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INTRODUCCIÓN
La neuralgia posherpética (NPH) es una de las complicaciones más comunes surgidas como consecuencia de la reactivación del virus de herpes zóster (VZV), cuando la inmunidad celular disminuye y el virus se transporta a lo largo de los nervios periféricos1. Frecuentemente, el dolor en la NPH se presenta como neuropático localizado, es decir, como un área de dolor neuropático consistente y circunscrita, de tamaño menor al de una hoja A4, y que se asocia a una sensibilidad anormal de la piel2. Esta complicación conlleva un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes que la sufren3.
El tratamiento de la NPH se basa en el manejo de los síntomas. Entre los tratamientos de primera línea existen modalidades sistémicas (gabapentina, pregabalina, amitriptilina y otros) y agentes tópicos, como el parche de lidocaína al 5 %4. Sin embargo, a pesar de las diversas alternativas, es conveniente elegir aquellas que no solo sean eficaces para aliviar el dolor, sino que además sean más seguras y tolerables para los pacientes. En ese aspecto, el parche de lidocaína es una importante alternativa para la NPH.
Este parche se coloca una vez al día sobre la piel, durante doce horas, con el objetivo de proporcionar una sensación de enfriamiento inmediato; además, actúa como una barrera mecánica de la lesión5. A nivel farmacológico, actúa inhibiendo parcialmente los canales de sodio dependientes de voltaje, estabilizando el potencial de acción de la membrana neuronal, específicamente, en las fibras Aδ y C, lo que da como resultado una descarga reducida en los receptores aferentes del dolor6.
Si bien se han reportado los beneficios del parche de lidocaína, los ensayos clínicos y otros estudios realizados 4,7 incluyen nula o escasa información sobre la población latinoamericana, y ninguna sobre pacientes peruanos, lo que genera un vacío en la información sobre el efecto de la terapia en dicha población producto de la diversidad de genotipos de la enfermedad8.
El presente estudio tiene como propósito describir el alivio sintomático del dolor en una serie de casos de pacientes peruanos con NPH, así como explicar el tratamiento con parche de lidocaína al 5 %.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población del estudio
El estudio analizó una base secundaria de datos retrospectivos, previamente recolectados, que incluía una muestra no probabilística de pacientes adultos con NPH que se sometieron a tratamiento tópico con parche de lidocaína al 5 %. El seguimiento y tratamiento de los pacientes fue realizado en el Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú o mediante consulta privada de los médicos tratantes desde enero a julio de 2019 y en enero de 2020.
Procedimiento
La base de datos analizada para este estudio contenía información que fue recolectada utilizando una ficha de recolección de datos estructurada en tres secciones: i) antecedentes relevantes y estado actual (que incluye las variables edad, antecedentes clínicos, examen físico, puntaje de escala visual analógica previo al inicio de tratamiento, herramienta diagnóstica y estudios complementarios); ii) tratamiento (que incluye las variables tratamientos recibidos, fecha de inicio de terapia, fecha de finalización de terapia y respuesta al tratamiento); y iii) evolución (que incluye las variables fecha de visita, régimen cumplido por el paciente, evolución clínica, puntaje de la escala visual analógica, examen físico y continuidad del tratamiento). Para obtener la data, el médico que recolectaba la información del paciente podía optar por utilizar fuentes secundarias (como historias clínicas) o entrevistas.
Variable desenlace: alivio sintomático del dolor de la neuralgia posherpética
La intensidad del dolor de la neuralgia fue evaluada mediante dos escalas del dolor: la escala visual analógica (EVA) y la escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), en caso de que el paciente tuviera diagnóstico previo de algún tipo de demencia. Ambas se encuentran validadas en su versión en español9,10. y expresan sus resultados como puntajes que van desde 1, como el mínimo dolor posible, hasta 10, como el máximo dolor posible. El alivio sintomático del dolor de la NPH fue definido como la diferencia entre la puntuación del dolor especificado antes del tratamiento con el parche y el posterior al tratamiento (última puntuación obtenida durante el seguimiento).
Análisis estadístico
El análisis de los datos fue realizado utilizando el programa Stata 16. Se realizó un análisis descriptivo de las características de los participantes utilizando frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, así como medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas. Asimismo, para la evaluación de los cambios en la escala del dolor, se realizó una prueba t de Student para muestras pareadas, en la que se consideró un valor de p < 0,05 como una diferencia estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Se recolectaron 22 casos de pacientes con NPH con una edad media de 74,4 ( 12,40 años (rango de edad: 54 a 92 años), de los cuales 14 (63,64 %) eran de sexo femenino. Se observó que el tiempo de aparición de la neuralgia fue desde un mes hasta 120 meses después de la resolución de la infección del virus, y esta afectó, principalmente, los dermatomas de la zona torácica (tabla 1).
Del total de pacientes, 17 iniciaron la terapia tópica con lidocaína, posterior al tratamiento sistémico por vía oral. En este caso, las principales razones para la decisión de este cambio de tratamiento fueron el dolor persistente (n = 11) y los efectos adversos (n = 6) de la terapia previa. Sin embargo, la mayoría (n = 12) recibió un tratamiento analgésico concomitante al parche, en el que se utilizaron medicamentos como pregabalina, gabapentina y tapentadol (tabla 1).
En general, se indicó desde ¼ de parche hasta 3 parches de lidocaína al 5 % como máximo, dependiendo de la longitud de la lesión herpética. De manera previa a la terapia con el parche de lidocaína al 5 %, los pacientes reportaron puntuaciones desde 3 hasta 10 (mediana: 8; rango intercuartílico: 3), según las escalas de medición de dolor. Los puntajes disminuyeron significativamente después del uso del parche de lidocaína (p < 0,01), ya que se observaron puntuaciones desde 0 hasta 4 (mediana: 2; rango intercuartílico: 2), según las escalas de medición de dolor. Al final del seguimiento, ninguno de los pacientes presentó alguna reacción adversa al parche, y solo nueve presentaron una resolución total de la alodinia (tabla 2).
DISCUSIÓN
Diversas instituciones internacionales, como la Academia Americana de Neurología, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, recomiendan el uso del parche de lidocaína al 5 % como primera línea de tratamiento para la NPH11. Esta recomendación se sustenta en los potenciales efectos del parche para la estabilización de las membranas neuronales, que perjudica la permeabilidad de los canales de sodio, lo que, a su vez, bloquea la propagación del impulso y, como consecuencia, amortigua tanto la sensibilización de los nociceptores periféricos como la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central7.
Este estudio ha reportado 22 casos de pacientes con NPH que recibieron tratamiento con el parche de lidocaína al 5 %. Al evaluar los casos reportados, se encontró un cambio estadísticamente significativo en la disminución de la intensidad del dolor posterior a la terapia con el parche de lidocaína al 5 %. Sin embargo, no se obtuvo información sobre el efecto del parche en los diferentes fenotipos. El resultado de esta investigación es similar a lo observado en una revisión sistemática de tres estudios clínicos realizada en 20207, cuya medición del alivio sintomático del dolor estuvo basada en una escala visual analógica, al igual que el presente estudio. A pesar de esto, se debe considerar que la evaluación del alivio sintomático mediante herramientas subjetivas sobre la percepción del dolor de forma aislada podría no representar el mejor método para la evaluación de dicho desenlace. Por ello, futuros estudios deben considerar una evaluación más amplia del constructo de alivio sintomático, incluyendo la percepción del dolor, pero también los grados de discapacidad y afectación de la calidad de vida12.
Si bien en este estudio se identificó una disminución estadísticamente significativa del dolor con el uso del parche, este no fue usado como primera opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes.
En este caso, del total de los pacientes reportados, se observó que más del 50 % recibió el tratamiento con parche de lidocaína como segunda opción a la terapia oral, es decir, posterior a la persistencia del dolor y a los efectos adversos de la terapia inicial. Lo observado es algo esperable, pues se ha reportado que los tratamientos sistémicos orales de primera línea, como gabapentina y pregabalina, suelen presentar eventos adversos como somnolencia y mareos en aproximadamente 26 % de los pacientes13,14, y con mayor frecuencia en adultos mayores14. como en la mayoría de la población de este estudio. Si bien la elección del fármaco se realiza tomando en cuenta el criterio del médico tratante, es importante considerar las características de cada paciente de manera individual, por lo que el uso del parche puede ser priorizado en aquellas personas susceptibles a los eventos adversos de la terapia oral, y cuya afectación genere una limitación y un riesgo para su vida (i. e., mareos en adultos frágiles o con síndrome de caídas)15.
Un beneficio adicional del parche es que sus efectos adversos se limitan a reacciones cutáneas, como la palidez transitoria, el enrojecimiento y el edema16. los cuales se han reportado con muy baja frecuencia17. tal como se refleja en este estudio, en el que ninguno de los pacientes presentó estos efectos adversos. A pesar de ello, es necesaria la vigilancia de posibles eventos adversos en el lugar de aplicación, como parte del monitoreo del paciente con NPH.
Otro aspecto importante a tomar en cuenta es que, si bien el parche disminuyó el dolor en los pacientes, en la mayoría de los casos se presentó únicamente una respuesta parcial sobre la alodinia posterior al término del seguimiento. Cabe resaltar que la alodinia es producto del daño nervioso, por lo que para evaluar su recuperación, se necesitaría un mayor tiempo de seguimiento con el tratamiento18. Inclusive, reportes de estudios han evidenciado que en algunos casos podría observarse una persistencia de dicho síntoma, a pesar del tratamiento19. Se pueden plantear algunas hipótesis al respecto, pues la respuesta parcial puede ser producto de no llevar a cabo un tratamiento precoz producto de un diagnóstico tardío, de la descontinuación del tratamiento o de la falta de adherencia.
Cabe señalar que el presente estudio tiene limitaciones que es necesario tener en cuenta. En primera instancia, considerando el diseño, los resultados no permiten estimar la eficacia del tratamiento; sin embargo, brindan una perspectiva que permite promover la evaluación del parche en futuras investigaciones. Asimismo, el tiempo de seguimiento de los pacientes fue heterogéneo, lo que pudo tener algún efecto en la identificación de eventos adversos y del tratamiento en los tiempos de seguimiento cortos.
CONCLUSIONES
En conclusión, en una serie de 22 casos con NPH que recibieron tratamiento con parche de lidocaína al 5 %, se encontró una reducción estadísticamente significativa posterior al inicio del tratamiento tópico. Sin embargo, es necesario realizar nuevos estudios que contemplen las limitaciones del presente estudio y de aquellos previamente publicados. Por otro lado, se debe explorar el uso del parche de lidocaína como prioridad en pacientes con mayor susceptibilidad a sufrir eventos adversos debido a la terapia sistémica oral de primera línea.
