Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Black race as an independant risk factor for preeclampsia

Introducción: Es posible que la raza negra por sí sola no parezca ser un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia, sino un indicador de otras características. La raza negra se asocia a elevados niveles de pobreza, malnutrición, hipertensión, obesidad y control prenatal inadecuado. Objetivos: Evaluar la raza negra como factor de riesgo independiente de preeclampsia. Diseño: Estudio observacional analítico, caso control, prospectivo. Lugar: Hospital Nacional Dos de Mayo e Instituto Materno Perinatal, Lima, Perú. Participantes: Gestantes normotensas y gestantes preeclámpticas. Intervenciones: Se realizó una entrevista estandarizada a 338 gestantes normotensas y 338 preeclámpticas, siendo la población total de 676 gestantes. La raza fue determinada mediante el fenotipo de la paciente y su reporte de las características de sus antepasados. Principales medidas de resultados: Asociación independiente entre raza negra y preeclampsia. Resultados: La preeclampsia fue más frecuente en gestantes con antecedente de preeclampsia (OR: 12,9; IC 95% 5,1 a 32,2), obesidad previa al embarazo (OR: 2,2; IC 95% 1,3 a 3,6), edad mayor o igual a 35 años (OR 2,5; IC 95% 1,4 a 4,6) y en gestantes fenotípicamente de raza negra o cuando reportaron padres o abuelos negros (OR: 2,21; IC 95% 1,0 a 5,1); sin embargo, esta última asociación fue marginal (p=0,047). Conclusiones: La raza negra es un factor de riesgo independiente de preeclampsia, por lo que se recomienda que las mujeres con esta característica sean minuciosamente controladas para disminuir la incidencia y complicaciones de la complicación obstétrica.

Introduction: It is possible that black race by itself would not be a risk factor for developing preeclampsia, but an indicator of other features. Black race is associated with poverty, malnutrition, hypertension, obesity and inadequate prenatal care. Objective: To determine black race as an independent risk factor for preeclampsia. Design: Observational case control prospective study. Setting: Dos de Mayo National Hospital and Maternal Perinatal Institute, Lima, Peru. Participants: Preeclamptic and normotensive pregnant women. Interventions: A standardized interview was applied to 338 preeclamptic pregnant women and 338 normotensive pregnant women, with a total population of 676. Black race was determined by both her phenotype and her report on ancestry racial characteristics. Association between black race and preeclampsia was determined using logistic regression. Main outcome measures: Association between black race and preeclampsia. Results: Preeclampsia was more frequent in women with previous preeclampsia (OR 12.9; 95% CI 5.1-32.2), obesity before pregnancy (OR 2.2; 95% CI 1.3-3.6), 35 years of age or older (OR 2.5; 95% CI 1.4-4.6) and black phenotype or report of black parents or grandparents (OR 2.21; 95% CI 1.0-5.1); the latter association was marginal (p=0.047). Conclusions: Black race was an independent risk factor for preeclampsia. It is suggested that women with this characteristic be carefully observed and informed in order to decrease the incidence and complications of preeclampsia.

Influence of preeclampsia/eclampsia on peruvian women and their newborns, 2000-2006

Objetivos: Determinar las características maternas de la preeclampsia (PE) y eclampsia (E) en hospitales del Perú y las repercusiones en las madres y sus recién nacidos. Diseño: Estudio observacional, analítico, de corte transversal. Lugar: Hospitales del Ministerio de Salud (MINSA), Perú. Participantes: Gestantes sin PE/E y con preeclampsia y eclampsia, y sus recién nacidos. Métodos: Se realizó un estudio de los datos del Sistema de Información Perinatal SIP 2000 de 310 795 gestantes y sus 314 078 recién nacidos (RN) atendidos durante los años 2000 a 2006 en 28 hospitales del Ministerio de Salud del Perú. Para el análisis de los datos se usó los paquetes estadísticos SPSS 14.0 y Epi Info 6.0. Principales medidas de resultados: Características maternas y neonatales y repercusiones por la PE/E. Resultados: Del total de gestantes, 295 075 no tuvieron PE/E (94,9%) y 15 720 sufrieron de PE/E (5,1%) [14 993 (4,8%) preeclampsia y 727 (0,24%) eclampsia]. Se asociaron a la PE de manera significativa la edad materna de 35 años o más, el embarazo gemelar, el desprendimiento prematuro de placenta y el parto por cesárea; y se relacionaron a la eclampsia ser menor de 20 años, la soltería, analfabetismo/educación incompleta, el embarazo múltiple, desprendimiento prematuro de placenta y el parto por cesárea. En los recién nacidos de madres con PE/E, hubo significativamente peso bajo para la edad gestacional, Ápgar bajo que requirió reanimación y peso menor a 2 500 g al egreso del RN. Hubo tendencia a mayor mortalidad materna y neonatal en la eclampsia, en relación a las gestantes sin PE/E o con preclampsia sin convulsiones. Conclusiones: En el presente estudio sobre la PE/E en hospitales peruanos del MINSA, la incidencia y la morbimortalidad materna y neonatal fueron similares a la de otros países y se asociaron a factores sociales y etarios. Es indispensable continuar actualizando la información, para conocer la evolución de esta temible complicación del embarazo en nuestro país.

Objectives: To determine preeclampsia (PE) and eclampsia (E) maternal characteristics in Peruvian hospitals and influence on mother and neonate. Design: Observational, analytical, cross-sectional type study. Setting: Hospitals of the Ministry of Health of Peru. Participants: Pregnant women with or without preeclampsia and eclampsia (PE/E) and their newborns. Methods: Perinatal Information System SIP 2000 data of 310 795 pregnant women and their 314 078 newborns attended at 28 MINSA hospitals during 2000-2006 were analyzed. Data analysis was done using SPSS 14.0 and Epi Info 6.0 statistical packages. Main outcome mea-sures: Maternal and neonatal characteristics and influence of PE/E. Results: From all pregnant women 295 075 did not have PE/E (94.9%) and 15 720 had PE/E (5.1%) [preeclampsia 14 993 (4.8%) and eclampsia 727 (0.24%)]. Significant preeclampsia-associated factors were maternal age 35 or over, multiple pregnancy, abruptio placentae, and abdominal delivery; factors associated to eclampsia were age less than 20, single state, illiteracy/low level of education, multiple pregnancy abruptio placentae, and cesarean section. Significant findings in newborns of PE/E mothers were low birthweight for gestational age, low Apgar score needing resuscitation, and newborn weight less than 2 500 at discharge. More maternal and neonatal deaths occurred in eclampsia in relation to pregnant women without PE/E or with non-convulsive preeclampsia. Conclusions: In this study of MINSA Peruvian hospitals preeclampsia incidence and maternal and neonatal morbidity and mortality were similar to findings in the literature, and were related to social and age factors. It is necessary to continue determining evolution of this fearsome complication of pregnancy in Peru.

Maternal near-miss in a peruvian social security hospital

Objetivo: Describir los principales factores relacionados con la mortalidad materna extremadamente grave (MMEG). Diseño: Estudio descriptivo transversal. Institución: Hospital IV Augusto Hernández Mendoza, EsSalud, Ica, Perú. Participantes: Gestantes con morbilidad extrema. Métodos: Entre enero 2006 y diciembre 2012, se identificó 58 casos con MMEG en gestantes o puérperas que ingresaron al hospital. Se confeccionó una ficha con información obtenida de la historia clínica, carnet perinatal y registros obstétricos. Principales medidas de resultados: Complicaciones asociadas a la MMEG. Resultados: La media de edad fue 30,67 ± 6,06, rango entre 20 y 42 años, 48% eran convivientes, la mayoría con nivel secundaria (43%) y el 58% era ama de casa. La gravidez promedio fue de 2,84 ± 1,66, siendo las multigrávidas el 67,2%. Las causas principales de MMEG fueron las hemorragias en el posparto (35%) y embarazo ectópico complicado (31%). El 31% de las pacientes fue internado en UCI para su manejo. La razón de MMEG fue de 3,57 por 1 000 nacidos vivos, con un índice de mortalidad de 6,1 y una relación MMEG/MM de 0,1. Conclusiones: Las causas más frecuentes de MMEG en el grupo estudiado fueron las hemorragias en el posparto y el embarazo ectópico complicado. Solo un tercio de las pacientes ingresó a UCI.

Objective: To describe main factors associated to maternal near-miss (NM). Design: Descriptive cross-sectional study. Setting: Hospital IV Augusto Hernández Mendoza, EsSalud, Ica, Peru. Participants: Pregnant women with NM. Methods: Between January 2006 and December 2012, 58 cases of NM in pregnant or post partum women were hospitalized. A file card was filled with data obtained from the clinical records, perinatal cards and obstetrical registries. Main outcome measures: Complications associated to NM. Results: Average age was 30.67 ± 6.06 range 20-42 years old, 48% was cohabiting, most attended high school (43%), 58% were housewife. Gravidity averaged 1.66 ± 2.84, and multigravidity accounted for 67.2%. Main cause of NM was postpartum hemorrhage in 35%; 31% of patients were admitted to ICU for management. The maternal NM outcome ratio was 3.7 cases/1 000 live births with a mortality rate of 6.1 and NM/MM ratio of 0.1. Conclusions: Most frequent causes of MNM were postpartum hemorrhage and complicated ectopic pregnancy. Only one third of patients were admitted to ICU.

Influence of preeclampsia in the quality of colostrum in postpartum women at 2 720 meters above sea level

Objetivo: Determinar si la preeclampsia influye en los componentes (proteínas, lípidos, agua, crematocrito y contenido calórico) de la leche materna (calostro) de puérperas. Diseño: Investigación de tipo transversal, comparativa. Institución: Departamento de Ginecoobstetricia, Hospital Regional de Cajamarca, Perú. Participantes: Puérperas atendidas a 2 720 m.s.n.m. Métodos: En 25 puérperas con preeclampsia y 25 puérperas sin preeclampsia se recolectó calostro y se determinó el porcentaje de agua, proteínas, grasas y contenido calórico. Los datos fueron analizados con SPSS 21.0 y se comparó los resultados mediante la T de student pareada. Principales medidas de resultados: Porcentaje de agua, proteínas, grasas y contenido calórico del calostro. Resultados: El porcentaje de agua de no preeclámpticas fue 83,7+/- 1,1, y el de preeclámpticas 88,0+/-0,5. con p <0,01; el porcentaje de proteínas de no preeclámpticas fue 2,2+/-0,2, y el de preeclámpticas 1,9+/-0,3, con p<0,01; el porcentaje de grasas de no preeclámpticas fue 1,8+/-0,1 y el de preeclámpticas 2,1+/- 0,2, con p<0,01; el crematocrito de no preeclámpticas fue 3,9 +/-1,4 y el de preeclámpticas 5,0+/- 2,0, con p< 0,05; el valor calórico en kcal/mL de no preeclámpticas fue 52,1+/- 4,6, el de preeclámpticas 55,9+/- 6,8, con p< 0,05. Conclusiones: La preeclampsia influyó en los componentes del calostro, en la muestra estudiada a 2 720 m.s.n.m.

Objective: To determine preeclampsia influence on components (proteins, lipids, water, and caloric content of crematocrit) of colostrum in postpartum women. Design: Cross-sectional comparative study. Setting: Gynecology and Obstetrics service, Hospital Regional de Cajamarca, Peru. Participants: Puerperal women attended at 2 720 meters above sea level. Methods: Colostrum was collected from 25 puerperal preeclamptic women and 25 non-preeclamptic puerperae; percentage of water, proteins, fat and caloric content were determined. Data was analyzed using SPSS 21.0 and results compared using paired student T. Main out-come measures: Percentage of water, proteins, fat and caloric content in colostrum. Results: Non-preeclamptic water percentage in colostrum was 83.7 + / - 1.1, and in preeclamptic 88.0 + / -0.5, p <0.01; non-preeclamptic protein percentage was 2.2 + / -0.2, and in preeclamptic 1.9 + / -0.3, p <0.01; non-preeclamptic fat percentage in colostrum was 1.8 + / -0.1, and in preeclamptic 2.1 + / - 0.2, p <0.01; non-preeclamptic crematocrit was 3.9 + / -1.4, and in preeclamptic 5.0 + / - 2.0, p <0.05; caloric value in kcal / mL in non-preeclamptic was 52.1 + / - 4.6, and 55.9 + / - 6.8 in preeclamptic, p <0.05. Conclusions: Preeclampsia influenced colostrum components in the population studied at 2 720 meters above sea level.

Introduction

Epidemiology of preeclampsia

La preeclampsia es una complicación del embarazo que se caracteriza por una inadecuada placentación, con la resultante isquemia fetal y el compromiso de varios órganos maternos. Es una de las condiciones más graves en el embarazo y una importante causa de morbimortalidad materno perinatal. Se ha encontrado varios factores de riesgo asociados al desarrollo de preeclampsia, así como algunos factores protectores. Finalmente, las mujeres que desarrollan preeclampsia durante un embarazo, tienen mayor riesgo de presentar en el futuro diabetes mellitus, hipertensión arterial y complicaciones cardiovasculares. En este artículo se hace una actualización sobre la epidemiología de la preeclampsia.

Preeclampsia is a complication of pregnancy characterized by inadequate placentation, resultant ischemia and failure of several maternal organs. Preeclampsia is one of the most serious conditions in pregnancy and a leading cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. Various risk factors and some protective factors have been reported associated to preeclampsia. Finally, women who develop preeclampsia during pregnancy are at higher risk of future diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular complications. In this article an update on the epidemiology of preeclampsia is presented.

Pathophysiology of preeclampsia

La preeclampsia constituye una de las complicaciones más frecuentes y a la vez más serias de la gestación y contribuye de manera significativa a la mortalidad materna y perinatal. No obstante los avances en el estudio de la preeclampsia, aún no está del todo esclarecido su mecanismo fisiopatológico. En este capítulo, intentamos revisar nuevas teorías propuestas acerca de su fisiopatología. Los aspectos genéticos y angiogénicos serán revisados en otros capítulos de este simposio.

Preeclampsia is one of the most frequent and serious disorders of pregnancy. It is a significant contributor of maternal and perinatal mortality worldwide. An important amount of research has been devoted in the research of preeclampsia in the recent years; nonetheless, its pathophysiology is yet to be completely understood. In this review, we will discuss new proposed theories on the pathophysiology of preeclampsia. Genetic and angiogenic aspects of preeclampsia will be reviewed elsewhere in this issue.

Significance of angiogenic factors imbalance in preeclampsia

La participación de los factores antiangiogénicos, la forma soluble de la fms-semejante a la tirosina quinasa (Flt-1s) y la endoglina soluble (Engs), en el desarrollo de la preeclampsia (PE) se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y experimentales. Estos estudios están complementados por estudios en animales, en los cuales la sobreexpresión de estos factores antiangiogénicos origina manifestaciones clínicas muy similares a la PE. El origen de esta enfermedad permanece desconocido. Sin embargo, factores genéticos, ambientales e inmunológicos parecen alterar el desarrollo normal de la placenta, lo cual conduce últimamente a la PE. Flt-1s y Engs inhiben la producción y las propiedades proangiogénicas del factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) y del factor de crecimiento placentario (FCP), necesarios para el desarrollo normal vascular de la placenta y las adaptaciones vasculares fisiológicas del embarazo. Cantidades exageradas de Flt-1s y Engs se producen en la placenta disfuncional y se liberan en la circulación materna. Altas concentraciones de Flt-1s y Engs se encuentran en la circulación materna semanas antes de que la enfermedad sea detectada clínicamente. Las capacidades de los factores angiogénicos para predecir PE en embarazos asintomáticos de riesgo bajo y alto son inconsistentes y no útiles para el uso clínico. Por otro lado, proporciones de los factores Flt-1s/FCP, FCP/Flt-1s, y FCP/Eng poseen valores predictivos más altos para diagnosticar PE y predecir sus complicaciones en mujeres con sintomatología de PE. En estas condiciones, el uso clínico de estos marcadores biológicos podría ser implementado en un futuro cercano. Las propiedades biológicas y farmacocinéticas de las estatinas las convierten en uno de los medicamentos con más potencial preventivo para la PE. Otros opciones terapéuticas que se están estudiando son medicamentos que directamente inhiban los factores antiangiogénicos circulantes. Estudios in vitro y estudios pilotos clínicos se están realizando actualmente examinando la seguridad materno-fetal, la transferencia placentaria y la efectividad de estas terapias.

The role of the antiangiogenic factors, the soluble form of the fms-like tyrosine kinase receptor 1 (sFlt1) and the soluble endoglin (sEng), in the development of preeclampsia (PE) has been demonstrated in multiple clinical and experimental studies. These studies are complemented by animal studies, in which overexpression of these antiangiogenic factors leads to clinical manifestations similar to PE. Although, the origin of this disease remains unknown, genetic, environmental, and immunological factors appear to affect the normal placental development, resulting ultimately in PE. sFlt-1 and sEng inhibit the proangiogenic properties of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and the placental growth factor (PlGF), affecting the normal vascular development in the placenta and the physiological vascular adaptations that occur in pregnancy. Exaggerated amounts of sFlt-1 and sEng, produced in the dysfunctional placenta, are released into the maternal circulation and elevated circulating concentrations of these antiangiogenic factors are found several weeks prior to the clinical manifestations of the disease. Multiple studies have reported the capacity of circulating antiangiogenic factor concentrations to predict PE in asymptomatic low and high risk pregnancies. The reported predictive values of sFlt-1 and sEng are inconsistent across these studies and therefore their clinical use in this population is not recommended. On the other hand, maternal plasma concentrations of these factors appear to have a better performance in women with symptoms of PE. Among the possible combinations, the ratios of sFlt-1/PlGF, PlGF/sFlt-1, and PlGF/Engs seem to have the highest sensitivities and specificities to diagnose PE as well as the highest predictive values for PE-related adverse outcomes. These properties support their clinical use in this setting and it is likely those ancillary tests will be incorporated to the clinical practice in the near future. The participation of antiangiogenic factors in the pathogenesis of PE, also have stimulated investigation of new targeted therapies. The biological and pharmacokinetic properties of statins have converted them in one of the most promising preventive therapies for this disease. Others are investigating agents that directly inhibit the circulating antiangiogenic factors. In-vitro and pilot clinical studies are currently evaluating the effectiveness, maternal-fetal safety, and placental transference of these therapies.

Genetics of preeclampsia

La preeclampsia es una condición multifactorial y compleja cuya etiología continúa en estudio. La identificación de los genes involucrados en la preeclampsia puede ser la antesala para disponer de marcadores que puedan predecir y/o detectar la preeclampsia, así como el descubrimiento de tratamientos específicos y personalizados.

Preeclampsia is a multifactorial and complex condition whose etiology continues in study. Identification of genes involved in preeclampsia may lead to markers that may predict and/or detect preeclampsia, and the discovery of specific and personalized treatments.

Early-and late-onset preeclampsia: an old disease, new ideas

Las importantes diferencias que existen entre las manifestaciones de la preeclampsia, antes (inicio temprano) y después de la semana 34 (inicio tardío), plantean la posibilidad que se trate de dos enfermedades distintas. Basada en diferencias genéticas, epidemiológicas y placentarias, esta hipótesis cobra fuerza. Sin embargo, recientes estudios nos muestran la posibilidad de una continuidad clínico temporal entre ambos fenotipos. En este contexto los fenómenos antiangiogénicos y su relación con el feto podrían ser determinantes para esclarecer la interrogante.

Significant differences between preeclampsia manifestations before (early-onset) and after 34 weeks (late-onset) raise the possibility that these are two different diseases. This hypothesis is strengthened based on genetic, epidemiological and placental differences. However, recent studies show the possibility of temporal continuity between both clinical phenotypes. In this context antiangiogenic phenomena and their relation with the fetus may be crucial in clarifying this unanswered question.

Is it possible predicting preeclampsia?

La preeclampsia es una enfermedad que solo aparece durante la gestación humana y que se asocia a una importante morbimortalidad materna y perinatal. No existen modelos integrales para predecir la preeclampsia. Se realiza una revisión sobre los indicadores de predicción de preeclampsia con mayor aproximación que incluyen la flujometría Doppler de las arterias uterinas, biomarcadores bioquímicos y algunos factores clínicos asociados. Se revisa una nueva propuesta de índice de predicción de preeclampsia.

Preeclampsia is a disease that appears only during human pregnancy and is associated to important maternal and perinatal morbidity and mortality. There is no integral model to predict preeclampsia. A review on preeclampsia most predictive markers is performed including Doppler velocimetry of the uterine arteries, biochemical markers and some associated clinical factors. A new preeclampsia prediction index proposal is reviewed.

Managing preeclampsia with components of severity before 34 weeks of gestation: new concepts

La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad materna en el Perú y en el mundo. El manejo de la preeclampsia con elementos de severidad en pacientes con menos de 34 semanas de gestación es un tema polémico. En este artículo presentamos una revisión de la literatura y la evidencia y últimas recomendaciones para el manejo de preeclampsia con elementos de severidad en países de América Latina.

Preeclampsia is one of the main causes of maternal mortality in Peru and the world. Management of preeclampsia with severity elements in patients less than 34 weeks of gestation is controversial. In this article review of the literature and evidence and current recommendations for management of preeclampsia with components of severity in Latin American countries is presented.

Expectant/conservative management of severe preeclampsia far from term

La preeclampsia grave que se desarrolla antes de las 34 semanas de gestación se asocia con altas probabilidades de mortalidad y morbilidad perinatal. El manejo con la interrupción inmediata puede llevar a altas morbilidades y mortalidad perinatal, y mucho tiempo de hospitalización en unidades intensivas neonatales. Por otro lado, la prolongación del embarazo puede llevar a muertes y asfixia en útero e incrementar la morbilidad materna. El manejo conservador versus agresivo o interrupción inmediata ha sido estudiado en tres estudios clínicos aleatorios, en los que se ha evaluado cerca de 400 pacientes. Estos estudios muestran disminución del síndrome de dificultad respiratoria, pero igual tiempo en unidades de cuidados intensivos y similar mortalidad perinatal. Además, a pesar de prolongar el embarazo por 1 a 2 semanas y no encontrar otros beneficios, se presentaron más pequeños para la edad gestacional y más desprendimiento de placenta. Por lo tanto, en embarazos con menos de 34 semanas se debe administrar corticoides por un periodo de 48 a 72 horas y luego interrumpir. Si el embarazo tiene entre 24 y 28 semanas, además del corticoide se puede considerar el manejo conservador, con posible interrupción ante eventos maternos o fetales.

Severe preeclampsia that develops at <34 weeks of gestation is associated with high perinatal mortality and morbidity rates. Management with immediate delivery leads to high neonatal mortality and morbidity rates and prolonged hospitalization in the neonatal intensive care unit because of prematurity. Conversely, attempts to prolong pregnancy with expectant management may result in fetal death or asphyxia damage in utero and increased maternal morbidity. Expectant care has been compared with interventionist care in three randomized controlled trials (RCTs) that enrolled 400 women. Interventionist care was associated with more respiratory distress syndrome but similar neonatal intensive care unit (NICU) admission and neonatal mortality. Expectant care was associated with a mean pregnancy prolongation of 1-2 weeks, but more small for gestational age (SGA) infants and abruptio placentae. Women with severe preeclampsia before 34 weeks may benefit from stabilization on a 48-72 hour period, to enable maximal effect of antenatal corticosteroids and delivery. Women with severe preeclampsia between 24-28 weeks may benefit from effect of antenatal corticosteroids and observation with possible expectant management and delivery due to maternal o fetal conditions.

Treatment of preeclampsia/eclampsia in Peru

La preeclampsia es una enfermedad del embarazo que afecta a la madre y al feto, siendo responsable de una proporción considerable de muertes maternas y perinatales. Complica de 3 a 22% de los embarazos y es la segunda causa de muerte materna en el Perú, con 32%, y la primera causa de muerte materna en el Instituto Nacional Materno Perinatal, con 43%. Se hace una revisión de los nuevos aportes en el manejo de la preeclampsia severa y eclampsia y de una de sus complicaciones más graves, como es la rotura hepática.

Preeclampsia is a disease of pregnancy that affects mother and fetus and is responsible for a considerable proportion of maternal and perinatal deaths. It complicates 3 to 22% of pregnancies and is the second leading cause of maternal death in Peru with 32%, as well as the leading cause of maternal death at the National Maternal Perinatal Institute with 43%. A review of new contributions on severe preeclampsia and eclampsia management and treatment of one of its most serious complications liver rupture are done.