INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática autoinmune crónica de etiología desconocida que se caracteriza por una inflamación poliarticular y simétrica de las articulaciones pequeñas y grandes con posible afectación sistémica. La AR es progresiva y puede provocar la destrucción de las articulaciones, la discapacidad y un mayor riesgo de mortalidad ¹. En Argentina, su prevalencia estimada es del 0,94% (IC 95%: 0,86% - 1,02%) y la tasa de incidencia anual es de 18,50 (IC 95%: 16,70-20,40) por cada 100.000 personas; 25,20 (22,40 - 28,00) en mujeres y 8,80 (6,80 - 10,80) en hombres ^2-4. La AR no tiene cura; el objetivo del tratamiento es controlar la sinovitis, prevenir el daño articular, reducir las comorbilidades y mantener la función y la calidad de vida ^5-7. La estrategia de tratamiento depende de la actividad de la enfermedad, la respuesta a los tratamientos anteriores, las comorbilidades, las preferencias de los pacientes y los aspectos relacionados con el acceso y costos, y se basa en el uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMAR), principalmente los DMAR convencionales (DMARc). El metotrexato (MTX) es el CDMAR más utilizado. En pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial, se administran los DMAR biológicos (DMARb), incluidos los agentes anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF), el abatacept, el tocilizumab, el sarilumab y el rituximab. Los DMARb requieren administración parenteral, ya sea por vía subcutánea o intravenosa. Los inhibidores de la quinasa Janus o anti-JAK son una nueva clase de fármacos introducidos recientemente, que incluyen el baricitinib, el tofacitinib y el upadacitinib; se pueden administrar por vía oral y tienen una vida media más corta que los DMARb ^6-8.

En Argentina, el uso de CDMAR, más comúnmente MTX, como terapia de primera línea es una práctica estándar ^5-9. El upadacitinib, un fármaco anti-JAK, ha demostrado su eficacia y seguridad en pacientes con RI-CDMAR y respuesta inadecuada a las drogas modificadoras de la enfermedad biológicas (RI-DMARb); en Argentina, se aprobó en marzo de 2020 ^10-14. Como tratamiento de un solo fármaco, el upadacitinib también mostró su superioridad en comparación con el MTX en pacientes sin tratamiento previo con MTX con AR en etapa temprana, en pacientes con una respuesta inadecuada a MTX, y en comparación con el adalimumab y el abatacept ^14-17. Las estrategias de tratamiento para los pacientes con artritis reumatoide moderada a severa y RI-DMARc se asocian a costos elevados. En Argentina, el costo total anual promedio de la AR sin productos biológicos fue de 3.093 USD en 2002. Las hospitalizaciones representaron el 73% de los costos médicos directos totales, mientras que los medicamentos y los procedimientos ambulatorios representaron el 16% y el 8% de los costos médicos directos totales, respectivamente ¹⁸.

En las últimas décadas, los sistemas de salud han experimentado un aumento creciente del gasto, lo que ha llevado a que los entornos con recursos limitados, como Argentina, requieran herramientas para la asignación eficiente y la priorización de los recursos de atención médica, al tiempo que mejoran los resultados de los pacientes. El Foro de Políticas de América Latina 2018 concluye que una de las dimensiones esenciales para la toma de decisiones es el análisis del impacto presupuestario, es decir, es esencial analizar la asequibilidad de la incorporación de nuevas tecnologías ¹⁹.

En Argentina, la expansión del uso de productos biológicos en pacientes con artritis reumatoide entre 2012 y 2022 podría suponer un ahorro neto acumulado de 495 000 millones de dólares en 10 años (tipo de cambio: 4,75 pesos argentinos (ARS) /dólares estadounidenses (USD)) ²⁰. Sin embargo, no se han realizado estudios de evaluación económica del upadacitinib en Argentina. Nuestro objetivo fue evaluar el impacto presupuestario de la introducción del upadacitinib para el tratamiento de la artritis reumatoide en un horizonte temporal de 5 años desde la perspectiva de la seguridad social y el sector de la salud privado en Argentina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Marco analítico

Desarrollamos un modelo para el análisis del impacto presupuestario basado en la prevalencia utilizando un enfoque estático con una cohorte abierta en estado estacionario (Figura 1), siguiendo las pautas de los modelos de Mauskopf et al (2017) ²¹. La estructura analítica del modelo constaba de cuatro componentes principales que, combinados, dieron como resultado la estimación del impacto presupuestario para el financiador de la salud en el estado actual (sin upadacitinib) y la estrategia de incorporación del upadacitinib. Los componentes fueron 1) la estimación de la población que recibiría la tecnología; 2) la cuota de mercado de los medicamentos (estado actual y estrategia de incorporación del upadacitinib); 3) la estimación de los costos de adquisición, administración, monitoreo y eventos adversos relacionados con el tratamiento; y 4) los costos asociados con el manejo de los eventos adversos. El modelo se desarrolló siguiendo las recomendaciones de los principios de buenas prácticas de ISPOR ²².

Figura 1 Modelo analítico 

Consideramos el mercado actual sin upadacitinib y un mercado hipotético con la introducción de upadacitinib en un horizonte temporal de 5 años y calculamos el impacto presupuestario derivado de su incorporación. Se usó upadacitinib 15 mg + metotrexato como fármaco de intervención. Los fármacos considerados en el escenario sin upadacitinib (comparadores) fueron abatacept (subcutáneo e intravenoso), adalimumab, baricitinib, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab, sarilumab, tocilizumab, tofacitinib (todos en combinación con metotrexato) y los DMARDc intensivos (incluyendo hidroxicloroquina 6,5 mg/kg/d, prednisona 7,5 mg/d, sulfasalazina 2 g/d y metotrexato 20 mg/semana). Los comparadores fueron seleccionados por el equipo de investigación en función de las opciones terapéuticas disponibles en el contexto argentino y aprobados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para su comercialización.

La población elegible se estimó como la proporción de personas con AR moderada a severa de una cohorte teórica de 100.000 adultos y RI-DMARc, según las posibles tasas de incidencia y prevalencia en todo el país, tal como se describen en la literatura. El análisis se realizó desde las perspectivas del sector de la seguridad social y el sector de la salud privada en el sistema de salud argentino durante un horizonte temporal de 5 años ²³. Los resultados no se ajustaron por tasa de descuento ni la inflación, basándose en las recomendaciones de las guías de evaluación económica ²³.

Los supuestos clave del modelo fueron los siguientes: a) las tasas de incidencia y prevalencia se mantuvieron constantes durante el período de análisis; b) los casos perdidos por muerte, la interrupción del tratamiento o la progresión de la enfermedad se reflejaban en las tasas de prevalencia; c) el porcentaje de pacientes con AR de moderada a severa que reunían los requisitos para recibir tratamiento biológico se mantuvo constante en cada período de tiempo; y d) los costos de adquisición del medicamento asumieron que las cohortes incidentes y prevalentes recibieron tratamiento durante un año completo, ya que se desconoce el tiempo en el cual ambas cohortes se unen y comienzan el tratamiento.

Tras calcular la población que podría tratarse en el escenario sin upadacitinib y en el escenario con upadacitinib (multiplicando la población objetivo por la cuota de mercado de cada fármaco), se estimó el costo total del tratamiento para obtener el impacto presupuestario total de cada escenario. Para calcular el impacto presupuestario neto, el presupuesto sin upadacitinib se restó del presupuesto con upadacitinib (Figura 1). Este estudio presentó los costos diferenciales absolutos, la participación (%) en los costos anuales y, los costos diferenciales por miembro y por mes (PMPM) por sector de la salud. Para evaluar la robustez de los resultados, se realizó un análisis de sensibilidad determinístico modificando los siguientes parámetros en un ± 20%: precio de upadacitinib, precio de tofacitinib, precio de abatacept IV, porcentaje de pacientes que no responden a los fármacos convencionales, porcentaje de AR moderada a severa, cuota de mercado de upadacitinib y tasa de incidencia, utilizando los valores del IC del 95% (16,7-20,4).

RESULTADOS

En la Tabla 4 se muestra el impacto presupuestario de la introducción de upadacitinib 15 mg + MTX durante un período de 5 años para los pacientes con AR moderada a severa y RI-DMARc desde la perspectiva de la seguridad social y el sector privado. Para una cohorte hipotética de 100.000 adultos con cobertura de salud, 23 pacientes con artritis reumatoide moderada a severa por año serían elegibles para recibir terapia biológica. Con la introducción de upadacitinib, a un precio de 3,15 USD por mg, el costo del tratamiento de la artritis reumatoide moderada a severa se incrementó ligeramente. En el caso del sector de la seguridad social, el costo total anual con upadacitinib fue de 17,568 USD en el primer año y 18.121 USD en el quinto año, comparado con 17,460 USD sin la introducción de upadacitinib. Para el sector privado, el costo total anual del tratamiento con upadacitinib fue de 18,328 USD en el primer año y 18,870 USD del quinto año, comparado con 18,223 USD sin la introducción de upadacitinib.

La introducción de upadacitinib se asoció con un impacto presupuestario neto anual marginal, con un aumento promedio del 2% en un período de 5 años. El impacto presupuestario neto por miembro y mes (PMPM) fue de 0,0005 USD en el quinto año. Si un pagador de la seguridad social reembolsara el tratamiento con upadacitinib, el aumento promedio del presupuesto sería de 0,0003 USD PMPM. Los resultados para el sector de la salud privada son similares, con un aumento marginal de los costos. El análisis del impacto presupuestario por categoría de costo y terapias se presenta en las Tablas S2 y S3 del material suplementario.

Los resultados del análisis de sensibilidad determinístico para upadacitinib 15 mg + MTX en pacientes con AR de moderada a severa y RI-DMARc se muestran en la Figura 2. Se seleccionaron varios parámetros asociados con el aumento de la incertidumbre, y el precio unitario del upadacitinib mostró la mayor variabilidad. En el sector de la seguridad social, un aumento del 20% en el precio de upadacitinib se traduciría en un presupuesto neto anual incremental de 0,0007 USD PMPM, lo que representa una media del 5% del presupuesto total para el período de 5 años, mientras que una disminución del 20% en el precio del medicamento se traduciría en un ahorro presupuestario neto anual de -0,0001 USD PMPM, lo que representa un ahorro promedio del 0,75% del presupuesto anual. Se observaron variaciones menores para los demás parámetros. Para el sector privado, los resultados del análisis de sensibilidad determinístico fueron similares.

Figura 2 Análisis de sensibilidad determinista: impacto presupuestario promedio del PMPM desde la perspectiva de la seguridad social, USD. 

DISCUSIÓN

Con un costo estimado de 47 USD por unidad de 15 mg, la introducción del UPA + MTX implicaría un aumento mínimo de los costos para el sistema de salud en Argentina, lo que podría hacer que esta opción eficaz de tratamiento sea más accesible para los pacientes con artritis reumatoide. Por otro lado, los resultados del impacto presupuestario no superaron el umbral estimado para el alto impacto presupuestario en Argentina. Por lo tanto, nuestros hallazgos proporcionan evidencia sobre el impacto presupuestario a los pagadores que están considerando incorporar upadacitinib en su lista de medicamentos para tratar la AR, así como una herramienta para informar las negociaciones de precios basadas en el valor o los acuerdos de riesgo compartido. El costo de adquisición de los medicamentos para la artritis reumatoide representó el principal costo médico directo, lo que concuerda con otras investigaciones realizadas en el entorno local ⁴.

Calculamos el impacto presupuestario neto PMPM, que representa el costo o los ahorros adicionales para cada miembro cubierto por un plan de salud. Por ejemplo, si una institución con 2 millones de miembros formara parte del sector de seguridad social que reembolsara el tratamiento con upadacitinib, el aumento promedio total de los 2 millones de miembros sería de 0,0003 USD PMPM multiplicado por 2 millones de miembros, lo que equivale a 600 USD en aumento del presupuesto por mes. La introducción de esta nueva opción de tratamiento representa un aumento mínimo en los costos de un plan de salud grande, al tiempo que proporciona una terapia eficaz adicional para los pacientes con artritis reumatoide.

Según las directrices clínicas, los pacientes con RI-DMARc y factores de mal pronóstico pueden recibir varios productos biológicos y otras moléculas (anti-JAK) ^5-7. Para los pacientes sin factores pronósticos desfavorables, pero con una respuesta inadecuada, las directrices recomiendan cambiar a o añadir otro DMARc (combinación de DMARc, recetar un DMARb o un anti-JAK) ^5-7. No encontramos evaluaciones económicas de otras moléculas anti-JAK para el tratamiento de la AR en Argentina. Una evaluación de 2021 de los efectos económicos de upadacitinib en pacientes con artritis reumatoide realizada en los EE.UU. mostró que el tratamiento combinado con upadacitinib frente al tratamiento combinado con tofacitinib y la monoterapia con upadacitinib frente a la monoterapia con metotrexato se asociaron con costos médicos directos significativamente más bajos ³⁵. Un análisis de minimización de los costos e impacto presupuestario de upadacitinib en el tratamiento de la AR en el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil durante un período de 5 años mostró que el upadacitinib tenía costos más bajos que el baricitinib y que tenía el costo más bajo entre los DMAR biológicos disponibles en el SUS; en comparación con nuestro análisis, de acuerdo a este estudio la introducción de upadacitinib supuso un ahorro neto ³⁶.

Un estudio de costo-efectividad del tratamiento en pacientes con AR y RI-DMARc y en pacientes con una respuesta inadecuada a los DMARb anti-TNF demostró que el tofacitinib se utilizaba con frecuencia en pacientes con RI-DMARc y que se asociaba con un ahorro de costes (-337.489 €/año de vida ganado ajustado por calidad) ³⁷. En los EE.UU., otro estudio mostró que una estrategia de tratamiento con tofacitinib reducía los costos y mejoraba la calidad de vida en comparación con otras estrategias de tratamiento ³⁸. Una evaluación de los efectos económicos de tofacitinib, introducida tras una respuesta inadecuada al MTX o a uno o dos anti-TNF, mostró que el tofacitinib, como tratamiento de segunda o tercera línea, se asoció con costes más bajos que el tofacitinib en el contexto de una cuarta línea después del MTX y dos anti-TNF de forma secuencial. ³⁹. En un análisis del impacto presupuestario y costo por respondedor para el tratamiento de la AR de moderada a severa, baricitinib fue una opción más costo-efectiva que otros DMAR con una eficacia comparable en pacientes con una respuesta inadecuada a los anti-TNF ⁴⁰.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones que deben reconocerse. Los resultados se basan en proyecciones de la cuota de mercado. Además, el uso de un modelo estático puede haber simplificado demasiado la historia natural de la enfermedad; sin embargo, nuestras evaluaciones se estructuraron en función de las recomendaciones de Mauskopf et al. ²¹. La falta de datos epidemiológicos locales fue otra limitación; por lo tanto, se pidió a los expertos locales que validaran los parámetros seleccionados. Además, es posible que el uso de precios de lista para fármacos biológicos y anti-JAK no refleje la situación real, ya que los pagadores pueden recibir descuentos y reembolsos bajo negociación de los fabricantes. Por último, teniendo en cuenta las condiciones macroeconómicas actuales en Argentina, se debe prestar especial atención a la evolución de los precios de los medicamentos. Este estudio tiene varias fortalezas. En primer lugar, creamos un modelo de impacto presupuestario que tiene en cuenta plenamente las características del sistema de salud y la práctica clínica en Argentina. En segundo lugar, la epidemiología, la utilización de los recursos, los datos de costos y las estimaciones se elaboraron en conjunto con expertos locales. Todos los costos de los eventos relacionados con la salud se calcularon mediante métodos de micro-costeo que incluyeron la identificación, la cuantificación, las tasas de utilización y los costos unitarios de los recursos de salud, lo que permitió realizar estimaciones sólidas de los parámetros de costos a nivel local. Finalmente, el modelo de impacto presupuestario incluyó un análisis de sensibilidad determinístico, que permitió dar cuenta de la incertidumbre de los resultados.

En conclusión, nuestros resultados podrían informar a los financiadores responsables de la asignación eficiente de los recursos presupuestarios y a otras partes interesadas e investigadores de la salud. Los estudios futuros que evalúen los beneficios de las tasas de remisión más altas de la AR en comparación con los costos derivados del tratamiento con nuevas moléculas contribuirían aún más a medir el impacto del uso de los recursos disponibles para la AR en Argentina. En el análisis de caso base y en la mayoría de los análisis de sensibilidad, upadacitinib supuso un incremento marginal de costes en el tratamiento de los pacientes con AR de moderada a severa y RI-DMARc.