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INTRODUCCIÓN
La evolución de las pruebas de la función esofágica ha tenido un desarrollo importante a lo largo del continuo de la técnica manométrica y la evaluación del tránsito del bolo. Esto ha conllevado a importantes mejoras tanto en la tecnología como en la interpretación de la manometría esofágica 1.
El tránsito del bolo ha evolucionado desde una evaluación única mediante video-fluoroscopia hasta un enfoque más completo en el que la monitorización de la impedanciometría intraluminal puede describir tanto el tránsito del bolo como el análisis de presión de forma simultánea 2, sin embargo, estos avances representan principalmente modificaciones y mejoras sobre la tecnología ya existente y la evaluación de la función esofágica no ha ido mucho más allá de la evaluación de los patrones y el movimiento del bolo. De hecho, algunos pacientes tienen manometrías que son anormales de acuerdo con los criterios de Chicago 4.0 y no se logra llegar a un diagnóstico conclusivo, siendo la EndoFLIP una técnica fundamental para esclarecer o descartar diversas patologías motoras del tracto digestivo 3,4.
La EndoFLIP (por sus siglas en inglés: sonda luminal funcional endoluminal) es un sistema que mide en tiempo real el índice de la distensibilidad de la unión esofagogástrica y el peristaltismo esofágico secundario, basándose en el principio de planimetría de impedancia 5,6 (Figura 1). Permite la medición directa de áreas transversales intraluminales, la evaluación de diámetros intraluminales, perfiles geométricos del lumen y cambios de presión, volumen y distensibilidad, brindando una imagen tridimensional de la luz esofágica y de la unión esofagogástrica 7,8 (Figura 2).
Figura 2 EndoFLIP institucional realizado con catéter EF-322 de 16 cm. A la derecha, módulo FLIP 1.0 con representación 3D del esófago y sus diámetros. A la izquierda, FLIP 2.0 con imagen topográfica del esófago.
La evaluación inicial de la planimetría de impedancia como técnica diagnóstica, se realizó a finales de la década de 1980 9. Posteriormente en 2006, se consideró la planimetría como una técnica adecuada para evaluar la distensibilidad del esfínter esofágico inferior y se realizaron los primeros estudios para evaluar la dinámica del esfínter esofágico inferior a nivel de la unión esofagogástrica y la distensibilidad 10,11.
La EndoFLIP tiene utilidad clínica en el estudio de la disfagia esofágica no obstructiva, la evaluación de la acalasia y la obstrucción del tracto de salida de la Unión esofagogástrica, así como la valoración postoperatoria de la miotomía para la acalasia y la cirugía antirreflujo y como predictor de riesgo de impactación alimentaria en la esofagitis eosinofílica 12,13, entre otras.
Aunque esta tecnología es relativamente nueva y su utilidad diagnóstica aún se encuentra en evaluación, cada vez se reconoce más su uso en la práctica clínica, fundamentalmente en aquellos pacientes donde no hay un diagnóstico manométrico conclusivo, como se evidencia en el Consenso latinoamericano de motilidad esofágica.
Nuestra revisión indico que la disponibilidad de EndoFLIP en Latinoamérica es reducida. Por este motivo, el objetivo principal del presente estudio es mostrar la experiencia del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá con el uso de la sonda de imagen luminal funcional endoluminal e identificar aquellos pacientes en los que se confirman o se excluyen los diagnósticos de trastornos motores esofágicos realizados previamente mediante manometría esofágica de alta resolución más impedanciometría de acuerdo con los Criterios de Chicago 4.0.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años a quienes se les realizó la EndoFLIP en el Hospital Universitario San Ignacio entre el 2021 y el 2022, ya sea de forma intrahospitalaria como ambulatoria, con indicación clara y previamente discutida en Junta multidisciplinaria de Gastroenterología para realización del estudio.
La variables incluidas en el estudio fueron la edad, género, uso de medicamentos (inhibidor de bomba de protones, proquinéticos, alginatos, biológicos, esteroides y opioides), comorbilidades de los pacientes (enfermedades autoinmunes, esofagitis eosinofílica, gastroparesia, reflujo gastro-esofágico, obesidad y enfermedad renal crónica), antecedentes quirúrgicos (miotomía quirúrgica, peroral o funduplicatura) y antecedente de intervenciones endoscópicas como dilatación o aplicación de toxina botulínica. Así mismo, se incluyó la indicación del estudio, resultado de manometría esofágica de alta resolución previa interpretada de acuerdo a criterios de Chicago 4.0 y resultado de EndoFLIP (se tuvo en cuenta apertura de esfínter esofágico inferior y respuesta contráctil).
Luego de la aprobación del estudio por parte del Comité de Ética del Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Colombia) se realizó la recolección de la información de los pacientes a partir de la historia clínica electrónica del hospital (SAHI).
La información recopilada se almacenó en una base de datos en Microsoft Excel (desarrollada por Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EE.UU.).
Se utilizó estadística descriptiva para presentar los datos sociodemográficos de la población, así como para las variables clínicas y paraclínicas. Para las variables continuas se utilizó media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, dependiendo de la forma de distribución de los datos. Se utilizó una prueba de Shapiro-Wilk para evaluar el supuesto de normalidad. Para las variables categóricas se reportó número absoluto y porcentaje.
Aspectos éticos
Este estudio se clasifica como investigación de bajo riesgo, de acuerdo con el artículo 11 de la resolución 8430 del Ministerio de Salud de 1993. Igualmente, se adecúa a las recomendaciones para investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de 2014 y los principios éticos básicos en relación con la investigación en sujetos humanos. Fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Universitario San Ignacio.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 27 pacientes en el estudio, a quienes se les realizó la EndoFLIP entre 2021 y 2022 (Tabla 1). Veinte mujeres (74%) y siete hombres (26%), con promedio de edad de 55,6 años (DE 17,3 años). En cuanto a los principales antecedentes patológicos de los paciente, nueve de ellos (33,3%) tenían reflujo gastro-esofágico, tres enfermedades autoinmunes (11,1%) y uno gastroparesia (3,7%). Aproximadamente el 55,5% de los pacientes refería antecedente de uso de inhibidor de bomba de protones, el 18,5% alginato, el 14,8% proquinético y el 11,1% opioide (morfina).
De los pacientes incluidos en el estudio, cuatro habían recibido algún tipo de intervención endoscópica para manejo de la patología motora esofágica (3 dilatación con balón y uno aplicación de toxina botulínica). Ninguno de los pacientes había sido sometido previamente a funduplicatura, a miotomía peroral endoscópica ni a miotomía de Heller.
Como se puede evidenciar en la Tabla 2, los resultados de las manometrías de alta resolución aportadas por los pacientes previo a la realización de la EndoFLIP e interpretadas de acuerdo a Criterios de Chicago 4.0, fueron diagnóstico no conclusivo de obstrucción al tracto de salida (13 pacientes), esófago hipercontráctil (4 pacientes), diagnóstico no conclusivo de acalasia (3 pacientes), motilidad esofágica inefectiva (3 pacientes) y motilidad esofágica normal en un paciente.
Las principales indicaciones de realización de EndoFLIP (Tabla 3) fueron el diagnóstico no conclusivo de la obstrucción al tracto de salida (14 pacientes), esófago hipercontráctil (4 pacientes) y motilidad esofágica inefectiva (3 pacientes).
En lo que concierne los resultados de la EndoFLIP, se encontró respuesta contráctil normal en 12 pacientes, ausente en 11 pacientes, alterada en 3 pacientes y limítrofe en 1 paciente (Tabla 4). Así mismo, se encontró que la apertura del esfínter esofágico inferior se encontraba normal en 13 pacientes, disminuida en 12 pacientes y disminuida limítrofe en 2 pacientes (Tabla 5).
Cuando se evaluó la respuesta contráctil (Tabla 6) de acuerdo a los resultados de las manometrías esofágicas de alta resolución, se evidenció que nueve pacientes con diagnóstico no conclusivo de obstrucción al tracto de salida tenían respuesta contráctil normal, tres ausente y una alterada; y en los pacientes con diagnóstico no conclusivo de acalasia uno de ellos tenía respuesta contráctil limítrofe y dos ausente (apoyando diagnóstico de acalasia) (Figura 3). Así mismo, la totalidad de los pacientes con diagnóstico previo de contractilidad ausente, tenían respuesta contráctil igualmente ausente en la EndoFLIP (apoyando diagnóstico de contractilidad ausente).
Figura 3 A: EndoFLIP en un paciente con diagnóstico no conclusivo de acalasia en manometría de alta resolución en quien se confirma el diagnóstico por el hallazgo de apertura de la unión esofagogástrica disminuida y contractilidad ausente. B: Paciente con diagnóstico no conclusivo de obstrucción al tracto de salida en manometría de alta resolución en quien se descarta diagnóstico por hallazgo de apertura de unión esofagogástrica y respuesta contráctil normal.
En cuanto a la apertura del esfínter esofágico inferior, de los pacientes con diagnóstico no conclusivo de obstrucción al tracto de salida, tres tenían apertura normal (excluyendo diagnóstico conclusivo de obstrucción al tracto de salida y diez disminuida (apoyando diagnóstico de obstrucción al tracto de salida); y de los pacientes con diagnóstico no conclusivo de acalasia dos tenían apertura disminuida (apoyando diagnóstico de acalasia) y uno disminuida limítrofe (Tabla 7).
DISCUSIÓN
La manometría de alta resolución es considerada el método de elección para el diagnóstico de los trastornos motores esofágicos, sin embargo, la evaluación mediante esta técnica puede no ser suficiente para caracterizar de forma conclusiva algunos pacientes. De hecho, de acuerdo a los criterios de Chicago 4.0, se establece que el diagnóstico de obstrucción al tracto de salida de la unión esofagogástrica debe considerarse no conclusivo y confirmado posteriormente bien sea con esofagograma o EndoFLIP 14.
Es escasa la literatura el respecto y pocos estudios han evaluado la correlación de los hallazgos entre la manometría esofágica de alta resolución más impedanciometría y la EndoFLIP. Uno de ellos realizado por Carlson et al. 15, donde compararon los hallazgos de la EndoFLIP con la Clasificación de Chicago 4.0 en 539 pacientes sintomáticos y 35 controles asintomáticos. Dentro de los principales hallazgos que encontraron destacan la documentación de motilidad normal en la EndoFLIP en el 95% de los pacientes que tenían diagnóstico de motilidad normal en la manometría, por otro lado, cuando se documentaba un patrón de obstrucción con respuesta contráctil débil el 92% de los pacientes tuvieron hallazgos manométricos compatibles con acalasia u obstrucción concluyente al tracto de salida.
Al comparar estos hallazgos con los resultados de nuestro estudio, podemos observar que a diferencia de lo mencionado previamente cuando clasificábamos a un paciente con obstrucción al tracto de salida en la manometría (siendo esta la indicación más frecuente en este grupo de pacientes) encontramos que la apertura del esfínter esofágico inferior es normal en el 77% y el 70% tenía una respuesta contráctil normal, logrando excluir en estos casos la presunción diagnóstica inicial. Aclaramos, que como limitación los pacientes no tenían un diagnóstico conclusivo de obstrucción al tracto de salida, dado que todos no contaban con un esofagograma cronometrado previo. Por otra parte, y en concordancia con los hallazgos de Carlson, los pacientes que manométricamente fueron clasificados con motilidad esofágica inefectiva y contractilidad ausente tuvieron contractilidad ausente y una apertura disminuida del esfínter esofágico inferior, confirmando el diagnóstico. Así mismo, aquellos con diagnóstico no conclusivo de acalasia, presentaron un patrón obstructivo con respuesta contractil débil dado por respuesta contráctil limitrofe o ausente y apertura del esfínter esofágico inferior disminuida o limitrofe, apoyando el diagnóstico de acalasia y siendo equivalente a lo documentado previamente.
Con los resultados del estudio mencionado, se puede inferir que la EndoFLIP representa un método complementario o en algunos casos ser una alternativa a la manometría esofágica de alta resolución para evaluar los trastornos de la motilidad esofágica con resultados en la mayoría de los casos equiparables.
En una cohorte observacional en el cual evaluaron 139 pacientes con diagnóstico no conclusivo de obstrucción al tracto de salida de acuerdo a la clasificación de Chicago 4.0, describen que 48% tenian apertura reducida de la unión esofagogástrica y la respuesta contáctil estaba alterada (21% limítrofe y 43% desordenada), estos hallazgos son discrepantes con lo documentado en nuestro trabajo, dado que la mayoría de los pacientes con sospecha de obstrucción al tracto de salida tenían un patrón de planimetría normal como mencionamos anteriormente 16.
Como limitaciones principales de nuestro estudio, se resalta que se realizó en un único centro y el tamaño de la muestra fue de 27 pacientes, dado que la indicación de realización de EndoFLIP en nuestra institución (teniendo en cuenta los costos del procedimiento) se rige bajo las guías internacionales y, por ende, se indica en pacientes seleccionados, que cumplen con dichos criterios de forma estricta y que son comentados previamente en junta multidisciplinaria, lo que limita la generalización de nuestros hallazgos.
En conclusión, la imagen luminal funcional endoluminal es una técnica que evalúa las propiedades biomecánicas como la distensibilidad, volumen, presión e inclusive diámetros esfinterianos como la unión esofagogástrica, píloro y ano.
La mayor utilidad del estudio radica en la identificación de acalasia u obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica en pacientes con hallazgos manométricos no conclusivos o en pacientes con síntomas obstructivos a pesar del tratamiento de la obstrucción del tracto de salida de la unión esofagogástrica.
Adicionalmente, la EndoFLIP puede clasificar eficazmente la motilidad esofágica de manera paralela a la evaluación manométrica utilizando la clasificación de Chicago 4.0 y el esofagograma, así mismo, permite confirmar o aclarar una evaluación previa, particularmente si la evaluación manométrica no fue concluyente; facilitando el diagnóstico para enfocar el tratamiento o la reclasificación del trastorno motor para llevar a cabo una evaluación complementaria.
Se necesita mayor evidencia de la intercambiabilidad de esta tecnología con las técnicas consideradas como patrón de oro para que pueda reemplazar los métodos convencionales de pruebas de motilidad esofágica y se deben continuar estudios sobre el uso de la EndoFLIP como evaluación complementaria de las pruebas esofágicas existentes.
