texto en 
Inglés (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es uno de los problemas quirúrgicos más frecuentes en la práctica clínica. La evaluación patológica es el estándar de oro para diagnosticar la apendicitis aguda. La evaluación histopatológica de rutina se realiza para confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y puede revelar otros detalles patológicos importantes.1
La inflamación xantogranulomatosa (IXG) es un proceso inflamatorio crónico observado en otros sitios como lo son: vesícula biliar, riñón, ovarios, próstata, epidídimo, etc. El involucro apendicular es bastante raro, y se ha observado con más frecuencia en las apendicitis de intervalo. Se caracteriza por un grupo de células de tipo xantoma, siendo un componente histiocítico prominente2. Microscópicamente hay ulceración junto con numerosas células inflamatorias, la mayoría neutrófilos localizados en la muscular propia, necrosis y congestión.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta paciente masculino de 77 años, con antecedente personal patológico de diabetes tipo dos sin especificar tiempo de evolución ni tratamiento; el cual refirió un cuadro clínico de cuatro semanas de evolución con dolor abdominal leve de predominio derecho, hipertermia no cuantificada de dos días de evolución con manejo a base de antibióticos y sintomáticos. Se obtuvo mejoría franca durante tres semanas; pero ocho días antes de la cirugía se incrementó la sintomatología, tuvo aumento de volumen a nivel de fosa iliaca derecha con aumento de la temperatura local. La exploración física mostró un abdomen blando, depresible, doloroso en el sitio de tumoración, la cual medía 15x15cm, de consistencia sólida, con superficie cutánea hiperémica e hipertérmica y sin datos de alarma peritoneal. El resto de la exploración física fue normal con los siguientes signos vitales: TA 110/75, FC 78 lpm, FR 19 rpm, temperatura axilar 37°C y saturación de O2 93%.
Los estudios de laboratorio preoperatorios mostraron leucocitosis a expensas de neutrófilos, resto de biometría hemática y tiempos de coagulación normales (Tabla 1). La ultrasonografía (USG) de pared abdominal e inguinal mostró presencia de hernia inguinal derecha (Figura 1).
Tabla 1. Estudios clínicos preoperatorios.
| BIOMETRÍA HEMÁTICA | |
|---|---|
| FÓRMULA ROJA | |
| Hemoglobina (Hb) | 11,4 g/dL |
| Hematocrito | 35,1% |
| Plaquetas | 400 x10ᶺ3/uL |
| FÓRMULA BLANCA | |
| Leucocitos totales | 15,0 x10ᶺ3/uL |
| Neutrófilos totales | 12,900/uL |
| QUÍMICA SANGUÍNEA PARCIAL | |
| Glucosa sérica | 185 mg/dl |
| PERFIL DE COAGULACIÓN | |
| Tiempo de protrombina | 14,5 seg. |
| Plasma testigo (TP) | 12,2 seg. |
| INR | 1,21 |
Se sometió a laparotomía exploradora y en pared abdominal se encontró 500ml de material purulento fétido en sitio de tumoración, en cavidad abdominal asas intestinales adheridas a ciego donde se encontró plastrón y apéndice cecal inflamada en su tercio distal con perforación en tercio medio. La biometría hemática a las 72 horas reportó disminución de leucocitos, el resultado del cultivo de exudado de pared abdominal fue positivo a Streptococcus viridans sensible a imipinem y clindamicina (Tabla 2), el diagnóstico histopatológico fue de apendicitis xantogranulomatosa (Figura 3). La evolución fue estable, con mejoría y en ocho días egresó a domicilio sin ninguna complicación aparente.
Tabla 2. Estudios clínicos postoperatorios.
| CULTIVO EXUDADO DE PARED ABDOMINAL | |
|---|---|
| Examen bacteriológico | Streptococcus viridans |
| ANTIBIOGRAMA POR DIFUSIÓN EN DISCO | |
| Imipinem | Sensible |
| Clindamicina | Sensible |
| BIOMETRÍA HEMÁTICA | |
| FÓRMULA ROJA | |
| Hemoglobina (Hb) | 10,7 g/dL |
| Hematocrito | 32,8% |
| Plaquetas | 407 x10ᶺ3/uL |
| FÓRMULA BLANCA | |
| Leucocitos totales | 13,5 x10ᶺ3/uL |
| neutrófilos totales | 89% |
| QUÍMICA SANGUÍNEA PARCIAL | |
| Glucosa sérica | 152,0 mg/dl |
| Nitrógeno ureico sérico | 15 mg/dl |
| Urea sérica | 32.1 mg/dl |
| Creatinina sérica | 0,7 mg/dl |
| ELECTRÓLITOS SÉRICOS | |
| Sodio sérico | 139,0 mmol/L |
| Potasio sérico | 4.1 mmol/L |
| Cloro sérico | 110,0 mmol/L |
Figura 3 Reporte histopatológico: Diagnóstico de Apendicitis xantogranulomatosa de acuerdo con las características celulares encontradas y descritas a continuación. A) Mucosa apendicular con abundante infiltrado inflamatorio crónico y agudo con trayecto transmural bordeado por tejido de granulación e inflamatorio donde se aprecian abundantes histiocitos espumosos en la muscular propia y subserosos (Hematoxilina-eosina, 10X). B) Histiocitos con citoplasma espumoso abundante (Hematoxilina-eosina, 40X)
DISCUSIÓN
La IXG es un proceso inflamatorio crónico que lleva a la destrucción local de los tejidos propios del órgano afectado o de los localizados en la vecindad de este. Este tipo de inflamación se ha descrito en riñón, vesícula biliar, próstata, epidídimo, ovario y rara vez en el apéndice cecal. Histológicamente posee macrófagos en los cuales se depositan lípidos con linfocitos que le confiere un aspecto “espumoso”, células plasmáticas, neutrófilos y células.
En este caso, el estudio histopatológico reportó macroscópicamente apéndice perforada en tercio medio y la punta, con adherencias fibrino-purulentas y pared engrosada con focos amarillo claros subserosos (Figura 2).
Figura 2 Corte transversal de apéndice cecal con engrosamiento transmural donde se aprecian focos amarillo claro
Las teorías que se proponen de la etiopatogenia de esta entidad incluyen transporte anómalo de lípidos, trastornos inmunológicos de la quimiotaxis de leucocitos y macrófagos, infección por especies Proteus y Escherichia que son de virulencia baja o bien por obstrucción a nivel linfático. Sin embargo, en un estudio elaborado por Cozzuto y colaboradores encontraron que el proceso xantogranulomatoso se asocia principalmente a inflamación, hemorragia y necrosis3-5.
También se ha observado con frecuencia en apendicitis de intervalo, lo que sugiere que la apendicectomía tardía a menudo tiene un patrón inflamatorio granulomatoso con fibrosis, engrosamiento mural e inflamación crónica transmural4,5.
Su presentación clínica generalmente se presenta con dolor en cuadrante inferior derecho de abdomen, fiebre, náuseas y vómito; otros autores asocian la inflamación prolongada de apéndice con la formación de masa apendicular. Patologías que afectan apéndice catalogadas en el espectro atípico pueden simular y causar un cuadro típico de apendicitis aguda3.
A veces no es posible diferenciar la IXG de un cáncer infiltrante porque puede presentarse como una lesión similar a un tumor con una extensión de fibrosis e inflamación a los tejidos circundantes6. Otros procesos inflamatorios que ocasionan lesiones granulomatosas y contienen células espumosas deben distinguirse de IXG son la enfermedad de Crohn que se distingue por la presencia de granulomas transmurales, y la malacoplaquia que se caracteriza por una proliferación xantomatosa inflamatoria y destructiva con la presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann o calcosferitas (inclusión intracitoplasmática en capas concéntricas). Los pequeños depósitos de xantoma localizados sin destrucción del parénquima o los xantomas con características prominentes de células espumosas que se encuentran en la apendicitis tuberculosa también deben considerarse en el diagnóstico diferencial3,6,7.
Otra entidad para descartar por la cronicidad de síntomas y la presencia de una masa en la región abdominal es la hernia de Spiegel, en la que pocas veces se encuentra contenido el apéndice. Los estudios de imagen son útiles para el diagnóstico8; sin embargo con la laparotomía exploradora se pudo descartar al obtenerse liquido purulento en la zona donde se creía era una hernia, en el ciego se observó un plastrón y el apéndice cecal se encontraba inflamada.
Se concluye de este reporte de caso que la AXG no tiene un cuadro clínico especifico, el diagnóstico definitivo se obtiene cuando el apéndice se analiza histológicamente y el tratamiento es quirúrgico complementado con antibióticos de amplio espectro.
