el estudio estadístico y se consideró p<0,05 para la significancia. Principales medidas de resultados: Curva de crecimiento fetal personalizada. Resultados: Se seleccionó 29 239 recién nacidos, atendidos entre 2003 y 2010. El peso neonatal estuvo influido por la talla materna, el peso pregestacional, la edad materna (ANOVA: F=3,8; F= 214,7 y F=11,2, respectivamente; p<0,05), el sexo fetal masculino y la multiparidad (t de student; p<0,001). Se diseñó un software, basado en estos parámetros, para la predicción del peso fetal para cada semana gestacional. Conclusiones: Se diseñó un software con curvas de crecimiento intrauterino personalizadas para optimizar el diagnóstico de fetos con RCIU, en EsSalud.

Background: Fetuses with intrauterine growth restriction (IUGR) are at high risk of perinatal morbidity and mortality and there is much difficulty to differentiate fetuses with IUGR from those small for gestational age (SGA), because even Doppler ultrasound has limitations in this regard. It has been suggested that customized growth curves could shed light on this dilemma. Objectives: To design a customized growth curves software to optimize IUGR diagnosis at EsSalud. Design: Comparative, observational and descriptive study. Setting: Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), EsSalud, Lima, Peru. Participants: Pregnant women and their fetuses and newborns. Methods: An intrauterine growth curve was constructed with ultrasound fetal measurements born and newborn weight recorded at HNERM and, based on this a customized growth curves software was designed. Students t, ANOVA and non-parametric tests were used. Differences were considered significant when p <0.05. Main outcome measures: Customized fetal growth curve. Results: We selected 29 239 newborns between 2003 and 2010. Neonatal weight was found to be influenced by maternal height, pre-gestational weight, maternal age (ANOVA: F= 3.8; F= 214.7; and F=11.2 respectively; p<0,05), male fetal sex and multiparity (student t test, p<0,001). Software was designed based on these parameters for predicting fetal weight for each gestational week. Conclusions: Customized fetal growth curves software was designed in order to optimize IUGR fetuses diagnosis at EsSalud.

p16INK4a en el diagnóstico diferencial entre atrofia cervicouterina y neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (NIC III): reporte de caso

Introducción: En pacientes posmenopáusicas los cambios atróficos del cérvix dificultan el diagnóstico colposcópico y cito-histológico, pues pueden simular lesiones premalignas, por lo cual, la detección inmunohistoquimica de p16INK4a sería útil como herramienta diagnóstica diferencial entre estos cambios; sin embargo, es necesario aportar evidencias desde la perspectiva clínica. Caso clínico: Paciente posmenopáusica con colposcopia insatisfactoria y hallazgos cito-histológicos sugestivos pero no conclusivos de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (NIC III). La detección inmunohistoquímica de p16INK4a fue negativa. El estudio histológico de la conización diagnóstica/terapéutica no reportó lesión intraepitelial o maligna. Este caso permite aportar evidencia a favor del p16INK4a como biomarcador diferencial entre cambios atróficos y premalignos, con lo cual se podrían evitar intervenciones innecesarias. Para el desarrollo del manuscrito se contó con consentimiento informado de la paciente objeto de estudio y consentimiento institucional de la Universidad de Cartagena y la subdirección científica de la E.S.E. Clínica "Maternidad Rafael Calvo".

Introduction: Uterine cervix atrophic changes in postmenopausic women can mimic premalignant lesions, difficulting colposcopy and citopathology diagnosis. Immunohistochemical detection of p16INK4a could be useful as a diagnostic tool to differentiate between these changes. However, clinical evidence must be provided in order to accept this technique. Case report: Postmenopausic patient with insatisfactory colposcopy and cyto-hystopathology findings suggestive but not conclusive of high grade cervical intraepithelial neoplasia. p16INK4a immunohistochemical detection was negative and hystology of diagnostic/therapeutic conization did not find intraepithelial lesion or malignancy. This case is a contribution favouring p16INK4a as a differential biomarker between atrophic and premalignant changes in order to avoid unnecessary interventions. Both patients informed consent and Universidad de Cartagena and E.S.E. Clinica "Maternidad Rafael Calvo" scientific subdirection institutional consent were obtained for the writing of this presentation.

Hidropesía fetal como signo ecográfico de toxoplasmosis congénita

El presente caso comunica un signo ecográfico poco frecuente de toxoplasmosis congénita, la hidropesía fetal como única manifestación del compromiso fetal. El diagnóstico definitivo se realizó en el recién nacido, quien presentó hepatoesplenomegalia, coriorretinitis y ausencia de calcificaciones cerebrales, siendo la serología positiva para toxoplasmosis, tanto para la madre como al recién nacido.

This case reports a rare ultrasonographic sign of congenital toxoplasmosis, fetal hydrops, as the only manifestation of fetal compromise. Definitive diagnosis was done in the newborn who presented hepatosplenomegaly, chorioretinitis and absence of cerebral calcifications, being both mother and newborn positive for toxoplasmosis serology.