Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

Qué hacer frente a la anemia materna y perinatal

Retos del Comité Editorial de la RPGO luego de 25 años de gestión

Del Editor sobre la Salud de la Mujer, embarazo, complicaciones, futuro

Factores asociados a embarazo clínico en inseminación intrauterina

Introduction: Intrauterine insemination is part of the strategies for initial management in infertile couples. However, limited research has taken place in our country regarding its effectiveness in the pursuit of pregnancy, and it is therefore important to define patients, indications and conditions associated with higher rates of clinical pregnancy. Objective: To identify factors associated with clinical pregnancy in intrauterine insemination. Methods: Retrospective study in 633 infertile couples at the Centro de Fertilidad y Ginecologia del Sur, Cusco, Peru. 1 053 cycles of intrauterine insemination were performed in both spontaneous and stimulated ovulation, with double or single insemination performed before or after ovulation, using a semen sample from the spouse, processed either by swim-up or by density gradients. Results: Clinical pregnancy rate was 8.2% per insemination cycle and 13.6% per couple. Factors most closely associated with clinical pregnancy were having two or more follicles (OR: 2.873), procedure performed without difficulty (OR: 2.341), duration of infertility of 3 years or less (OR: 2.240), cervical factor infertility (OR: 2.194), use of gonadotropins (OR: 1.846), and woman’s age 38 years or younger (OR 1.819). Conclusions: We obtained an acceptable clinical pregnancy rate with intrauterine insemination in this study. This process requires couples to be properly selected and prepared.

Introducción. La inseminación intrauterina es parte de las estrategias del manejo inicial en parejas con infertilidad. Su efectividad en la búsqueda de embarazo ha sido poco investigada y conocida en nuestro país, por lo que es importante definir los grupos de pacientes, indicaciones y condiciones asociadas a una mayor tasa de embarazo clínico. Objetivo. Definir los factores asociados a embarazo clínico en la inseminación intrauterina. Métodos. Estudio retrospectivo de 633 parejas con diagnóstico de infertilidad atendidas en el Centro de Fertilidad y Ginecología del Sur, Cusco, Perú. Se realizaron 1 053 ciclos de inseminación intrauterina, en ciclos espontáneos o asociados a estimulación ovárica, con inseminación doble o simple, inseminación pre o post ovulatoria, con muestra de semen del cónyuge capacitada por swim-up o por gradientes de densidad. Resultados. La tasa de embarazo clínico fue 8,2% por ciclo de inseminación y 13,6% por pareja. Los factores con mayor asociación al embarazo clínico fueron: contar con 2 folículos o más (OR: 2,873), lograr la inseminación sin dificultad (OR: 2,341), tener 3 años o menos de infertilidad (OR: 2,240), el factor cervical como indicación (OR: 2,194), uso de gonadotropinas (OR: 1,846) y edad de la mujer menor a 38 años (OR: 1,819). Conclusiones. La inseminación intrauterina logró una tasa de embarazo clínico aceptable en nuestro estudio, requiriendo ser acompañada de una adecuada selección y preparación de las parejas.

Factores de riesgo para morbilidad materna extrema por rotura hepática espontánea en preeclampsia severa

Introduction: Spontaneous hepatic rupture is one of the most feared complications of pregnancy that leads to maternal near miss and death and is mainly associated with severe preeclampsia. Objective: To determine risk factors for spontaneous hepatic rupture in pregnant women with severe preeclampsia. Methods: We performed a cross-sectional, retrospective case-control study during the period January 1, 2006 through December 31, 2018. Thirty-one women with severe preeclampsia who presented hepatic rupture (cases) were compared to sixty-two controls (women with severe preeclampsia without hepatic rupture), in a ratio of two controls per case. Results: Factors significantly associated with hepatic rupture in women with severe preeclampsia were HELLP syndrome (OR = 3.42, 95% CI: 1.51 to 6.17), advanced maternal age (OR = 2.18; 95% CI: 1.13 to 5.02) and eclampsia (OR = 1.94, 95% CI: 1.09 to 4.38). Conclusions: In this study of pregnant women with severe preeclampsia, advanced maternal age was a risk factor for spontaneous hepatic rupture, and HELLP syndrome and eclampsia were associated factors.

Introducción. La rotura hepática espontánea es una de las complicaciones más temidas del embarazo, que causa morbilidad materna extrema y muerte y se asocia principalmente con la preeclampsia severa. Objetivo. Determinar los factores de riesgo para rotura hepática espontánea en gestantes con preeclampsia severa. Método. Se realizó un estudio retrospectivo transversal, observacional analítico, de tipo casos y controles, durante el período comprendido entre el 1º de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2018. Treinta y una mujeres con preeclampsia severa que presentaron rotura hepática (casos) fueron comparadas con un grupo de sesenta y dos controles (mujeres con preeclampsia severa que no presentaron rotura hepática), correspondiendo dos controles por caso. Resultados. Los factores estadísticamente significativos para rotura hepática en mujeres con preeclampsia severa fueron el síndrome HELLP (OR = 3,52; IC 95%: 1,58 a 6,39), la eclampsia (OR = 2,23; IC 95%: 1,16 a 5,11) y la edad materna avanzada (OR = 1,96; IC 95%: 1,09 a 4,38) tuvieron asociación estadísticamente significativa para rotura hepática espontánea. Conclusiones. En el presente estudio de gestantes con preeclampsia severa, la edad materna avanzada constituyó factor de riesgo para la rotura hepática espontánea, y el síndrome HELLP y la eclampsia fueron factores asociados.

Índice vena/arteria de vasos mesentéricos en casos de gastrosquisis: nueva herramienta pronóstica

Objective: To evaluate the flow of the superior mesenteric artery and vein both by Doppler flowmetry and simultaneously, in normal controls and in cases of gastroschisis, as additional prognostic criteria. Methods: The venous/arterial index was determined by Doppler flowmetry; reference values for the superior mesenteric vessels were obtained from a group of 60 healthy fetuses of 30 to 34 weeks and 15 cases of gastroschisis. The flow rate wave (FRW) was obtained simultaneously from both the superior mesenteric artery and vein with an angle of insonation less than 60°; the vein velocity was divided by the systolic peak of the artery and the percentage index was calculated based on the velocity of both vessels. The equipment used was a Mylab™Twice from Esaote with a 3.5 MHz convex probe. Results: The superior mesenteric venous/arterial index value in the control group was 26% ± 6 (2SD). In 12 cases of gastroschisis, the index remained within the reference values, with favorable prognosis for primary reduction (9 with Svelitza technique and 3 with immediate neonatal primary reduction). In three cases, the venous/arterial index was below 20% (1%, 14% and 16% respectively), with unfavorable results; the worst case, where no venous flow was detected, required wide resection, presented short bowel syndrome and died at 6 months. Conclusions: The perfusion index of the eviscerated bowel, studied by the percentage between vein velocity and maximum mesenteric artery velocity, could have prognostic value for the flow conditions of afferent and efferent intestinal loops in gastroschisis.

Objetivo. Evaluar mediante flujometría Doppler y de manera simultánea el flujo de la arteria y vena mesentérica superior en casos normales y en aquellos portadores de gastrosquisis, como criterio adicional en el pronóstico. Métodos. Se determinó mediante flujometría Doppler el índice venoso/arterial, obteniendo los valores de referencia de los vasos mesentéricos superiores, en un grupo de 60 fetos sanos con 30 a 34 semanas de gestación y 15 casos portadores de gastrosquisis. Se obtuvo la onda de velocidad de flujo (OVF) simultáneamente de la arteria y de la vena mesentérica superior, con ángulo de insonación menor a 60°; la velocidad de la vena fue dividida entre el pico sistólico de la arteria y calculado el índice porcentual entre las velocidades de ambos vasos. El equipo utilizado fue un MyLab Twice de Esaote con transductor convexo de 3,5 MHz. Resultados. El valor del índice veno/arterial de los vasos mesentéricos superiores en el grupo control fue 26% ± 6 (2DE). En 12 casos de gastrosquisis, el índice se mantuvo dentro de los valores de referencia y con índice pronóstico favorable para reducción primaria (9 con técnica de Svelitza y 3 con reducción primaria neonatal inmediata) y, en tres casos, el índice porcentual veno/arterial se encontró por debajo del 20%, (1%, 14% y 16%), con resultados desfavorables. En el caso con mayor compromiso, no pudo detectarse flujo venoso y requirió de resección amplia, con síndrome de intestino corto y fallecimiento a los 6 meses. Conclusiones. El índice de perfusión de las asas intestinales evisceradas, estudiado mediante la relación porcentual entre las velocidades de la vena y velocidad máxima de la arteria mesentérica superior, podría ser considerada como un complemento pronóstico en las condiciones de flujos aferentes y eferentes en que se encuentran dichas asas, en los casos de gastrosquisis.

Pronóstico de la translucencia nucal fetal ≥ 5,5 mm en Lima, Perú

Introduction: First trimester screening has been performed for over 19 years in Peru, but there is no information on the outcomes. Objective: To determine the prognosis of an increased fetal nuchal thickness (NT). Patients: Ultrasound assessment of fetal nuchal thickness in 10 340 consecutive fetuses, 11 to 13 weeks gestation. Interventions. Fetal screening was performed by nine sonographers accredited by the Fetal Medicine Foundation (FMF); the FMF recommendations were followed. Data were recorded using Astraia software. Results: Thirty-seven (0.36%) fetuses presented NT ≥ 5.5mm. Eight patients were lost to follow up. The remaining 29 cases were included in this report. Prenatal karyotyping was performed in 18 cases; 17 of them were abnormal and presented trisomy 21 (7), trisomy 18 (4), monosomy X (5), and trisomy 22 (1). Four of the seven cases of trisomy 21 were born at term without major anomalies. Eleven did not have prenatal testing; one of them was a healthy newborn at term, the remaining 10 died in utero. Seventeen of the 19 known karyotypes were abnormal, which significantly differs from Kagan’s results (89% vs 64%, p<0.05) Conclusion: Fetuses with nuchal translucency ≥ 5.5mm in our institution presented a worse prognosis in significantly more cases, compared to other reports.

Introducción. El tamizaje ecográfico del primer trimestre se realiza en el Perú desde hace 19 años, pero se carece de información del seguimiento de las pacientes evaluadas. Objetivos. Determinar el pronóstico de una translucencia nucal (TN) muy aumentada en el feto. Diseño. Estudio retrospectivo observacional. Pacientes. Se evaluó 10 340 fetos consecutivos entre las 11 y 13 semanas, en madres que llegaron al servicio de ecografía. Intervenciones. Evaluación por nueve ecografistas acreditados por la Fetal Medicine Foundation (FMF) siguiendo las recomendaciones de la FMF. Los resultados fueron registrados en el software Astraia. Resultados. Treintaisiete (0,36%) pacientes tuvieron TN ≥ 5,5 mm; ocho no regresaron a la institución y se desconoce el desenlace de su embarazo, por lo que no fueron considerados en el análisis posterior. De los 29 reportados, en 18 se realizó cariotipo prenatal, 17 de ellos fueron anormales (7 trisomías 21; 4 trisomías 18; 5 monosomías X; una trisomía 22). Cuatro de los 7 fetos con trisomía 21 nacieron a término sin malformaciones importantes; uno falleció durante el embarazo, otro embarazo fue interrumpido en el extranjero y se desconoce el desenlace de un caso. De los 11 que no se realizaron cariotipo prenatal, uno (3,2%) nació vivo y sano y los otros 10 fallecieron durante el embarazo. Diecisiete cariotipos de 19 conocidos fueron anormales, lo que difiere significativamente de los resultados de Kagan (89% vs 64%, p<0,05). Conclusiones. El pronóstico de los fetos con TN ≥5,5 mm en nuestra institución fue significativamente peor que el publicado en la literatura.

El problema de la pérdida de Y: Revisión de la literatura

We review the different mechanisms for loss of chromosome Y, including environmental factors that cause mosaicism. The different pathological processes due to its loss, including neoplasms, autoimmune and neurodegenerative diseases, are summarized. A subgroup of newborns with numerical chromosome abnormalities (45 X /46 XY) presents a characteristic phenotype, so it should be included as a variant of congenital loss of chromosome Y.

Se revisa los informes que explican la pérdida de Y, así como los factores ambientales que causan el mosaicismo. Se resume los diferentes procesos patológicos que se desarrollan debido a la falta de Y, incluidas las neoplasias, enfermedades autoinmunes y procesos neurodegenerativos. Un grupo de casos de recién nacidos con anomalías cromosómicas numéricas (45 X/46 XY) presentan un fenotipo característico, por lo que deben ser considerados como una forma de pérdida de Y congénita.

Fracturas pélvicas por estrés relacionadas al embarazo

Pelvic fractures, either traumatic or atraumatic, are relatively rare and should be considered in the differential diagnosis of low back pain in women. Pelvic stress fractures related to pregnancy are even rarer and poorly understood phenomena that pose diagnostic and therapeutic challenges. These fractures are caused by insufficiency or fatigue. Those that result from bone insufficiency occur when normal stress is placed upon bone with decreased mineralization and elastic resistance. Those caused by fatigue occur when abnormal forces are applied to normal bone. Pregnancy and lactation are risk factors for pelvic stress fracture. Most cases occur postpartum and few cases during the third trimester. Pelvic fracture should be considered in pregnant women with severe back pain of insidious onset before or after delivery, usually in the absence of trauma. Plain films of the pelvis are often inconclusive, while magnetic resonance is the best choice for diagnosis. Clinical presentation and radiographic findings can mimic other unrelated or overlapping conditions and may lead to underdiagnosis. The objective of this review is to summarize the available literature on pelvic stress fractures related to pregnancy.

Las fracturas pélvicas, traumáticas o atraumáticas, son relativamente raras y deben considerarse como diagnóstico diferencial del dolor lumbar en mujeres. Las fracturas pélvicas por estrés relacionadas al embarazo son un fenómeno aún más raro y poco comprendido, que plantean desafíos diagnósticos y terapéuticos. Estas fracturas son causadas por insuficiencia o por fatiga. Las que resultan de la insuficiencia ósea ocurren cuando se colocan tensiones normales al hueso con mineralización y resistencia elástica disminuida, mientras que las causadas por fatiga acontecen cuando se aplican fuerzas anormales al hueso normal. El embarazo y la lactancia son factores de riesgo para la fractura pélvica por estrés. La mayoría de los casos en la literatura han sido reportados como complicación posparto y unos pocos se han producido en el tercer trimestre. Su aparición se debe considerar al evaluar a embarazadas antes o después del parto con dolor lumbar intenso y de inicio insidioso, generalmente en ausencia de traumatismo. Las radiografías simples de la pelvis a menudo no son concluyentes, mientras que la resonancia magnética es la prueba de elección para establecer el diagnóstico. La presentación clínica, junto con los hallazgos radiográficos, pueden imitar otras afecciones no relacionadas o superpuestas y ocasionar subdiagnóstico.

Simulación versus exposición convencional en la enseñanza de preeclampsia severa

Objective: To determine if simulation is more effective than conventional exposition in the improvement in nurses’ knowledge of severe preeclampsia. Methods: Crosssectional quasi-experimental study in two private clinics in Cajamarca, Peru. We compared the improvement in nurses’ knowledge of severe preeclampsia: 13 attended to a conventional exposition about severe preeclampsia (Exconv) and 16, the experimental group, had the same exposition and four simulation training sessions (Sim). We conducted a pretest in both groups and a posttest in 20 participants; these were composed of multiple choice questions previously validated by experts; Spearman-Brown reliability was 0.76. The simulation training sessions were recorded in video and evaluated by an expert with a checklist adapted from the American College of Obstetricians and Gynecologists. Data was processed with SPSS 20.0. We used Spearman-Brown correlation tests and Student’s t test for paired samples to compare the scores obtained in pretest and posttest, p <0.05. Results: The control group’s (Exconv) pretest and posttest scores were 11.69 ± 2.53 and 13.85 ± 2.27, p = 0.02, and pedagogical gain was 2.15 ± 2.88. The experimental group’s (Sim) pretest and posttest scores were 10.25 ± 2.79 and 14.69 ± 1.89, with a pedagogical gain of 4.44 ± 2.22, p = 0.000. The pedagogical gain of the experimental group was greater than that of the control group, p = 0.002. Conclusions: Greater improvement in knowledge was obtained by teaching severe preeclampsia with simulation training sessions than with conventional exposition solely.

Objetivo. Determinar si la simulación es más efectiva que la exposición convencional en la mejora cognitiva de enfermeras en preeclampsia severa. Métodos. Investigación transversal cuasiexperimental realizada en dos clínicas de Cajamarca, Perú. Se comparó las mejoras cognitivas de enfermeras sobre la preeclampsia severa: 13 fueron sometidas a exposición convencional sobre preeclampsia severa (Exconv) y 16, asignadas al grupo experimental, tuvieron una exposición y 4 sesiones de simulación (Sim). Ambos grupos respondieron un pretest y, luego de las sesiones, un postest de 20 preguntas de opción múltiple, previamente validado por expertos y con confiabilidad de Spearman-Brown de 0,76. Todas las sesiones de simulación fueron guardadas en vídeo y evaluadas por un experto, con lista de verificación adaptada del American College of Obstetricians and Gynecologists. Los datos fueron procesados con el programa SPSS 20.0. Se usaron las pruebas Spearman-Brown de correlación, t de student para muestras relacionadas para comparar los puntajes obtenidos en pretest y postest, con p< 0,05. Resultados. Los puntajes del grupo control (Exconv) en el pretest y postest fueron: 11,69 ± 2,53 y 13,85 ± 2,27, p=0,02, con ganancia pedagógica de 2,15 ± 2,88. Los puntajes de pretest y postest del grupo experimental (Sim) fueron 10,25 ± 2,79 y 14,69 ± 1,89, con ganancia pedagógica de 4,44 ± 2,22 con p=0,000. Las ganancias pedagógicas del grupo experimental fueron mayores que las del grupo control, con p=0,002. Conclusión. La enseñanza de preeclampsia severa con simulación obtuvo mejoras cognitivas mayores que con la exposición convencional.

Historia de la cirugía fetal

The first fetal procedures considered as surgical interventions were performed by Liley in 1961, and consisted in whole blood transfusions to fetuses with anemia due to Rh isoimmunization. In 1974, the first diagnostic fetoscopy was performed at the University of Yale, USA. In a historic milestone in 1981, Harrison performed the first drainage in a case of fetal megacystis caused by urethral valve at the University of California. Using ultrasound guidance, he placed a catheter from the bladder to the amniotic cavity. Thus, he is recognized as the "father of fetal surgery". In 1982, fetal surgery specialists from five countries led by Harrison published the first rules governing this new field of medicine. Later, European collaborative groups reviewed the applications of fetal surgery, and ethical and safety standards to be prioritized in centers offering these techniques. In 2011, American academic and ethics institutions reaffirmed the acclaimed principles, which high quality new centers in fetal surgery should be based on. In 2015, rules for technological innovation and research in this field were established, highlighting the need to create ethics committees. In 2017, experts convened by American academic organizations issued opinion on the global context of fetal surgery, ethical implications, infrastructure and technology deployment, collaborative research, and comprehensive team training. They emphasized the need to create specialized committees in these centers. According to current reports, the development of fetal surgery in Latin America is intermediate. The first cases of prenatal surgery have been published in Peru.

Los primeros procedimientos fetales considerados quirúrgicos fueron realizados en 1961, por Liley, al transfundir sangre a fetos con anemia por isoinmunización Rh. En 1974, se realizó la primera fetoscopia diagnóstica, en la Universidad de Yale, EE. UU. Un hito histórico sucede en 1981, cuando Harrison en la Universidad de California realizó por primera vez drenaje en un caso de mega vejiga causado por valva uretral; colocó, bajo control ecográfico, un catéter desde la vejiga a la cavidad amniótica. Por este hecho, se le reconoce como el ‘padre de la cirugía fetal’. En 1982, se reunieron especialistas de 5 países, vinculados a la cirugía fetal, y liderados por Harrison publicaron las primeras normas a regir en este campo nuevo de la medicina. Posteriormente, grupos colaborativos europeos revisaron las aplicaciones de esta cirugía, así como las normas éticas y de seguridad que debían ser prioritarias en estas técnicas. En el 2011, instituciones académicas y de ética de los EE. UU. reafirmaron los principios, ya reconocidos, en los que debían basarse los nuevos centros de alta calidad en cirugía fetal. En 2015, se establecieron las reglas para la innovación tecnológica y la investigación en este campo, remarcando la necesidad de crear los comités de ética. En el 2017, los especialistas involucrados, nuevamente convocados por organizaciones académicas de los EE. UU., emitieron opinión sobre el contexto global de esta cirugía, las obligaciones éticas, de infraestructura, implementación tecnológica, investigación conjunta y capacitación integral del equipo; remarcaron la necesidad de crear los comités de supervisión en estos centros. En América Latina, el desarrollo de la cirugía fetal se encuentra en una etapa intermedia, de acuerdo a los reportes actuales. En el Perú, se ha publicado artículos sobre los primeros casos de cirugía prenatal.

Implicancias clínicas de la anemia durante la gestación

Fisiopatología de la anemia durante el embarazo: ¿anemia o hemodilución?

Iron is essential for health; its deficiency and excess are harmful. Our bodies have a high capacity to store and reuse iron so that its requirement is small (1-2 mg absorbed/day). Hepcidin, a hormone produced in the liver, has an important role in this elements homeostasis by blocking its transport protein, inhibiting its absorption in the duodenum and its release from the iron stores. During pregnancy, there is a new iron requirement for the placenta and fetus. This causes an increase in erythropoiesis; however, hemoglobin concentration decreases due to the greater vascular expansion. This results in hemodilution, which is evident starting the second trimester and returns to pre-gestational values at the end of the third trimester. Maternal iron deficiency anemia becomes a public health problem when it is moderate (7-<9 g/dL) or severe (Hb<7 g/dL), at which point the risk of maternal and neonatal morbidity and mortality increases. On the other hand, higher hemoglobin values (>14,5 g/dL) during pregnancy adversely affect the mother and neonate. For this reason, it is important to confirm if a pregnant woman with low hemoglobin levels is anemic or if it is due to hemodilution, a physiological process during pregnancy that does not require treatment. This review presents evidence to distinguish anemia from physiological hemodilution.

El hierro es un micronutriente fundamental para la salud; su deficiencia o su exceso son dañinos. Por ello, el organismo regula el requerimiento de hierro en base a su alta capacidad para almacenar y reciclar el hierro corporal de tal manera que su requerimiento es mínimo (1 a 2 mg absorbido/día). Esto se regula a través de la hepcidina, una hormona hepática que inhibe a la proteína transportadora de hierro (ferroportina) y con ello disminuye la absorción de hierro, o su liberación en los tejidos donde se almacenan. Durante la gestación hay una mayor necesidad de hierro para la placenta y el feto, y ello se evidencia en un aumento de la eritropoyesis; sin embargo, la concentración de la hemoglobina disminuye por efecto de una mayor expansión vascular. Esto determina una hemodilución que se evidencia a partir del segundo trimestre, y luego se va normalizando al final del tercer trimestre. La anemia materna por deficiencia de hierro se constituye en un problema de salud pública cuando es de magnitud moderada (7 a <9 g/dL) y severa (Hb <7 g/dL), incrementando el riesgo de morbi-mortalidad materna y del neonato. Igualmente se ha demostrado que niveles altos de hemoglobina (>14,5 g/dL) en la gestante afecta a la madre y al neonato. Por ello es importante determinar si una gestante con hemoglobina baja es realmente anémica o tiene una hemodilución, que es un proceso fisiológico que no requiere de tratamiento. Esta revisión presenta las evidencias para poder discriminar entre una anemia verdadera gestacional de una hemodilución fisiológica.

El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo y el puerperio

Anemia, the most common hematological abnormality in the world, is a reduction in concentration of erythrocytes or hemoglobin in blood. The most frequent cause of anemia in pregnancy is nutritional-derived iron deficiency, and in the puerperium, acute blood loss. Iron requirements increase during pregnancy, and failure to maintain iron levels may lead to serious and adverse consequences for both the mother and the developing fetus and newborn. From a global perspective, anemia during pregnancy is more frequent and severe in countries with poor social and economic development. Consensus recommendations define anemia as hemoglobin level (Hb) <10.5 g / dL during pregnancy and <10 g / dL during the postpartum period, cut-off values to initiate therapy with oral iron, intravenous iron or red blood cell transfusion. This paper attempts to compile recommendations for a safe and effective treatment in order to reduce the morbidity and mortality associated with nutritional-derived iron deficiency in pregnant women and / or acute blood loss in the postpartum.

La anemia, la anormalidad hematológica más común en el mundo, es una reducción en la concentración de eritrocitos o hemoglobina en la sangre. La principal causa de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro de causa nutricional (ADHN), mientras que en el puerperio es la pérdida aguda de sangre (PAS). Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo, y el hecho de no mantener niveles suficientes de hierro puede tener consecuencias adversas y graves tanto para la madre como para el feto en desarrollo y el recién nacido. Desde una perspectiva mundial, la anemia durante el embarazo es más frecuente y severa en países con pobre desarrollo social y económico. Las recomendaciones de consenso definen la anemia como un nivel de hemoglobina (Hb) <10,5 g / dL durante el embarazo y <10 g / dL durante el período posparto como líneas de corte para iniciar la terapia con hierro oral, hierro intravenoso o transfusión de glóbulos rojos. En el presente artículo se intenta recopilar las recomendaciones para un tratamiento seguro y efectivo, de manera de reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la ADHN en la gestación y/o la PAS en el posparto.

Anemia fetal, diagnóstico y manejo actual

Fetal anemia is a rare condition that can be potentially lethal to the fetus, unless timely diagnosis and management take place. Etiology varies from autoimmune (Rh isoimmunization) to infectious (parvovirus B19) disorders, hemoglobinopathies, fetal-maternal hemorrhage and complications of monochorionic pregnancies. Diagnosis may be by invasive (cordocentesis) or non-invasive (medial cerebral artery peak systolic velocity - MCA-PSV) methods, although the latter is preferred. Treatment consisting in intrauterine transfusion achieves a survival of up to 90% without neurological sequelae. This article reviews the definition, classification, etiology, diagnosis and updated management of fetal anemia.

La anemia fetal es una condición poco frecuente en nuestro medio, pero potencialmente letal para el feto, si no se diagnostica y maneja oportunamente. Las causas son diversas, desde autoinmunes (isoinmunización Rh) a infecciosas (parvovirus B19), hemogobinopatías, hemorragia feto materna y complicaciones del embarazo monocoriónico. El diagnóstico puede ser por métodos invasivos (cordocentesis) o no invasivos (pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media - PVS-ACM), aunque se prefiere los últimos. El tratamiento consiste en la transfusión intrauterina, la cual permite sobrevida hasta en 90% de casos, sin secuelas neurológicas. El presente artículo revisa aspectos acerca de la definición, clasificación, causas, diagnóstico y manejo actualizado de la anemia fetal.

Resultados perinatales de la anemia en la gestación

Identification of anemia in the pregnant woman is an essential aspect of prenatal control. The potential consequences of anemia are known. If the condition is managed from an integral perspective from the beginning, potential perinatal complications may be recognized early. Perinatal adversities in maternal anemia include premature rupture of membranes, preterm labor and preeclampsia; and in the newborn, low birth weight, perinatal asphyxia and hyaline membrane syndrome. Neurodevelopmental alterations occur in early childhood, and the mother is susceptible to chronic diseases.

Uno de los aspectos esenciales en el manejo adecuado del control prenatal es la identificación de la anemia en la gestante. Se conoce las potenciales consecuencias de obviar la condición de anemia. Si se maneja dicha condición desde una perspectiva integral, los resultados adversos perinatales pueden ser reconocidos tempranamente y evitados. Estos incluyen la rotura prematura de membranas, el parto prematuro y la preeclampsia. Y en el recién nacido, el peso bajo al nacer, la asfixia perinatal y el síndrome de membrana hialina. Asimismo, en la infancia temprana ocurren alteraciones del neurodesarrollo, y la madre es susceptible de sufrir enfermedades crónicas.

Embarazo ectópico cervical: serie de casos y revisión de la literatura

Objective: To describe a case series of nine patients diagnosed with cervical ectopic pregnancy. Design: Descriptive retrospective study of the clinical records of nine consecutive cases of women diagnosed with cervical pregnancy attended at the Instituto Nacional de Perinatología, Mexico City. Results: 448 ectopic pregnancies were attended from January 2011 through June 2018. They represented 2.2% of all pregnancies during the period studied. Of these, nine were cervical pregnancies (2% of all ectopic pregnancies). Five of these patients were admitted because of vaginal bleeding. All nine patients were diagnosed with cervical pregnancy by ultrasonography. Eight patients were initially offered pharmacological treatment with resolution of the ectopic pregnancy confirmed by hCG in two patients. Six patients required surgical intervention, and fertility was preserved in five cases. Conclusions: Cervical ectopic pregnancy is a risk factor for extreme maternal morbidity. It can present as an unexpected massive hemorrhage that commonly leads to hysterectomy and even death. Nowadays, there is no universal algorithm for treatment as it is performed in a regional and non-standardized manner, and in many cases, fertility preservation is not contemplated. Prospective studies are needed to issue recommendations on the management of these patients.

Objetivo. Describir una serie de casos de nueve pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico cervical atendidas. Metodología. Estudio retrospectivo descriptivo, con revisión del expediente clínico de nueve casos consecutivos de mujeres con diagnóstico de embarazo ectópico cervical entre enero 2011 y junio 2018, en el Instituto Nacional de Perinatología de Ciudad de México. Resultados. Se halló un total de 448 embarazos ectópicos, que representaron 2,2% del total de embarazos, de los cuales, 9 (2% de los ectópicos) resultaron cervicales. Clínicamente, 5 pacientes presentaron sangrado transvaginal, 3 cursaron con dolor cólico y 2 estuvieron asintomáticas. La edad gestacional promedio fue 7,5 semanas. El diagnóstico de embarazo cervical fue mediante ultrasonografía de segunda dimensión. Con respecto al tratamiento, a 8 de las 9 pacientes se les ofreció inicialmente tratamiento farmacológico; solamente dos de las pacientes mostraron resolución de la hCG (gonadotropina coriónica humana) con la terapia farmacológica; el resto requirió alguna intervención quirúrgica. Se logró tratamiento preservador de la fertilidad en 5 pacientes. Conclusiones. El embarazo ectópico cervical es un factor de riesgo de morbilidad materna extrema. Puede presentarse con hemorragia masiva inesperada, que comúnmente conduce a la histerectomía e incluso a la muerte. Actualmente no existe un algoritmo universal de tratamiento; se realiza de forma regional y no estandarizada y, en muchos casos, no se contempla la preservación de la fertilidad. Se requiere estudios prospectivos para poder emitir una recomendación sobre el manejo de este grupo de pacientes.

Rotura uterina en el segundo trimestre por acretismo placentario, en gestante con sutura compresiva uterina previa

Postpartum hemorrhage can be a life-threatening condition. Successful approaches have been described using uterine compression sutures to control postpartum hemorrhage, in some cases by a combination of techniques. Procedures to reduce blood loss consist of uterine massage, medical treatment, uterine tamponade and hysterectomy. The uterine compression suture, or B-Lynch technique, has been proposed to control postpartum hemorrhage in such cases of uterine atony, preserving fertility. Although report of complications of this procedure is scarce, the appearance of necrosis, pyometra, uterine rupture and, more recently, exaggerated and abnormal invasion of the placenta (placenta accreta) in a subsequent pregnancy has been described. It is necessary to inform patients on potential complications of the procedure and the need of postoperative follow-up to confirm their absence. We present a case of second trimester uterine rupture due to placenta accreta in a patient with previous uterine compression suture.

La hemorragia posparto puede ser una afección potencialmente mortal. Se han descrito técnicas exitosas que utilizan suturas de compresión uterina para controlar la hemorragia postparto, en algunos casos utilizando una combinación de técnicas. Los procedimientos para reducir la pérdida sanguínea varían desde masaje uterino, tratamiento médico, taponamiento uterino e histerectomía. La sutura compresiva uterina, o técnica de B-Lynch, se ha propuesto para controlar la hemorragia posparto en aquellos casos de atonía uterina, preservando la fertilidad. Aunque el reporte de complicaciones de este procedimiento es escaso, se ha descrito la aparición de necrosis, piometra, rotura uterina y, más recientemente, invasión exagerada y anormal de la placenta (acretismo placentario) en el embarazo subsiguiente. En necesario informar a las pacientes sobre las complicaciones potenciales del procedimiento y la necesidad de seguimiento postoperatorio para confirmar la ausencia de complicaciones. Se presenta un caso de rotura uterina en el segundo trimestre por acretismo placentario en gestante con sutura compresiva uterina previa.

Rotura hepática en síndrome de HELLP: electrofulguración y uso de malla. Reporte de caso

Hepatic subcapsular hematoma is a rare and lethal complication of HELLP syndrome presenting during pregnancy or the postpartum in women with severe preeclampsia or eclampsia. Maternal and perinatal mortality is high, hence the importance of prevention, early recognition, and timely and multidisciplinary treatment. We present a case of spontaneous rupture of subcapsular hepatic hematoma in which treatment consisted in electrofulguration and placement of hemostatic mesh, and a review of the literature.

El hematoma subcapsular hepático es una complicación rara y letal del síndrome HELLP, que se presenta en gestantes o puérperas con preeclampsia severa o eclampsia. La mortalidad materna y perinatal en estos casos es elevada. De ahí la importancia de su prevención, reconocimiento precoz y tratamiento oportuno y multidisciplinario. Se presenta un caso de rotura espontánea de hematoma subcapsular hepático, en el cual se realizó manejo con electrofulguración asociada a la colocación de malla hemostática. Se realiza revisión bibliográfica.

Embarazo ectópico cervical: Reporte de un caso

Cervical ectopic gestation is extremely rare, currently representing 0.1% of ectopic pregnancies. There is a high risk of bleeding due to the proximity between the uterine arteries and the cervix. In most cases, late diagnosis is associated with heavy bleeding and high mortality. We present a case of ectopic cervical pregnancy conservatively managed with intramuscular methotrexate, and we review the literature regarding diagnosis and treatment.

La gestación ectópica cervical es una patología extremadamente rara, representando actualmente el 0,1% del total de los embarazos ectópicos. Conlleva riesgo muy alto de sangrado, debido a la proximidad entre las arterias uterinas y el cérvix. En la mayoría de las ocasiones se realiza un diagnóstico tardío asociado a un sangrado abundante que produce alta mortalidad. Se presenta un caso de gestación ectópica cervical, tratado de manera conservadora con metotrexato intramuscular, y se revisa la literatura respecto a su diagnóstico y tratamiento.

Diástasis de la sínfisis púbica posparto: Reporte de caso

Pubic symphysis diastasis is rare in normal vaginal delivery. Etiology is not clear but it is associated with multiparity, macrosomia, physiological joint loosening and excessive force on the pubic area. Symptoms include pain around the pubic symphysis, hips, groin, lower abdomen and inner thighs, as well as tenderness over the area. Imaging shows distance between pubic bones. Management varies from case to case and outcomes are scarcely known. Delayed diagnosis has health implications for the woman in the short and long term. We report a case of postpartum pubic symphysis diastasis. An 18-year-old woman presented lacerating pain in the pubic area in the second day of the postpartum period, after a pregnancy of normal evolution and a spontaneous vaginal delivery, with a term live newborn and no apparent complications. On physical examination, we found moderate pain in the pubic region, which interfered with walking and active movements of the lower limbs. A supine anteroposterior x-ray of the pelvic area showed abnormal diastasis of the pubic symphysis of approximately 25 millimeters long, without bone nor congenital anomalies. Conservative treatment led to recovery three months later.

La disrupción de la sínfisis púbica después de un parto vaginal normal es rara. La etiología no es clara, pero se asocia con multiparidad, macrosomía, debilitamiento fisiológico de la articulación y fuerza excesiva en el área púbica. Los síntomas incluyen dolor cerca de la articulación púbica, caderas, ingle, parte inferior del abdomen y parte interna de los muslos, acompañada de sensibilidad del área. Los estudios por imágenes muestran la distancia entre los huesos púbicos. El manejo médico es variable y los resultados potenciales todavía son poco conocidos. Sin embargo, el retraso en el diagnóstico tiene graves consecuencias para la salud de la mujer en forma aguda y a largo plazo. Se presenta un caso de diástasis de la sínfisis púbica posparto. Se trata de mujer de 18 años que presentó dolor lacerante en el área púbica durante el segundo día del puerperio. Tuvo embarazo de evolución normal y parto vaginal espontáneo, a término, con recién nacido vivo y sin complicaciones. En el examen físico se encontró dolor moderado en la región del pubis que interfería con la marcha y los movimientos activos de los miembros inferiores. La radiografía pélvica anteroposterior en posición supina mostró diástasis anormal de la sínfisis púbica de aproximadamente 25 milímetros de extensión, sin otras anomalías óseas o congénitas. Se recomendó tratamiento conservador, con recuperación a los 3 meses.

Paraganglioma vulvovaginal primario: Reporte de caso

Paraganglioma is an extra-adrenal neuroendocrine neoplasia derived from neural crest precursors that arise in association with autonomic ganglia. Also called extraadrenal pheochromocytomas, these tumors are defined by their anatomical site and whether they are hormonally functional. Paragangliomas are rare neoplasms of the female genital tract and may be located in the ovaries, uterus or cervix. Those that appear in the vulvovaginal region are extremely rare. Clinical manifestations depend on unregulated catecholamine secretion and location. Diagnosis is based on morphological and immunohistochemical findings. Surgical resection is the primary treatment for this tumor as it does not respond to chemotherapy and radiotherapy. Due to its low frequency and nonspecific symptomatology, diagnosis may be difficult. We present a case of primary vulvovaginal paraganglioma.

El paraganglioma es una neoplasia neuroendocrina extraadrenal derivada de precursores de la cresta neural, que surgen en asociación con los ganglios autónomos y, en ocasiones, también son denominados feocromocitomas extraadrenales. Se definen por su sitio anatómico y si son o no hormonalmente funcionales. Los paragangliomas son neoplasias poco frecuentes del tracto genital femenino y pueden aparecer en ovarios, útero o cuello uterino. Los que aparecen en la región vulvovaginal son extremadamente raros. Las manifestaciones clínicas dependen de la secreción no regulada de catecolaminas y la localización. El diagnóstico se basa en hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos. La resección quirúrgica es un tratamiento primario para este tumor, ya que no responde bien a la quimio-radioterapia. Debido a su baja frecuencia y sintomatología inespecífica, puede mostrar dificultades para realizar el diagnóstico. Se presenta un caso de paraganglioma vulvovaginal primario.

Neurilemoma pélvico benigno degenerado: Reporte de caso

Neurilemmomas are rare benign tumors derived from the peripheral nerve sheath and composed of perineural Schwann cells proliferating in a characteristic pattern. They are usually benign, slow-growing and often detected incidentally or by local symptoms secondary to compression of neighboring organs. These solitary tumors are located mainly in head and neck, frequently along the path of peripheral nerves, and are particularly rare as retroperitoneal and pelvic tumors. They represent less than 1% of pelvic tumors, and can reach large dimensions. Degenerated or ancient neurilemmomas present typical degenerative characteristics secondary to aging and decreased vascularization. These characteristics can lead to misinterpretation and confusion with a malignant lesion. Tumors are well encapsulated and recurrences are rare following complete surgical excision. The potential risk of surgical excision is neurological injury. We present the case of a degenerated benign pelvic neurilemmoma.

Los neurilemomas son tumores raros y benignos derivados de la vaina nerviosa periférica, compuesto por la proliferación de las células de Schwann perineurales con un patrón característico. Generalmente son benignos, de crecimiento lento y, con frecuencia, se les detecta de forma incidental o con síntomas locales secundarios a compresión de órganos vecinos. Estos tumores solitarios se localizan principalmente en cabeza y cuello, a menudo a lo largo del trayecto de los nervios y son particularmente raros entre los tumores retroperitoneales y de la pelvis. Los tumores pélvicos representan menos del 1% de todos los casos, pudiendo alcanzar grandes dimensiones. El neurilemoma degenerado o antiguo presenta características degenerativas típicas secundarias al envejecimiento y disminución de la vascularización. Todas estas características pueden llevar a la interpretación errónea y confundirlo con una lesión maligna. Los tumores están bien encapsulados y las recurrencias después de una escisión quirúrgica completa son poco frecuentes. La escisión quirúrgica conlleva el riesgo potencial de lesión neurológica. Presentamos un caso de neurilemoma pélvico benigno degenerado.

El factor humano del arte ginecológico

Agradecimiento a los evaluadores externos 2019