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INTRODUCCIÓN
En marzo del año 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró pandemia a la enfermedad por coronavirus 2019: COVID-19 1, lo que generó repercusiones y preocupación en la población en general 2; desde su inicio, hasta la actualidad, son 676 609 955 millones los casos confirmados de COVID-19 en el mundo y fueron 6 881 955 millones el total de muertes por esta enfermedad 3. En el Perú, el número global de pacientes con diagnóstico de COVID-19, a la fecha ,es de 1 346 232 millones, con un acumulado de 219 663 fallecidos y una letalidad del 4,89 % 4.
Las personas que viven con VIH (PVV) se encuentran en riesgo de contraer la COVID-19 y presentan similares patrones de progresión en comparación con las personas VIH negativas; se ha hecho evidente que las múltiples comorbilidades y la mayor edad en PVV presentan asociación a morbilidad severa y muerte por la COVID-19 5, ,6. Resulta de suma importancia afrontar las comorbilidades de las PVV, procurar la continuidad de su tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y considerarlos como una población vulnerable 7.
Dentro del escenario pandémico, el temor de contagiarse y tener una evolución mala persiste en estos pacientes, más aun ante potenciales complicaciones; probablemente, esta situación influye en la A-TARGA 8-10. Debido a que la infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica, la TARGA se utiliza actualmente a largo plazo y de manera precoz 11. La respuesta al tratamiento está condicionada por numerosos factores interdependientes; entre ellos: el incumplimiento, que puede provocar el fracaso del régimen terapéutico 12.
La crisis del sector salud por la COVID-19 y las medidas impuestas para el control de la pandemia pueden representar un desafío considerable para las PVV, especialmente en naciones de ingresos bajos y medios como el Perú 7. Si bien es cierto, el cumplimiento es crucial para la eficacia del tratamiento a largo plazo, es un factor dinámico y, por lo tanto, difícil de evaluar; la interacción entre la adherencia y la respuesta a la TARGA requiere la comunicación entre todo el equipo de atención multidisciplinaria 13-18.
Los reportes sobre A-TARGA son variables, dependiendo del contexto sanitario de cada nación y de la influencia de la pandemia del COVID-19; países como India 17, Etiopía 19 y Brasil 20 han informado cifras de 77 %, 81,5 % y 88,7 % respectivamente. Sin embargo, en periodos prepandémicos, países como Cuba ya presentaban cifras bajas en cuanto a la A-TARGA (70,5 %), con lo que se demostró que este eje temático de por sí ya era de abordaje poco eficiente 21. En un estudio peruano, durante la actual pandemia, Barrera-Espinoza RW et al. 22 encontraron que un 82,9 % de pacientes con VIH mostró MA-TARGA.
La pandemia por la COVID-19 saturó los sistemas sanitarios, más aun aquellos del servicio público, en donde las prestaciones habituales fueron restringidas y el pánico que se generó ha sido progresivo. Día a día, los hospitales se enfrentaron a una presión creciente por atender a pacientes infectados por SARS-CoV-2, sin embargo, grupos poblacionales de especial atención, como las personas infectadas por el VIH, ante la necesidad de ir a la atención hospitalaria y, ante las diferentes restricciones que se implementaron, corrían el riesgo contraer el SARS-CoV-2 por una parte y, por otro lado interrumpir la atención continua en los programas de TARGA 15-20,22. Dentro de este contexto, el presente estudio tuvo la finalidad de investigar qué factores se asociaron a la MA-TARGA en pacientes infectados por VIH, dado que la eficacia terapéutica depende de un adecuado cumplimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Durante el periodo de abril-octubre del año 2021, se elaboró un estudio analítico transversal en 162 pacientes infectados por VIH en TARGA en el Hospital Regional Docente de Trujillo de la Región La Libertad en Perú.
Criterios de selección
Se incluyeron personas de ambos sexos ≥ 18 años que contaban con alguna atención previa dentro del área de salud mental (psiquiatría y/o psicología) y que brindaron su autorización telefónica para su participación. Fueron excluidos pacientes en situación de enfermedad en fase terminal o postración, con trastornos mentales severos: Trastorno depresivo mayor, demencia, esquizofrenia, etc., y que decidieron dejar de participar o no completaron la data requerida.
Procedimientos
El consentimiento informado telefónico fue leído a los participantes con el manifiesto del contenido explícito del mismo e hincapié de su grabación; se guardó el registro de su aprobación de participación. Se estructuró un instrumento de recolección de datos que contó con dos áreas: Una que recogió datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, grado de instrucción, residencia, vivir solo) y antecedentes clínicos (tiempo de enfermedad, ansiedad, depresión, comorbilidad, antecedente personal de COVID-19, antecedente familiar de COVID-19) y, otra que incluyó el Test de Morisky-Green-Levine.
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete estadístico SPSS 28.0 para el procesamiento y generación de información. Se usaron frecuencias absolutas y relativas, además de medidas de tendencia central (media y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar). Para evaluar la independencia entre las variables factores asociados y mala adherencia al TARGA, se usó la prueba de Chi Cuadrado de Pearson y se consideró significancia estadística para un valor p < 0,05 y riesgo para un OR > 1.
Aspectos éticos
Se tuvo fiel cumplimiento la ley general de salud del Perú 23 y la declaración de Helsinki 24,25, pues nunca hubo primacía sobre los derechos y los intereses de los participantes; se promovió y se aseguró el respeto a todo paciente y a sus respectivos derechos individuales: Integridad e intimidad de la información, anonimato y respeto a su decisión, lo que se evidenció en el consentimiento informado. No se modificó ni falsificó el contenido de las historias clínicas. Así, también, se tuvo la aprobación de la Universidad Privada Antenor Orrego (Resolución Comité de Bioética N.° 0017-2023-UPAO) y el Hospital Regional Docente de Trujillo (Constancia de Autorización de la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación).
RESULTADOS
Factores sociodemográficos
La adherencia al TARGA en pacientes con VIH fue del 68 %. Para pacientes con MA-TARGA y A-TARGA, la edad promedio fue de 45,8 ± 8,3 y 44,6 ± 7,3 años respectivamente; en cuanto al tiempo de enfermedad, fue de 7,2 ± 3,5 y 6,8 ± 3,3 años correspondientemente. Predominó, en ambos grupos, el sexo masculino, y el grado de instrucción secundaria fue el más frecuente. El mayor porcentaje de los participantes fueron solteros, de residencia urbana y escasamente vivían solos(as). Únicamente la condición de residir solo(a) se asoció a MA-TARGA (p=0,036, OR: 3,1, IC 95 %: 1,5-6,3).
Tabla 1 Factores sociodemográficos asociados a mala adherencia al TARGA en pacientes con VIH durante la pandemia por la COVID-19
| Factores sociodemográficos | Mala adherencia | Buena adherencia | OR IC 95% | Valor p |
| n 52 | % 32% | n 110 | % 68% | |
| Edad | 45,8 ± 8,3 | 44,6 ± 7,3 | NA | 0,15 |
| Tiempo de enfermedad | 7,2 ± 3,5 | 6,8 ± 3,3 | NA | 0,33 |
| Sexo | ||||
| Masculino | 35 (67%) | 69 (63%) | 1,22 | 0,68 |
| Femenino | 17 (33%) | 41 (37%) | (0,6-2,3) | |
| Grado de instrucción | ||||
| Sin estudios | 6 (12%) | 10 (9%) | 1,23 | 0,66 |
| Primaria | 11 (21%) | 21 (19%) | (0,5-1,9) | |
| Secundaria | 22 (42%) | 46 (42%) | ||
| Superior | 13 (25%) | 33 (30%) | ||
| Estado civil | ||||
| Soltero(a) | 34 (65%) | 62 (56%) | 1,46 | 0,56 |
| Conviviente | 14 (27%) | 38 (35%) | (0,7-2,2) | |
| Casado(a) | 4 (8%) | 10 (9%) | ||
| Residencia | ||||
| Urbana | 49 (94%) | 105 (95%) | 0,77 | 0,48 |
| Rural | 3 (6%) | 5 (5%) | (0,4-1,6) | |
| Reside solo(a) | ||||
| Sí | 14 (27%) | 12 (11%) | 3,1 | 0,036 |
| No | 38 (73%) | 98 (89%) | (1,5-6,3) |
Factores personales/familiares
El antecedente personal de haber padecido COVID-19 (p=0,027, OR: 2,42, IC 95 %: 1,2-3,9) y el antecedente de un familiar cercano con historial de COVID-19 (p=0,038, OR: 3,42, IC 95 %: 1,8-6,9) se asociaron con una MA-TARGA.
Tabla 2 Factores personales/familiares de antecedente COVID-19 asociados a mala adherencia al TARGA en pacientes con VIH durante la pandemia por la COVID-19.
| Factores personales/familiares antecedentes COVID-19 | Mala adherencia | Buena adherencia | OR IC 95% | Valor p |
| n | % | n | % | |
| 52 | 32% | 110 | 68% | |
| Antecedente personal de COVID-19 | ||||
| Sí | 36 (69 %) | 53 (48 %) | 2,42 | 0,027 |
| No | 16 (31 %) | 57 (52 %) | (1,2-3,9) | |
| Antecedente de familiar con COVID-19 | ||||
| Sí | 33 (64 %) | 37 (34 %) | 3,42 | 0,038 |
| No | 19 (36 %) | 73 (66 %) | (1,8-6,9) |
Factores Sanitarios:
La depresión (p=0,036, OR: 2,18, IC 95%: 1,4-5,1) y la existencia de comorbilidad(es) (p=0,027, OR: 2,21, IC 95%: 1,3-4,9) se asociaron a una MA-TARGA.
Tabla 3 Factores sanitarios asociados a mala adherencia al TARGA en pacientes con VIH durante la pandemia por la COVID-19
| Factores sanitarios | Mala adherencia | Buena adherencia | OR IC 95 % | Valor p |
| n | % | n | % | |
| 52 | 32% | 110 | 68% | |
| Ansiedad | ||||
| Sí | 21 (40 %) | 39 (35 %) | 1,23 | 0,28 |
| No | 31 (60 %) | 71 (65 %) | (0,8-2,1) | |
| Depresión | ||||
| Sí | 17 (33 %) | 20 (18 %) | 2,18 | 0,036 |
| No | 35 (67 %) | 90 (82 %) | (1,4-5,1) | |
| Comorbilidad | ||||
| Sí | 15 (29 %) | 17 (16 %) | 2,21 | 0,027 |
| No | 37 (71 %) | 93 (84 %) | (1,3-4,9) |
DISCUSIÓN
Nuestro estudio tuvo por objetivo evaluar los factores asociados a la MA-TARGA en pacientes infectados por VIH. Se encontró que la MA-TARGA fue del 32 %, la media de edad fue de 45,8 ± 8,3 y 44,6 ± 7,3 años en aquellas personas con mala y buena adherencia respectivamente, el sexo masculino fue más frecuente en ambos grupos (67 % vs. 63 %, valor p: 0,68). Estudios precedentes han hecho evidente que la A-TARGA es variable 26,27. Italia evidenció un descenso de hasta un 33,6 % en la adherencia antirretroviral, al comparar el periodo prepandémico del año 2019 versus el año 2020, con mayor ocurrencia en el sexo femenino 26. En Chile 27, las tasas reportadas de no adherencia al TARGA llegaron hasta un 68 %, mientras que, en Ecuador 28, las cifras oscilaron entre el 49,1 % y el 55,9 %.
En una reciente revisión sistemática y metanálisis, se informó una tasa adherencia óptima al TARGA de un 77 % 17. Perú evidenció un 17,1 % de pacientes VIH (+) no adherentes al TARGA; el sexo masculino y las comorbilidades estuvieron relacionadas al VIH/sida como factores asociados a ello 22. Respecto a la edad, la mayoría de las investigaciones han sido concordantes con nuestros hallazgos indicando cierta tendencia a una progresión a edades más tempranas de infección para VIH 15,17,22,26.
De los factores evaluados, el hecho de residir solo(a) y los antecedentes personales y familiares de COVID-19 se asociaron a una MA-TARGA, siendo evidente el efecto de esta pandemia sobre atención sanitaria en los pacientes con VIH desde diversos aspectos 5-7. En países de precario contexto sanitario como Uganda 29 y el África Subsahariana 30, se observaron efectos similares, haciendo hincapié en la afección en la asistencia a nosocomios ,debido a una alta percepción de contagio por SARS-CoV-2, lo que generó una reducción de la adherencia al TARGA.
La depresión y la presencia de comorbilidad(es) fueron factores sanitarios asociados a MA-TARGA. Barrera-Espinoza RW et al. 22, en un análisis multivariado, indicaron que sexo masculino y comorbilidades relacionadas al VIH se asocian a no adherencia al TARGA, lo cual podría estar atribuido a un mayor grado de responsabilidad de las mujeres 31. En Colombia, encontraron que las comorbilidades más frecuentes en pacientes con VIH fueron hipertrigliceridemia, prediabetes e infecciones de transmisión sexual, lo que conllevó a un mayor consumo de fármacos; ello podría causar confusión, desorden, olvido y abandono de las terapias 32. Situaciones como el desempleo, la presencia de comorbilidades y la aparición de reacciones adversas propician la polifarmacia, lo cual repercute en la adherencia al tratamiento 33,34, más aún en pacientes VIH (+) cuyas edades fluctúan por encima del rango de los 50 años 35,36.
El TARGA es el patrón de oro en el manejo de la infección por el VIH, sin embargo, su respuesta inmunológica y clínica se encuentran condicionadas por diversos factores; la adherencia al tratamiento es el pilar fundamental de su eficacia y a su vez, un factor dinámico y de difícil evaluación 9,11-13. La interacción a escala global del VIH/sida y la pandemia COVID-19 ha afectado la adherencia al TARGA; la inamovilidad social y el miedo a la infección por SARS-CoV-2 fueron aspectos que mermaron la asistencia a los establecimientos de salud, lo que generó alteraciones en la salud mental, la estructura familiar y las actitudes sobre la medicación y la atención sanitaria 2,5-8. Por ello, durante la pandemia de la COVID-19, la prioridad principal de los gobiernos, los donantes, los proveedores y las comunidades debe centrarse en mantener un suministro ininterrumpido de TARGA para las personas con VIH a fin de evitar muertes adicionales; asimismo, la provisión de otras medidas preventivas, también, es importante para evitar un aumento en la incidencia del VIH.
LIMITACIONES Y FORTALEZAS
Las principales limitaciones fueron las restricciones sociales establecidas durante la pandemia de la COVID-19, pues esto conllevó a tener que realizar la entrevista a los pacientes en forma telefónica. La fortaleza de nuestra investigación radicó en el acceso a un tamaño de muestra representativo y a una alta tasa de aceptación de participación de las personas seleccionadas.
