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INTRODUCCIÓN
El porcentaje de personas con demencia en Latinoamérica y Caribe (LAC) es elevada a nivel global y se espera un incremento del 100% al 250% para el 2050 1. Entre las demencias, la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (EA) 1) y la demencia frontotemporal (DFT) representa 1,2 mil a 1,8 por mil personas en LAC 2. DFT es subdiagnosticada debido al escaso reconocimiento de la comunidad médica 3, nula concientización en la población 4, falta de estandarización de las herramientas diagnósticas 5) y superposición con desórdenes psiquiátricos 4,6. Se incluyen la DFT en su variante conductual (DFTvc) y la afasia primaria progresiva (APP) variante no fluente y semántica 4. Los cambios conductuales típicos de los estadios sintomáticos en DFTvc son la apatía y conducta socialmente inapropiada, en cuanto a su perfil neuropsicológico se evidencia disfunción ejecutiva y afectación de la cognición social en un contexto de escaso o tardío compromiso de la memoria episódica y funciones visuoespaciales 6.
Las tasas de cambios longitudinales de DFT de tipo familiar son complejas y dinámicas, representando cambios análogos al continuum de EA, es decir desde una fase presintomática, la subsecuente evolución hacia una fase prodrómica, similar al trastorno/deterioro cognitivo mínimo o leve (DCL) y finalmente, la fase de demencia con sus tres estadios: leve, moderado y severo 7. De esta manera, las alteraciones moleculares ocurren tempranamente durante la fase pre-sintomática, después de lo cual la disfunción neuronal y/o glial genera cambios en las redes neuronales que pueden ser demostrados en la neuroimagen funcional y luego en la estructural. De la misma manera, las evaluaciones conductuales, neuropsicológicas y motoras progresan desde cambios sutiles hasta evidentes alteraciones en la fase prodrómica así como, en los estadios iniciales de la fase sintomática cuando la funcionalidad se ve afectada (Figura 1).
DFTvc: variante conductual de la demencia frontotemporal; Tau: proteina tau; TDP-43: las siglas en inglés de transactive response DNA-binding protein with Mr 43 kDa (en español: proteína de unión al ADN de respuesta transactiva 43 kDa); FUS: las siglas en inglés de fused in sarcoma (en español: fundido en sarcoma).
Figura 1. Evolución cognitiva, conductual y funcional de la variante conductual de demencia frontotemporal.
Características cognitivas de la fase presintomática
En un estudio que incluyó 320 pacientes de las cohortes de evaluación longitudinal familiar de demencia frontotemporal (LEFFTDS) y de investigación avanzada y tratamiento en degeneración frontotemporal (ARTFL), se observó que los asintomáticos portadores con mutaciones mostraron de forma temprana puntajes similares en las mediciones cognitivas y conductuales al ser comparados con los asintomáticos no portadores de mutaciones; pero mostraron un volumen reducido de los lóbulos frontales y temporales 8. Además, la memoria episódica fue uno de los primeros dominios afectados en DFTvc 9, particularmente en los portadores de mutaciones genéticas 8. Otros estudios han demostrado que la fluencia verbal puede estar comprometida en estadios presintomáticos de DFTvc, en portadores de mutaciones de proteína asociada a microtúbulos (MAPT), de progranulina (GRN) o del C9orf72; los portadores de mutaciones de MAPT tienen un marcado compromiso de memoria semántica, denominación de objetos y de la cognición social, mientras que los portadores de mutaciones de GRN reportan afectación de la memoria de trabajo, memoria de episodios, praxia y funciones ejecutivas 10.
Características cognitivas de la fase prodrómica
En las cohortes del LEFFTDS y ARTFL, los pacientes portadores con mutaciones en estadios prodrómicos, mostraron bajo rendimiento en el recuerdo del cuento breve, en el recuerdo de la lista de palabras, fluencia verbal, velocidad de procesamiento y en las respuestas a las situaciones con cambios no previstos. Además, tuvieron cambios conductuales, medido por el índice neuropsiquiátrico (NPI); escala geriátrica de depresión (GDS) y del automonitoreo medido por la escala revisada de auto-monitoreo (RSMS) 8. En este sentido, en un estudio italiano los pacientes con DFT en fase prodrómica presentaron compromiso de funciones ejecutivas, asociado a la aparición temprana de síntomas negativos, como apatía, indiferencia, logopenia y deficiencias en la comprensión, por lo que sugirieron que la parte B del Trail Making Test (TMTB) y el Frontal Behavioral Inventory (FBI) pueden ser útiles para identificar estadios tempranos 11. Mientras que en otro estudio sobre estadios prodrómicos de DFT genético se confirma la diversidad de perfiles cognitivos; pues aquellos portadores con mutaciones de MAPT tuvieron mayores dificultades que los no portadores en términos de recuerdo de la lista de palabras, así como para discriminar los estímulos de los distractores en la tarea de memoria de reconocimiento; además, también se evidenciaron errores en la memoria de episodios no verbal y memoria semántica. Los portadores de las mutaciones de GRN presentaron un rendimiento más variable. La disminución en la velocidad psicomotora fue evidente en los portadores de la expansión de la repetición C9orf72. Ante estos hallazgos, el aprendizaje de una lista de palabras podría ser un marcador cognitivo sensible para estadios prodrómicos de DFTvc, en portadores de la mutación de MAPT y potencialmente en un subconjunto de portadores de GRN 12.
Características cognitivas de la fase de demencia
En esta fase, casi el 100% de los participantes del estudio LEFFTDS/ARTFL tuvieron al menos una prueba neuropsicológica anormal según el reporte del UDS del National Alzheimer’s Coordinating Center’s (NACC). En este estudio, bajo rendimiento en MoCA fue el más frecuente, seguido por denominación del MINT, particularmente en los portadores de mutación de MAPT. En los portadores de mutaciones de GRN se observó bajo rendimiento en tareas de memoria con el recuerdo de la historia de Craft y fallas en tareas ejecutivas del Trail Making Test B y fluencia de la letra F y por último, en los portadores de mutación del C9orf72 hubo una menor consistencia en la uniformidad del bajo rendimiento de las pruebas cognitivas; es decir, no se logró observar un patrón específico 8.
En un estudio peruano comparativo de pacientes con EA y DFTvc, usando el UDS se confirmó el deterioro de memoria de los pacientes con EA y se reportó disminución en denominación de los pacientes con DFTvc, siendo uno de los primeros estudios que reporta esta afectación temprana del lenguaje. En este estudio, los pacientes con diagnóstico de EA, se observó un severo deterioro en los componentes visual y verbal de la memoria episódica; la cual también se vio afectada en los casos de DFTvc con una muy significativa diferencia 13.
Resulta interesante que en muestras de seguimiento longitudinal de pacientes italianos con DFT se observara preservación de independencia en actividades de la vida cotidiana o diaria (AVD) instrumentales hasta estadios moderados de la enfermedad, lo que sugiere que el concepto actual de demencia basado en el compromiso de las AVD no puede ser aplicado estrictamente para algunos casos de DFT sintomático. En esta cohorte se encontró que cerca del 50% de pacientes progresó de DFT prodrómico a fases de demencia leve a moderada después de 1 año de seguimiento, con tasas similares de progresión respecto a otros grupos de diferente severidad 11. Por otro lado, en un estudio que buscaba predecir la progresión individual de DFTvc luego de un año del diagnóstico inicial, 105 pacientes de la cohorte alemana del consorcio FTLD (frontotemporal lobar degeneration) fueron evaluados y mediante técnicas meta-analíticas cuantitativas se logró identificar y describir las estructuras que juegan un rol crucial en esta enfermedad, como el giro frontal inferior y el orbitofrontal, teniendo este último relación estrecha con la conducta social y emocional. El globus pallidum estuvo comprometido con tareas de recompensa y motivación. La ínsula fue correlacionada con un amplio rango de funciones, como la empatía y por su alta proporción de neuronas de von Economo, juega un rol importante en la cognición social 14.
Entonces, conociendo las características cognitivas y conductuales de los diversos estadios del continuum de DFTvc es posible detectarla en cada uno de sus etapas mediante una evaluación especializada realizada en centros de investigación; pero no existen experiencias previas de su aplicación en centros de menor complejidad. La principal barrera para detectar en forma oportuna casos de DFTvc 4, especialmente en entornos con baja educación como en Perú 3, es el desconocimiento de herramientas de diagnóstico, principalmente en su adaptación y validación a nivel local. En una encuesta local, más del 50% de especialistas usaban el MMSE y la evaluación cognitiva de Montreal (MoCA); mientras que menos del 7% empleaban evaluación cognitiva de Addenbrooke (ACE) o el cribado frontal de INECO (IFS) para realizar tamizaje de DFTvc 3; siendo ésta última, una herramienta óptima para el cribado de DFTvc y se encuentra validada para Perú desde el 2016 4,5. Con la finalidad de proponer estrategias para detectar oportunamente casos de DFTvc basado en los diversos estadios evolutivos se plantea una revisión de las herramientas de diagnóstico existentes en países de LAC para su correcta aplicación en Perú.
METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA
Fuente de información y plan de búsqueda
Se buscó de manera selectiva en base de datos de PubMed, Scopus, Scielo y LILACS con los términos de búsqueda: demencia frontotemporal, epidemiología, diagnóstico, pruebas cognitivas breves, Latinoamérica o cada uno de los nombres de los países de LA. Se consideraron publicaciones en inglés, portugués y español de enero del 2009 a enero del 2023. Dos investigadores (NC y RM) realizaron la búsqueda manera independiente. Luego de realizada en forma independiente, la lectura por título y resumen se seleccionaron aquellos artículos que completaron los criterios de inclusión. Luego de ello, los 4 autores realizaron la lectura a texto completo. Definimos población con baja educación a aquellas personas con menos o igual a 4 años de educación formal, es decir tenían capacidad para leer y escribir palabras y/u oraciones simples; mientras que consideramos iletrados a aquellos que no acudieron a la escuela, o acudieron por menos de un año, y no sabían leer ni escribir.
Selección y evaluación de datos
La información extraida de cada artículo fue: 1) título de la publicación; 2) autores; 3) fecha de publicación; 4) país donde se elaboró; 5) el entorno de aplicación; 6) tipo de herramienta diagnóstica empleada; 7) utilización de algoritmo de diagnóstico y 8) empleo en baja educación o iletrados.
Selección de resultados
Identificamos 103 documentos de acuerdo a búsqueda electrónica y se incluyeron mediante búsqueda manual, 8 estudios adicionales. Luego de eliminar los duplicados, se revisaron 56 estudios según los títulos y resumen. De esta manera, excluimos 25 artículos; mientras que 21 se evaluaron completamente. Finalmente, luego de la lectura completa de texto, 5 fueron excluidos por no brindar recomendaciones puntuales respecto al abordaje diagnóstico de DFTvc, sub-tipo de síntomas, ni complejidad del centro de investigación. Luego de la lectura, se obtuvo 16 documentos para la sistematización.
Características de documentos seleccionados
La mayoría de manuscritos fueron publicados durante el último quinquenio (68,75%) y producidos en centros de investigación multicéntricos (31,25%), así como en Perú (37,5%), Chile (18,75%), Argentina (6,25%) y Brasil (6,25%). La mayoría de estudios se realizaron en centros de investigación especializados, y sólo 3 estudios (18,75%) incluyeron población de baja educación e iletrados. Respecto a la propuesta de algoritmos diagnósticos, sólo la publicación de Souza en Brasil propone con claridad un flujograma de procedimientos diagnósticos de DFT según los niveles de atención (Tabla 1).
Tabla 1. Estudios de herramienta de diagnóstico de la forma conductual de demencia frontotemporal (DFTvc) en Latinoamérica y el Caribe (LAC).
LAC: Latinoamérica y el Caribe; UDS: Uniform Data Set, batería neuropsicológica del NACC (National Alzheimer’s Coordinating Center’s); RedLat: Consorcio de socios múltiples para expandir la investigación de demencia en Latinoamérica; ACE: Examen cognitivo de Addenbrooke; ACE-R: versión revisada del Examen cognitivo de Addenbrooke; ACE-III: versión III del Examen cognitivo de Addenbrooke; PCB: prueba cognitiva breve; IFS: tamizaje frontal de INECO; CDR: escala de severidad de demencia; RUDAS: Rowland Universal Dementia Assessment Scale; Mini-SEA: Evaluación breve de cognición social y emocional; FBI: Inventario de comportamiento frontal; IRI: Índice de reactividad inter-personal; rSMS: Self-Monitoring Scale, versión revisada; DFT: demencia fronto-temporal; DFTvc: variante conductual de demencia frontotemporal; EA: enfermedad de Alzheimer; T-ADLQ: Thecnology Activities of Daily Living Questionnaire; AVD: actividades de vida diaria; LCR: Líquido cefalo-raquídeo.
DESARROLLO DEL TEMA
Una evaluación clínica comprehensiva que incluya toma de signos vitales, examen cardiovascular y neurológico ayuda a explorar diagnósticos alternativos. El examen neurológico ayuda a identificar signos motores como parkinsonismos, desordenes de nervios oculomotores o síndrome de motoneurona. La frecuencia de parkinsonismo varía entre 25 y 80% en casos definidos de DFT. La rigidez asimétrica, mano extraña y apraxia aumentan la posibilidad de un síndrome cortico-basal; mientras que la parálisis de la mirada vertical e inestabilidad postural sugieren parálisis supranuclear progresiva. Los signos de neurona motora superior como hiperreflexia, hipertonía/espasticidad y evidencia de reflejos patológicos, asociado a signos de degeneración de neurona motora inferior como debilidad, atrofia y fasciculaciones puede observarse en esclerosis lateral amiotrófica así como en el compromiso pseudobulbar de la parálisis supranuclear progresiva 15 (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones para diferenciar la variante conductual de demencia frontotemporal frente a los desordenes psiquiátricos primarios.
Traducido y adaptado de Ducharme et al. (2020). Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain; 143(6): 1632-1650. DFTvc: demencia frontotemporal variante conductual; DSM-5: versión 5 del Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales; IRM: imagen por resonancia magnética cerebral; FLAIR: fluid attenuation inversion recovery; FDG-PET: tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa; 3D: imagen tridemensional; ATM: atrofia temporomedial; LSB: lesión de sustancia blanca; AP: atrofia parietal; LCR: líquido cefalo-raquídeo; β-A: beta-amiloide; tau-P: tau fosforilado; EA: enfermedad de Alzheimer.
Evaluación cognitiva especializada, estandarizada y adaptada
Se recomienda la batería neuropsicológica, Uniform Data Set del NACC (UDS, NB 3.0) que evalúa memoria episódica, velocidad de procesamiento, función ejecutiva, lenguaje, y capacidad de construcción; incluyendo recuerdo inmediato de un cuento corto (Craft Story 21 Recall), recuerdo libre de la compleja figura de Benson, test de la amplitud y cantidad de dígitos (hacia delante y hacia atrás), fluidez categórica o semántica (animales y vegetales), prueba de trazos (Trail Making Test A y B), recuerdo retrasado de un cuento corto (Craft Story 21 Recall), recuerdo diferido de la compleja figura de Benson, test de denominación multilingüe (MINT) y fluidez verbal o fonológica (letras F y L) 16. Esta batería ha sido utilizada en el estudio multicentros para identificar los determinantes genéticos y sociales que influyen en la presentación de EA y DFT en LAC en relación a Estados Unidos, conocido como la iniciativa del Consorcio de múltiples socios para expandir la investigación de demencia en Latinoamérica (ReDLat) 17 (Tabla 3).
EVALUACIÓN COGNITIVA BREVE
Versión III de la evaluación cognitiva de Addenbrooke (ACE-III)
Es la revisión actualizada de las versiones previas de ACE 18) y ACE-R 19, compuesta por atención, fluencia verbal, lenguaje memoria, y funciones visuoespaciales; alcanzando un máximo puntaje de 100; con algunas modificaciones en las sub-escalas se ha validado en Argentina y Chile 20. Un punto de corte de 86 (S: 98%; E: 82%) permite discriminar pacientes con demencia de controles sanos en participantes de educación mediana de Uruguay, Chile y Argentina y las normativas para su administración pueden ser revisadas en el libro editado por Ibañez, Slachevsky y Serrano 21.
INECO Frontal Screening (IFS)
Esta PCB examina detalladamente las siguientes funciones ejecutivas: abstracción, instrucciones conflictivas, control inhibitorio motor, control inhibitorio verbal, dígitos en orden inverso, memoria de trabajo verbal, memoria de trabajo espacial y programación motora; asignando un total de 30 puntos, en donde el peor rendimiento cognitivo se asigna a aquellos que obtienen bajas puntuaciones 22. El IFS con un punto de corte de 25 (S: 96,2 %; E: 91,5 %) administrado en poblaciones con educación mediana de Argentina y Uruguay y de 24 en Perú 23 permite discriminar pacientes con demencia de los controles; sin embargo, el punto de corte de 18 (S: 97,1%; E: 97,9 %) en Perú, permitió discriminar pacientes con EA de aquellos con DFTvc 24. Para la población de baja educación e iletrados de Perú, la puntuación de corte ajustada fue 22 (S: 100% y E: 93,3%) para discriminar entre controles y deterioro cognitivo leve, y la puntuación de corte de 18 obtuvo una sensibilidad de 95% y especificidad de 96,8% para discriminar entre pacientes con DCL y demencia 24; sin embargo, con 19 se disminuyen sus valores (S: 75,8% y E: 66,7%)) para discriminar DFTvc de EA 25.
EVALUACIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL
Evaluación breve de la cognición social y emocional (Mini-SEA)
Incluye el Faux-pas y al test de reconocimiento de emociones faciales. El Faux-pas evalúa la teoría de la mente proponiendo diversas escenas “sociales” para detectar falsas torpezas sociales; además, explicar por qué y cómo se produjo una “metida de pata” en cada escena. El Mini-SEA se emplea en Latinoamérica, con la iniciativa del ReDLat 17) y ha demostrado su utilidad en población de baja educación e iletrados, en quienes un punto de corte de 19 puede discriminar pacientes con DFTvc de EA (S: 100%; E: 83,3%); no obstante, la especificidad mejora idealmente, a expensas de una disminución de su sensibilidad al 88,9% cuando se asocia con una prueba cognitiva global (ACE) y una de funciones ejecutivas (IFS) 25. Para una administración normada es posible revisar el capítulo de test de evaluación en demencia del libro editado por Ibañez, Slachevsky y Serrano 21.
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SOCIAL
Inventario de comportamiento frontal (FBI)
Evalúa la conducta basado en información brindada por el cuidador, fue creada para discriminar DFTvc de otros tipos de demencia cuando otras escalas cognitivas y conductuales fallan en su discriminación 26. Este cuestionario evalúa síntomas negativos como indiferencia o apatía; así como síntomas positivos incluyendo hiperoralidad, conducta social inapropiada y agresión, con puntuaciones de 0 a 72, indicando disturbio de conducta cuando se alcanzan putuaciones altas. En la investigación de participantes con educación por debajo de 6 años, FBI obtuvo especificidad ideal con sensibilidad del 83% para discriminar pacientes con DFTvc expresando un compromiso severo de la cognición social 25.
El índice de reactividad interpersonal (IRI)
Es una escala diseñada por Davis en 1980 para evaluar empatía, validada en Colombia 26) y Chile 27) que evalúa las siguientes dimensiones: a) Personal distress (PD) que explora sí los participantes presentan experiencias de ansiedad o incomodidad cuando se plantean experiencias negativas de otros; b) Empathic concern (EC) que que explora sí los participantes experimentan sentimientos de preocupación y compasión hacia los demás c) Fantasy (F), para explorar sí los participantes logran identificarse con figuras ficticias como personajes de películas o libros; y d) Perspective taking (PT) que explora la habilidad de los participantes para adoptar el punto de vista o la perspectiva de otros. Los informantes contestan el cuestionario de cada dimensión en una escala de 1 (no lo describe) al 5 (lo describe muy bien) 28. En el estudio de Custodio y colaboradores con participantes por debajo de 6 años de educación, los pacientes con DFTvc mostraron bajas puntuaciones en el IRI, expresando baja capacidad de reactividad en comparación a los casos de EA. Adicionalmente, el IRI-EC obtuvo una alta sensibilidad (87,9%) y moderada especificidad (66,7%); así como el IRI-PT que obtuvo alta sensibilidad (93,9%) y especificidad (88,9%) 25.
Escala de auto-monitoreo revisada (r-SMS)
Es un cuestionario dirigido al informante que evalúa la habilidad de adaptar el comportamiento según el contexto social, particularmente si los participantes detectan las señales socio- emocionales de los demás y éstas influyen sobre su conducta final. Está compuesta por la Expressive Behavior (EX) que mide la sensibilidad de los participantes para expresar la conducta de los demás, y la Self-Presentation (SP) que evalúa la capacidad de los participantes para auto-monitorear su comportamiento. Esta prueba ha demostrado ser sensible a la progresión tanto de los síntomas socio-emocionales como de la atrofia de las redes de saliencia en pacientes con DFTvc 29. El r-SMS mostró una ideal sensibilidad con moderada especificidad (72,2%) para discriminar DFTvc en pacientes con baja educación e iletrados 25.
EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES EN DFTVC
El NPI evalúa la conducta del paciente durante el último mes, basado en la información del cuidador/informante e incluye los siguientes 12 dominios: delusiones, alucinaciones, agitación/agresividad, irritabilidad, depresión, conducta motora aberrante, euforia, desinhibición, ansiedad, apatía, desórdenes del apetito y del sueño. La severidad de sendos dominios se clasifica en cuatro grados, desde 0 (ausencia de signos/síntomas) hasta 3 (signos/síntomas severos); mientras que la frecuencia es clasificada en 5 grados, desde 0 (ausente) hasta 4 (frecuencia alta)30. El puntaje total del NPI se obtiene de la suma de cada uno de los 12 dominios y el puntaje de cada dominio se obtiene al multiplicar severidad y frecuencia (puntuaciones de 0 a 12) y el puntaje máximo podría ser 144. Los puntajes altos revelan por lo tanto mayor severidad y frecuencia de síntomas conductuales.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DE DFTVC
Los centros de investigación de LA habitualmente evalúan funcionamiento de vida cotidiana o diaria (AVD) instrumentales empleando el Pfeffer Functional Activity Questionnaires (PFAQ). También es un cuestionario aplicado al cuidador/ informante 31; sin embargo, no brinda información sobre AVD básicas, las cuales sí son evaluadas por el índice de Barthel, pero sin incluir AVD instrumentales. El cuestionario T-ADLQ, ha sido validado en Chile, incluye evaluación de AVD instrumentales y básicas, valorando el desempeño de actividades en el hogar, autocuidado, manejo de dinero, recreación, trabajo, viajes, tecnologías de la información y comunicación. T-ADLQ fue construido teniendo como base al ADLQ y se añadió luego, un área de tecnología, demostrando ser una herramienta confiable y válida para la funcionalidad de participantes con declinación cognitiva provocado por demencias 32) y luego demostró ser eficaz en participantes con deterioro cognitivo o motor mínimos ocasionados por desórdenes cerebrovasculares menores 33. Actualmente, T-ADLQ viene siendo empleado en diversos estudios de comunidad en Lima, Arequipa y Puno y forma parte de la evaluación de funcionalidad del estudio ReDLat 17.
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD EN DFTVC
Se emplea la puntuación global de la escala Clinical Dementia Rating (CDR) asociada a la evaluación del NACC para DFTvc 34,35. DFTvc prodrómico se define como aquel deterioro cognitivo o conductual leve con independencia funcional y corresponde al CDR global + NACC = 0,5; los pacientes con un síndrome demencial leve son clasificados de acuerdo a la escala CDR global + NACC = 1; los pacientes con un síndrome demencial moderado o severo son clasificados con CDR global + NACC = 2 o 3 respectivamente. La evaluación de funcionalidad de pacientes con DFTvc basado en CDR global + NACC se utiliza en Latinoamérica, en los centros de investigación del ReDLat 17. Para confirmar el diagnóstico de DFTvc prodrómico, los pacientes deben tener una evaluación de seguimiento que confirme la eventual conversión a demencia, o si es posible tener acceso a la evaluación genética, deben ser portadores de una mutación patogénica de DFT. En ese sentido, el empeoramiento de la enfermedad es definida por la transición a un nivel superior del puntaje del CDR global + NACC en la evaluación de seguimiento anual; mientras que la no progresión de enfermedad se define al observar un puntaje igual o menor del CDR global + NACC en la evaluación anual del seguimiento.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES CEREBRALES EN LA VARIANTE CONDUCTUAL DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
En las imágenes por resonancia magnética (IRM) cerebral se observa un incremento de surcos y fisuras en regiones frontotemporales, particularmente en el cíngulo anterior y corteza orbitofrontal 36. En algunos casos, el hipocampo, también puede mostrar atrofia 37) de manera similar a la observada en EA 38. Ciertos patrones de atrofia pueden sugerir DFT asociada a mutaciones genéticas, por ejemplo, una pronunciada atrofia bitemporal ocurre en pacientes con mutación de la MAPT; una marca marcada atrofia frontotemporal asimétrica es común en pacientes con mutación GRN en quienes también se puede observar extensas lesiones de sustancia blanca (LSB). Conforme progresa la enfermedad, la atrofia se torna más pronunciada en los lóbulos frontotemporales, con una relativa preservación de las regiones posteriores 39. La IRM también permite la identificación de hiperintensidad en secuencias T2 y FLAIR, que puede sugerir demencia vascular o leucoencefalopatía.
EVALUACIÓN GENÉTICA EN LA VARIANTE CONDUCTUAL DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Si bien es cierto, la mayoría de los casos de DFT (incluyendo DFTvc y afasias primarias progresivas) son esporádicos, cerca del 40% tienen una historia familiar de demencia. Aproximadamente 10 a 15% de ellos, tienen un patrón de transmisión autosómica dominante, como mutación del gen MAPT o de la GRN40. En Brasil, las mutaciones de la GRN fueron encontradas en un tercio de los casos familiares, mientras que las expansiones de c9orf72 y las variantes patogénicas se reportaron en aproximadamente el 10% 41. Por otro lado, la presentación clínica más frecuente de las variantes patogénicas del gen de la GRN es DFTvc (aproximadamente 40% de los casos en estudios multicéntricos); seguido por un subtipo de afasia primaria progresiva, la variante no fluente, en 9%; EA en 8% y sindrome corticobasal en 4%; mientras que los sindromes clínicos más frecuente asociado con expansiones del c9orf72 son DFTvc (31%), DFT asociado a esclerosis lateral amiotrófica, ELA en 11% y en ELA sin DFT en el 20%. En los casos de las variantes patogénicas del gen de la MAPT los sindromes clínicos más frecuentemente descritos son DFTvc (44%), parálisis supranuclear progresiva (4%) y enfermedad de Parkinson (5%) 42.
PROPUESTA DE EVALUACIÓN BREVE Y ESTANDARIZADA PARA SOSPECHA DE CASOS DE DEMENCIA FRONTOTEMPORAL VARIANTE CONDUCTUAL
Ante la identificación de un paciente con declinación cognitiva y conductual progresiva y con el objetivo de completar los criterios clínicos del consenso internacional de expertos 6,43, además de determinar los tres niveles de confiabilidad diagnóstica: probable, posible y definitivo (Figura 2), proponemos un fluxograma de evaluación cognitiva breve y especializada estandarizada (Figura 3) que permita detectar la mayor cantidad de casos de DFTvc 43.
Figura 2. Criterios de diagnóstico de demencia frontotemporal variante conductual para establecer niveles de confiabilidad.
