Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Del editor acerca del Consenso sobre la Hemorragia Obstétrica publicado por ACOO

Currelation uf uterine artery mean velocitv with gestational age as indlcatur uf uterine vascular perfusion

Objetivo: Determinar la correlación de la velocidad media de la arteria uterina con la edad gestacional como indicador de perfusión vascular uterina. Diseño: Estudio transversal, analítico. Institución: Hospital III Honorio Delgado de Arequipa, Perú. Participantes: Gestantes entre 14 a 41 semanas de gestación, que acudieron al hospital para evaluación ecográfica de rutina sin evidencia de patología. Métodos: A gestantes entre 14 a 41 semanas de gestación que acudieron al hospital para evaluación ecográfica de rutina sin evidencia de patología, entre Julio 2013 y abril 2014, se realizó ecografía Doppler de las arterias uterinas y se correlacionó la velocidad media (MnV) promedio de ambas arterias con la edad gestacional determinada por ecografía del primer trimestre. Se buscó la correlación de la MnV promedio en el segundo (14 a 28 semanas) y tercer (29 a 41 semanas) trimestres de gestación y se determinó el percentil S para dicha velocidad. Principales medidas de resultados: Cálculo de la MnV promedio de ambas arterias uterinas y correlación con la edad gestacional. Resultados: Se evaluó 138 gestantes con una edad materna promedio de 26,4 años y se encontró un coeficiente de correlación de la MnV promedio con la edad gestacional de r = 0,SS6 (r2 = 0,31). En el segundo y tercer trimestre de gestación el coeficiente de correlación fue r = 0,634 (r2 = 0,40) y r = 0,32 (r2 = 0,001), respectivamente. El percentil S de la MnV promedio en el tercer trimestre fue 67,SO cm/s. Conclusiones: Existió correlación de la MnV con la edad gestacional, cuyos valores menores al percentil S según la edad gestacional podrían ser utilizados como indicadores de hipoperfusión vascular uterina en gestantes del segundo y tercer trimestre.

Objectives: To determine correlation ofthe uterine artery mean velocity with gestational age as indicator of uterine vascular perfusion. Design: Cross-sectional study. Setting: Hospital III Honorio Delgado, Arequipa, Peru. Participants: Pregnant women. Interventions: To pregnant women between 14-41 weeks of gestation admitted to the hospital for routine ultra sound evaluation without evidence of pathology both uterine arteries average mean velocity (MnV) was calculated and correlated with gestational age. Correlation of average MnV in the second (14-28 weeks) and third (29-41 weeks) trimesters and MnV Sth percentile were determined. Main outcome measures: 80th uterine arteries mean velocity (MnV) and correlation with gestational age. Results: Average age of the 138 pregnant women was 26.4 years and MnV correlation coefficientto gestational age was r = 0.SS6 (r2 = 0.31). Correlation coefficients were r = 0.634 (r2 = 0.40) and r = 0.32 (r2 = 0.001) respectively in the second and third trimes terso MnV Sth percentile average in the third trimester (29-41 weeks) was 67.S0 cm/s. Conclusions: There was MnV correlation with gestational age. Values below the Sth percentile for gestational age could be used as indicators of uterine vascular hypoperfusion in pregnant women in the second and third trimesters.

Opinions, perceptions and practice of gynecologists and obstetricians in regards to reporting patients with induced abortion to the pollce, Lima, Peru, 2014

Problema: La práctica de informar a la policía los casos de mujeres con aborto inducido es relativamente frecuente y agrega complicaciones policiales y judiciales a estas pacientes. Objetivo: Conocer la percepción, opinión, conocimiento, actitudes y prácticas de los médicos ginecoobstetras con respecto a informar a la policía los casos de mujeres con aborto inducido. Diseño: Estudio cualitativo participativo y cuantitativo observacional transversal prospectivo. Institución: Tres hospitales del Ministerio de Salud (MINSA), Lima, Perú. Participantes: Médicos ginecoobstetras. Metodología: En tres hospitales de Lima se seleccionó sistemáticamente 33 médicos ginecoobstetras y se les aplicó una entrevista en profundidad. Otros 69 médicos ginecoobstetras llenaron un cuestionario estandarizado y autoadministrado. La participación fue voluntaria y el estudio revisado y aprobado por el comité de ética de los tres hospitales. Principales medidas de resultados: Información a la policía de los casos de aborto inducido. Resultados: El 78,3% de los participantes sabía que existe una ley que obliga a informar a la policía los casos de aborto inducido. Sin embargo, 43,5% no estaba de acuerdo con esta norma y 58% estaba de acuerdo con el derecho al secreto profesional. Sin embargo, 43,5% de los médicos reportó a la policía el último caso de aborto inducido atendido y la principal razón fue el cumplimiento de la ley y el temor a ser identificado como encubridor y las consecuencias penales posibles. Conclusiones: La práctica de informar un caso de aborto inducido a la policía atentaría contra la confidencialidad del acto médico. Recomendaciones: Se propone la modificación o derogación del artículo 30 de la ley general de salud del Perú y, en su lugar, implementar un programa articulado y coherente de paternidad responsable a nivel nacional.

Problem: Practice of reporting cases of women with induced abortion to the police is rela tively common and add legal and police problems to these patients. Objective: To determine perception, opinion, knowledge, attitudes and practices of gynecologists regarding information given to the police on patients with induced abortion. Design: Qualitative participatory, and quantitative observational cross-sectional prospective study. Setting: Three hospitals of the Ministry of Health (MINSA), Lima, Peru. Participants: Gynecologists and obstetricians. Methodology: Thirty-three obstetricians and gynecologists from three hospitals were systematically selected for in depth interview. Other 69 doctors completed a standardized self-administered questionnaire. Participation was voluntary and the studywas reviewed and approved bythe ethics committee of each ofthe three hospitals. Main outcome measures: Information to the police on cases of induced abortion. Results: 78.3% of participants knew there is a law requiring the report of cases of induced abortion to the police, 43.5% disagreed with this rule, and 58% agreed with the right of professional secrecy. However, 43.5% of par ticipants reported to the police the last induced abortion attended. The main reason was to comply with the law as well as fear to be identified as an accomplice and the criminal consequences. Conclusions: The practice of reporting women with induced abortion confronts confidentiality of the medical act. Recommendations: Modification or abolishment of Article 30 of the Peruvian Health General Law is proposed. Instead a coordinated and coherent national program of responsible parenthood, contraception and family planning should be implemented.

Effects of earlv or late clamping of the umbilical cord on hemoglobin in infants born vaginallv at 2 700 meters above sea level

Diversos estudios han demostrado que un clampaje tardío del cordón umbilical aumenta los niveles de hemoglobina de los recién nacidos. Objetivos: Evaluar si el clampaje tardío del cordón umbilical en neonatos a término muestra mayores valores de hemoglobina que cuando se realiza clampaje precoz, a 2700 msnm. Diseño: Investigación prospectiva, aleatorizada y doble ciego. Institución: Departamento de GinecoObstetricia, Hospital Regional de Cajamarca, Perú. Participantes: Recién nacidos y sus madres. Métodos: En enero de 2014, a 100 gestantes en trabajo de parto con gestación única, a término y sin otros factores de riesgo, se asignó al azar clampaje tardío (cuando dejó de latir el cordón umbilical 1 a 3 minutos) o clampaje precoz (alrededor de 10 segundos después del parto). Se midió el tiempo desde que aparecieron los hombros del bebé. Se procedió a sacar una muestra de sangre del talón derecho del recién nacido en 2 capilares y a las 6 horas de vida, y se analizó la hemoglobina, el hematocrito y grupo y factor Rh. Principales medidas de resultados: Nivel de hemoglobina. Resultados: Encontramos 91 % de gestantes sin anemia y 9% con anemia; el grupo sanguíneo materno predominante fue el O+ en 86%. Se practicó clampaje tardío a 52 recién nacidos y clampaje precoz a 48. El 94% de los recién nacidos pesó entre 2 501 Y 3 999 g, con Ápgar > 7 en el 100%. El tiempo en que dejó de latir el cordón umbilical fue 2,67+-0,28 minutos. En 100% de los neonatos con clampaje temprano el valor de la hemoglobina fue <15 mg/dLy en el clampaje tardío el 71,1 % presentó hemoglobina de 15,1 a 20,1 mg/dL, y 28,9% más de 20,1 mg/dL. No hubo diferencia significativa en los valores de hemoglobina de los recién nacidos sí la madre presentó o no anemia. Conclusiones: El clampaje tardío mostró mejores valores de hemoglobina en los neonatos. El tiempo medio en que dejó de latir el cordón fue 2,67 min y la anemia materna no influyó en la hemoglobina neonatal.

Several studies have shown that late cord clamping in creases levels of hemoglobin in newborns. Objectives: To determine whether delayed umbilical cord clamping in term infants show higher hemoglobin levels than early clamping, investigation performed at 2700 m.a.s.l. Design: Prospective, randomized, double blind study. Setting: Gynecology and Obstetrics Department, Hospital Regional de Cajarnarca, Peru. Participants: Newborns and their moth ers. Methods: In january 2014, 100 pregnant women in labor with singleton pregnancies at term and without other risk factors were randomized to delayed clamping (when the umbilical cord stopped beats in 1-3 minutes) or early clamping (about 1 O seconds after birth). Time was measured starting when baby shoulders appeared. A blood sample from the right newborn's heel was obtained and placed in 2 capillaries, at birth and also at 6 hours of life; hemoglobin, hematocrit, and group and Rh factor were analyzed. Main outcome measures: Hemoglobin levels. Results: Ninety-one per cent of pregnant women did not have anemia and 9% had anemia; maternal blood group was 0+ in 86%; 94% of newborns weighed 2 501-3 999 g, Apgar >7 was found in all newborns. Late clamping was done in 52 infants and early clamping in 48. The umbilical cord stopped beating at 2.67+-0.28 minutes. In 100% of infants with early clamping hemoglobin value was <15 mg/dL, and in late clamping 71.1 % had hemoglobin 15.1 20.1 mg/dL and 28.9% over 20.1 mg/dL. There was no significant difference in newborn hemoglobin values whether the mother presented anemia or not. Conclusions: Late clamping resulted in better neonatal hemoglobin values. Average time for the umbilical cord stopping beats was 2.67 mino Maternal anemia did not affect neonatal hemoglobin at 2 700 m.a.s.l.

Prólogo al Simposio sobre Embarazo Múltiple

Multiple pregnancy: Genetic aspects

El estudio de la genética de la gemelaridad es un campo en continuo avance. A pesar de la investigación intensa, aún no se conoce qué genes intervienen y dirigen la división de un blastocisto que dará origen a dos individuos idénticos, pero se van develando posibles mecanismos así como las diferencias entre gemelos monocigóticos y dicigóticos.

Genetic study of gemelarity is a learning continuum. Intense research has not yet determined genes intervening and leading to blastocyst division that originate two identical individuals but possible mechanisms are unveiled as well as differences between monozygotic and dizygotic twins.

Epidemiological implications of multiple pregnancy in public health

En los últimos años la gestación múltiple ha experimentado un aumento en su incidencia, posiblemente en relación a factores sociodemográficos, entre los cuales toma relevancia la postergación de la maternidad y también factores médicos (tratamientos de infertilidad), teniendo como consecuencia el aumento de las complicaciones y riesgos asociados, entre las cuales destaca la prematuridad, el riesgo de parálisis cerebral y complicaciones tales como la enfermedad hipertensiva de la gestación, hiperémesis, diabetes gestacional, entre otras.

Multiple gestation pregnancy rates have increased in recent years possibly related to socio-demographic factors including deferral of motherhood and some medical factors like fertility treatments. Associated complications including prematurity, cerebral palsy, hypertensive disease of pregnancy, hyperemesis, gestational diabetes have also increased.

Placenta angio-architecture and origin of monochorial pathology

Los gemelos coriangiopagos (fetos que comparten una placenta) pueden tener de manera exclusiva asimetría en la distribución de territorios placentarios, con alta incidencia de inserción marginal y algunas veces en velamento del cordón umbilical; además, transfusiones interfetales (agudas o crónicas) que se producen por la presencia de comunicaciones sanguíneas (anastomosis placentarias). Resulta así una serie de fenotipos fetales que solo se presentan en este tipo de embarazos, en orden de frecuencia, el síndrome de transfusión feto-fetal, restricción del crecimiento intrauterino selectivo, síndrome de anemia-policitemia y la secuencia arterial reversa (twin reversed arterial perfusion- TRAP), pudiendo coexistir más de uno en un mismo embarazo. Es importante entonces el estudio de la angioarquitectura placentaria en los gemelos monocoriónicos, para comprender el comportamiento y el fenotipo que resultara en cada embarazo.

Chorio-angiopagus twins (fetuses sharing one placenta) may exclusively show asymmetry in the distribution of placental territories with high incidence of marginal insertion and sometimes velamentous placenta as well as twin-twin transfusion (acute or chronic) produced by vessel communications (placental anastomosis). A series of fetal phenotypes may result including twin-to-twin transfusion syndrome, selective intrauterine growth restriction, anemia-polycythemia syndrome, and twin reversed arterial perfusion - TRAP- sequence; they may coexist. It is therefore important to study placental angioarchitecture in monochorionic twins in order to understand resulting both outcome and phenotype.

Ultrasound diagnosis of chorionicity and amnionicity in multiple pregnancy

La determinación ecográfica de la corionicidad y de la amnionicidad constituye la piedra angular en el manejo obstétrico del embarazo múltiple. Esta debe hacerse en el primer trimestre del embarazo, no solamente por la mayor facilidad diagnóstica sino sobretodo porque constituye el inicio de la ruta a seguir en el control de este tipo de gestaciones. Por lo mencionado anteriormente, el profesional que lidie con esta clase de ecografías debe disponer de los conocimientos necesarios para llegar a un diagnóstico certero de la corionicidad y amnionicidad por ultrasonido.

Determination of chorionicity and amnionicity by ultrasound is the most important step in the management of multiple pregnancies. This diagnosis should be done in the first trimester of pregnancy not only because less difficulty but because it constitutes the beginning ofvarious steps in the control of these types of pregnancies. It is highly recommended that professionals dealing with this kind of study have the knowledge to assess correctly and promptly chorionicity and amnionicity in multiple pregnancies.

Preclampsia in multiple pregnancy

Se presenta una reseña de lo conocido sobre la asociación de la preeclampsia y el embarazo múltiple, haciendo una somera actualización sobre la fisiopatología de la preeclampsia y su ocurrencia en el embarazo múltiple de acuerdo a la variedad y número de fetos, señalando la importancia de su detección temprana con la historia clínica, factores asociados, la flujometría Doppler y los marcadores bioquímicos actualmente utilizados. Se destaca el aumento del embarazo múltiple en las últimas décadas por los tratamientos de fertilización asistida, la prevención asumida por los centros de fertilidad en la transferencia de embriones y el manejo oportuno de estos casos obstétricos complejos.

An outline of what is known on the association of preeclampsia and multiple pregnancy is presented including a short review on the pathophysiology of preeclampsia, its occurrence according to the variety and number of fetuses, its importance of early detection byeither clinical associated factors, Doppler velocimetry and biochemical markers. Emphasis is done on the increase of multiple pregnancy in the last decades due to assisted reproduction tech niques that has resulted in preventive measures in fertility centers on the number of embryos transferred. Timely management of this complex obstetrical problem is suggested.

Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)

Objetivos: Revisar el síndrome de transfusión feto fetal (STFF) en relación al diagnóstico, tratamiento y resultados comparativos de sobrevivencia y complicaciones por las técnicas utilizadas, y la situación actual del manejo de esta complicación en el Perú. Métodos: Se revisó publicaciones en fuentes bibliográficas especializadas y se analizó la experiencia en Perú y Chile sobre el manejo del síndrome. Resultados: El STFF es una complicación poco frecuente en el embarazo gemelar monocoriónico, pero con alta repercusión en la salud de ambos fetos. Existe evidencia científica clara de que el tratamiento de elección en casos severos (Quintero I-IV) es la coagulación láser de las anastomosis superficiales y profundas mediante fetoscopia entre las 18 y 26 semanas de gestación. En el Perú se presentan alrededor de 140 casos al año, siendo necesaria la implementación de esta técnica. Conclusiones: El tratamiento de elección en casos severos de STFF es la coagulación láser de las anastomosis superficiales y profundas mediante fetoscopia entre las 18 y 26 semanas de gestación. Es necesaria la implementación de esta técnica en el Perú.

Objectives: To review twin-twin transfusion syndrome (mS) comparative results by techniques used in regards to diagnosis, treatment, survival and complications, as well as current management of this complication in Peru. Methods: Articles published in specialized bibliographic sources were revised, and experience in Peru and Chile on management of this syndrome was analyzed. Results: ms is an uncommon complication of monochorionic twin pregnancy with major repercussion on the health of both fetuses. Treatment of choice of severe cases (Quintero I-IV) is fetoscopic laser photocoagulation of superficial and deep anastomoses at 18-26 weeks of pregnancy. About 140 cases per year occur in Peru and implementation ofthis technique is necessary. Conclusions: Elective treatment of severe cases of ms is fetoscopic laser photocoagulation of superficial and deep anastomoses between 18-26 weeks of gestation. This technique should be implemented in Peru.

Selective intrauterine growth restriction (sIUGR)

La restricción de crecimiento intrauterino selectivo es una complicación de la gestación monocorial poco frecuente, caracterizada por el déficit de crecimiento de uno de los fetos, fenómeno que se explica principalmente por la distribución asimétrica del territorio placentario. La influencia de las anastomosis vasculares determina el tipo de evolución de cada caso. El estudio Doppler de la arteria umbilical del feto con restricción es la mejor maneja de valorar el comportamiento clínico y la posible evolución, con la finalidad de minimizar el riesgo de muerte intraútero y el daño cerebral que podrían sufrir ambos fetos.

Selective intrauterine growth restriction is arare complication of monochorionic gestation characterized by growth deficiency of one fetus, phenomenon due to asymmetric distribution of the placental territory; the influence of the vascular anastomosis determines the type of evolution in each case. Umbilical artery Doppler study ofthe restricted fetus determines the clinical status and possible outcome in order to minimize risk of intrauterine death and brain da mage in both fetuses.

Fetal death in multiple pregnancy

La muerte fetal única en el contexto de una gestación múltiple es un evento poco frecuente pero con severas consecuencias para el cogemelo. Es más frecuente en el primer trimestre, denominándose el cuadro clínico como feto evanescente, pudiendo afectar el normal desarrollo del otro feto. El entendimiento de la complejidad de las anastomosis vasculares en la gestación monocorial ha ayudado a dilucidar la fisiopatología de la muerte fetal y del daño cerebral, siendo la explicación la exsanguíneo transfusión de un gemelo a otro. Ello determina la probabilidad de muerte del feto sobreviviente y/o daño neurológico, que están estrechamente relacionados a la edad gestacional de ocurrencia del evento, prematuridad al nacimiento y monocorionicidad. Estos casos exigen un seguimiento individualizado del feto sobreviviente, con neurosonografía y resonancia magnética.

Single twin demise in the context of multiple pregnancy is rare but with severe consequences for the other twin. This event is more common in the first trimester and is clinically called vanishing twin; it may affect the normal development of the other twin. Understanding the complexity of vascular anastomosis in monochorionic gestation has helped to elucidate the pathophysiology of fetal death and brain damage, explained by exchange transfusion from one twin to the other, and determining the probability of death of the surviving fetus and neurological damage related to gestational age of occurrence, premature birth and monochorionicity. These cases require individual monitoring of the su rviving fetus, neurosonography and magnetic resonance imaging.

Vitrified oocyte donation to a Turner’s syndrome patient

El síndrome del Turner es una aberración cromosómica con pérdida total o parcial de uno de los dos cromosomas sexuales. La característica clásica es la baja estatura y la insuficiencia ovárica debido a la disgenesia ovárica. La donación de ovocitos ha hecho posible que pacientes con ST puedan gestar, pero con alta mortalidad materna por rotura de la arteria aorta o por desórdenes hipertensivos. Se da a conocer el embarazo múltiple de un paciente con ST en un programa de donación de ovocitos vitrificados.

Turner syndrome is a chromosome aberration with complete or partial loss of one of the sexual chromosomes. Classical characteristics are short stature and ovarian failure due to dysgenesia. Oocyte donation has made possible gestation in Turner's patients but resulting in high maternal mortality due to rupture of the aorta or hypertensive disorders. The case of a Turner syndrome patient resulting in multiple pregnancy in a vitrified oocyte donor program is presented.

Heterotopic cervical pregnancy: case report

El embarazo heterotópico, de presentación muy rara, generalmente es de localización tubárica, siendo los cervicales de presentación excepcional, todo un reto para el médico ginecoobstetra. Se describe el caso de una paciente nulípara de 45 años que presentó embarazo heterotópico cervical. Contaba con el antecedente de haber sido sometida a técnicas de reproducción asistida. Clínicamente solo había sangrado vaginal escaso. El diagnóstico ecográfico fue alrededor de las 9 semanas de gestación, que mostró doble saco gestacional, uno de ellos localizado en el endocérvix, y con ambos fetos vivos. Se planteó las alternativas terapéuticas curetaje y colocación de balón intracervical, embrio-reducción con cloruro de potasio e histerectomía; la gestante optó por histerectomía electiva. Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico.

Heterotopic pregnancy is of very rare presentation, usually with tubal location and exceptionally cervical, constituting a challenge for the obstetricia n and gynecologist. A nulliparous 45 year-old patient presented a heterotopic cervical pregnancy. She had been subjerted to assisted reproductive techniques. Clinically, there was only scarce vaginal bleeding. Ultrasound at 9 weeks of gestation showed double gestational sac, one located in the endocervix, and both fetuses alive. Treatment options were curettage and placement of intra-cervical balloon, embryo-reduction with potassium chloride, and hysterectomy; the patient decided a single elective hysterectomy. Pathology confirmed the diagnosis.

Malignant fibrous histiocytoma of the breast: description of a case

El fibrohistiocitoma maligno de mama es una entidad muy poco frecuente que debuta como un nódulo mamario de reciente aparición y de crecimiento relativamente rápido. El diagnóstico debe establecerse mediante una muestra histológica, debido a que las pruebas de imagen suelen ser inespecíficas. El tratamiento habitual es la mastectomía con o sin vaciamiento axilar y la terapia adyuvante (quimioterapia y radioterapia) suele tener poca efectividad en esta patología.

Malignant fibrous histiocytoma of the breast is arare entity that debuts as a breast lump of recent onset and relatively fast growth. Diagnosis is by histology because imaging tests are often nonspecific. Usual treatment is mastectomywith orwithout axillary dissection; acjuvant therapy (chemotherapy and radiotherapy) often have limited effectiveness in this pathology.

Mammogram as a screning tool in breast cancer

El cáncer de mama constituye la segunda neoplasia maligna más frecuente en el mundo y es la quinta causa de muerte por cáncer en las mujeres. En el Perú, ocupa el segundo lugar en incidencia y es la tercera causa de muerte por cáncer en la mujer. La mamografía como tamizaje se empieza a utilizar en la década de 1960 con el objeto de detectar lesiones sospechosas de cáncer antes de que sean clínicamente evidentes, lo más pequeñas, para mejorar el pronóstico y la sobrevida de las pacientes portadoras de este tumor. Se han realizado múltiples estudios para evaluar la importancia de la mamografía como tamizaje, así como también para definir a qué edad comenzar con el tamizaje, cuál es la frecuencia con la que se debe recomendar y hasta qué edad mantener su indicación. En este artículo de revisión se expone el rol de la mamografía como despistaje, las controversias sobre su uso, incluido los efectos colaterales y el estado de la mamografía como tamizaje en el Perú con las recomendaciones existentes.

Breast cancer is the second most frequent malignant neoplasm in the world and the fifth cause of death from cancer in women. In Peru, breast cancer is second in incidence and the third cause of death from cancer in women. Mammography screening began in 1960 with the goal of detecting cancer at its smallest size before clinically evident in order to have better prognosis and survival. Several trials have been done since to determine mammography importance as a screening method and to establish age to begin, frequency and when to stop screening. In this article the role of mammography as screening tool is reviewed, as well as controversies on use, side effects, and recommendations on its use in Peru.