Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La enfermedad cardiovascular se presenta en el 0,2-4% de las gestantes y es responsable del 10-15% de la mortalidad materna en el mundo 1. En nuestro medio, las cardiopatías congénitas (CC) son el diagnóstico más frecuente (51,9%) seguido de la enfermedad valvular (25,9%) y las arritmias (15,4%) 2, similar al registro europeo de enfermedad cardiaca y embarazo, donde el 57,4% de las gestantes tenían una CC 3.
Los defectos septales, la tetralogía de Fallot y la CoA, son las CC más frecuentes; los desenlaces dependerán de la complejidad, las consecuencias hemodinámicas y la atención por un equipo especializado 4. Las intervenciones cardiacas percutáneas en gestantes se han considerado seguras, pero se debe considerar el momento de realización, la dosis de radiación, los medicamentos y la preparación periprocedimental 5.
Entre el tercer y sexto mes posparto se normalizan las condiciones hemodinámicas generadas por la gestación y dada la interacción entre la lactancia materna y los antiagregantes plaquetarios de uso común en pacientes con cierre de defectos por via percutánea, se propone realizar la corrección percutánea (CP) de las CC no complicadas o estables después del sexto mes posparto 6.
En el año 2014, motivados por la alta tasa de pérdidas en el seguimiento y las implicaciones de no corregir la CC, se publicó la experiencia de ocho pacientes llevadas a CP en el puerperio temprano (PT) obteniendo buenos resultados 7. El objetivo de este estudio es mostrar nuestra experiencia en la corrección de CC no complicadas, específicamente CIA tipo ostium secundum, DAP y CoA, en gestantes durante el PT.
Materiales y métodos
Diseño y población
Se trata de un estudio observacional, tipo serie de casos retrospectivo. Se tomaron datos de la historia clínica (HC) de pacientes gestantes con diagnóstico de CC tipo CIA, DAP y CoA durante enero de 2017 y agosto de 2023, llevadas a CP durante el PT ( primeros 7 días posparto), en el Hospital San Vicente Fundación en Medellín, Colombia, centro de alta complejidad con clínica de cardio-obstetricia.
Intervenciones
Los procedimientos fueron realizados por cardiólogos intervencionistas con experiencia en cardiopatía estructural. En pacientes con probabilidad intermedia o alta de hipertensión pulmonar (HTP) se realizaron mediciones invasivas. El cierre de la CIA se hizo bajo visión ecocardiográfica transesofágica y fluoroscópica de acuerdo con la técnica convencional y el cierre del DAP, mientras que la CoA se hizo bajo visión fluoroscópica. El cierre de CIA se realizó con el dispositivo marca Amplatzer®, el cierre del DAP con el dispositivo marca Amplatzer® duct occluder. La corrección de la CoA se realizó mediante dilatación con balón e implante de stent marca Andra®. La elección del antiagregante fue elegida según criterio del tratante. Las pacientes recibieron al menos 6 meses de antiagregación.
Variables
Se recolectaron variables como características basales antes del procedimiento, relacionadas con la intervención y complicaciones. Las características basales materno-cardiacas, incluyeron: arritmias, deterioro de la función cardiaca: disfunción ventricular, elevación de péptidos natriuréticos o signos y síntomas de insuficiencia cardiaca (IC) y complicaciones relacionadas con la intervención como sangrado, complicaciones vasculares, taponamiento cardiaco y mortalidad. Los desenlaces incluyeron hospitalización o muerte. Las variables fueron recolectadas mediante revisión de HC, utilizando una tabla de Microsoft Excel® y se realizó seguimiento por 6 meses.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se analizaron como frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico (RIQ) por la distribución no paramétrica de la muestra identificada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para los cálculos estadísticos se empleó el software STATA v10.
Resultados
Entre enero de 2017 y agosto de 2023 se realizaron 15 CP de CC durante el PT con una mediana del tiempo del parto hasta la intervención de 6 días (RIQ 3,7): 6 DAP, 5 CIA y 4 CoA. En las Tablas 1 y 2 se exponen las características clínicas-sociodemográficas y relacionadas con el procedimiento, respectivamente.
Tabla 1 Características clínicas y sociodemográficas
| Características | N (%) |
|---|---|
| Edad años (mediana, RIQ) | 26 (20 -29) |
| Valoración tardía* n(%) | 11 (73) |
| Población vulnerable** n(%) | 11 (73) |
| Tipo de cardiopatía congénita n(%) | |
| CIA | 5 (33 ) |
| DAP | 6 (40) |
| CoA | 4 (26,7) |
| NYHA n(%) | |
| I | 14 (93,3) |
| II | 1 (6,6) |
| Clasificación del riesgo según la escala OMS modificado n(%) | |
| II | 7 (46,6) |
| II-III | 3 (20 ) |
| III | 0 (0) |
| IV | 5 (33,3 ) |
| Comorbilidades n(%) | |
| Hipertensión arterial secundaria | 4 (26,7) |
| Diabetes mellitus | 1 (6,7) |
| Tabaquismo | 3 (20) |
| Falla cardiaca | 0 |
| Enfermedad renal crónica | 0 |
| Hipertensión pulmonar | 4 (26,6) |
| Antecedentes obstétricos | |
| Multigestante | 7 (46,6) |
| Valoración tardía (>20 semanas) | 12 (80) |
| Abortos previos | 1 (6) |
CIA: comunicación interauricular. DAP: ductus arterioso persistente. CoA: coartación aórtica. NYHA (New York Heart Association, por sus siglas en inglés). RIQ: rango intercuartil
*Si el primer contacto con el cardiólogo fue luego de las 20 semanas de embarazo
**Población que hace parte del régimen de salud subsidiado
Tabla 2 Características ecocardiográficas y relacionadas con el procedimiento
CIA: comunicación interauricular. DAP: ductus arterioso persistente. CoA: coartación aórtica. HTP: hipertensión pulmonar. TAC: tomografía computarizada.
* A todos los pacientes con probabilidad intermedia o alta se les confirmó la HTP mediante cateterismo derecho.
** Los diámetros se expresan en mm de los dos extremos del dispositivo. El #10 es 10/8 mm y el #12 es 12/10 mm
La mediana de edad fue 26 años (RIQ 20 - 29) y la mediana de edad gestacional al momento del parto fue 38 semanas (RIQ 37 - 39). La mayoría de las pacientes (93,3%) tenían una clase funcional I según la New York Heart Association (NYHA). Por otra parte, de acuerdo con la Clasificación modificada del riesgo cardiovascular obstétrico de la Organización Mundial de la Salud (OMSm), cinco pacientes se clasificaron como riesgo OMSm IV; cuatro por HTP y uno por recoartación aórtica con gradientes residuales elevados. De las restantes, tres clasificaron como riesgo OMSm II-III y siete como OMSm II.
En los casos de CoA, tres pacientes se clasificaron como OMSm II-III, pues si bien cumplían criterios de intervención, no tenían criterios de gravedad o de recoartación grave, permitiendo el reparo durante el PT. La paciente con CoA clasificada como riesgo OMSm IV tenía gradientes residuales altos debido a la imposibilidad de reintervención por la trombosis de los accesos vasculares.
El 73,5% de las pacientes se valoraron tardíamente, el 33,3% tenía alguna comorbilidad y el 46,9% hacían parte del régimen subsidiado. En 9 mujeres (60,3%) la vía del parto fue cesárea, y de estas, solo 2 por indicación cardiaca.
El procedimiento fue exitoso en el 80% de los casos (12/15). El cierre de la CIA fue exitoso en cuatro casos (26,6%); el procedimiento fallido ocurrió en una paciente en la que no se pudo estabilizar el dispositivo por malos bordes; esta paciente se programó para nuevo cierre en 6 meses. Para el cierre del DAP, en cuatro pacientes se utilizó el dispositivo para el cierre de la comunicación marca Amplatzer ® duct occluder II, y en dos pacientes se utilizó el dispositivo Amplatzer® duct occluder, siendo exitoso en todos los casos.
Respecto a la corrección de la CoA, en dos pacientes el procedimiento fue exitoso quedando con un gradiente final de 7 mmHg y 0 mmHg (inicial 69 mmHg y 40 mmHg, respectivamente). A ambas pacientes se les realizó dilatación con balón #18/40 y se implantó un stent tipo Andra®. En una paciente solo se realizó dilatación con balón por imposibilidad para cruzar el stent. Si bien los gradientes disminuyeron, se consideró no exitoso. Como se mencionó previamente, una paciente no se pudo intervenir debido a trombosis de los accesos vasculares.
Durante el seguimiento solo apareció una complicación relacionada con el procedimiento (taquicardia atrial incesante, la cual mejoró con ablación). No se presentó ninguna mortalidad materna ni rehospitalización a los 6 meses.
Respecto al manejo antiagregante, el 60,3% recibió ASA y clopidogrel por 3-6 meses, con posterior suspensión del clopidogrel y continuación indefinida de ASA o suspensión según criterio médico; el 20% restante recibió monoterapia con ASA. Tres (20%) que no se intervinieron, no recibieron antiagregantes. En la Tabla 3 se presentan los datos más relevantes de las 15 pacientes incluidas en la serie de casos.
Tabla 3 Características de los 15 casos intervenidos.
CIA: comunicación interauricular, DAP: ductus arterioso persistente, CoA: coartación aórtica, Ce: cesárea, V: vaginal, A: ácido acetilsalicílico, CI: Clopidogrel, Obs: obstétrica, Car: cardiológica, HTA: hipertensión arterial, Ao: borde aórtico, RN: recién nacido, HTP: hipertensión pulmonar, FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, C: contributivo, S: subsidiado, BNP: péptido natriurético cerebral, VD: ventrículo derecho, VI: ventrículo izquierdo Qp/Qs: flujo pulmonar/flujo sistémico, PAPm: presión arterial pulmonar media.
Discusión
En esta serie de casos la corrección de las CC simples no complicadas durante el PT sugiere que el tratamiento podría ser efectivo y seguro.
Por la disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) y el aumento del gasto cardiaco 8,9 durante el embarazo se pueden empeorar las condiciones hemodinámicas de las CC, por ello la importancia de la medición invasiva previo al cierre cuando por ecocardiografía la probabilidad de HTP es intermedia o alta. En la CIA se puede agravar la sobrecarga del ventrículo derecho y dilatar la aurícula derecha, aumentando el riesgo de desarrollar IC y arritmias; también, puede aparecer HTP por la reducción de la RVS, lo cual favorece a la inversión del corto circuito, en tanto que por los cambios hemostáticos, aumenta el riesgo de tromboembolismo. En el DAP puede empeorar la sobrecarga del ventrículo izquierdo, y en la CoA los cambios hemodinámicos pueden favorecer la hipoperfusión uterina y la disección aórtica 10,11.
Con excepción de las pacientes con HTP, IC, dilatación significativa de la aorta e HTA mal controlada, el embarazo es bien tolerado aun sin la corrección de los defectos 3,12,13. En una cohorte que incluyó 67 mujeres con CIA no corregida y 31 mujeres con CIA corregida, la incidencia de eventos cardiacos fue similar en ambos grupos 12. Comparado con la población general, las mujeres con CIA no corregida tienen mayor riesgo de preeclampsia, mortalidad fetal y feto pequeño para la edad gestacional 8; lo anterior, está posiblemente relacionado con la reducción de la perfusión placentaria mediada por el cortocircuito. En nuestra serie, una paciente con CIA presentó HTP y deterioro de la función ventricular por lo que requirió cesárea urgente. No se presentaron complicaciones obstétricas.
En el registro ROPAC (Registry Of Pregnancy And Cardiac disease), en 29 (9,6%) de 303 pacientes con CoA no se había corregido el defecto. Solo ocurrió un evento cardiovascular en una de las pacientes con CoA no corregida. Adicionalmente, del total de la cohorte, 15 presentaron trastornos hipertensivos y 27 síndrome de parto pretérmino 13. En nuestra serie, dos presentaron preeclampsia grave y ocurrió un evento neonatal adverso. Como se mencionó, tres de las cuatro pacientes con CoA se reclasificaron como OMSm II-III, pues no tenían criterio de severidad o recoartación grave. Es importante resaltar esta clasificación, puesto que hasta hace algún tiempo las pacientes con CoA en el embarazo se clasificaban como OMSm IV 13,14.
No hay muchos datos acerca de los desenlaces de las pacientes con DAP. En el registro ROPAC, en 71 pacientes con DAP, ocurrieron pocos eventos cardiovasculares 3. En nuestra serie no se presentaron eventos y una paciente fue llevada a cesárea por HTP.
Nuestros datos se correlacionan con lo reportado en la literatura, la mayoría de las gestaciones fueron bien toleradas y aquellas que presentaron eventos adversos tenían alguna condición que aumentaba el riesgo de complicaciones; por esto, la corrección de las CC rara vez es requerido durante el embarazo 14,15. En centros especializados las pacientes son detectadas, se les realiza un seguimiento cercano y se programan de manera electiva; sin embargo, dadas las dificultades para el acceso al sistema de salud y para garantizar un seguimiento, nuestro grupo propone realizar la corrección durante el PT, a diferencia de otros grupos, los cuales la realizan luego de 6 meses posparto (puerperio tardío) 1,6. El 46,9% de las pacientes hacían parte del sistema subsidiado (población vulnerable) y, por experiencia previa, el 50% nunca regresa para continuar el proceso de la reparación 7.
Existen pocos datos acerca de la corrección de las CC simples no complicadas durante el PT, lo cual resalta la importancia de este trabajo. Si bien las intervenciones durante el puerperio parecen seguras, existe el riesgo de descompensación debido a los cambios hemodinámicos durante el PT, resaltando la importancia de la monitorización en el periprocedimiento 15,16. Otras experiencias demuestran que las intervenciones percutáneas durante el embarazo son plausibles y con resultados materno-fetales satisfactorios 16-18. En nuestra serie, la reparación de las CC en el PT fue exitosa en la mayoría de los casos y solo apareció una complicación, la cual resolvió con el manejo brindado.
Durante el seguimiento no hubo complicaciones asociadas al uso de antiagregantes. Aunque la información sobre el uso de antiagregantes durante el puerperio y la lactancia es limitada, por la hipercoagulabilidad y las potenciales complicaciones trombóticas en la primera y sexta semana posparto 19, sugerimos el uso de ASA y clopidogrel, monitorización frecuente y suspensión temprana del clopidogrel 20.
Entre las limitaciones, a pesar de tratarse de un centro de referencia, el número de pacientes es pequeño, siendo la mitad clasificadas como OMSm II, por lo que los resultados no son generalizables. Sería interesante extender estas observaciones a muestra más grande y con un seguimiento más largo. Este estudio sirve como punto de partida para futuras investigaciones.
En conclusión, en nuestra experiencia el cierre de defectos congénitos no complejos durante el PT no presentó complicaciones mayores y podria ser una estrategia de tratamiento para evitar pérdidas en el seguimiento posterior al parto de gestantes con CC.
