Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El trombo ventricular izquierdo (TVI) es una condición asociada al embolismo sistémico, común en pacientes con cardiopatía isquémica, especialmente tras un infarto de miocardio extenso en la pared anterior o revascularización tardía. Los factores de riesgo incluyen infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, altos niveles de troponinas y reperfusión tardía. Fisiopatológicamente, el TVI resulta de estasis sanguínea, hipercoagulabilidad y lesión endotelial por disfunción ventricular y necrosis. Además, se observa en otras miocardiopatías como la amiloidosis y miocarditis eosinofílica 1-5.
El uso de terapias de reperfusión y avances en imagen cardiovascular han reducido la incidencia de TVI en un 40% 6-8. Aunque la AHA publicó en 2022 pautas generales para el manejo del TVI tras un síndrome coronario agudo, aún falta evidencia sobre el tratamiento farmacológico óptimo y el seguimiento clínico 9. En Colombia, la información sobre prevalencia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de pacientes con TVI es escasa, basada principalmente en casos aislados. Este estudio busca describir el perfil clínico y terapéutico de pacientes con TVI y evaluar los desenlaces en términos de resolución del trombo y embolia sistémica en una población colombiana con enfermedad cardiovascular.
Materiales y métodos
Diseño, población y muestra del estudio
Estudio observacional, descriptivo y de corte transversal que incluyó a pacientes atendidos en los servicios de medicina interna y cardiología para adultos de tres instituciones de alta complejidad en la ciudad de Medellín. Los participantes fueron seleccionados debido a un diagnóstico o sospecha de enfermedad cardiovascular que, según el criterio del médico tratante, requería un estudio de imágenes diagnósticas. El período de análisis abarcó los registros disponibles desde enero de 2000 hasta enero de 2022, enfocándose en pacientes diagnosticados de manera incidental o por sospecha clínica con trombo ventricular izquierdo (TVI). Se utilizó una muestra no probabilística por conveniencia, correspondiente a la cohorte descrita. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de trombo intraventricular izquierdo confirmado mediante ecocardiograma, cardiorresonancia o angiotomografía de tórax. Fueron excluidos aquellos pacientes en quienes no se logró determinar el estatus vital a los seis meses, o cuya información relevante, como características ecocardiográficas o clínicas, fuera insuficiente. También se excluyeron aquellos con trombo cardíaco aislado en una cavidad distinta al ventrículo izquierdo.
Recolección de datos y selección de variables
Se utilizó un formato propio para la recolección de información, creado mediante la herramienta de formularios de Google. Con este, se llevó a cabo una búsqueda activa en los registros clínicos, tanto físicos como electrónicos, de los servicios de ecocardiografía, resonancia magnética y tomografía. La búsqueda se realizó utilizando el sistema de codificación diagnóstica CIE-10 para los siguientes códigos: I513 (trombosis intracardiaca, no clasificada en otra parte), I236 (trombosis de una arteria de la aurícula [apéndice] y ventrículo, cuando complica el infarto agudo de miocardio), I420 (cardiomiopatía dilatada), I255 (cardiomiopatía isquémica), y B57 y B72 (enfermedad de Chagas). La información recopilada por los investigadores fue ingresada en una base de datos electrónica (Microsoft Excel) y analizada con el paquete estadístico Epi Info versión 1.6.
Se incluyeron variables como edad, género, presencia de fibrilación auricular (FA) y enfermedad renal crónica. Para los pacientes con falla cardíaca, se especificó la etiología y la clase funcional correspondiente. Además, se identificaron los casos asociados a eventos coronarios agudos, si los pacientes fueron sometidos a revascularización y el tiempo transcurrido para su realización. También se evaluaron los métodos diagnósticos utilizados y se analizaron las variables más relevantes, como el tamaño, la movilidad y los territorios afectados. Finalmente, se definió el tratamiento elegido, los principales motivos para su selección y las complicaciones asociadas
Análisis estadístico y desenlaces
La caracterización sociodemográfica y clínica de los pacientes se realizó por medio de un análisis univariado con la determinación de frecuencias absolutas y porcentuales para las variables cualitativas. A las variables cuantitativas se aplicó la prueba de Shapiro Wilk y se determinó una distribución no paramétrica de la muestra, por lo cual el análisis fue realizado en términos de mediana y rango intercuartílico (RIC), como medidas de tendencia central y dispersión.
El análisis de frecuencia de los posibles factores asociados con el desarrollo de TVI se realizó mediante las pruebas de chi2 y la prueba exacta de Fisher. Con el objetivo de analizar el desenlace de los pacientes en términos de embolismo sistémico y resolución de trombo (variables dependientes), se seleccionó un grupo de variables independientes con plausibilidad biológica para dicho desenlace y se realizó un modelo de regresión logística para establecer una posible asociación mediante el cálculo OR crudos y ajustados. La definición de significancia estadística se estableció con el resultado de una p <0,05.
Consideraciones éticas
El estudio se realizó de acuerdo con los criterios consignados en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993. Se obtuvo la aprobación del comité de ética e investigación del Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF), Clínica Cardio VID y Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín.
Resultados
En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio. El 75,9% de los pacientes eran hombres, con una mediana de edad de 62 años. La comorbilidad más frecuente fue la falla cardíaca (FC) (95,8%), seguida de la hipertensión arterial (69,7%). Se identificaron 21 pacientes con antecedentes de cáncer, con predominio de las neoplasias hematológicas (38%), seguidas de los carcinomas del tracto gastrointestinal (14%). En la misma proporción (14%), se diagnosticó cáncer del tracto genitourinario (incluyendo vejiga y próstata) en varones. Otras condiciones incluyeron cáncer de piel, mama y pulmón.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con diagnóstico de TVI
| N | % | |
|---|---|---|
| Pacientes con TVI | 307 | 100 |
| Edad en años. Me (RIC) | 62 (52 - 72) | |
| Femenino | 74 | 24,1 |
| Masculino | 233 | 75,9 |
| Antecedentes personales | ||
| Falla cardiaca | 294 | 95,8 |
| HTA | 214 | 69,7 |
| Enfermedad coronaria | 139 | 45,3 |
| DM2 | 97 | 31,6 |
| ERC | 56 | 18,2 |
| ECV | 41 | 13,3 |
| Fibrilación auricular | 32 | 10,4 |
| Hipotiroidismo | 26 | 8,5 |
| Arritmias (diferente a FA) | 24 | 7,8 |
| Cáncer | 21 | 6,8 |
| VIH | 5 | 1,6 |
| Hábitos | ||
| Tabaquismo | 111 | 36,1 |
| Consumo de alcohol | 33 | 10,7 |
Me: mediana. RIC: rango intercuartil. HTA: hipertensión arterial. DM2: diabetes mellitus tipo 2. ERC: enfermedad renal crónica. ECV: enfermedad cerebrovascular. FA: fibrilación auricular. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Más del 70% de los pacientes presentaron etiología isquémica de la FC, seguido de «otras etiologías» (la categoría incluyó inducida por arritmias, eosinofílica, tóxica, periparto y Takotsubo) con 8,8%, dilatada idiopática 7,5% y valvular e hipertensiva en menos del 5% cada una. En cuanto a la clasificación funcional, más del 50% de sujetos se encontraban en NYHA II y III (41 y 38%, respectivamente).
El 27% de los casos de TVI fueron diagnosticados en contexto de un síndrome coronario agudo (SCA), más del 80% correspondió a infarto agudo de miocardio (incluyendo con y sin elevación del ST). El 87% fue sometido a terapia de revascularización coronaria y más de la mitad de los pacientes se llevó a intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) luego de 12 h de sucedido el evento índice (revascularización tardía). El vaso comprometido con mayor frecuencia fue la arteria descendente anterior (16%) seguido de enfermedad multivaso (6,1%).
El diagnóstico del TVI se realizó principalmente a través de ecocardiografía transtorácica (ETT), que representó el 85% de los casos, seguido de la resonancia cardiovascular contrastada con un 8%, el ecocardiograma transesofágico (ETE) con un 6%, y la tomografía computarizada de tórax con un 1%. A partir de 2013, se introdujo la resonancia magnética cardiaca (RMN) como método diagnóstico, y fue en los años 2019 y 2021 donde se observó un aumento significativo en el número de casos detectados mediante esta modalidad, con seis pacientes diagnosticados por año. Las indicaciones para realizar ETE como método de diagnóstico inicial fueron, en orden de frecuencia, el estudio de enfermedad cerebrovascular, sospecha de endocarditis, cierre de orejuela, entre otros. Los hallazgos ecocardiográficos se detallan en la Tabla 2. El 4,8% de los trombos se encontraba concomitantemente en una cavidad diferente al ventrículo izquierdo, siendo la mayoría en el ventrículo derecho, seguido de la aurícula izquierda y, en menor frecuencia, la aurícula derecha.
Tabla 2 Hallazgos por ecocardiografía y características del TVI
| N | % | |
|---|---|---|
| Hallazgos ecocardiográficos | ||
| FEVI %. Me (RIC) | 30 (20 - 37) | |
| Diámetro diastólico VI en cm Me (RIC) | 5,4 (4,6 - 6,1) | |
| Volumen diastólico final en mL Me (RIC) | 125 (79 - 177) | |
| Área aurícula izquierda 4 cámaras en cm2 Me (RIC) | 21 (17 - 26) | |
| Valor indexado volumen aurícula izquierda en mL/m2 Me (RIC) | 40 (30 - 53) | |
| Aneurisma ventricular | 77 | 25,1 |
| Trastorno de la contractilidad | 288 | 93,8 |
| Pared afectada | ||
| Ápex | 167 | 54,4 |
| Anterior | 134 | 43,6 |
| Inferior | 82 | 26,7 |
| Difuso | 64 | 20,8 |
| Septal/Lateral | 60 | 19,5 |
| Dilatación auricular* | 202 | 65,8 |
| Contraste espontáneo | 42 | 13,6 |
| Enfermedad valvular | 225 | 73,3 |
| Leve | 129 | 42,0 |
| Moderada | 70 | 22,8 |
| Severa | 24 | 7,8 |
| ND | 2 | 0,6 |
| Características del trombo | ||
| Adherido | 222 | 72,3 |
| Móvil | 85 | 27,7 |
| Tamaño del trombo en mm Me (RIC) | 17 (11 - 22) |
FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. VI: ventrículo izquierdo. Me: mediana. RIC: rango intercuartil. *Dilatación auricular definida como volumen indexado > 34 mL/ m2. ND: no determinado.
Cerca del 78% de los pacientes recibieron tratamiento intrahospitalario con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). En cuanto al tratamiento ambulatorio, el medicamento de elección en más del 80% de los pacientes fue warfarina. Las principales indicaciones para elegir entre DOACS o HBPM en el paciente ambulatorio fueron el riesgo de sangrado determinado por el clínico, condiciones sociales e imposibilidad de adecuado seguimiento. El 19% de los pacientes presentaron complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante, siendo la mayoría de estas complicaciones en el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. El 42% de estos pacientes requirieron tratamiento transfusional (Tabla S1, Material Suplementario).
El 54% de los pacientes con TVI fueron sometidos a control por imagen; el 48,5% de estos controles fueron realizados mediante ETT, seguidos en menor frecuencia por RMN (3,5%) y ETE (1,6%). De los pacientes con imágenes de control de seguimiento, el 35% presentaron resolución del trombo, mientras que en el 45% el desenlace fue indeterminado debido a la interrupción del seguimiento, cambio de institución y/o condiciones desconocidas. De acuerdo con lo descrito en los registros, la mortalidad intrahospitalaria fue del 8,5%, y del 6% durante el seguimiento (Tabla S2, Material Suplementario).
En la Tabla 3 se presentan los factores relacionados a la resolución del trombo. En cuanto al tratamiento ambulatorio, la mayoría de los pacientes que experimentaron la resolución del trombo (80,6%) recibieron warfarina.
Tabla 3 Análisis bivariado: resolución del trombo por comorbilidades y tratamiento
| Resolución de trombo | |||
|---|---|---|---|
| Sí N=108 | No N=58 | Valor p* | |
| Falla cardiaca | 101 (93,5) | 58 (100,0) | 0,097 |
| Fibrilación auricular | 12 (11,1) | 7 (12,07) | 0,853 |
| SCA | 32 (29,6) | 21 (36,21) | 0,386 |
| Tratamiento hospitalario | |||
| Heparina de bajo peso molecular | 83 (76,8) | 46 (79,31) | 0,716 |
| Heparina no fraccionada | 18 (16,6) | 7 (12,07) | 0,500 |
| DOAC | 2 (1,8) | 2 (3,45) | 0,613 |
| Tratamiento ambulatorio | |||
| Warfarina | 87 (80,5) | 40 (68,97) | 0,093 |
| Heparina de bajo peso molecular | 7 (6,4) | 6 (10,34) | 0,380 |
| DOAC | 8 (7,4) | 6 (10,34) | 0,563 |
SCA: síndrome coronario agudo; DOAC: anticoagulante directo.
*P<0,05 estadísticamente significativo.
Cerca del 30% de los pacientes con TVI desarrollaron embolia sistémica; el lugar afectado con mayor frecuencia fue el sistema nervioso central (Tabla S2, material suplementario). La mediana del tamaño del trombo fue menor en pacientes que experimentaron embolismo en comparación con aquellos que no lo hicieron (16,5 mm frente a 18 mm). La FEVI no mostró diferencias estadísticamente significativas. Además, en el grupo de pacientes sin embolismo, la presencia de contraste espontáneo fue más frecuente (p = 0,01); (Tabla 4). El trastorno de contractilidad apical fue más frecuente en los pacientes que experimentaron embolismo (59,7%). Los pacientes con enfermedad arterial coronaria presentaron embolia sistémica con menor frecuencia. Se observó que el compromiso de la arteria descendente anterior y la enfermedad multivaso fueron más frecuentes en aquellos pacientes que no desarrollaron embolia sistémica, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,001 y p = 0,032, respectivamente); (Tabla 4).
Tabla 4 Análisis bivariado: embolia por características del TVI y ecocardiografía TT
| Embolia N=92 | No embolia N=215 | Valor p* | |
|---|---|---|---|
| Características del trombo | |||
| Adherido | 62 (67,3) | 160 (74,4) | 0,207 |
| Móvil | 30 (32,6) | 55 (25,5) | 0,153 |
| Tamaño del trombo Me (RIC) | 16,5 (9,5 - 22,5) | 18,0 (12,0 - 22,0) | 0,218 |
| Trombos en otras cavidades | 3 (2,2) | 12 (5,5) | 0,585 |
| Hallazgos Ecocardiográficos | |||
| FEVI (%) | 30 (20 - 40) | 29 (20 - 35) | 0,133 |
| Diámetro diastólico VI en cm | 4,5 (4,5 - 6,5) | 5,3 (4,6 - 6,1) | 0,374 |
| Volumen diastólico final de VI en mL | 97 (58 - 178) | 130 (89 - 175) | 0,085 |
| Área aurícula izquierda cuatro cámaras en mL2 | 22 (18 - 25) | 21 (17 - 26) | 0,294 |
| Valor indexado volumen aurícula Izquierda mL/m2 | 40 (29 - 52) | 40 (30 - 53) | 0,837 |
| Aneurisma ventricular | 21 (22,8) | 56 (26,0) | 0,580 |
| Trastorno de la contractilidad | 88 (95,6) | 200 (93,0) | 0,449 |
| Dilatación auricular | 59 (64,1) | 143 (66,5) | 0,687 |
| Contraste espontáneo | 6 (6,5) | 36 (16,7) | 0,016 |
| Pared afectada | |||
| Ápex | 55 (59,7) | 112 (52,0) | 0,215 |
| Anterior | 39 (42,3) | 95 (44,1) | 0,771 |
| Inferior | 25 (27,1) | 57 (26,5) | 0,904 |
| Difuso | 15 (16,3) | 49 (22,7) | 0,199 |
| Septal/Lateral | 16 (17,3) | 44 (20,4) | 0,533 |
| Vaso afectado | |||
| Arteria descendente anterior | 4 (4,3) | 48 (22,3) | 0,000 |
| Enfermedad multivaso | 0 (0,0) | 19 (8,8) | 0,003 |
| Arteria circunfleja | 0 (0,0) | 8 (3,7) | 0,061 |
| Arteria coronaria derecha | 1 (1,0) | 5 (2,3) | 0,672 |
| Tronco principal Izquierdo | 0 (0,0) | 4 (1,8) | 0,312 |
TVI: trombo intraventricular. FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. VI: ventrículo izquierdo. *P <0,05 estadísticamente significativo.
El antecedente de FA, una FEVI menor del 30% y el tratamiento ambulatorio con warfarina se encontraron con mayor frecuencia en relación con la resolución del trombo, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5). El antecedente de FA, la presencia de trombo móvil, el trastorno de la contractilidad apical y el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) intrahospitalarias se asociaron con una mayor frecuencia de tromboembolismo sistémico. Sin embargo, solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el compromiso acinético del ápex, con un odds ratio (OR) de 1,89 (IC 95%: 1,11 - 3,20). Por otro lado, el antecedente de SCA se comportó como una condición relacionada con una menor frecuencia de embolismo sistémico, con un OR de 0,13 (IC 95%: 0,06 - 0,19) (Tabla 6).
Tabla 5 Asociación cruda y ajustada por regresión logística de algunos factores con la resolución del trombo
| OR crudo | IC 95% | OR Ajustado | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Antecedentes | ||||
| Falla cardiaca | NC | NC | ||
| FA | 0,91 | 0,31 - 2,91 | 1,03 | 0,37 - 2,90 |
| SCA | 0,74 | 0,36 - 1,55 | 0,74 | 0,36 - 1,49 |
| FEVI < 30% | 1,11 | 0,56 - 2,21 | 1,12 | 0,58 - 2,17 |
| Tratamiento | ||||
| HBPM hospitalaria | 0,87 | 0,36 - 1,99 | 0,71 | 0,30 - 1,64 |
| Warfarina ambulatoria | 1,86 | 0,83 - 4,12 | 2,22 | 0,99 - 4,93 |
NC: no calculado. HBPM: heparina de bajo peso molecular. FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
Tabla 6 Asociación cruda y ajustada por regresión logística de algunos factores relacionados con el desarrollo de embolia
| OR crudo | IC 95% | OR Ajustado | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Edad ≥ 60 años | 1,06 | 0,66 - 1,79 | 0,84 | 0,48 - 1,48 |
| Comorbilidades | ||||
| FA | 1,96 | 0,86 - 4,40 | 1,95 | 0,87 - 4,39 |
| SCA | 0,15 | 0,06 - 0,35 | 0,13 | 0,06 - 0,19 |
| Hallazgos ecográficos | ||||
| Aneurisma | 0,84 | 0,45 - 1,54 | 0,81 | 0,42 - 1,60 |
| Móvil | 1,41 | 0,79 - 2,47 | 1,31 | 0,73 - 2,34 |
| Tamaño ≥ 17mm | 0,79 | 0,47 - 1,33 | 0,81 | 0,48 - 1,39 |
| FEVI ≤ 30% | 0,85 | 0,51 - 1,44 | 0,73 | 0,41 - 1,28 |
| Pared afectada ápex | 1,37 | 0,81 - 2,32 | 1,89 | 1,11 - 3,20 |
| Vaso afectado | ||||
| Descendente anterior | 0,16 | 0,04 - 0,45 | 0,18 | 0,04 - 0,90 |
| Tratamiento | ||||
| HBPM hospitalaria | 1,30 | 0,68 - 2,57 | 1,72 | 0,90 - 3,31 |
| Warfarina ambulatoria | 0,76 | 0,44 - 1,35 | 0,74 | 0,41 - 1,36 |
FA: fibrilación auricular. SCA: síndrome coronario agudo. FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. HBPM: heparina de bajo peso molecular.
Discusión
En este estudio, la prevalencia de TVI en una población con enfermedad cardiovascular fue del 9,7%. Las comorbilidades más frecuentes identificadas fueron la falla cardíaca, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Aunque se han introducido terapias alternativas, la warfarina continúa siendo uno de los tratamientos de elección. Se observó que el trastorno de contractilidad apical se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo sistémico. Además, el uso de warfarina mostró una tendencia significativa a favorecer la resolución del trombo, mientras que el antecedente de síndrome coronario agudo (SCA) se relacionó con una menor incidencia de embolismo sistémico.
La mayoría de los estudios evalúan la prevalencia de los trombos intracavitarios en patologías cardiovasculares específicas, como la falla cardíaca o la cardiopatía isquémica. La frecuencia reportada de presentación de TVI es del 2,4% en series de pacientes cuyo diagnóstico de enfermedad cardiovascular fue realizado por autopsia 10. En pacientes con cardiopatía isquémica, esta frecuencia puede variar del 5 al 15%, mientras que en falla cardíaca puede llegar hasta el 44% 10. Además, existe una mayor asociación entre TVI y pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 30% 11.
Se identificaron comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular similares a los descritos para pacientes con patología cardiovascular. Con respecto a los casos con antecedente de cáncer (21 pacientes, equivalente al 6,8%), se observó una menor frecuencia en comparación con otras cohortes publicadas, como la de Lemaitre y colaboradores, donde dicho estimado fue del 11% 12. Sin embargo, la información disponible al respecto es limitada y las descripciones detalladas en relación con el tipo de cáncer se encuentran principalmente en reportes de casos o series de casos 13-15. Los factores de este grupo de pacientes que pueden contribuir al desarrollo de trombos incluyen hipercoagulabilidad, quimioterapia, el uso de catéteres venosos centrales y estados de inmovilidad prolongada, factores que pueden ser extrapolables a todo tipo de malignidades.
Como método de imagen para la detección de TVI, destaca el uso de ETT , el cual fue utilizado en el 85% de la muestra 16-19. Dado que el ETT está ampliamente disponible en los servicios de cardiología, sigue siendo una estrategia más empleada para la determinación de trombos intraventriculares. Sin embargo, la resonancia magnética cardiaca (RMC) puede ser más apropiada en casos de sospecha de TVI cuando los resultados del ecocardiograma son negativos, pero persiste una alta sospecha clínica, como en enfermedad cerebrovascular de etiología cardioembólica 9.
Antes de la adopción de terapias de reperfusión para la enfermedad coronaria en 1995 y el uso extendido de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, la prevalencia de TVI en pacientes que presentaban un SCA podía alcanzar hasta el 46% 20. En la actualidad, y de manera temprana en el curso de un SCA, se reportan datos de prevalencia que fluctúa entre el 2,9 y el 15% 21. En esta investigación, la prevalencia de TVI diagnosticado en el contexto de un SCA fue del 27%, mayor a lo reportado en distintos estudios de pacientes con cardiopatía isquémica aguda. Esto puede explicarse debido a que se incluyeron tanto pacientes que recibieron terapia de revascularización temprana como pacientes llevados a intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) de forma tardía. Más de la mitad de los sujetos incluidos en este estudio fueron sometidos a estratificación invasiva luego de 12 h de presentar el evento índice, lo cual puede haber impactado en la alta frecuencia de trombos diagnosticados. De manera independiente a la estrategia de reperfusión, se ha demostrado que el compromiso de la arteria descendente anterior se encuentra asociado con el desarrollo de TVI. La frecuencia de infarto agudo de miocardio (IAM) de pared anterior en pacientes con trombo intraventricular puede llegar hasta el 94%, según la serie analizada 11. Además, en un metaanálisis que incluyó a más de 10 000 pacientes sometidos a ICPP, se encontró que el riesgo de desarrollar TVI fue del 9,1% en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) anterior, en comparación con el resto de los pacientes con infarto en otros territorios, donde fue del 2,7% 22. Se encontró que la patología cardiovascular asociada con mayor frecuencia a TVI fue la FC, presente en el 95% de los casos. Fisiopatológicamente, se reconoce que la FC es un factor predisponente al desarrollo de trombos intracavitarios, incluso en ritmo sinusal. Este hallazgo es congruente con el presente estudio, dado que solo el 10% de los pacientes tenían diagnóstico asociado de FA 2.
Existe evidencia limitada que sugiere que el tratamiento anticoagulante impacta en la resolución del trombo o en la disminución del riesgo de embolismo 9. Además del uso de anticoagulación, es necesario el adecuado control de las comorbilidades del paciente y, en especial, el manejo apropiado de la FC. En la presente serie se observó que la mayoría de los pacientes recibió terapia anticoagulante y solo el 35,1% resolvió el trombo. Al comparar este resultado con otras series donde la resolución del TVI fue mayor del 50% e incluso alcanzó cifras hasta del 98% 10,23, nos habla de lo necesario en considerar la implementación de mejores estrategias de seguimiento, pues en más del 40% de la muestra no se logró realizar control clínico.
El tratamiento que recibió la mayoría fue anticoagulación ambulatoria con warfarina (82,7%). Los resultados del análisis tanto bivariado como del modelo de regresión indicaron que los pacientes tratados con este medicamento presentaron una mayor frecuencia de resolución del TVI (OR= 2,2; IC 95%: 0,99 - 4,93). Datos similares han sido obtenidos en ensayos clínicos que evaluaron la efectividad del uso de warfarina frente a no tratamiento o terapia antiplaquetaria, encontrando una efectividad hasta del 60% (p <0,01) 9.
Derivado de las limitaciones que algunos pacientes enfrentan para mantener el rango terapéutico con warfarina existe evidencia actual que respalda el uso de DOACS en el manejo de pacientes con TVI. La guía de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) para el manejo del ataque cerebrovascular expuso una recomendación de clase IIb para el uso de DOACS o warfarina en el tratamiento del TVI, basada en dos estudios retrospectivos 24. La evidencia más reciente, derivada de una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó 12 estudios con 2322 pacientes con TVI, encontró que estas dos estrategias son comparables en términos de eficacia terapéutica y seguridad 25.
El desenlace de embolia sistémica en este estudio fue cercano al 30%, una cifra mayor a la reportada en otras series. Este hecho podría estar relacionado con el periodo prolongado de seguimiento de los pacientes, ya que estudios con medianas de seguimiento menores a 12 meses han reportado una frecuencia embólica casi nula, mientras que muestras con medianas de tiempo de hasta 3 años han registrado frecuencias anuales de embolismo de hasta un 3,7% 26.
Los trombos móviles son un factor de riesgo conocido para el desarrollo de embolismo sistémico desde hace mucho tiempo 27. El trastorno de la contractilidad apical fue más frecuentemente relacionado a la embolia sistémica de manera estadísticamente significativa en nuestro estudio. Esta estimación podría interpretarse considerando la mayor prevalencia de formación de TVI en infartos de pared anterior, los cuales generan un daño miocárdico más extenso y, por ende, una mayor probabilidad de embolismo, especialmente en pacientes con hipocinesia o acinesia apical. Sin embargo, se necesita confirmar este hallazgo con otras muestras, ya que existen diversos predictores individuales de embolismo (como el tamaño del TVI, la hipercinesia de segmentos adyacentes, cambios en la morfología, entre otros) que se han identificado en estudios individuales y aún no han sido confirmados en poblaciones más amplias 28. Otros factores, como el tamaño del trombo, características ecocardiográficas como la FEVI o la presencia de aneurismas ventriculares, no impactaron de manera significativa en el desenlace embólico en la presente muestra.
Dentro de los factores asociados con una menor frecuencia de embolismo, es notable el hallazgo de que haber presentado un SCA se relacionó con una menor incidencia de embolia. Esta información contradice lo publicado previamente, ya que se sabe que los pacientes que desarrollan un TVI después de un SCA tienen una probabilidad 5,5 veces más alta de experimentar fenómenos embólicos 9,29. Una de las posibles explicaciones para este hallazgo en nuestro estudio podría ser el uso de otras intervenciones (antiplaquetarios) que podrían haber atenuado el desenlace clínico. Una estrategia adecuada sería caracterizar una muestra limitada a pacientes con enfermedad arterial coronaria y/o SCA además de categorizarlos según el tiempo hasta la reperfusión coronaria. Se sabe que la duración de la isquemia impacta en la formación de trombos intraventriculares y en los procesos de remodelación cardiaca. De igual manera, es importante considerar la presentación de contraste espontáneo ecocardiográfico o «humo» ecocardiográfico, un hallazgo poco frecuente que se ha reportado en estados de bajo flujo o flujo ventricular turbulento a través de válvulas mitrales estenóticas. Este fenómeno se identificó con mayor frecuencia en pacientes que no desarrollaron embolismo (p=0,01). Sin embargo, aunque se ha considerado como una posible fuente de material embólico, no ha sido demostrado como tal en la evidencia científica disponible 30. Se ha observado que la mortalidad durante la hospitalización y el seguimiento fue del 15,5%, un dato muy similar al reportado en otras poblaciones donde estos registros alcanzan hasta el 12% 28. Es importante destacar que las complicaciones hemorrágicas en esta muestra no superaron el 20%.
El presente estudio presenta varias limitaciones. Al tratarse de un registro observacional basado exclusivamente en los datos de las historias clínicas, la información sobre el seguimiento es limitada, lo que en parte explica el elevado porcentaje de pérdida de datos en cuanto a la resolución y realización de seguimiento, generando posibles sesgos de información. Además, el uso de una muestra por conveniencia dificulta la generalización de los resultados. Asimismo, debido a la naturaleza del estudio, existen múltiples variables no medidas (confusoras) que, aunque consideradas en el análisis, podrían influir en la interpretación de los hallazgos.
En conclusión, la prevalencia de TVI en una población colombiana con enfermedad cardiovascular fue de 9,75%. Las comorbilidades más frecuentes fueron la FC isquémica, la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria. La warfarina sigue siendo fundamental en el tratamiento, aunque se utilizan terapias alternativas en algunos casos. El trastorno de contractilidad apical se asoció con mayor riesgo de tromboembolismo sistémico, mientras que el antecedente de SCA mostró menor frecuencia de embolismo sistémico.
