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INTRODUCCIÓN
La elección de la especialidad médica es un proceso complejo y dinámico, influenciado por diversos factores 1, como las expectativas (laborales, académicas y vivenciales) del médico relacionadas con su futuro trabajo 2, la personalidad del médico, y su género 3. Sin embargo, la opinión que el médico ha construido sobre las diversas especialidades muchas veces es limitada o sesgada, por lo cual su elección de especialidad podría no ser óptima 4. En consecuencia, se ha reportado que en Estados Unidos aproximadamente el 4% de residentes terminan cambiando su especialidad 5, y el 58% de residentes de cirugía han considerado abandonar la residencia 6.
En Perú, una encuesta nacional realizada a 1163 residentes en 2016 encontró que el 6,4% han renunciado anteriormente a una plaza de especialidad 7. Esta situación ocasiona una pérdida importante de recursos humanos en salud para el país, así como insatisfacción laboral o académica para el residente, lo cual puede repercutir en su práctica clínica.
En Perú, actualmente el proceso de selección para el residentado médico se realiza anualmente. En este proceso, el médico postulante deberá elegir la especialidad antes de dar el examen de admisión. Generalmente los postulantes a la residencia en Perú son médicos recién graduados, que han realizado rotaciones de duración heterogénea en la mayoría de las especialidades médicas durante el pregrado, un año de internado médico durante el pregrado (que generalmente incluye cuatro rotaciones: medicina interna, cirugía, gineco-obstetricia y pediatría) y un año de servicio social como egresado en un establecimiento rural del primer nivel de atención. Por ello, es de esperar que los médicos peruanos tengan limitada información sobre muchas de las especialidades.
Entender mejor el proceso que lleva a la elección de la especialidad en médicos peruanos podría resultar de utilidad para mejorar el contenido y difusión de información sobre las diversas especialidades que realizan las instituciones como el Colegio Médico del Perú (CMP), así como impulsar estrategias para aumentar el interés de los médicos en especialidades necesarias en el país. Por ello, el presente estudio tiene como objetivos describir los factores que influyen en la elección de la especialidad médica en médicos generales en Perú en el 2017 y determinar la distribución de postulantes y vacantes por cada especialidad en el Examen Nacional de Residentado Médico (ENARM) de 2018 en el Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y estudio
Se realizó un estudio transversal, que recolectó información mediante una encuesta realizada por el Comité Médico Joven del CMP, durante los eventos de «Capacitación y Orientación Vocacional en Especialización y Residentado en Salud 2017» (COVERS - 2017). La población de estudio fueron los médicos que asistieron a dichos eventos. Se excluyó a aquellos médicos que no habían indicado una especialidad a postular, y a los que habían realizado alguna especialidad previa.
Procedimiento para recolección de datos
Los COVERS - 2017, llevados a cabo en mayo de 2017 en la ciudad de Lima, tuvieron por objetivo brindar información sobre las características de las especialidades médicas a las que el médico podía postular en Perú, y estuvieron dirigidos a médicos interesados en postular al residentado médico en 2017. En total, se realizaron seis sesiones distribuidas en la misma cantidad de semanas. Las encuestas se aplicaron durante la primera sesión.
Los COVERS - 2017 contaron con dos actividades: el simulacro del examen de residentado médico y las ponencias informativas sobre cada especialidad médica realizadas por residentes o especialistas. El simulacro se llevó a cabo en dos partes separadas por un intermedio de una hora, mientras que las ponencias se realizaron en el receso entre ambas partes del simulacro. Este evento fue gratuito para todos los médicos colegiados, quienes fueron citados una hora antes del inicio del simulacro con la finalidad de registrar su asistencia.
Al momento del ingreso al evento, el personal del CMP brindó una breve explicación sobre la encuesta, recalcando que esta era voluntaria y anónima, y la entregó a cada participante. Cada participante resolvió la encuesta en el aula asignada para dar el simulacro y el personal del CMP recogió las encuestas antes del inicio del examen.
Las encuestas fueron digitadas en una base de datos usando el programa Microsoft Excel, por dos personas de forma independiente. Posteriormente, se realizó un cotejo para hallar posibles fallas en la digitación. En esos casos se revisó nuevamente las encuestas para corregir los errores.
Instrumento de medición de variables
La encuesta fue diseñada ad-hoc y contó con cuatro secciones:
1) datos sociodemográficos, 2) factores determinantes para la elección de la especialidad médica, 3) características laborales de los dos últimos empleos y 4) percepción sobre homeopatía. Esta encuesta tuvo una duración de diez minutos aproximadamente. Para el análisis del presente estudio sólo se utilizó las secciones 1 y 2 de la encuesta. Los resultados de las secciones 3 8 y 4 9 están presentados en otros reportes.
Las variables evaluadas fueron: edad (en terciles), sexo (masculino o femenino), estado civil (soltero o divorciado y casado), lugar en la que estudió el pregrado (Lima, otras regiones en Perú o extranjero), año en que culminó los estudios, y realización del servicio social (no realizó, realizó servicio equivalente o realizó servicio remunerado).
Los factores determinantes para la elección de la especialidad médica fueron recolectados usando la siguiente pregunta:
«Suponga que usted aún no elige una especialidad. ¿Qué tan importantes son para usted los siguientes factores para elegir una especialidad?». Se presentaron 18 factores extraídos de estudios realizados en médicos residentes en otros países (2,3,10). Cada factor tuvo cuatro alternativas de respuesta en escala de Likert (nada importante, poco importante, importante, y muy importante). Para su análisis, las respuestas fueron categorizadas en: «importante o muy importante» y «nada importante o poco importante»).
Además, se recolectó la especialidad médica a la que piensa postular, mediante la siguiente pegunta «¿A qué especialidad piensa postular?». Para ello, el participante sólo podía elegir una opción entre la lista de las especialidades médicas disponibles en Perú, dando la oportunidad de poder elegir otra especialidad no contemplada en la lista. Las especialidades fueron agrupadas en tres categorías: clínicas, quirúrgicas, y otras.
Finalmente, para mostrar el contexto de la distribución de postulantes y vacantes en Perú, estas variables fueron extraídas para cada especialidad de acuerdo a los datos del ENARM en el Perú del 2018, desde la página web del Consejo Nacional de Residentado Médico (https://www.conareme.org.pe/web/proceso-de-admision-2018.php). No se consideró las subespecialidades, ni las especialidades de genética médica y medicina del deporte porque estas sólo ofrecían una vacante a nivel nacional. La cantidad de vacantes se extrajeron del «Cuadro General de Vacantes» del Ministerio de Salud (MINSA), Gobiernos Regionales, Seguro Social (EsSalud), Fuerzas Armadas y de la Sanidad Policía Nacional del Perú, y de instituciones privadas. La cantidad de postulantes se obtuvieron de la «Relación Final de Postulantes Aptos», disponible en: https://goo.gl/YXK4Ub. Además, la cantidad de postulantes para la especialidad de Medicina Familiar en el nuevo plan piloto se obtuvieron de la «Relación Final de Postulantes Aptos - Plan Piloto», disponible en: https://goo.gl/mRGEHm.
Análisis estadístico
Los análisis fueron realizados usando el software estadístico Stata v14. Para el análisis descriptivo de las variables categóricas se utilizó frecuencias y porcentajes, mientras que para las variables cuantitativas se utilizó medidas de tendencia central y dispersión. Para la diferencia estadística entre tipo de especialidades y las variables de interés (edad, sexo, estado civil, lugar en la que realizó el pregrado, año en el que culminó sus estudios, y servicio social), se realizó las pruebas de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según corresponda. De la misma manera se realizaron pruebas de chi cuadrado para evaluar la asociación entre considerar importante o muy importante cada uno de los factores con el tipo de especialidad (excluyendo a las «Otras especialidades», por su baja frecuencia). Se consideró el valor p<0,05 como estadísticamente significativo. Finalmente, se calculó el índice postulante/vacante (número de postulantes/número de vacantes) por cada especialidad cuyo número de postulantes sea mayor al número de vacantes. Mientras que en las especialidades que la relación sea inversa, se calculó el índice vacante/postulante (número de vacantes/número de postulantes).
Aspectos éticos
El presente estudio tiene aprobación del Comité de Ética en Investigación del Hospital Nacional Docente Madre-Niño - HONADOMANI (RCEI-40, Lima, Perú), con oficio Nº 0573-2017. Las encuestas realizadas fueron voluntarias y anónimas. La cantidad de las vacantes y postulantes del ENARM se obtuvieron desde una fuente pública.
RESULTADOS
Un total de 301 médicos respondieron la encuesta, de los cuales se excluyó a 3 por no haber respondido a su elección de especialidad, teniendo al final a 298 (99,0%) encuestas para su análisis.
Entre los médicos incluidos, 136 (46,3%) tuvieron menos de 28 años, 162 (54,4%) fueron mujeres, 36 (12,1%) se encuentra casado, 177 (59,8%) realizó sus estudios de pregrado en Lima, y 287 (97,6%) realizó el servicio social. Al evaluar la asociación entre el tipo de especialidad a la que pensaba postular y otras variables, solo se halló asociación con el sexo. Así, las especialidades quirúrgicas fueron más populares entre los varones, y las clínicas entre las mujeres (Tabla 1).
Tabla 1 Características de un grupo de médicos generales peruanos según el tipo de especialidad
Porcentaje presentado según total de columna, por variable; ** Porcentaje presentado según total por fila; † Prueba de chi cuadrado; ‡ Prueba exacta de Fisher
Según el tipo de especialidad médica a postular, 148 (49,7%) encuestados eligieron una especialidad quirúrgica, 139 (46,6%) eligieron una especialidad clínica, y 11 (3,7%) eligieron otra especialidad. Entre las especialidades quirúrgicas, las más frecuentes fueron oftalmología (13,5%), ginecología y obstetricia (11,5%), y traumatología (11,5%). Entre las especialidades clínicas, las más frecuentes fueron pediatría (20,9%), rehabilitación (10,8%), y endocrinología (10,1%). En el rubro de otras especialidades, la más frecuente fue radiología (72,7%) (Tabla 2).
Tabla 2 Frecuencia en la preferencia de las especialidades a elegir en un grupo de médicos generales peruanos
Porcentaje presentado según total de columna
Entre los factores para poder elegir una especialidad médica, aquellos que fueron considerados como importantes o muy importantes con mayor frecuencia fueron: «Que una vez que sea especialista tenga altas probabilidades de conseguir empleo» (98,7%), «Que una vez que sea especialista tenga retos intelectuales» (94,9%), «Que una vez que sea especialista pueda ver casos interesantes y diversos» (93,2%), «Que una vez que sea especialista tenga buenos ingresos económicos» (90,8%), «Que una vez que sea especialista pueda trabajar de manera independiente» (90,1%) y «Que una vez que sea especialista pueda hacer investigación en dicha área» (87,7%). Por otro lado, aquellos factores que fueron considerados como importantes o muy importantes con menor frecuencia fueron:
«Que me la haya recomendado algún amigo» (17,8%), «Que me la haya recomendado mis padres» (23,2%), «Que me la haya recomendado algún profesor» (25,9%) y «Que sea una especialidad que no sea difícil de ingresar» (26,7%) (Figura 1).
Por otro lado, para aquellos médicos generales que preferían elegir una especialidad quirúrgica, en comparación con una clínica, era significativamente más importante o muy importante «Que una vez que sea especialista tenga buenos ingresos económicos» y «Que una vez que sea especialista tenga alta reputación y estatus». Por el lado contrario, para los que preferían una especialidad clínica, en comparación con una quirúrgica, era significativamente más importante o muy importante «Que una vez que sea especialista deba realizar pocas o ninguna guardia» y «Que una vez que sea especialista pueda generar cambios en la comunidad» (Tabla 3).
Tabla 3 Asociación entre motivos para la elección de la especialidad y tipo de especialidad a elegir en un grupo de médicos generales peruanos
- Representa a la proporción de la población encuestada que considera importante o muy importante cada enunciado para elegir su especialidad
** Porcentaje presentado según total por tipo especialidad. Especialidades clínicas: Pediatría, Rehabilitación, Endocrinología, Cardiología, Dermatología, Gastroenterología, Psiquiatría, Neurología, Medicina Interna, Nefrología, Neumología, Reumatología, Emergencias y Desastres, Hematología, Geriatría, Oncología, Infectología, Medicina Familiar, Medicina Intensiva, Genética, Inmunología, Neonatología; Especialidades quirúrgicas: Oftalmología, Ginecología y obstetricia, Traumatología, Anestesiología, Cirugía General, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Neurocirugía, Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Pediátrica, Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Urología, Cirugía Oncológica.
† Valor p obtenido por prueba de Chi cuadrado.
Al revisar los datos del ENARM durante el año 2018, encontramos que en total hubo 6454 postulantes para 2749 vacantes. Las especialidades con más postulantes fueron Pediatría (676 postulantes, que representaron al 10,5% del total de postulantes), Cirugía General (520; 8,1%), Ginecología y Obstetricia (469; 7,3%), Ortopedia y Traumatología (425; 6,6%), Anestesiología (354; 5,5%), Radiología (298; 4,6%), y Oftalmología (284; 4,4%).
Los índices postulantes/vacantes más altos fueron de las especialidades de Cirugía Plástica y Reconstructiva (una vacante por cada 8,5 postulantes), Dermatología (una vacante por cada 5,7 postulantes), Endocrinología (una vacante por cada 4,8 postulantes), y Otorrinolaringología (una vacante por cada 4,7 postulantes). Mientras que los índices vacantes/postulantes más altos fueron de las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria (un postulante para 3,6 vacantes), Medicina Nuclear (un postulante para 1,5 vacantes), Medicina Interna (un postulante para 1,4 vacantes), y Medicina Intensiva (un postulante para 1,1 vacantes) (tabla 1 del Material suplementario).
DISCUSIÓN
De los 298 médicos encuestados, el 49,7% y 46,6% prefirió elegir una especialidad quirúrgica y una clínica, respectivamente. En las especialidades quirúrgicas, las más frecuentes fueron oftalmología, ginecología y obstetricia, y traumatología. Mientras, en especialidades clínicas, fueron pediatría, rehabilitación, y endocrinología. Los factores más valorados para elegir la especialidad fueron: la probabilidad de conseguir empleo, tener retos intelectuales, y ver casos interesantes.
Las especialidades médicas con mayor intención a postular entre los encuestados fueron pediatría, oftalmología, gineco- obstetricia, traumatología, y anestesiología. Estos resultados coinciden con las especialidades con mayor número de postulantes en el ENARM en 2018. Además, los varones tienden a optar por especialidades principalmente quirúrgicas, mientras que las mujeres tienen una distribución más equitativa entre especialidades clínicas y quirúrgicas. Esto se corresponde por lo reportado en un estudio de estudiantes de medicina latinoamericanos donde las mujeres preferían escoger especialidades clínicas (dermatología, pediatría y oncología) y quirúrgicas (gineco-obstetricia y cirugía pediátrica) 11.
Las especialidades de pediatría y gineco-obstetricia han sido reportadas entre las más populares para postular en estudiantes de medicina de los últimos años en estudios de diversos países 11-14, a pesar de que estas especialidades son percibidas como complicadas y no permitirían llevar un adecuado estilo de vida 15,16. En nuestro contexto, la popularidad de estas especialidades puede deberse a que estas rotaciones generalmente se llevan a cabo al final de la carrera 17. Además, de ser rotaciones obligatorias del internado en Perú, por lo que el médico tendría estas especialidades más presentes en comparación con aquellas con las que ha tenido un contacto más remoto o breve. Además, el número de vacantes ofrecido para estas especialidades está dentro de los más altos en Perú.
También se observó una gran popularidad de las «especialidades ROAD» (Radiología, Oftalmología, Anestesiología, y Dermatología), las cuales fueron de difícil acceso, como se refleja en su alto índice postulante-vacante (317% en radiología, 400% en oftalmología, 159% en anestesiología y 574% en dermatología). Esto es similar a lo reportado en otros países, donde se observa que las especialidades ROAD son codiciadas por ser percibidas como aquellas con mejores estilos de vida, más tiempo libre y mayor flexibilidad para elegir los horarios de trabajo 13,16.
En Perú, se está buscando potenciar la atención primaria 18, para lo cual se requiere de más médicos que laboren en este rubro. Las especialidades con mayor demanda en la atención primaria son la medicina familiar y comunitaria, medicina interna, y pediatría 19. Si bien las vacantes de estas especialidades han aumentado en los últimos años, encontramos que los médicos tienen poco interés en las especialidades de medicina familiar y medicina interna, lo que se refleja en un índice postulante/ vacantes bajo. Esto difiere a lo reportado en médicos recién egresados de Nigeria 20 y Suiza3, donde medicina interna y otras especialidades en atención primaria se encontraban entre las de mayor interés. Así, se refleja que los estudiantes de medicina peruanos tienden a tener una percepción más negativa sobre trabajar en el primer nivel de atención en comparación con otros países 21. Además, la especialidad de medicina interna es relacionada con la rotación de medicina interna en el internado, que es una de las más exigentes 22; en tanto que medicina familiar/comunitaria es relacionada con el servicio social rural que realizan los médicos peruanos, que muchas veces no es una experiencia agradable 23,24.
En nuestro estudio, el factor más importante para elegir una especialidad fue tener altas probabilidades de conseguir empleo, resultado similar al encontrado en estudiantes de medicina del último año de España en 2011, durante el contexto de una crisis económica en dicho país 25. En Perú, a pesar que no se han publicado estudios sobre la empleabilidad de diversas especialidades médicas, se cree que existe una sobreoferta de médicos especialistas en ciertas zonas como la ciudad de Lima 26, donde la mayoría de internos de medicina planean trabajar 14.
El factor de tener buenos ingresos también fue uno de los más valorados. Esto también se ha observado en residentes de Arizona, en Estados Unidos, durante los años 1991-1995 27. Poseer altas deudas educativas generalmente se asocia a elegir una especialidad en atención primaria, en estudiantes 28 y residentes 29 de Estados Unidos. Esto posiblemente no sea muy común en nuestro contexto. En Perú 30, como en otros países 31, pueden existir grandes diferencias en el ingreso económico según especialidad, lo cual parece ser un factor muy importante para los médicos, y en mayor proporción en aquellos interesados en especialidades quirúrgicas. Esto podría explicar, al menos parcialmente, el bajo índice de postulantes/vacantes en especialidades que son usualmente percibidas como de bajos ingresos económicos, como medicina familiar y comunitaria y medicina interna 30.
Otros factores como que la especialidad tenga retos intelectuales o donde se pueda ver casos interesantes y diversos son considerados como muy importantes para elegir una especialidad. Incluso este factor es constante en los interesados en especialidades clínicas y en las quirúrgicas. Esto es similar en estudios realizados en estudiantes de medicina de Australia 32 y Líbano 33 donde se evidenció que los contenidos intelectuales eran uno de los principales factores para elegir una especialidad.
Estudios previos en residentes de Perú encontraron que publicar artículos científicos 34 y formarse en un ambiente una elección informada. Además, se tiene que considerar que aquellos médicos interesados en especialidades quirúrgicas tienden a considerar más importante los ingresos económicos y el estatus social, mientras que al optar por especialidades clínicas consideran más importante realizar pocas guardias y hacer cambios en la comunidad.
Asimismo, se observa que especialidades médicas como medicina interna y medicina familiar y comunitaria muestran un bajo índice postulantes/vacantes. Por ello, si el sistema de salud peruano requiere aumentar el número de estos especialistas, no es suficiente aumentar el número de plazas, sino esforzarse por mejorar sus condiciones laborarles en base a los aspectos que los médicos valoran más al momento de su elección, como aumentar la oportunidad de empleo, diversificar las rotaciones para hacerlas más interesantes académicamente, e impulsar la investigación es estas especialidades.
Algunas limitaciones del presente estudio son: 1) no se pudo corroborar la especialidad a la que postularon los médicos; 2) Nuestra población está compuesta por médicos que acudieron a un evento particular. Por ello, no se puede extrapolar a todos los médicos que postulan al residentado en Perú. Sin embargo, es poco probable que aquellos médicos que postulen al residentado y no hayan participado tengan características muy diferentes a los encuestados; 3) Existen otros factores que podrían ser importantes (tiempo de rotación durante el pre-grado, riesgo de demandas por mala praxis, percepción de habilidades propias, oportunidad de uso de nuevas tecnologías, entre otras) que no fueron evaluados en nuestro estudio25,32,38. Estudios con diseños que promueve la realización de investigación 35 se asocian a cualitativos podrían ser útiles para identificar otros posibles39 una mayor satisfacción con su formación como residente. Así, factores de importancia. Sin embargo, el presente es uno de los la posibilidad de realizar investigación fue considerada como importante para la elección de la especialidad. Sin embargo, el énfasis en la investigación dentro del programa de residentado es bajo, de manera que el 2015 se eliminó la elaboración de un protocolo de investigación como requisito para la titulación como especialista en Perú 36.
Por otra parte, recibir recomendaciones de algún amigo, de los padres, o de algún profesor, no son factores importantes para elegir una especialidad, similar a lo reportado por un estudio en médicos residentes en Australia 32. Esto es importante, pues las actividades informativas de especialidades podrían no influir en la elección final de los asistentes, a menos que se mencione sobre las oportunidades laborales, retos intelectuales e investigación de la especialidad. Esto refuerza la idea de que la elección de la especialidad es un proceso individual, tomando en cuenta los intereses, experiencias y conocimientos personales 1,37.
Nuestros resultados pueden ser útiles para las universidades y otras instituciones que velan por la formación de médicos, pues queda claro que, entre la información que se debe brindar a los médicos sobre cada especialidad, se debe incluir datos sobre su empleabilidad, los retos intelectuales y casos clínicos que suelen presentarse, y posibilidad de trabajar de manera independiente y sus ingresos económicos. Buscando que el médico realice primeros estudios que evalúa los factores que son importantes o no para poder elegir una especialidad médica. La información obtenida es de interés para las entidades que buscan promover las especialidades más requeridas en el país, pudiendo dar a conocer qué características fortalecer en ellas.
Los factores económicos y académicos son considerados como más importantes para la elección de una especialidad médica en médicos peruanos, en el contexto donde las especialidades del primer nivel de atención tienen pocos postulantes. Esto permite entender mejor el proceso que lleva a la elección de la especialidad en médicos peruanos, informar adecuadamente a los médicos sobre las especialidades disponibles, e impulsar estrategias para aumentar el interés de los médicos en especialidades necesarias en el país.
