Introducción

La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial^1,2 y contribuye en un 19,7% a las muertes maternas³. En el Perú ocurrieron 264 muertes maternas en el año 2023, de las cuales el 21,8% fueron por hemorragia obstétrica⁴.

La definición de HPP aún no está totalmente estandarizada debido principalmente a la dificultad para la cuantificación sanguínea⁵. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2014 definió clásicamente a la HPP como la pérdida sanguínea de 500 mL consecutiva al parto vía vaginal o más de 1,000 mL luego de una cesárea, dentro de las 24 horas posteriores al alumbramiento. También es definida como cualquier sangrado posparto con cambios hemodinámicos que requiere transfusión de sangre, una caída de hematocrito en más del 10%⁶⁾ y/o 2,9 mg/dL en la hemoglobina⁷. En el 2007, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología la definió como la pérdida mayor o igual de 1,000 mL asociada a signos o síntomas de hipovolemia, independiente del tipo de parto⁵. La prevalencia global de HPP, independiente de la vía de parto, en estudios observacionales es de 10,8%, en África de 25,7% y en América Latina y El Caribe 8,2%⁸. En el Perú, Cabrera y col. publicaron una prevalencia de 10%^9).

La principal causa de HPP es la atonía uterina², que está condicionada por diversas características de la gestación, parto y puerperio. Los factores de riesgo más representativos para HPP por atonía uterina son multiparidad¹⁰, cesárea previa¹¹, trastornos hipertensivos asociados al embarazo¹², polihidramnios¹³, corioamnionitis¹³, embarazo múltiple¹⁰, macrosomía fetal^10,12), índice de masa corporal ≥28 kg/m2^10), edad materna mayor o igual a 35 años¹⁴, entre otros. Por consiguiente, la prevención de la HPP debe enfocarse en la detección precoz de los factores de riesgo y la planificación de medidas específicas dentro de la atención del parto.

El manejo de la HPP recomendado por diversas organizaciones incluye cristaloides isotónicos endovenosos, masaje uterino, medicamentos uterotónicos y el uso de ácido tranexámico como medidas iniciales¹⁵. Ante el fracaso del tratamiento médico, se recomienda el empleo de medidas quirúrgicas conservadoras como las suturas compresivas B-Lynch y Hayman¹⁶, que generan compresión mecánica de las paredes uterinas reduciendo de manera significativa el sangrado de la hemorragia posparto y evitan su recurrencia. Las suturas compresivas también han sido recomendadas como profilaxis de HPP en pacientes de alto riesgo en una cesárea, logrando menor caída del nivel de hemoglobina en comparación a las que reciben tratamiento médico¹⁷.

La HPP es una de las principales causas de anemia posparto, con una prevalencia del 10% a 30 % en países de ingresos altos y en más de 50% en países de recursos bajos¹⁸. La anemia posparto conlleva a síntomas como cansancio, palpitaciones, disnea e infecciones¹⁹ y podría afectar la relación madre-niño y su cuidado²⁰. La utilización de las suturas compresivas podría ser una medida preventiva de la anemia posparto en pacientes con factores de riesgo específicos, como anemia preparto. Por tanto, contribuiría a mejorar la calidad de vida de dichas puérperas, evitando comprometer los vínculos afectivos entre la madre y el recién nacido y hasta evitar transfusiones sanguíneas.

El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre el uso de sutura compresiva y el nivel de descenso de la hemoglobina en pacientes sometidas a cesárea y que presentaron hemorragia posparto por atonía uterina.

Metodología

Se trató de un estudio analítico de cohorte retrospectivo que incluyó a todas las pacientes que tuvieron parto por cesárea y cursaron con HPP por atonía uterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) en Lima-Perú, en el periodo entre julio y diciembre del 2020. El INMP es un hospital de tercer nivel de atención cuya misión es brindar atención altamente especializada a las mujeres, en particular a las embarazadas de alto riesgo y sus recién nacidos. Atiende alrededor de 16,500 partos por año y es centro de referencia en el Perú. Los criterios de inclusión del estudio fueron: 1) paciente cuyo parto por cesárea se produjo en el INMP en el periodo determinado; 2) gestación mayor a 22 semanas; 3) HPP que cumplía uno de los siguientes criterios: atonía uterina, descenso de la Hb de 2,9 mg/dL medido a las 24 horas posparto, disminución del hematocrito en 10% o sangrado intraoperatorio de 1,000 mL. Los criterios de exclusión fueron placenta previa, espectro de placenta acreta, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, trastornos de la coagulación, desgarro perineal o laceración vaginal importante causante de la HPP, colagenopatías o enfermedades del tejido conectivo, u otros diagnósticos diferentes a atonía uterina; además, los registros de historia clínica incompletos. El presente estudio tuvo la aprobación institucional del Comité de Ética con Informe N°050-2021-CIE/INMP.

Se evaluaron 625 historias clínicas con diagnóstico de HPP según el CIE-10 correspondientes al periodo de estudio y que cumplían los criterios de inclusión y no tenían algún criterio de exclusión. Del total, 461 pacientes no cumplían los criterios de inclusión, seis pacientes tenían diagnóstico de HPP diferente a atonía uterina y un paciente fue excluido por datos incompletos. Se aplicó un instrumento de recolección de datos electrónico construido en el programa Microsoft Excel versión 16.61.1. Se recolectaron las siguientes variables: edad, índice de masa corporal (IMC), número de controles prenatales adecuados mayor o igual a 6 (CPNa)^21), descenso de hemoglobina como resultado de la diferencia entre la hemoglobina preparto y la hemoglobina posparto a las 24 horas, macrosomía fetal (peso ≥4,000 g), embarazo gemelar, cesárea anterior, hemorragia posparto previa, mala actitud de presentación, insuficiencia uteroplacentaria, preeclampsia severa, eclampsia, incompatibilidad cefalopélvica, desprendimiento prematuro de membranas ovulares, uso de sutura compresiva, reintervención quirúrgica, necesidad de transfusión preparto e intraparto, necesidad de transfusión posparto, y tiempo quirúrgico.

Las variables continuas fueron presentadas como media y desviación estándar si cumplían la distribución normal y mediana con rangos intercuartílicos si no cumplieron la distribución normal. Se consideró como variables categóricas la educación, cuidado prenatal (CPN adecuado, inadecuado), edad gestacional (pretérmino o término), índice de masas corporal (IMC) categorizado, paridad, uso de suturas compresivas, número de gestaciones (primigesta, multigesta), número de cesáreas (primaria, igual o mayor a una cesárea), y reintervención quirúrgica. Las variables expresadas como variables continuas fueron: edad, IMC en kg/m2, número de CPN, transfusiones de paquetes globulares pre e intraparto, transfusiones de paquetes globulares posparto y tiempo quirúrgico.

El análisis bivariado se realizó con T student con varianzas iguales para variables independientes numéricas y chi cuadrado para variables independientes categóricas. En el análisis se aplicó regresión lineal multivariada controlada por variables confusoras según criterio epidemiológico. Se usó un nivel de significación al 95% y el software estadístico Stata versión 17.0 para el análisis. Además, evaluamos la multicolinealidad en el modelo final. Cabe resaltar que las variables del estudio cumplieron con los supuestos establecidos en la regresión lineal multivariada:

Se evaluó la linealidad entre la reducción de la hemoglobina y el uso de suturas compresivas; Se evaluó la normalidad mediante la densidad de residuos estándar de Kendall y métodos gráficos; 3) Se describió la independencia de las observaciones; y, 4) Se evalúo la homocedasticidad.

Resultados

En el análisis se incluyó 157 pacientes con diagnóstico de HPP por atonía uterina. En la tabla 1 se describe las características de las pacientes incluidas. La media de la edad fue 29,1 años y la mediana del IMC 30,5 kg/m2 (obesidad tipo I). Solo el 12,1% de pacientes tuvieron cuidados prenatales adecuados con una mediana de 2 controles por gestante. La frecuencia del uso de sutura compresiva fue 59,9% y no se informaron complicaciones asociadas directamente al procedimiento quirúrgico. La media de descenso de la hemoglobina a las 24 horas fue de 3,25 ± 1,2 mg/dL. A las 7 pacientes que fueron reintervenidas no se les realizó sutura compresiva. Once pacientes (7,0%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI), de las cuales el 63,6 % requirió el uso de sutura compresiva.

Tabla 1 características sociodemográficas y obstétricas (n=157). 

DE=desviación estándar, IMC=índice de masa corporal, CPN=control prenatal, ss=semanas, UCI=unidad de cuidados intensivos

* Variables no cumplen distribución normal

** Algunas variables pueden sumar menos de 157 por datos faltantes

La tabla 2 muestra las causas principales de cesárea en el estudio. La macrosomía fetal fue la razón más frecuente con 27 casos (17,2%). Otros factores fueron el sufrimiento fetal en 26 casos (16,6%) y la preeclampsia severa con 23 casos (14,7%).

Tabla 2 Causa principal de cesárea (n=157). 

*Otras causas de cesárea: oligohidramnios, trabajo de parto pretérmino, placenta previa, pelvis estrecha, corioamnionitis, prolapso de partes fetales, distocia funicular y trabajo de parto disfuncional

La tabla 3 muestra la asociación cruda y ajustada del uso de sutura compresiva y el descenso de hemoglobina a las 24 horas. A las 24 h, hubo menor pérdida de Hb promedio de 0,38 mg/dL (IC 95%: -0,75; -0,10, p=0,044) en aquellas pacientes a quienes se realizó sutura compresiva controlado por reintervención quirúrgica, transfusiones de paquetes globulares previos y durante la cesárea, transfusiones de paquetes globulares posteriores a la cesárea, edad, IMC y número de controles prenatales.

La sutura compresiva fue la variable independiente y explicó aproximadamente el 3% de la variabilidad del descenso de hemoglobina. Pero, cuando se agregó variables confusoras según criterio epidemiológico -como la transfusión de paquete globular antes y durante la cesáreaaumentaron en un 15,9%, transfusiones de paquete globular poscesárea en 15,4%, tiempo quirúrgico 14,9 %, edad 14,5 %, IMC categorizado en 14,1% y adecuados controles prenatales en 13,7%, como modelo final. En este modelo final se evalúo multicolinealidad que resultó en 1.08, lo cual determina que no hubo multicolinealidad. Finalmente, se comprobó la homogeneidad de las varianzas.

Tabla 3 regresión lineal multiple de la asociación descenso de hb (24 h) y el uso de sutura compresiva. 

IC=intervalo de confianza al 95%, PG pre/intra SOP=transfusiones de paquetes globulares intra o antes en sala de operaciones, PG post SOP=transfusiones de paquetes globulares post sala de operaciones, IMC=índice de masa corporal, CMP=cuidado prenatal

*Ajustado por transfusiones de PG preoperatorios/intraoperatorios, transfusiones postoperatorias, tiempo quirúrgico, edad, IMC y CPN categorizado

Discusión

En nuestro estudio se determinó la asociación del menor descenso de hemoglobina a las 24 horas con el uso de una técnica quirúrgica de sutura compresiva (B-Lynch o Hayman) en pacientes poscesárea con HPP por atonía uterina.

La prevalencia de HPP, considerando 2,394 partos por cesárea por atonía uterina entre julio y diciembre del 2020, fue 6,6%, similar a otros estudios realizados en el Perú^9). La pandemia COVID-19 que condicionó menor acceso a los servicios de salud entre las gestantes no parece que afectó esta prevalencia. La HPP representó el 36,2% en el INMP, siendo la principal causa de morbilidad materna extrema^22).

Solo el 12,1% de pacientes en nuestro estudio tuvo CPN adecuado; sin embargo, esto difiere grandemente del 88,9% informado en la ENDES 2017²³. Esto podría ser el reflejo de las limitaciones propias de la pandemia que restringieron el acceso a la atención en los establecimientos de salud. El 93% de las pacientes con diagnóstico de HPP tuvieron sobrepeso o un grado de obesidad y el 21% de las pacientes tuvo obesidad tipo II o III, similar a otros estudios²⁴. Liu y col. en el 2021 publicaron que el 36,9% de pacientes que tuvieron HPP tenían una edad mayor o igual de 35 años; en nuestro estudio fue el 22,3%^25).

Las suturas compresivas tipo BLynch y Hayman son técnicas quirúrgicas ampliamente difundidas, fáciles y reproducibles debido a que no se necesita materiales especiales para su desarrollo, por lo cual pueden ser usadas en lugares de bajos recursos. Se requiere un entrenamiento básico dado en un programa estándar de residencia médica obstétrica. Sin embargo, Bouet y col., en el 2019, informaron que el 79% de los médicos residentes encuestados en Francia no dominaban efectivamente la técnica de suturas compresivas y 55% ninguna técnica para la resolución de la HPP(26). Por tanto, los programas de entrenamiento deben asegurar que los médicos residentes alcancen las competencias necesarias en técnicas quirúrgicas para el manejo de HPP. Se considera que ambas suturas compresivas, tanto B-Lynch como Hayman, tienen la misma eficacia en el manejo de la HPP²⁷. Nuestro estudio alcanzó una eficacia de 100% similar a publicaciones como en el estudio original de B-Lynch y col²⁸.

La HPP y la anemia puerperal constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y en nuestro país. Además de ser causantes de mortalidad materna, la anemia puerperal condiciona la reducción de la calidad de vida debido al incremento de síntomas como cansancio, palpitaciones y riesgo de infecciones como las del tracto urinario¹⁹. Además, afectan el rendimiento cognitivo, hay aumento de riesgo de inestabilidad emocional y depresión²⁹. Por tanto, se debe considerar la aplicación de todas las estrategias que permitan prevenir, diagnosticar y tratar la HPP. La aplicación de un tratamiento médico con uterotónicos es esencial; sin embargo, Ahmed y col. comunicaron una mejor efectividad de la sutura compresiva (B Lynch) comparada con el tratamiento médico en cuanto a la reducción de hemoglobina y hematocrito en pacientes con factores de riesgo¹⁷. Además, cabe resaltar que Kwong y col., en un estudio prospectivo en el 2023 concluyen que las suturas compresivas no alteran la fertilidad ni la menstruación³⁰. En consecuencia, el uso de técnicas quirúrgicas accesibles podría ser disminuir la anemia posparto en pacientes con factores de riesgo y será tratamiento en pacientes con HPP por atonía.

Entre nuestras limitaciones consideramos: 1) El presente estudio es una cohorte retrospectiva, cuya recolección de datos depende en gran medida de lo registrado por los médicos tratantes; 2) Existe dificultad en el contabilización correcta del sangrado intraoperatorio y postoperatorio en los informes operatorios e historias clínicas; ello podría conllevar a diagnósticos subestimados o sobreestimados; 3) La disminución de 0,3 mg/dL no es clínicamente significativo; pero dicha cantidad se podría relacionar a la dificultad para contabilizar adecuadamente el sangrado y la recomendación de una toma de muestra de hemoglobina control a las 48 horas¹⁹; 4) La potencia estadística encontrada fue de alrededor de 60%. Por lo cual consideramos que es necesario estudios de cohorte prospectivas, con una mayor población y tiempo de estudio, con una correcta contabilización del sangrado intraoperatorio y postoperatorio, reportes operatorios debidamente llenados y datos registrados adecuadamente en una ficha de recolección de datos validada.

Conclusiones

La sutura compresiva es un procedimiento quirúrgico de primera línea para el tratamiento de la HPP, con la cual se lograría obtener una menor disminución de la hemoglobina en los pacientes poscesárea con diagnóstico de HPP por atonía uterina.