Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Los servicios de urgencias (SU) son áreas sanitarias de alto tránsito para atender situaciones que ponen en riesgo la vida de la persona o potencialmente invalidantes; los SU están preparados las 24 horas del día para salvar vidas con una brigada especial y logística interna eficiente que brinde atención de calidad oportuna. Los SU de hospitales terciarios (centros de referencia especializada de mayor complejidad)1 de las principales ciudades del país tienen alta demanda de atención y muchas veces sobrepasan su capacidad operativa de respuesta, reportándose alta frecuencia de admisiones, estancia prolongada y elevada mortalidad intrahospitalaria.2-4
El desarrollo científico y su aplicación tecnológica ha modificado la esperanza de vida al nacer, la pirámide poblacional está variando y se manifiesta con una diversidad de diagnósticos. Cada vez hay más pacientes adultos mayores con patologías crónicas y jóvenes con una nueva cultura demandante de atención rápida inducida por la revolución de las comunicaciones y el uso de redes sociales para hacer presión social y mediática5-8; la falta de oportunidad principalmente para satisfacer la demanda de consultorio externo y ayuda diagnostica9 sumados a la permeabilidad administrativa de los SU, favorecen el hacinamiento, sobredemanda, saturación, sobrecupo u overcrowding, términos que se emplean cuando hay alta demanda de atención que sobrepasa la capacidad operativa del equipo de salud. Este hecho tiene consecuencias negativas, disminuyendo la calidad de atención y aumentando el riesgo de eventos adversos peligrosos.2,3,10,11 Se ha reportado hacinamiento en diversos SU de todo el mundo, especialmente en las grandes ciudades, asociado a diversos factores.10,12-14 Existiendo escalas para medir este problema, entre las que destaca NEDOCS, útil y muy usada en varios países de América.10,14 También se describen otros indicadores como tiempo de espera, porcentaje de pacientes no atendidos o satisfacción del paciente.11,15,16
El triaje hospitalario es el proceso que permite una gestión segura del riesgo clínico, regulando el flujo de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos disponibles.17-19). Un tipo de triaje estructurado se desarrolló en Manchester (Reino Unido en 1994, con actualizaciones periódicas), considera cinco prioridades de atención en emergencia y ha demostrado ser válido, útil y reproducible.20-23
En el hospital del Seguro Social evaluado se reportaba inadecuado funcionamiento del triaje de cuatro prioridades en el SU,24 incremento constante del número de atenciones; así en el 2012 casi el 7% de pacientes fueron admitidos a la urgencia 3 o más veces por año, con patologías complejas (oncológicas y no oncológicas), de edad avanzada y estancia prolongada y a pesar de varias medidas de gestión, no se pudo revertir.2,3. En diciembre de 2017, se implementó un sistema de triaje estructurado tipo Manchester sin variar la estructura física ni el personal. Por lo que el presente estudio busca evaluar el impacto de la implementación del sistema de triaje estructurado sobre indicadores de hacinamiento del SU en un hospital terciario.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Estudio observacional transversal retrospectivo de diseño pre y post. Realizado en el SU de un hospital del nivel terciario de la seguridad social, incluyendo todos los pacientes beneficiarios del mencionado hospital que registraron atención excluyendo a los de pediatría, gineco-obstetricia y salud mental; los mismos que fueron atendidos en otros ambientes de emergencia destinados para tal fin. Se comparó además los trimestres setiembre - noviembre de 2017 y febrero - abril de 2018. En el 2015 se ejecutó 164000 atenciones y 22000 admisiones en dicho SU3. En el 2017 se contaba con 180 camillas de observación en salas generales, cuidados intermedios e intensivos; en las áreas de atención inicial se encontraban: la unidad de trauma-shock, tópicos de medicina, cirugía, traumatología y de alivio (para prioridades IV y V). Contaba además con un sistema electrónico de registro de ingreso y egreso de pacientes, siendo registrado las atenciones dentro del servicio por escrito es decir en forma manual, no registrándose sus tiempos automáticamente.
El triaje estructurado tipo Manchester es un sistema que utiliza 53 diagramas de flujo para asignar una de cinco prioridades, para determinar gravedad y tiempo de atención a todos los pacientes que lo soliciten.17,20. Este procedimiento es realizado por personal entrenado y exclusivo (médico y enfermera) en los turnos de día y médicos rotantes en las noches o día domingo. En el año 2017 se realizaba un triaje al ingreso de pacientes por el mismo personal, sin embargo, no se tenía un sistema estructurado. Como indicadores de hacinamiento en urgencias se evaluó el número diario de pacientes: atendidos, admitidos, amanecidos, no atendidos en urgencias (por fuga o alta voluntaria), también fallecidos en las primeras seis horas, distribución por prioridad de atención y tiempo de la primera atención en el servicio desde el ingreso al triaje hasta terminar la misma.
Los datos se obtuvieron del sistema estadístico institucional y reportes diarios de pacientes elaborados por coordinación de enfermería, siendo luego procesados en el programa Microsoft Excel 2010 y analizados con IBM SPSS 24.0. Se describen frecuencias y porcentajes para variables discretas y medidas de dispersión para variables continuas. Como medidas de impacto se utilizaron la proporción de pacientes no atendidos, las atenciones en prioridad 1 y el tiempo de la primera atención en emergencia. En variables cuantitativas se aplicó prueba de Kolmogorow-Smirnov, para evaluar la distribución normal y definir si se aplica pruebas paramétricas o no paramétricas. En las variables cualitativas se aplicó prueba de Chi cuadrado. Se consideró significativo un intervalo de confianza de 95%.
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de investigación del hospital Rebagliati- EsSalud, siguiendo principios de buena práctica en investigación, asegurando respeto, confidencialidad y protección en la identidad de los pacientes.
RESULTADOS.
Se realizaron aproximadamente 42000 atenciones por trimestre, de las cuales el 12% fue admitido a salas de observación (Tabla 1). Por otro lado, la Mediana de edad de los pacientes fue 57 años (rango entre 14 y 103), siendo el 57% de sexo femenino. El promedio diario de pacientes amanecidos en salas de urgencias fue 240 vs 230 (p<0,01) en cada trimestre de estudio (Figura 1); el número de atenciones, admisiones, altas y transferencias no mostraron variación (p>0.05). El número de atenciones por día de la semana y hora del día fueron similares en ambos periodos (Figura 2).
Tabla 1 Características de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias antes y después de implementar el triaje estructurado.
| Característica | Antes | Después | p |
|---|---|---|---|
| Set-nov 2017 | feb-abr 2018 | ||
| Días evaluados | 91 | 89 | |
| Total de atenciones | 42161 | 41406 | |
| Total de admisiones | 5153 | 5272 | |
| % de admisiones | 12,2 | 12,7 | |
| Atenciones diarias Me (RIQ) | 468 (415-516) | 469 (429-495) | 0.754* |
| Admisiones diarias Me (RIQ) | 58 (49-54) | 59 (52-67) | 0.209* |
| Edad en años Me (RIQ) | 57 (41-74) | 58 (42-74) | 0.107* |
| Rango | 14-103 | 14-102 | |
| Sexo: Femenino | 57% | 57,3% | 0.387** |
| Patología de ingreso más frecuente | % | % | <0.001** |
| Traumatismos y envenenamientos | 18,3 | 17.7 | |
| Síntomas y signos no clasificados | 16,6 | 19,1 | |
| Enfermedades respiratorias | 11,7 | 7,8 | |
| Enfermedades osteomusculares | 8,2 | 7,6 | |
| Enfermedades genitourinarias | 6,5 | 8,4 | |
| Enfermedades digestivas | 6,3 | 6,7 | |
| Enfermedades sistema circulatorio | 6,2 | 6,1 |
Me: mediana; RIQ: rango intercuartílico; * Prueba U de Mann-Whitney; ** Prueba de Chi cuadrado
Figura 2 Atenciones por día de la semana y del mes (mediana y rango intercuartílico) en el servicio de urgencias de un hospital terciario, según etapas del estudio.
En el segundo trimestre disminuyeron las atenciones en prioridad I y II con incremento de la prioridad III, asimismo se evidenció la disminución de atenciones en UST y el incremento de atenciones en tópico de medicina (Figura 3). Por otro lado, el promedio mensual de pacientes no atendidos en urgencias fue 26,5 en el trimestre 2017 (24,8 fugas y 1,7 altas voluntarias por día) y 14,8 para el 2018 donde hubo (13,7 fugas y 1,1 altas voluntarias), disminuyendo en todas las áreas de atención inicial durante el segundo trimestre (Figura 4).
Figura 4 Porcentaje de pacientes no atendidos (fugas más altas voluntarias) en urgencias según tópico a donde fueron derivados en un hospital terciario, según etapas del estudio.
Falleció en urgencias el 1,3 y 1,21% del total de admisiones (p=0,198), según periodo de estudio, Mientras según trimestre de estudio, se registraron 71 y 84 fallecimientos durante las primeras seis horas de ingreso al servicio de urgencias; correspondiendo al sexo femenino: 49,7%, prioridad 1: 68%, atendidos en UST: 73%; siendo las principales causas registradas: insuficiencia respiratoria 22%, shock 14%, muerte sin atención (llegó fallecido al establecimiento) 9%, parada cardiaca 5% y muerte súbita 4% entre las causas más frecuentes. No encontrando diferencia significativa entre los periodos de estudio.
Referente al tiempo en el servicio de urgencias hasta completar la primera atención se encontró una mediana de 5,2 horas (10,2 en trauma-shock y 6.1 en tópico de medicina), disminuyendo en el segundo trimestre en todas las áreas del servicio (Figura 5).
DISCUSIÓN
El triaje estructurado en el servicio de urgencia permite una adecuada valoración clínica de la gravedad del paciente y oportunidad de atención, del mismo modo ayuda a detectar principalmente a los pacientes de prioridad I. En el presente estudio, la aplicación de un sistema de triaje estructurado se asoció a la disminución respectiva del: Número de atenciones de prioridad I, II; Pacientes no atendidos y el tiempo de espera de primera atención. Se sinceró la verdadera prioridad de atención brindando una mejor distribución de pacientes en ambientes en el SU de un hospital terciario.
La implantación del triaje estructurado por sí sola es insuficiente para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de urgencias (28. El hacinamiento en el SU es un problema complejo que depende de factores externos e internos al servicio, al hospital y al sistema de salud. La magnitud del hacinamiento reportada en SU de hospitales terciarios 3,12-14,24) se mide con la escala de NEDOCS, pero en el hospital evaluado no es aplicable pues siempre se obtiene el máximo valor debido a la gran cantidad de pacientes atendidos.2,7,14,25,26
Las causas del hacinamiento también se pueden agrupar en etapas previas, intra y posterior al propio SU. En la Pre-Urgencia, destaca la consulta inadecuada 12,24 y los principales factores Intra-Urgencia son la demora en la atención inicial y en ayuda diagnóstica, administración de tratamiento o disponibilidad de camillas de observación. El triaje hospitalario cumple un rol importante en estas fases.
Los factores Post-Urgencia incluyen la disponibilidad de camas en pisos hospitalarios, otros hospitales y transporte para transferencia de pacientes12,24
La oferta de camas hospitalarias, perjudica directa y negativamente en la actividad global de los servicios de urgencias y deteriora tanto su efectividad como su calidad (29 Esto escapa del ámbito del SU, requiere un trato especial de las autoridades del hospital y de todo el sistema. La disminución del número de pacientes amanecidos en el servicio en el segundo semestre depende de varios factores, en el caso evaluado podría deberse a medidas de gestión como el aumento de las transferencias de urgencia a otros servicios hospitalarios.
El triaje es un proceso vital en el SU de hospitales de referencias, existen varios sistemas estructurados con buena concordancia inter-evaluador. Incluso se ha comprobado que médicos residentes o profesionales no médico adecuadamente capacitados brindan resultados simulares costo-efectivos. Sin embargo, en nuestro país y aun en nuestra ciudad falta implementar el triaje estructurado y mejorar el sistema.11,16,20,22
En lo referente a la prioridad inicial asignada a los pacientes con el nuevo sistema de triaje, se encontró incremento de prioridades 3 y 4, con disminución de las prioridades 1 y 2, datos más acordes con la realidad mundial, cabe mencionar que en los dos periodos de estudio participaron el mismo personal médico y no médico.
Los indicadores que evalúan directamente el funcionamiento del triaje en la emergencia son el tiempo de espera pre, intra y post triaje; pero no se pudo evaluar en el presente estudio. Los indicadores del estudio son el porcentaje de pacientes no atendidos (incluyendo fuga y alta voluntaria) y mortalidad en las primeras 6 horas de llegada a emergencia que sí mostraron variación en el segundo trimestre evaluado.11,15,16
El porcentaje de pacientes no atendidos fue menor al 2% considerado como referencia, además se encontró una disminución significativa del número de pacientes no atendidos después de implementar el sistema de triaje estructurado tipo Manchester, principalmente por la disminución de fugas en todos los tópicos de atención inicial del SU.16,18
El porcentaje de fallecimiento en urgencias durante las primeras 6 horas de ingreso no presentó variación entre los periodos estudiados ni comparando reportes previos, tampoco se evidenció variación de las causas de atención ni factores demográficos de los pacientes, debido a que está influenciada por factores distintos al triaje.3
Las limitaciones del estudio fueron incluir un solo hospital, la falta de historia clínica electrónica que mida tiempos exactos y los yerros en la anotación de la información que perjudican la calidad de los reportes médicos30, adicionalmente, en el segundo periodo del estudio se contaba con mayor personal y nuevas estrategias de gestión 29). Sin embargo, el número de pacientes incluidos fue importante y se puede replicar en otras realidades o épocas.
Finalmente, la implementación del triaje estructurado se asocia a la disminución del número de pacientes no atendidos (principalmente las fugas), al número de pacientes de prioridad I y la disminución del tiempo de la primera atención en urgencias, mejorando la atención inicial en el SU. Sin embargo, el hacinamiento existente involucra muchos más factores que deben ser analizados y mejorados.
