INTRODUCCIÓN

Las glomerulopatías o glomerulonefritis (GN) son enfermedades del glomérulo que afectan la filtración renal, evitando la pérdida de proteínas. Se dividen en primarias, por daño directo, y secundarias, por causas subyacentes. Las formas comunes incluyen la Enfermedad por cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y GN membranosa ¹.

La GEFS es un patrón histopatológico que se manifiesta como síndrome nefrótico (SN), caracterizado por edema, oliguria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia o con proteinuria en rango subnefrótico ².

La clasificación de variantes patológicas ha pasado de cinco tipos a un esquema clínico-patológico que identifica formas primaria, secundaria, genética e indeterminada. La forma primaria, común en adolescentes y adultos, se caracteriza por proteinuria nefrótica, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. La secundaria, influenciada por factores externos como infecciones o medicamentos, se manifiesta con proteinuria y biopsias con hipertrofia glomerular y cicatrices perihiliares. La forma genética, relacionada con mutaciones como APOL1, impacta en el podocito y presenta variadas manifestaciones clínicas y hallazgos en biopsias ³.

La relación entre la infección por VIH y la enfermedad renal no está completamente entendida, pero se sabe que el VIH puede causar GEFS. Las biopsias renales frecuentemente muestran un patrón de GEFS colapsante, asociado a alteraciones en receptores de quimiocina como CXCR4 o polimorfismos en el gen APOL1 ^3,4,6. La nefropatía asociada a VIH (HIVAN), afecta principalmente a las personas de raza negra y de sexo masculino ⁷.

La forma de presentación clínica más común en niños es el SN, siendo la enfermedad por cambios mínimos la glomerulopatía más frecuente en este grupo etario, con causas primarias o secundarias a otras enfermedades. Su tratamiento depende del origen; se usan corticoides y diuréticos para la forma primaria y se trata la enfermedad subyacente en la secundaria ⁸. Cuando se diagnostica SN en menores, se asocia principalmente con glomerulopatías primarias y/o congénitas, considerando causas secundarias solo como última opción. Se descarta inicialmente la GEFS dado que "a menor edad de presentación, más probable es que el SN sea de origen monogénico" ⁷.

En Perú, hay casos reportados de GEFS en adolescentes ⁵, pero predominan las causas idiopáticas o por mutaciones genéticas, sin reportes de casos en adolescentes por causas secundarias ⁶. El tratamiento de menores con diuréticos puede retrasar la identificación y tratamiento de secundarismos. Este caso destaca la importancia de considerar etiologías infrecuentes como el VIH en jóvenes para evitar demoras en el tratamiento adecuado. Así, se describe el caso de una adolescente con VIH y falla renal. Se obtuvo el correspondiente consentimiento informado de los padres de la paciente para la publicación del presente reporte.

REPORTE DE CASO

Paciente de 14 años, natural de Huancayo, ingresó al servicio de emergencia el 21/10/2021 por edemas en miembros inferiores y anuria de dos días de evolución. El examen físico mostró signo de fóvea +++/+++. Los exámenes de laboratorio revelaron hipoalbuminemia severa (2,38 mg/dL) y proteinuria en 4,5 gramos en 24 horas. Fue hospitalizada con sospecha de SN, pero solicitó alta voluntaria antes de completar el estudio.

Un mes después, el 12/11/2021, la paciente fue readmitida debido a una exacerbación del cuadro clínico inicial con ascitis. Los exámenes revelaron proteinuria de 15,84 gramos/24 horas, dislipidemia (triglicéridos 354 y colesterol 406) e hipoalbuminemia (2,38 mg/dL). Las pruebas para causas secundarias resultaron negativas, dentro de la cual salió en la prueba de ELISA VIH negativo (Tabla 1). Cuatro días después, la paciente continuó con dislipidemia y una ecografía de tórax mostró una efusión pleural bilateral. Se realizó una toracocentesis de 20 mL, con resultados de ADA de 2,02 donde se encontró trasudado según criterios de Light, factor reumatoideo de 19,9, PCR de 0,08, lo que llevó a sospechar artritis reumatoide juvenil (ARJ), diagnóstico confirmado posteriormente por reumatología. La evolución fue lenta, con persistencia de edemas y la paciente solicitó su alta voluntaria.

Tabla 1. Evolución de pruebas de laboratorio. 

ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo; ANCA A: ANCA tipo citoplasmático; ANCA P: ANCA tipo perinuclear; C3: complemento de proteína C3; C4: complemento de la proteína C4; ANA: anticuerpos antinucleares; ANTI-YO: anticuerpo anti-Yo.

Posteriormente, el 12/12/2021 reingresó al hospital por anasarca, disnea en reposo y ascitis. Un examen de líquido ascítico mostró predominio de monomorfonucleares y gradiente albumina sérica en 0,32; además se estableció el diagnóstico compatible con síndrome nefrótico. Recibió hemodiálisis debido a anuria y sobrecarga hídrica severa con requerimiento de oxígeno. Se tomó biopsia de grasa periumbilical y baciloscopía siendo está negativa.

Los resultados de la prueba serológica para detección de VIH realizada por quimioluminiscencia e inmunocromatografía resultó reactiva en dos oportunidades; se solicitó carga viral. Asimismo, la paciente continuó con anemia, edema, proteinuria de 30,2 gramos en 24 horas, efusión pleural bilateral y ascitis, por el cual se realizó una paracentesis evacuadora. Meses después se confirmó el diagnóstico de VIH y se inició tratamiento con TARGA con raltegravir 400mg 1 tableta cada 12h y abacavir/lamivudina 600/300mg 1 tableta cada 24 horas. Posteriormente, se realizó la biopsia renal que mostró 12 glomérulos con glomerulopatía colapsante (Figuras 1 y 2), además hiperplasia e hipertrofia podocitaria. Se realizó inmunofluorescencia en la cual se obtuvo IgG, IgM, IgA, C3, C1Q negativo, por lo que se concluyó que el síndrome nefrótico fue secundario a nefropatía por VIH. Posteriormente al TARGA, se observó una disminución de la proteinuria hasta 26,15 mg en 24 horas. Ese mismo mes, paciente negó molestias, toleró tratamiento, disminución de proteinuria a 14,8 mg/dL en 24 horas (Tabla 1) y se observó mejoría clínica, por lo que se suspendió albúmina y diuréticos. Fue dada de alta con diagnóstico de GEFS colapsante compatible con VIH, VIH y anemia moderada.

Figura 1. Glomérulo con área de colapso capilar e hiperplasia de podocitos (hematoxilina - eosina, 20x) 

Figura 2. Glomérulo con áreas de esclerosis difusa e hiperplasia glomerular (Tinción tricrómico de Masson, 20x). 

En el mes de noviembre 2021, como parte de la evaluación a la paciente, se le realizó una biopsia de encía y grasa periumbilical que sugirió amiloidosis bucal secundaria a ARJ, confirmada con tinción rojo de Congo positiva (Figura 3).

Figura 3. Biopsia de grasa periumbilical con tinción rojo de Congo positivo, 20x. 

Tras el alta definitiva, la paciente se adhirió al tratamiento antirretroviral y asistió a controles periódicos, mostrando buena evolución clínica y una carga viral no detectable tres meses después, además de normalizar la función renal.

DISCUSIÓN

Las GN deterioran la estructura y función del glomérulo renal, permitiendo la filtración de células y macromoléculas en la orina y afectando la depuración renal. En España, la GN por IgA es prevalente entre los 15 y 45 años, mientras que la GEFS y la membranosa son comunes en mayores de 65 años ^10,11. Por otro lado, en Perú, también se ha encontrado que la GEFS es la glomerulopatía más frecuente ^12,13.

La nefropatía viral crónica se manifiesta mediante la formación de complejos inmunes y mediadores de proteínas virales que provocan esclerosis y empeoran la enfermedad. La variante colapsante de la GEFS se caracteriza por la retracción de la membrana basal capilar y ensanchamiento del espacio de Bowman, resultando en esclerosis y degeneración. Aunque comúnmente asociada con el VIH, también puede estar relacionada con infecciones por M. tuberculosis, filariasis, leishmaniasis y Campylobacter en pacientes no VIH ¹¹.

La GEFS asociada al VIH, rara en adolescentes, afecta principalmente a hombres de raza negra de 20 a 64 años, con un 10% progresando a enfermedad renal crónica (ERC) terminal. El VIH incide en el riñón a través de los receptores CCR5 y CXCR4 en podocitos y células endoteliales. La HIVAN clásica, una forma de GEFS colapsante, se distingue por la proliferación de podocitos, fibrosis intersticial y degeneración tubular con microquistes, además de esclerosis, hiperplasia de podocitos y nefritis intersticial ^14,4.

Dentro de las glomerulopatías asociadas al VIH, un estudio realizado en España se encontró que los pacientes seropositivos manifestaban en un 29,6% GN membranoproliferativa, 25,9% GEFS no colapsante, 22,2% GN mesangial IgA A, 14,8% GEFS colapsante (HIVAN) y 7,4% una GM ¹⁵. En otras palabras, La GEFS colapsante asociada a VIH, representa menos del 15% de las glomerulopatías, lo que hace reseñable nuestro caso.

A su vez, este es el primer reporte de GEFS asociada a VIH en este grupo etario y sexo en nuestro país. Se relata casos en otros grupos etarios como en Colombia de un paciente de 49 años con edema, orina espumosa y cefalea, donde la biopsia reveló GEFS colapsante y una alta carga viral de RNA, iniciándose tratamiento antirretroviral. En ambos casos, el SN apareció antes que los síntomas de inmunosupresión típicos del VIH ⁴.

En Lima, un paciente de raza negra de 31 años, VIH positivo y sin tratamiento antirretroviral, presentó adenopatías inguinales, edema en extremidades y sacro, orina espumosa, hipoalbuminemia y bajo recuento de CD4. La ecografía indicó hiperecogenicidad parenquimal y diferenciación corticomedular pobre, mientras que la biopsia mostró colapso glomerular ¹⁶. Un estudio transversal cubano, encontró que el 7,5% de los jóvenes con VIH (15-24 años) tienen ERC, de estos el 85% presentaba microalbuminuria y el 35% macroalbuminuria. Este estudio destaca la importancia de monitorear la función renal en pacientes con VIH, señalando que no todos exhiben espuma en la orina ¹⁷.

El tratamiento antirretroviral (TARGA) es crucial para controlar la replicación viral y reducir la progresión a insuficiencia renal terminal. Iniciar el tratamiento antirretroviral disminuye hasta en un 60% el riesgo de desarrollar HIVAN ^18,19. Se recomienda utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) para retardar la progresión de la enfermedad renal, siempre que la creatinina sea menor a 2 mg/ dL y la enfermedad no esté avanzada ²⁰.

En conclusión, la GEFS asociada al VIH en adolescentes, es una entidad muy infrecuente ^4,7, que puede presentarse como síndrome nefrótico severo y progresar rápidamente a enfermedad renal crónica, por lo que se debe iniciar de forma precoz, el tratamiento antirretroviral para reducir la carga viral y la proteinuria.