Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Presentación

La infertilidad como problema de salud pública en el Perú

La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo. En el Perú, esta no se encuentra considerada como una enfermedad importante para el ámbito de la salud pública. En la actualidad los criterios de salud pública del Perú se encuentran desfasados y no logran abarcar el concepto de salud y las enfermedades no trasmisibles, cuyo crecimiento es notable. Por ello, se propone nuevos criterios de salud pública desde un enfoque preventivo y son sometidos a la infertilidad. Luego del análisis, se concluye que la infertilidad debería ser considerada una enfermedad de interés para la salud pública, con un enfoque preventivo.

Infertility is a disease of the reproductive system. In Peru it is not considered an important public health disease. At present Peruvian public health criteria are outdated and fail to address the concept of health and non-communicable diseases whose growth is remarkable. Therefore a new approach to public health from a preventive point of view is proposed and criteria are evaluated. After analysis it is concluded that infertility should be considered a disease of public health interest with a preventive approach.

¿Ha cambiado la forma de diagnosticar la pareja infértil?

Se debate la posible utilidad, o no, de métodos convencionales de evaluación en la pareja infértil, así como la aplicación de marcadores de recientes marcadores de reserva ovárica. Los nuevos enfoques van dirigidos a la evaluación de tres parámetros fundamentales: la ovulación, el estado de las trompas y la capacidad fértil del semen. La determinación de progesterona en día 21 de ciclo, la histerosalpingografía y el seminograma, siguen vigentes como herramienta inicial. Sin embargo, tales parámetros fundamentales deben ser ampliados con el estudio de la reserva ovárica y valorar la integridad uterina. En este sentido, la determinación de la hormona antimülleriana (HAM) o el recuento de folículos antrales (RFA) mediante ecografía transvaginal son hoy avances imprescindibles.

This article debates about the practical use of conventional methods for the evaluation of the infertile couple, and also explores the clinical impact of recently described ovarian reserve markers. Infertile couple work up is based on the evaluation of three main parameters: ovulation, Fallopian tubes patency and sperm quality. Progesterone level on the 21st day of menses, hysterosalpingography, and spermiogram are the best initial tools for infertility evaluation. But also, the ovarian reserve and uterine integrity must be evaluated; for such aim, antral follicle count or determination of antimullerian hormone together with transvaginal ultrasound supposes a great step forward to the correct evaluation of the infertile couple.

Rol de la ecografía en el manejo de la infertilidad

La ecografía tiene un rol primordial en el diagnóstico y manejo de la paciente infértil, por lo cual debe ser una herramienta imprescindible en el consultorio y en cada centro de reproducción. Es importante en el diagnóstico inicial del factor uterino y ovárico, así como complementario en lesiones cervicales y tubáricas. La instilación transcervical de suero salino permite mejor visualización de lesiones intracavitarias durante la ecografía TV (histerosonografía). Es así que la histerosonografía representa un examen de rutina en la evaluación de la cavidad uterina en los tratamientos de reproducción asistida (TRA). En el manejo de la paciente infértil es necesario realizar monitoreo ecográfico de ovulación para ciclos de baja y alta complejidad. También cumple rol determinante en los ciclos de TRA de alta complejidad durante la aspiración folicular y actualmente durante la transferencia embrionaria. Su uso para aspiración de quistes foliculares se limita a casos excepcionales y el uso del Doppler en infertilidad es aun controversial y muy poco práctico.

Ultrasound has a primordial role in diagnosis and management of infertility; it is an essential tool in the office and in every fertility unit. It is important in the initial evaluation of the uterine and ovulatory factor, and complementary in the tubal and cervical factor. Transcervical instillation of saline solution allows better visualization of intracavitary defects (histerosonography). As such, histerosonography is a routine test in uterine cavity evaluation in assisted reproduction treatments (ART). Ovulation ultrasound monitoring of infertile women is needed for low and high complexity cycles. It also has an important role in ART high complexity cycles of during oocyte retrieval and embryo transfer. Its use for cyst aspiration is limited to exceptional cases and use of Doppler in fertility is still controversial and not practical.

Manejo de la endometriosis e infertilidad

Las decisiones clínicas en el manejo de la infertilidad asociada a endometriosis son difíciles y muchos aspectos no han sido evaluados en ensayos clínicos aleatorizados. La laparoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de endometriosis, y la decisión de hacerla dependerá de la edad de la paciente, duración de la infertilidad, historia familiar, dolor pélvico, presencia de tumoraciones pélvicas en la ecografía, entre otros. El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis debe encaminarse a la recuperación de la función reproductiva mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. El manejo quirúrgico laparoscópico de la endometriosis, en comparación con el abordaje a cielo abierto, permite una estancia hospitalaria corta, recuperación rápida, incisiones más pequeñas. En el tratamiento quirúrgico de la infertilidad asociada a endometriosis, la ablación de lesiones endometriósicas y la liberación de adherencias mejoran la fertilidad en endometriosis mínima y leve, comparada con la laparoscopia diagnóstica sola. En casos de endometriomas mayores de 4 cm, la quistectomía laparoscópica mejora la fertilidad, comparada con el drenaje y cauterización. La técnica quirúrgica de la quistectomía debe ser lo más cuidadosa posible, para evitar dañar tejido ovárico sano, evitando así reducir la reserva ovárica. Luego de la laparoscopia se puede proceder a superovulación con inseminación intrauterina, aunque el manejo expectante es una opción para mujeres jóvenes. La fertilización asistida de alta complejidad es el tratamiento aconsejado en casos de factor tubo-peritoneal severo, factor masculino severo o cuando otros tratamientos de menor complejidad han fallado. El tratamiento con agonistas de GnRH durante 3 a 6 meses antes de la fertilización in vitro (FIV) debe ser considerado en casos de endometriosis severa.

Clinical decisions in the management of infertility associated with endometriosis are difficult because many clinical decision points have not been evaluated in randomized clinical trials. Laparoscopy is the gold standard for diagnosis of endometriosis and the decision to perform it should take into consideration factors such as patient´s age, duration of infertility, family history, pelvic pain, pelvic mass on ultrasound. Conservative surgical treatment of endometriosis must be directed to reproductive function recuperation by eliminating implants and reconstruction of the altered pelvic anatomy. Laparoscopic treatment of endometriosis as compared with laparotomy allows short time of hospitalization, faster recovery, smaller incisions. Surgical treatment of endometriosis associated infertility includes ablation of endometriotic implants and adhesions to improve fertility in minimal and mild endometriosis. In cases of endometriomas 4 cm or larger, laparoscopic cystectomy improves fertility compared with drainage and cauterization. Laparoscopic cystectomy must be carefully performed to avoid damage of normal ovarian tissue, preserving ovarian reserve. Superovulation with intrauterine insemination may be offered after laparoscopy, although expectant management is an option for younger women. In vitro fertilization should be offered in cases of severe tuboperitoneal factor, severe male factor, or in cases of failure to other treatments. Among patients with severe endometriosis, 3 to 6 months of GnRH agonists treatment should be considered.

Inseminación intrauterina en el momento actual

La inseminación intrauterina (IIU) es la primera opción de tratamiento de la pareja infértil, en pacientes con infertilidad inexplicada, endometriosis mínima y leve, subfertilidad por factor cervical o subfertilidad por factor masculino leve. Pero su efectividad ha sido cuestionada por sus bajas tasas de éxito y los probables riesgos como el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. A pesar de ello, sigue siendo una técnica ampliamente usada por su simplicidad y su bajo costo, lo cual le da algunas ventajas sobre la fertilización in vitro. La FIV ofrece ventajas, como obtener mayores tasas de éxito y la posibilidad de transferencia de embrión único y transferencia posterior de embriones congelados, con lo cual disminuyen los riesgos, a pesar de ser mucho más costosa. Esta revisión trata de establecer cuál es el estado de la inseminación intrauterina en el momento actual, si es que todavía sigue vigente y tiene un espacio dentro de los tratamientos de la pareja infértil o si esta en retirada a costa de la FIV.

Intrauterine insemination is the first treatment option in the infertile couple in patients with unexplained infertility, minimal and mild endometriosis, subfertility for cervical factor, or subfertility for mild male factor. But its effectiveness has been questioned for the low success rates and probable risks as multiple pregnancy and ovarian hyperestimulation syndrome. Nevertheless it continues being a widely used technique due to its simplicity and low cost, advantages over in vitro fertilization. IVF provides better success rates and the possibility of only one embryo transfer and subsequent transfer of frozen embryos, thus decreasing the risks despite being more expensive. This review tries to establish what is intrauterine insemination status at present, if it continues being in force and if it has a place in the infertile couple treatment or it will be withdrawal due to IVF.

Relación entre la pérdida sanguínea estimada y la pérdida sanguínea calculada en partos por cesárea en nulíparas

Objetivo: Correlacionar la pérdida sanguínea estimada visualmente (PSev) con la pérdida sanguínea calculada (PSc) que se produce durante el parto por cesárea en pacientes nulíparas. Diseño: Estudio descriptivo de correlación. Institución: Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Participantes: Gestantes nulíparas con parto por cesárea. Intervenciones: Se revisó 160 historias clínicas de pacientes nulíparas atendidas de parto por cesárea a término, en el año 2011. Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente según el programa STATA V10,1 para Windows. Principales medidas de resultados: Pérdida sanguínea. Resultados: Las medianas de la PSev y de la PSc fueron 500 mL (500 a 600 mL) y 421,4 mL (319,85 a 559,65 mL), siendo estadísticamente diferentes, con p < 0,001. Para PSc < 500 mL, la mediana fue 351,95 mL (283,60 a 419,20 mL) y la mediana de PSev 500mL (500 a 600 mL), siendo estadísticamente diferente, con p < 0,001. Para PSc >1 000 mL, la mediana fue 1 207,80 mL (1 039,60 a 1 419,00 mL) y la mediana de PSev 500mL (500 a 600 mL), siendo estadísticamente diferente, con p < 0,001. La mediana de la caída del hematocrito fue 3% (3 a 4%). El coeficiente de correlación de Spearman para PSev y PSc fue 0,302 (p < 0,001). Conclusiones: Se halló correlación débil entre la PSev y la PSc, estadísticamente significativa. Para sangrado intraparto menor a 500 mL, la PSev fue sobreestimada, y para sangrado intraparto mayor a 1 000mL (hemorragia posparto), PSev fue subestimada. La estimación visual del sangrado intraparto es un método inexacto para calcular volúmenes sanguíneos, por lo cual se requiere métodos alternativos efectivos, que incluyen el uso de una fórmula que utiliza la estimación del volumen sanguíneo materno y la variación del hematocrito.

Objectives: To correlate visually estimated blood loss (vEBL) with calculated estimated blood loss (cEBL) during cesarean delivery in nulliparous women. Design: correlation retrospective study. Setting: Cayetano Heredia National Hospital, Lima, Peru. Participants: Nulliparous women subjected to cesarean section. Interventions: Medical records of 160 nulliparous women attended for cesarean deliveries at term during 2011 were reviewed. Data were statically analyzed with STATA V10.1 for Windows program. Main outcome measures: Blood loss. Results: Median vEBL and cEBL were respectively 500 mL (500-600 mL) and 421.4 mL (319.85-559.65 mL) with statistical significant difference, p < 0.001. For cEBL <500 mL, median was 351.95 mL (283.60- 419.20 mL) and vEBL median was 500 mL (500-600 mL), with statistical significant difference, p<0.001. For cEBL >1 000 mL median was 1 207.80 mL (1 039.60-1 419.00 mL) and vEBL median was 500 mL (500-600 mL) with statistical significant difference, p < 0.001. Hematocrit descended 3% (3-4%). Spearman correlation coefficient between vEBL and cEBL was 0.302 (p < 0.001). Conclusions: A statistically significant weak correlation was found between vEBL and cEBL. For intrapartum bleeding less than 500 mL vEBL was overestimated and for intrapartum bleeding greater than 1 000 mL (post partum hemorrhage), vEBL was also underestimated. Visual estimation of intrapartum bleeding showed inaccurate to calculate blood loss volume. Effective alternatives methods are required that include an estimated maternal blood volume formula and changes in hematocrit.

El absceso tubo-ovárico. Evolución en cuatro décadas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Introducción: El absceso tubo-ovárico (ATO) es la respuesta de los órganos genitales de la mujer a la invasión de gérmenes; el proceso se focaliza formando un absceso y la cápsula permite la perpetuación de la infección y disminuye la acción antibiótica, siendo necesario la intervención quirúrgica como parte de la solución. Esta entidad se origina como secuela del aborto séptico (AS), enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y en mucha menor medida la infección puerperal. La rotura del absceso puede causar la muerte. Objetivo: Determinar la evolución de la prevalencia del absceso tubo-ovárico en un hospital nacional peruano, desde 1970 hasta 2010. Diseño: Estudio retrospectivo. Institución: Hospital Arzobispo Loayza, Lima, Perú. Participantes: Mujeres con absceso tuvo-ovárico. Intervenciones: Revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de absceso tubo-ovárico, en quienes se determinó la causa y su variación con el tiempo. Principales medidas de resultados: Prevalencia y causas del absceso tubo-ovárico en cuatro décadas. Resultados: En el estudio se observa la disminución de la presencia del ATO a través del tiempo y la inversión de las causas; en los inicios del estudio, la mayor causal de ATO fue el aborto séptico y en la década final fue la EPI. Conclusiones: En las cuatro décadas revisadas, disminuyó la frecuencia de absceso tubo-ovárico, variando la causa principal el aborto séptico a enfermedad pélvica inflamatoria.

Background: Tubo-ovarian abscess (TOA) is the response of female genitalia to focus infection; the abscess capsule allows perpetuation of the infection by isolation of germs and reduces antibiotics performance, becoming necessary surgical intervention as part of the problem solution. TOA is sequel of septic abortion, pelvic inflammatory disease (PID), and less frequently due to puerperal infection. Abscess rupture can be mortal. Objectives: To determine variation of tubo-ovarian abscess prevalence at a Peruvian national hospital since 1970 through 2010. Design: Retrospective study. Setting: Hospital Arzobispo Loayza, Lima, Peru. Participants: Women with tubo-ovarian abscess. Interventions: Review of clinical charts of patients with tubo-ovarian abscess and determination of the cause and variation throughout time. Main outcome measures: Prevalence and causes of tuboovarian abscess during four decades. Results: TOA decreased over the time studied with inversion of its main cause; in the early stage of this study the major cause was septic abortion (SA), whereas in recent years PID became the major cause. Conclusions: During the four decades studied tubo-ovarian abscess frequency decreased and the main cause septic abortion was displace by pelvic inflammatory disease.

Hipertrofia virginal mamaria en niños y manejo quirúrgico

Introducción: La hipertrofia virginal mamaria es un padecimiento en mujeres, principalmente durante su pubertad, que se presenta con un crecimiento rápido de la mama, causando alteraciones psicológicas, estéticas y funcionales. Se trata de una patología mamaria benigna, cuyo diagnóstico clínico puede ser difícil cuando se produce de forma unilateral, y su tratamiento quirúrgico es aún controversial. Métodos: Se presenta los casos clínicos de 5 pacientes con el diagnóstico de hipertrofia virginal mamaria, tratadas en el Hospital Infantil de México Federico Gómez en los años 2009-2011, refiriendo sus características clínicas, tratamiento quirúrgico realizado y resultados obtenidos. Resultados: La mayoría de las pacientes tuvo una reducción mamaria con pedículo superior o inferior, con buenos resultados estéticos al final, y sin necesidad al momento de intervenciones posteriores por recurrencia. Una paciente con sospecha de tumor filoides fue sometida a mastectomía subcutánea. La única complicación presentada fue necrosis del complejo areola pezón en una paciente. Conclusiones: La técnica quirúrgica a emplear debe ser valorada en cada paciente, realizando una evaluación integral sobre las características del paciente, presentación y objetivos personales. Creemos que la técnica de reducción mamaria en los adolescentes con esta patología es una buena propuesta, con buenos resultados estéticos, fácilmente aceptada por el paciente pediátrico, disminuyendo la morbilidad de un segundo procedimiento quirúrgico.

Introduction: Virginal breast hypertrophy is a female condition frequently present during puberty as a fast growing breast that causes psychological, aesthetic and functional alterations. It is a benign breast pathology of difficult clinical diagnosis when present unilaterally, and its surgical treatment is still controversial. Methods: Five clinical cases of virginal breast hypertrophy were treated at Hospital Infantil de México Federico Gómez from 2009-2011. We present their clinical characteristics, surgical treatment, and results obtained. Results: Most patients had either superior or inferior pedicle mammary reduction with favorable results or no re-intervention due to recurrence. A patient had suspicion of phyllodes tumor and subcutaneous mastectomy was performed. The only complication was nipple areola complex necrosis in one patient. Conclusions: The surgical technique should be individualized in each patient according to characteristics, presentation, and personal objectives. Mammary reduction for adolescents with this pathology is a good option, with good aesthetic results, easily accepted by the pediatric patient, lowering morbidity of a second surgical procedure.

Embarazo mediante tratamiento de maduración in vitro de ovocitos en paciente amenorreica y con historia de anorexia nervosa

La maduración in vitro (MIV) de ovocitos, generalmente utilizada en pacientes con ovario poliquístico y con síndrome de ovario poliquístico, ha sido aplicada para el tratamiento de infertilidad de una mujer con amenorrea secundaria y con historia de anorexia nervosa. Tras reiterados intentos infructuosos de estimulación ovárica por técnicas convencionales de reproducción asistida, se inició el tratamiento de MIV de ovocitos estimulándose los ovarios con FSHr durante el segundo, tercero y cuarto días del ciclo, aspirando los folículos antrales en el octavo día. Se obtuvo cuatro complejos cúmulo-ovocito, los que fueron cultivados en medio de maduración por 36 horas en presencia de FSH y hCG. Los ovocitos maduros en metafase II fueron fecundados mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y los embriones obtenidos fueron congelados por vitrificación al segundo día. Un mes después, se preparó el endometrio con valerato de estradiol. Los embriones descongelados fueron cultivados por 24 horas adicionales y se transfirió tres embriones. La paciente logró gestación única evolutiva con embrión activo.

Oocytes in vitro maturation (IVM) usually used in patients with polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome has been applied for the treatment of infertility in a woman with secondary amenorrhea and history of anorexia nervosa. After repeated unsuccessful attempts of ovarian stimulation for conventional techniques of assisted reproduction, IVM treatment was begun by stimulating the ovaries with rFSH during the second, third and fourth day of the cycle and aspiring antral follicles on the eighth day. There were four cumulus-oocyte complexes that were cultivated in the maturation media for 36 hours in presence of FSH and hCG. Mature metaphase II oocytes were fertilized by intracytoplamatic sperm injection (ICSI) and embryos were frozen by vitrification on the second day. A month later, the endometrium was prepared with estradiol valerate. Thawed embryos were cultivated for 24 additional hours and three embryos were transferred. The patient achieved an evolutionary single gestation with active embryo.

Parálisis de Bell y preeclampsia: reporte de caso

La parálisis de Bell es un trastorno neurológico común, cuya frecuencia se incrementa tres veces en las gestantes. Su presencia se asocia con la preeclampsia e hipertensión. El diagnóstico es clínico y el tratamiento más adecuado es la prednisolona. Presentamos un caso de parálisis de Bell en una gestante de 36 semanas con preeclampsia severa y diabetes gestacional.

Bell's palsy is a common neurological disorder whose frequency is increased three times in pregnant women. Its presence is associated with preeclampsia and hypertension. Diagnosis is eminently clinical and most appropriate treatment is prednisolone. We report a case of Bell's palsy in a 36-week pregnant woman with severe preeclampsia and gestational diabetes.

Leucemia fetal congénita como causa de hidropesía fetal: diagnóstico y curso perinatal

Se comunica un caso de leucemia en un feto de 31 semanas que cursó con anemia severa, hidropesía y muerte intraútero. La evaluación sonográfica fetal mostró hidropesía severa con anemia cuantificada por Doppler de la arteria cerebral media. Se evidenció además visceromegalia y riñones aumentados de tamaño, con patrones que impresionaban como displasia renal. El feto falleció antes de poder completar otras pruebas diagnósticas. Se tuvo que inducir el parto vaginal, luego de lo cual se realizó necropsia del producto. Las pruebas histológicas post mórtem permitieron el diagnóstico de leucemia fetal.

A case of leukemia in a 31-week fetus with severe anemia, hydrops and intrauterine death is reported. Ultrasound evaluation showed severe hydrops and anemia quantified by Doppler of the medial cerebral artery, as well as visceromegaly and renal enlargement with signs of dysplasia. There was fetal demise before other diagnostic tests could be performed. Labor was induced. Post mortem examination of the product determined fetal leukemia.