Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Intervenciones para una vida saludable.Conservación de los ovarios en la histerectomía

Epidemiología y manifestaciones neurológicas asociadas a eclampsia en un hospital de referencia del Perú. Serie de casos

Los síntomas premonitorios de la eclampsia se pueden ver englobados como verdaderos síntomas de afectación cerebral dentro del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, y la eclampsia como un síntoma severo. Objetivo. Revisar las características epidemiológicas de los casos con eclampsia, enfatizando el análisis de las manifestaciones neurológicas asociadas, en un hospital nacional. Diseño. Serie de casos. Institución. Hospital Nacional Daniel A. Carrión (HNDAC), Lima, Perú. Pacientes. Mujeres con eclampsia. Metodología. Estudio de todas las pacientes con eclampsia en un periodo de 5 años y 6 meses. Se excluyó aquellas con eclampsia extrainstitucional o con datos insuficientes. Principales medidas de resultados. Características generales, síntomas asociados, complicaciones y valores laboratoriales en pacientes eclámpticas. Resultados. Se halló 39 casos. La incidencia fue 0,19% del total de gestantes. La edad media fue 21 años, 75,8% fueron primíparas, 44,4% por debajo de las 34 semanas y en 69,7% ocurrió antes del parto; 51,5% tuvo presión arterial mayor a 160/110 mmHg y 12,1% no presentó hipertensión arterial; 93,9% tuvo síntomas, siendo los más frecuentes cefalea (87,9%), alteraciones visuales (27,2%) y auditivas (12,1%). Hubo dos casos de pacientes con cefalea y presión arterial normal, y 2 casos sin sintomatología. Las complicaciones fueron trastorno de sensorio, desprendimiento prematuro de placenta (15,2%), síndrome HELLP (15,2%) e HTA de difícil control (39,4%). No hubo casos de mortalidad materno perinatal. Conclusiones. La sintomatología neurológica que antecede a la eclampsia en la gestante con preeclampsia es muy variable y su correlación con la severidad de la hipertensión arterial materna no es constante.

The premonitory symptoms of eclampsia can be interpreted as actual symptoms of cerebral involvement within the posterior reversible leukoencephalopathy syndrome, and eclampsia as a severe symptom of the same syndrome. Objective: To review the characteristics of women with eclampsia in a national hospital, with emphasis on the associated neurological manifestations. Design: Case series. Institution: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion (HNDAC), Lima, Peru. Patients: Women with eclampsia. Methodology: Study of all patients with eclampsia over a period of 5 years and 6 months. Eclampsia cases that occurred outside the institution or with insufficient data were excluded. Main outcome measures: General characteristics, associated symptoms, complications and laboratory values in eclamptic patients. Results: Thirty-nine cases were reported. The incidence of eclampsia in pregnant women was 0.19%. The mean age was 21 years; 75.8% of the women were primiparous and 44.4% were less than 34 weeks pregnant. 69.7% of them were diagnosed before delivery; 51.5% had blood pressure above 160/110 mmHg and 12.1% had no hypertension. 93.9% presented symptoms, mainly headache (87.9%), as well as visual (27.2%) and auditory (12.1%) disturbances. Two patients had headache and normal blood pressure, and 2 cases were asymptomatic. Complications were: sensory alterations, abruptio placentae (15.2%), HELLP syndrome (15.2%) and difficult-to-control hypertension (39.4%). There were neither maternal nor perinatal deaths. Conclusions: The neurological manifestations that precede eclampsia are variable and do not have a constant correlation with the severity of maternal hypertension.

Redefinición de hipertensión arterial y consideraciones en la gestación y en la preeclampsia. Introducción al simposio

En noviembre de 2017 apareció la Guía conjunta de diversas sociedades de los EE. UU., lideradas por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana de Hipertensión, para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos. La Guía determinaba nuevas categorías de presión arterial (PA) en los adultos: Normal < 120/< 80 mmHg, Presión arterial elevada 120-129/< 80 mmHg, Hipertensión estadio 1: 130-139/80-89 mmHg, e Hipertensión estadio 2: > 140/> 90 mmHg. Interesados en conocer la opinión de expertos en la materia solicitamos manuscritos sobre su parecer de las repercusiones que pudieran tener la disminución de los valores de PA en la población general de adultos y en las mujeres gestantes y en aquellas con preeclampsia.

In November 2017, various societies of the United States led by the American College of Cardiology and the American Association of Hypertension published a new joint Guideline on the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Arterial Hypertension in Adults. The Guideline determined new categories of blood pressure (BP) in adults: Normal < 120 / < 80 mm Hg, elevated blood pressure 120-129 / < 80 mm Hg, stage 1 hypertension 130-139/80-89 mm Hg and stage 2 hypertension > 140 / > 90 mm Hg. Interested in the opinion of experts, we asked their point of view regarding the implications these lower threshold values would have in the general adult population, in pregnant women and in pregnant women with preeclampsia.

Fisiopatología de la hipertensión arterial: nuevos conceptos

La fisiopatología de la hipertensión arterial es compleja, pues intervienen múltiples factores que, en su mayoría, tienen una base genética. Se ha podido mostrar que es el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) el que tiene mayor importancia, puesto que condiciona la acción de otros factores humorales y/o neurales, tales como producción de endotelina, la inhibición del óxido nítrico o de la prostaciclina, la acción de catecolaminas o de vasopresina, del factor ouabaína-sensible o FDE, del tromboxano A2 (TxA2) y de diversas sustancias vasopresoras endógenas. Se presenta en este artículo una revisión exhaustiva de lo que conocemos hoy acerca del SRAA. Y se incluye algunas novedades de la investigación del SRAA.

The pathophysiology of hypertension is complex because it involves multiple factors which mostly have a genetic basis. It has been shown that the renin-angiotensinaldosterone system (RAAS) is the most important factor, since it determines the action of other humoral and/or neural factors such as production of endothelin, inhibition of nitric oxide or prostacyclin, action of catecholamines, vasopressin, ouabain-sensitive factor, thromboxane A2 (TxA2) and various vasopressor endogenous agents. In this article, we present a thorough review of what we know today about the RAAS. We also include some new research on this system.

Nuevas cifras de la presión arterial en las poblaciones peruanas de altura y la nueva guía americana de hipertensión arterial

La publicación de las nuevas guías americanas de hipertensión arterial, presentadas por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, ha ocasionado una gran polémica universal; algunos la apoyan por respeto y reconocimiento a los científicos que la elaboraron y otros son sumamente críticos. A mayor presión arterial, hay más riesgo cardiovascular, menor prevalencia en la población, y menor distribución porcentual entre los hipertensos. Cualquier propuesta terapéutica a metas menores de presión arterial, llevará consigo a disminuir los riesgos cardiovasculares. Por ahora, usemos el patrón 140/90 mmHg, en nuestra costa y selva, y su equivalente, el rango 134/89 mmHg, recientemente determinada para los residentes adultos crónicos de nuestras alturas andinas.

The publication of the new American high blood pressure guidelines, presented by the American Heart Association and the American College of Cardiology, has caused great controversy; some support them for respect and recognition to the scientists who developed the guidelines and others are extremely critical. To higher blood pressure, there is more cardiovascular risk, lower prevalence in the population, and lower distribution between the hypertensive subjects. Any therapeutic proposal to lower blood pressure goals will result in decreasing the cardiovascular risks. For now, we will use the pattern 140/90 mm Hg in our coast and jungle, and its recently determined equivalent 134/89 mm Hg for chronic adult residents of the Andean heights.

Hipertensión en el embaraz

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo son complicaciones muy frecuentes consideradas causa importante de morbilidad y mortalidad materna y/o fetal. Sobre el manejo de la hipertensión durante la gestación, las diversas guías actuales coinciden en tratar la presión arterial si es = 160/105-110 mmHg por el elevado riesgo de accidente cerebrovascular (stroke) asociado, y en normalizar la presión a < 140/90 si hay compromiso de órgano blanco. Sobre el tratamiento de la hipertensión leve-moderada, la evidencia concluye que reduce el riesgo de desarrollar hipertensión no controlada, pero no previene la preeclampsia. En lo que se refiere a la elección de un fármaco, entre los agentes recomendados, ningún agente específico es la primera opción porque no hay datos que apoyen uno sobre otro.

Hypertensive disorders during pregnancy are frequent complications considered an important cause of maternal and/or fetal morbidity and mortality. The various current guidelines on the management of hypertension during pregnancy agree to treat patients with blood pressure = 160/105-110 mmHg due to a high risk of stroke, and to normalize the blood pressure to < 140/90 if there is end-organ damage. The evidence concludes that treatment of low to moderate hypertension reduces the risk to develop uncontrolled hypertension, but does not prevent preeclampsia. Regarding the choice of drug, none of the recommended agents is considered a first option because no data support either of them.

¿Repercutirán las nuevas cifras dehipertensión en la definición y manejode la preeclampsia?

Las nuevas guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA)/ Colegio Americano del Corazón (ACC) han generado una importante discusión sobre los criterios diagnósticos y el manejo de la hipertensión arterial (HTA), ya que proponen cambios radicales en la definición de la HTA, pasando su diagnóstico de cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a 140/90 mmHg a cifras iguales o superiores a 130/80 mmHg. Además, las nuevas guías proponen que las metas a alcanzarse para definir el control adecuado de la HTA también sean más bajas, con cifras de PA menores de 120/80 mmHg, con lo cual en términos globales se espera un incremento sustancial en el número de individuos considerados hipertensos que necesiten un aumento de medicamentos para el adecuado control. Todo lo cual ha llevado al cuestionamiento sobre la viabilidad de la aplicación clínica de estas nuevas guías, dado el enorme incremento financiero que significa el tratar con medicamentos a los nuevos millones de pacientes hipertensos. Además de estos inconvenientes prácticos, también se ha cuestionado la validez académica de las nuevas guías AHA/ACC, dado el hecho de que las recomendaciones emergen básicamente de los resultados obtenidos de un solo estudio, el cual tiene importantes diferencias metodológicas y sus resultados son inconsistentes con lo demostrado en otros estudios. Ello ha determinado que importantes sociedades científicas como la American Diabetes Association (ADA) y la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión (LASH) no se adhieran a las recomendaciones de la AHA/ACC y mantengan las anteriores. En términos generales las recomendaciones de la LASH para el diagnóstico y manejo de la preeclampsia son similares a las de las nuevas guías de la AHA/ACC, con excepción de que, de acuerdo a estas últimas, se consideraría como hipertensa a una mujer que se embaraza cuando sus cifras de PA son superiores a 130/80 mmHg. Si bien al momento no se ha pronunciado ninguna de las asociaciones de ginecología y obstetricia, nosotros creemos con base en lo revisado en este artículo, y esta es la respuesta a la pregunta del título, que no existe algún motivo racional para cambiar los criterios actuales que definen el diagnóstico y el manejo de la preeclampsia y la HTA en una mujer embarazada, y que por lo tanto las nuevas definiciones de HTA de la guías AHA/ACC no tendrán repercusión en el manejo de la preeclampsia.

The new guidelines from the American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) have sparked debate on the diagnostic criteria and management of arterial hypertension, since they propose radical changes in the definition of hypertension, shifting the values to diagnose blood pressure (BP) from equal to or greater than 140/90 mm Hg to equal to or greater than 130/80 mm Hg. In addition, the new guidelines propose a lower threshold to define adequate control of hypertension, less than 120/80 PA mm Hg. In global terms, this is expected to substantially increase the number of individuals considered hypertensive patients requiring more drugs for adequate control. All of this has led to questioning on the feasibility of the clinical application of these new guidelines, given the tremendous financial implications of prescribing drugs to the millions of new hypertensive patients. The academic validity of the new AHA/ACC guidelines has also been questioned, given the fact that recommendations essentially emerge from a single study which has important methodological differences and results that are inconsistent with the conclusions of other studies. This has determined that important scientific institutions such as the American Diabetes Association (ADA) and the Latin American Society of Hypertension (LASH) do not adhere to the recommendations of the AHA/ACC and follow the previous guidelines. In general, the LASH recommendations for the diagnosis and management of preeclampsia are similar to the new AHA/ACC guidelines, with the exception that, according to the latter, a woman would be considered hypertensive if she gets pregnant with BP values over 130/80 mm Hg. At the moment, no Gynecology and Obstetrics society has acted. Based on this review, and answering to the question in the title, we believe that there is no rational reason to change the current criteria that define the diagnosis and management of preeclampsia and hypertension in a pregnant woman, and therefore the new definitions of hypertension of the AHA/ACC guidelines will have no impact on the management of preeclampsia.

¿Cuál es el efecto de las nuevas definiciones de hipertensión arterial en el adulto sobre el diagnóstico y manejo de esta condición en la gestante y de los trastornos hipertensivos del embarazo?

El American College of Cardiology (ACC) y el American Heart Association (AHA) publicaron nuevas guías para la prevención, detección, prevención, evaluación y manejo de la hipertensión en el adulto en el 2017 basadas en una revisión comprensiva sistemática de la literatura por parte de un comité científico de expertos. En las definiciones del ACC/AHA, hipertensión arterial se divide en estadio 1 (presión arterial sistólica (PAS) 130-139 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) 80-89 mmHg) y estadio 2 (PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg). Los objetivos primarios del ACA/AHA son la detección temprana de la enfermedad, evaluación rápida, manejo oportuno y prevención de la enfermedad cardiovascular. Con estos cambios, se estima un aumento del 15 a 20% de la prevalencia de la hipertensión en los Estados Unidos (EE. UU.) en los próximos años. También, se espera un aumento considerable del número de gestantes que van a concebir con el diagnóstico de hipertensión arterial. No se han publicado aun actualizaciones en la clasificación de hipertensión pregestacional y gestacional por parte de organizaciones profesionales como el American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG), pero podrían ser publicadas próximamente. Mientras tanto, nosotros debemos continuar siguiendo las guías clínicas actuales de manejo de estas condiciones. En los EE. UU. se recomienda seguir las guías clínicas publicadas por el ACOG en el 2013, las cuales especifican la clasificación, predicción y manejo de la hipertensión durante el embarazo. En estas guías, hipertensión se define como una presión arterial (PA) ≥ 140/90 mmHg. Según el ACOG, el objetivo en el manejo médico de la hipertensión es mantener la presión arterial (PA) en <160/105 mmHg. Se recomienda el control estricto de la PA < 140/90 mmHg solamente en pacientes con hipertensión, comorbilidades como diabetes pregestacional y daño de órgano blanco. Para las otras pacientes, no se recomienda control estricto de la hipertensión, debido a la falta de evidencia científica de los beneficios y los posibles efectos negativos sobre la perfusión placentaria y el crecimiento fetal. Se espera que el estudio clínico pragmático aleatorizado multicéntrico que se está realizando en los EE. UU. (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02299414) suministre información acerca del mejoramiento de los resultados maternos y perinatales asociados con el control estricto de la PA en pacientes con hipertensión crónica. Por ahora, los especialistas en obstetricia deben continuar siguiendo las recomendaciones del ACOG o de otras organizaciones profesionales y estar atentos a nuevos comunicados por parte de estas organizaciones o expertos en el tema.

The American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) issued new guidelines for the prevention, detection, evaluation and management of hypertension in the adult based on a comprehensive systematic review of the existing literature by an expert review committee in 2017. In the ACC/AHA definitions, arterial hypertension is divided into stage 1 (systolic blood pressure (SBP) 130-139 mm Hg) and diastolic blood pressure (DBP) 80-89 mm Hg) and stage 2 (SBP ≥ 140 mm Hg and DBP ≥ 90 mm Hg). The primary objectives of ACC/AHA are early detection of the disease, prompt evaluation, opportune management, and prevention of cardiovascular disease. With these changes, it is estimated that the prevalence of hypertension will increase between 15-20% in the United States (US) in the forthcoming years. There will also be a considerable increase in the number of women who will conceive with a diagnosis of hypertension. Updates on the classification of pregestational and gestational hypertensive conditions by professional organizations such as the American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG) have not yet been released, but can be expected sometime soon. In the meantime, we should continue following existing standardized guidelines. In the US, it is common clinical practice to follow the 2013 ACOG guidelines on classification, prediction, and management of hypertension in pregnancy. These define hypertension as blood pressure values over ≥ 140/90 mm Hg. ACOG recommends a BP target < 160/105 mmHg for all types of hypertension. Tight BP control < 140/90 mmHg should be attempted in patients with comorbidities such as diabetes or end-organ damage. For other patients, this clinical approach is currently not recommended, given the lack of evidence of benefits and the potential negative effects on placental vascular perfusion and fetal growth. It is expected that the ongoing multicenter pragmatic clinical trial conducted in the US (ClinicalTrials. gov Identifier: NCT02299414) will elucidate whether tight blood pressure control in women with chronic hypertension improves maternal and perinatal outcomes. Until then, obstetricians should continue following the recommendations by the ACOG or other professional organizations for all types of hypertensive disorders and be alert about new notifications from these organizations or experts in the topic.

Biología en reproducción asistida: Introducción

Freeze-all en reproducción asistida

Los avances en los protocolos de vitrificación y los resultados obtenidos tras la transferencia de embriones congelados han dado lugar a una versión distinta de los ciclos estándar de reproducción asistida: los ciclos freeze-all. Independientemente de su uso frente a las indicaciones más comunes (progesterona elevada, riesgo de hiperestimulación, entre otros), este nuevo concepto hoy representa una práctica habitual en muchas clínicas siendo aplicado a todas las pacientes. En este artículo analizaremos los distintos factores que pudieron haber contribuido a este cambio de política y la evidencia científica en relación al tema. Basados en esta evidencia concluiremos si las clínicas deberían cambiar su forma de trabajo pasando de transferencias de embriones frescos a solo transferencia de embriones congelados o si deberíamos mantener el protocolo estándar.

Breakthroughs in vitrification protocols and the results obtained after frozen embryo transfer have resulted in a different version of the assisted reproduction standard cycles: the "freeze-all" cycles. Regardless of their use beyond the usual indications (elevated progesterone, risk of hyperstimulation, among others), this new concept currently represents a common practice in many institutions and is applied to all patients. In this article, we will discuss the various factors that may have contributed to this change in policy and the scientific evidence for this topic. Based on this evidence, we will conclude if clinics should change their way of working from fresh embryo transfers to only transfer frozen embryos, or if we should maintain the standard protocol.

Vitrificación de ovocitos y pacientes con cáncer

El incremento del uso de la criopreservación de ovocitos empieza después de la introducción de la técnica de vitrificación y el nacimiento del primer bebe logrado con este método en 1999. Usando esta poderosa herramienta, los científicos han ayudado a las mujeres a criopreservar sus gametos ya sea a través de la vitrificación de ovocitos o de corteza ovárica. Durante una década, fuertes avances en la tecnología de la vitrificación han mejorado la eficiencia clínica y sus resultados. Con estos avances se ha reducido la dependencia de la habilidad del operador y se ha elevado la tasa de éxito a niveles altos y homogéneos. Como resultado, la vitrificación se ha vuelto confiable y la tendencia actual está mostrando un incremento definitivo en su uso en comparación de la congelación lenta. El nuevo y avanzado método conocido como 'Método Cryotech' asegura que se logre 100% de viabilidad en ovocitos y embriones en cualquier estadio. La técnica se establece para asegurar y definir cambios en la técnica de criopreservación en el mundo entero. Debido al gran efecto emocional que causa el diagnóstico de cáncer y la necesidad de su inmediato tratamiento, los potenciales efectos gonadotóxicos del cáncer o de este tratamiento no son normalmente discutidos a la hora del diagnóstico. La preservación de la fertilidad es un reciente esfuerzo y muchos pacientes con cáncer y trabajadores de salud no están familiarizados con el desarrollo rápido que ha tenido tanto en la parte de investigación como en la implementación en la práctica clínica. Se han establecido algunas técnicas de preservación de fertilidad como la vitrificación de ovocitos y otros como vitrificación de corteza ovárica que ha sido validada en los últimos 5 años con niños saludables nacidos sin tratamiento de fertilidad, incluso cuando aún siguen considerándose casos experimentales. Combinando todos los conocimientos que ahora tenemos sobre vitrificación de ovocitos y corteza ovárica con la estimulación hormonal del ovario incluso en la fase lútea y la efectividad del proceso de la reproducción asistida, podemos afirmar que es posible preservar vidas reproductivas de pacientes con cáncer incluso en pacientes pediátricos.

The increase in the use of oocyte cryopreservation occurred after the introduction of the vitrification technique and the birth of the first baby with this method in 1999. Using this powerful tool, scientists have helped women to cryopreserve their gametes by oocyte or ovarian cortex vitrification. For a decade, important advances in vitrification technology have improved clinical efficiency and results. This progress has reduced the dependence on the operator skill and has increased the success rate to high and homogeneous levels. As a result, vitrification has become reliable and the current trend shows a definite increase in its use compared to slow freezing. The new and advanced method known as âoeCryotech methodâ ensures achievement of 100% viability in oocytes and embryos at any stage. The technique is set to make definite changes in the procedure of cryopreservation in the whole world. Due to the great emotional effect caused by cancer diagnosis and the need for immediate treatment, the potential gonadotoxic effects of cancer or its treatment are not normally discussed at the time of diagnosis. Fertility preservation is a recent effort, and many cancer patients and health workers are not familiar with its rapid development on research and on implementation in clinical practice. Some techniques of fertility preservation as oocyte or ovarian cortex vitrification have been validated in the past 5 years with healthy children born without fertility treatment, even when these continue to be experimental cases. Combining all the knowledge we now have on oocytes and ovarian cortex vitrification with hormonal stimulation of the ovary even in the luteal phase and the effectiveness of the process of assisted reproduction, we can say that it is possible to preserve reproductive lives of patients with cancer even in pediatric patients.

¿Cuál es la razón para hacer todo inyección intracitoplasmática de espermatozoides ICSI?

El empleo de la técnica de inyección intracitoplasmática de espermatozoides ICSI sin atender las indicaciones originadas en los estudios previos a la pareja infértil ha conducido a que un número importante de clínicas de medicina reproductiva del mundo hagan un uso indiscriminado de la misma. La presente revisión analiza los motivos que condujeron a esto y plantea posibles respuestas o discusiones a este proceder.

The use of intracytoplasmic sperm injection ICSI without attending the findings from previous studies to the infertile couple has led to the indiscriminate use of this procedure in a significant number of clinics of reproductive medicine in the world. The present review analyses the reasons that led to this situation and raises possible answers or discussions to this proceeding.

Simulación clínica y quirúrgica en la educación médica: aplicación en obstetricia y ginecología

La educación mediante el uso de simuladores se ha convertido en una metodología de enseñanza y evaluación que proporciona un entrenamiento sistemático a los participantes con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente. Los simuladores fueron utilizados inicialmente para el entrenamiento y formación de pilotos de aviación. En medicina, los primeros mostraban determinadas condiciones de los pacientes, luego se incorporaron ruidos cardíacos y respiratorios, y fueron utilizados para el entrenamiento de determinadas emergencias. Actualmente, los simuladores contienen diversos sistemas informáticos de tercera y cuarta generación, que incluyen sensación táctil, auditiva y visual, se utilizan en pruebas iniciales y en procesos de evaluación formativa. Su principal característica es el desarrollo de competencias mediante el incremento de dificultad, que posteriormente requiere de la retroalimentación para permitir la identificación del impacto de la experiencia y la mejora del rendimiento. La simulación puede incorporarse dentro del desarrollo de un curso o dentro de un plan de estudios, y su integración se facilita cuando se tienen objetivos definidos. Actualmente, existe la necesidad de realizar investigaciones que permitan determinar la intensidad, duración, rango de dificultad de las experiencias con el uso del simulador, así como establecer estándares de dominio apropiados para procedimientos y habilidades clínicas. Se debe incorporar la simulación como un complemento a la exposición clínica, ya que permite obtener mejores resultados en comparación a la educación tradicional. Cada vez más se utiliza como una herramienta para la acreditación profesional y el mantenimiento de la certificación profesional.

Education through the use of simulators has become a method for teaching and assessment that provides systematic training to participants with the aim of improving patient safety. Simulators were initially used for the training of aviation pilots. The first simulators portrayed some patients' conditions, then they incorporated heart and respiratory sounds, and were used for training in certain emergencies. Currently, simulators contain various third and fourth generation computerized systems that include tactile, auditory and visual sensation, and are used in initial tests and in formative evaluation processes. Their main feature is the development of competencies through an increase in difficulty and subsequent feedback to identify the impact of the experience and improve performance. Simulation can be incorporated in the development of a course or within a curriculum and its inclusion is facilitated by defined objectives. There is a recent need to conduct research to determine the intensity, duration and range of difficulty of the experiences with the use of simulators, as well as to establish appropriate domain standards for procedures and clinical skills. Simulation should be incorporated as a complement to clinical exposure since it allows obtaining better results compared to traditional education. It is increasingly used as a tool for professional accreditation and to maintain certification.

Endometriosis en colon sigmoides asociada a hematoquecia en una paciente histerectomizada

La endometriosis es la existencia e implantación de estroma y glándulas endometriales funcionales fuera del útero, pero con funcionalidad similar al tejido endometrial dentro de la cavidad uterina. Tiene una presentación clínica variable, ya que depende del sitio de implantación. Se ha determinado que es la tercera causa de hospitalización en los Estados Unidos. Se presenta el caso de una paciente de 44 años de edad con hematoquecia causada por endometriosis profunda infiltrante en colon sigmoides, después de once años de haberse realizado la histerectomía. La paciente fue tratada mediante resección quirúrgica debido a que se sospechaba de un carcinoma.

Endometriosis is the presence of functional ectopic endometrial tissue outside the uterine cavity. The clinical presentation is variable and depends on the location. It is considered the third leading cause of hospitalization in the United States. In this case, we report a 44-year-old woman with hematochezia caused by deep infiltrating endometriosis within the sigmoid colon, after having undergone a hysterectomy 11 years ago. The patient received surgical resection due to suspicion of carcinoma.

Tumor abdominopélvico por actinomicosis en gestante

La actinomicosis es una infección poco frecuente causada por el Actinomyces spp, germen grampositivo, de naturaleza saprofita, ubicado en la boca, tracto genital y el tracto digestivo inferior. Su diagnóstico resulta difícil por la poca frecuencia y clínica muy variable. Se presenta el caso de una mujer de 28 años, de 34½ semanas de gestación, con masa pélvica y abdominal hipogástrica acompañada de dolor abdominal. Un día antes de su ingreso, se intensificó el dolor en fosa ilíaca derecha tipo contracción. Sometida a cesárea se obtuvo producto a término; de inmediato se realizó histerectomía y resección de tumor de pared abdominal más resección en bloque de la cúpula vesical más apendicectomía. La anatomía patológica informó actinomicosis. Se incide en la forma de presentación, en una paciente gestante con producto pretérmino y vivo, así como los signos y síntomas que ayudan a considerar este diagnóstico.

Actinomycosis is a rare infection caused by Actinomyces spp, a gram-positive germ of saprophytic nature, located in the mouth, genital tract and lower gastrointestinal tract. Its diagnosis is difficult because of its low frequency and variable clinical presentation. We report the case of a 28-year-old female, 34½ weeks pregnant, who presented a pelvic and hypogastric mass accompanied by abdominal pain. One day before admission, the contraction-like pain in the right iliac fossa intensified. The patient underwent a cesarean section and a full-term product was obtained. This surgery was followed by hysterectomy and resection of an abdominal wall tumor as well as en bloc resection of the vesical dome plus appendectomy. The pathology report informed actinomycosis. We focus on the presentation in a pregnant woman with a preterm and live product, as well as the signs and symptoms that help consider this diagnosis.

Prolapso intraperitoneal de saco amniótico: Reporte de caso

La rotura uterina es una emergencia obstétrica y puede tener resultados catastróficos. El prolapso intraperitoneal del saco amniótico, también conocido como amniocele, es una manifestación inicial única de rotura uterina silenciosa o completa durante el embarazo. Puede producirse como resultado de una lesión preexistente, anomalías uterinas o alteraciones en la cicatrización uterina. La ecografía tiene papel importante en el diagnóstico de esta afección, ya que es esencial para el manejo de estos pacientes y optimiza la resultante materna y perinatal. Se presenta un caso de paciente de 22 años con dolor abdominal agudo a las 34 semanas de gestación. La ecografía mostró feto viable dentro de la cavidad amniótica junto con oligohidramnios y lesión quística ecogénica de 8 x 6 centímetros, confirmada por ecografía Doppler y tridimensional; se diagnosticó prolapso intraperitoneal del saco amniótico a través de rotura uterina. Durante la cesárea, se identificó el defecto uterino de 1 centímetro en la cara lateral del útero, confirmando el diagnóstico. No se encontraron complicaciones postoperatorias y la paciente se recuperó totalmente.

Uterine rupture is an obstetric emergency that can have catastrophic results. Intraperitoneal prolapse of the amniotic sac, also known as amniocele, is a unique initial manifestation of silent or complete uterine rupture during pregnancy. It can occur as a result of preexisting injury, uterine abnormalities or alterations in uterine scarring. Ultrasound plays an important role in the diagnosis of this condition: it is essential for the management of these patients and optimizes maternal and perinatal outcome. We present the case of a 22-year-old patient with acute abdominal pain at 34 weeks' gestation. Ultrasound showed a viable fetus inside the amniotic cavity along with oligohydramnios and an echogenic cystic lesion of 8 x 6 centimeters. Doppler and tridimensional ultrasound confirmed the diagnosis as intraperitoneal prolapse of the amniotic sac through a uterine rupture. During cesarean section, a 1-centimeter uterine defect was identified on the lateral side of the uterus, which confirmed the diagnosis. There were no postoperative complications and the patient recovered completely.

Neumomediastino y enfisema subcutáneo espontáneos posparto

La combinación de neumomediastino y enfisema subcutáneo espontáneo posparto es un evento muy raro, que puede ocurrir en la segunda fase del parto y los síntomas usualmente aparecen en el puerperio inmediato, presentándose como dolor torácico agudo, disnea, inflamación de cuello y enfisema subcutáneo. Es una condición benigna y los síntomas generalmente desaparecen en forma espontánea sin consecuencias a largo plazo. No obstante, estos síntomas pueden imitar condiciones fatales. La radiografía de tórax es la prueba diagnóstica más importante, aunque resultados normales no pueden excluir el diagnóstico. Se presenta un caso de primigesta de 20 años con dolor torácico pleurítico asociado a aumento de volumen en área de cara y cuello durante el puerperio inmediato. Tenía enfisema subcutáneo y neumomediastino sin compromiso cardiorrespiratorio significativo. La radiografía y tomografía computada de tórax confirmó ambos hallazgos. La paciente se recuperó con manejo conservador.

Combination of postpartum spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema is a very rare event that mainly occurs during the second stage of labor. Symptoms usually appear during the immediate postpartum period and include acute chest pain, shortness of breath, neck swelling and subcutaneous emphysema. These symptoms may mimic fatal conditions. It is a benign clinical situation and the symptoms generally resolve spontaneously without long-term consequences. Chest X-ray is the most important diagnostic test although normal results do not rule out the diagnosis. We present the case of a 20-year-old primiparous pregnant woman with pleuritic chest pain and swelling in neck and face during the immediate puerperium. She had subcutaneous emphysema and pneumomediastinum without significant cardiorespiratory compromise. Chest X-ray and computed tomography scan confirmed the findings. The patient recovered with conservative management.

Vena cava superior izquierda persistente: Reporte de caso

La vena cava superior izquierda persistente es la anomalía venosa congénita más frecuente; se observa en 0,3 a 0,5% de la población general y 4 a 8% de los casos con cardiopatía congénita. El resultado perinatal es significativamente peor si se asocia con defectos cardiacos y el pronóstico es excelente en casos aislados. Se presenta un caso de vena cava superior izquierda persistente diagnosticado en un feto a las 30 semanas en una paciente de 21 años de edad referida para evaluación ecocardiográfica fetal prenatal. Durante la visualización de los tres vasos, se observó la presencia de una estructura circular vascular supernumeraria a la izquierda de la arteria pulmonar y que se extendía hasta llegar a la pared lateral de la aurícula izquierda, compatible con vena cava superior izquierda persistente. No se encontraron otras anomalías cardiacas. El embarazo fue sin complicaciones y se obtuvo recién nacido sano a término sin ninguna complicación. La ecocardiografía posnatal confirmó el diagnóstico. No fue necesaria ninguna intervención.

Persistent left superior vena cava is the most frequent congenital venous anomaly, observed in 0.3-0.5% of the general population and in 4-8% of patients with congenital heart disease. The perinatal outcome is significantly worse if it is associated with cardiac defects and the prognosis is excellent in isolated cases. We report a case of persistent left superior vena cava diagnosed in a 30-week fetus in a 21-year-old female patient referred for prenatal fetal echocardiographic evaluation. During the visualization of the three vessels, a supernumerary circular vascular structure was observed to the left of the pulmonary artery, extending into the lateral wall of the left atrium, consistent with persistent left superior vena cava. No other heart abnormalities were found. The pregnancy was uncomplicated and a healthy baby was born full-term without any complications. Postnatal echocardiography confirmed the diagnosis. No intervention was necessary.

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