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Introducción
La obstetricia y ginecología es una disciplina de las ciencias médicas que abarca el estudio y atención de la salud de la mujer y de los trastornos de su aparato genital, así como el cuidado y seguimiento del embarazo, parto y puerperio1. El extinto profesor Mamhoud Fathalla propuso en 1997 denominarla salud de la mujer, por ser un término más amplio2.
Después de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo llevada a cabo en El Cairo en 19943 y de la IV Conferencia Internacional de la Mujer, desarrollada en Beijin en 19954, se afianzaron los conceptos de salud sexual y reproductiva y de los derechos sexuales y reproductivos, uno de los cuales es la no violencia contra la mujer. Históricamente, la violencia contra la mujer (violencia de género) ha sido parte de la conducta del ser humano a través del tiempo en todos los grupos sociales y es consecuencia de la falta de balance de poder que ocurre entre hombres y mujeres en desmedro de estas últimas.
De acuerdo con la Convención de Belem do Pará, la violencia contra las mujeres debe entenderse como ‘cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado’5. Según esta definición, la violencia puede ser física, psicológica, sexual y económica. En los últimos años, particularmente desde la sociedad civil, se está tratando de incorporar el término ‘violencia obstétrica’, que preferimos llamar conforme el título de este simposio5. Quisiéramos agregar que la muerte materna es el tipo de violencia extrema que ocurre contra la mujer6.
En América Latina existen pocas cifras acerca de la frecuencia de lo que se ha dado en llamar ‘violencia obstétrica’. Hemos observado que, en México, en una encuesta nacional realizada en el 2016 se encontró que entre 8,7 millones de mujeres que tuvieron su parto entre los años 2011 y 2016, el 33,4% de ellas acusaron haber padecido maltrato por parte de las personas que les dieron atención6. Experiencia similar ha sido referida en el Perú.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que muchas mujeres sufren o han sufrido violencia en los establecimientos de salud durante el parto y por ello plantea que a la totalidad de mujeres les asiste el derecho de recibir cuidados de su salud, los que deben ser respetuosos de una atención digna y afectuosa durante el embarazo, el parto y el puerperio y, por tanto, el derecho a no sufrir violencia ni discriminación7.
En esta revisión desarrollaremos la definición de la llamada violencia obstétrica, sus causas, manifestaciones y un panorama de lo que hemos avanzado en el país en búsqueda de su prevención, puesto que los médicos tenemos el deber de aplicar nuestro saber y mejor juicio en el cuidado de la salud de las mujeres, promover los mejores intereses y la óptima atención de las gestantes y fomentar la confianza de las personas a las que servimos en nuestra profesión. Reconocemos que, con frecuencia, existe un desequilibrio de poder inherente dentro de la relación médico-paciente. Por lo tanto, los conflictos entre pacientes y médicos deben manejarse con empatía y profesionalismo en todo momento durante el cuidado de la salud sexual y reproductiva, y principalmente durante el embarazo, parto y puerperio8.
Definición
Si revisamos la literatura sobre el tema, comprobaremos que, a nivel internacional, dentro del sistema universal e interamericano de protección y defensa de los derechos humanos no encontramos una forma estandarizada para definir la violencia obstétrica. Sin embargo, dentro de este mismo sistema se reconoce el derecho a una vida libre de violencia, y el derecho que tienen las mujeres a utilizar los servicios de salud más adecuados para el cuidado de su embarazo, parto y puerperio y, en general, de su salud sexual y reproductiva. En América Latina se tiene conocimiento que Argentina, Ecuador, Costa Rica, Surinam, Brasil y Venezuela definen legalmente la violencia obstétrica, así como en algunos estados de México6,9.
En el año 2014, la OMS dejó en claro que no hay consenso internacional para definir y menos medir científicamente a qué llamamos maltrato, o falta de respeto o cómo cuantificar el bienestar y las decisiones de las mujeres durante la atención obstétrica, y menos su prevalencia. En vista de esta realidad, propuso adoptar acciones inmediatas para prevenir y erradicar los malos tratos en los establecimientos de salud que atienden la salud sexual y reproductiva, el embarazo y el parto7.
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), en el numeral 6 se dice claramente ‘Promover sociedades justas, pacíficas e inclusivas’, y establece dos metas que se relacionan con la violencia: ‘Reducir significativamente todas las formas de violencia y las correspondientes tasas de mortalidad en todo el mundo y Poner fin al maltrato, la explotación, la trata de personas y todas las formas de violencia y tortura contra los niños’10).
El año 2019, la Relatora de la ONU sobre violencia obstétrica la define como la violencia sufrida por las mujeres durante la atención del parto en los establecimientos de salud y reconoce, conforme lo anotamos previamente, que el término aún no es utilizado uniformemente por las organizaciones internacionales de derechos humanos11. Por otro lado, en el año 2017 la Corte Interamericana de Derechos Humanos definió que la violencia obstétrica comprende la falta de respeto a la mujer, abuso y negligencia en el trato durante el embarazo, parto y posparto, tanto en los servicios públicos como privados. No se le brinda información o esta es deficiente, ni se le pide su consentimiento para realizar alguna intervención. Se la trata con indiferencia o se la humilla12.
En Perú no existe definición alguna sobre violencia obstétrica a nivel del Ministerio de Salud (MINSA), de las sociedades científicas ni del Colegio Médico del Perú, a pesar de que todas estas instituciones tienen normativas y documentos que muestran un evidente compromiso con el cuidado de la salud sexual y reproductiva y con la lucha contra la violencia ejercida contra la mujer13-16.
Empero, en el año 2016, el Ministerio de la Mujer estableció que la violencia obstétrica es una de las manifestaciones de la violencia contra las mujeres, y la define así: ‘Comprende todos los actos de violencia por parte del personal de salud con relación a los procesos reproductivos y que se expresa en un trato deshumanizador, abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, que impacta negativamente en la calidad de vida de las mujeres’17. Discrepamos que en este tipo de violencia solo esté involucrado el personal de los servicios de salud; la violencia puede ser ejercida además por otro tipo de personas cercanas o desconocidas para las gestantes.
Igualmente, durante el 2016, este mismo Ministerio de la Mujer aprobó el Plan Nacional contra la violencia de género 2016-2021, en el que define la violencia obstétrica en la misma forma que en la publicación anterior(18).
Conforme puede apreciarse, en el Perú ni las instituciones médicas ni las instituciones académicas han sido parte de estas definiciones, planteadas por diferentes instituciones distintas al sector salud y más alejadas de la disciplina obstétrica. No solo por esta razón, sino por la inconsistencia de las diferentes definiciones propuestas, no estamos totalmente de acuerdo con las mismas y lo sustentaremos más adelante.
Causas de la llamada violencia obstétrica
Ellsberg y col, para asignar las causales de violencia de género contra la mujer, utilizaron un modelo ecológico en el que incluyeron diversas causas de este tipo de violencia19. De la misma forma, queremos rescatar esa sistemática con el propósito de ir más allá de los trabajadores de salud como responsables de la ‘violencia obstétrica’ y analizar el problema en una forma más integral. Estimamos que en la violencia que se puede dar en una mujer durante la atención del embarazo, parto y puerperio tienen participación el estado, la comunidad, la familia, los trabajadores de la salud y la propia mujer.
La participación del Estado tiene que ver con los evidentes problemas estructurales, como son: falta de liderazgo del sector salud dentro del sistema, deficiente infraestructura y falta de equipos y medicamentos, serios problemas con el transporte particularmente con las emergencias obstétricas, malas condiciones de trabajo de muchos trabajadores de la salud, presupuesto insuficiente para atender a las mujeres en sus necesidades de salud sexual y reproductiva, poca capacitación de los trabajadores sanitarios en contenidos éticos, de derechos humanos de los pacientes, equidad de género e interculturalidad, personal de salud insuficiente, atención de gran número de pacientes, problemas salariales, extensas jornadas de trabajo y sobre todo falta de apoyo y supervisión de los profesionales sanitarios en el cumplimiento de la normatividad vigente11,20,21.
La responsabilidad de la comunidad se basa en una deficiente o inexistente educación sexual integral desde los años de la educación básica, la formación y educación de los profesionales de la salud con enfoque de derechos, bases éticas y bioéticas y con equidad de género e interculturalidad tanto en el pregrado como en el posgrado y la educación médica continua. No se ha superado aún los prejuicios basados en convicciones religiosas, sociales y culturales sobre la sexualidad, el embarazo y la maternidad11. A las universidades les correspondería, además, fomentar entre sus integrantes las investigaciones en salud sexual y reproductiva, con especial énfasis en el tema de la violencia de género y la violencia institucional durante la atención obstétrica.
La participación de la familia debe darse en el apoyo que requieren las gestantes para poder ayudarlas a tomar las mejores decisiones, en el acompañamiento durante el embarazo, parto y posparto, cuidando de que no ocurran agresiones de ningún orden.
Los trabajadores de la salud no deberían participar en una atención sin empatía, respetuosa de los derechos de la mujer, equidad de género e interculturalidad, con información veraz, cumplimiento de la normatividad ética y profesional vigente. Tienen el deber de respetar escrupulosamente el derecho al consentimiento informado, que es nada más que honrar su autonomía en la libertad de decidir, y producir investigaciones y publicaciones sobre el tema de violencia institucional. Todo esto significa atención obstétrica centrada en la mujer, en donde es la gestante empoderada la verdadera protagonista1.
La gestante tiene también su propia responsabilidad de mantener el autocuidado de su salud y hacer uso permanente, durante la atención obstétrica, del empoderamiento que le corresponde.
Expresiones de violencia obstétrica
Debemos empezar esta sección expresando que la información recogida de las publicaciones en América Latina se encuentra que unas pocas son productos de investigaciones o trabajos de campo, y que muchas están referidas a encuestas u observaciones con gran contenido subjetivo.
En la publicación del 2020 de la Defensoría del Pueblo acerca de violencia obstétrica en el Perú9 se plantea preguntas a 11 ‘expertos’ acerca de las manifestaciones de violencia que pueden ocurrir:
Tacto vaginal sin consentimiento
Tacto vaginal sin justificación razonable
Sinfisiotomía
Medicalización excesiva durante el parto
Omisión o forma inadecuada para obtener el consentimiento informado
Uso excesivo del parto por cesárea
Uso innecesario o sin el consentimiento de la mujer de la episiotomía
Uso excesivo de la oxitocina sintética
Uso de la maniobra de Kristeller
Presencia de terceros ajenos al parto sin el consentimiento de la madre
Sutura excesiva por motivos ajenos a la salud de la paciente
Imposibilidad de elegir la posición de parto
Reproducción de expresiones humillantes y sexistas durante la atención del parto
Realización de enemas para inducir el parto
Rasurado púbico o perineal antes del parto
De otro lado, el Ministerio de la Mujer manifiesta que violencia obstétrica significa que ‘1) existe un acto de violencia, 2) este acto es producido por personal de salud, 3) el acto se desarrolla en relación con los procesos reproductivos, 4) el acto impacta negativamente en la calidad de vida de las mujeres’. Asimismo, afirma que la violencia obstétrica se expresaría en un trato deshumanizador, abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales18.
En tanto la OMS, en el año 2014 manifestó que muchas mujeres sufren violencia durante el parto en los establecimientos de salud, lo que desencadena poca confianza de las mujeres y la comunidad hacia el personal de salud, y más adelante se inhiben de buscar atención en los servicios obstétricos7.
La Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) manifiesta que la violencia obstétrica puede producirse desde la etapa previa del embarazo, durante el embarazo, durante el parto y el posparto y que trae como consecuencia un daño físico, psicológico y/o moral a las mujeres que la padecen. Según la CIDH, la violencia obstétrica se puede evidenciar a través de12:
Trato deshumanizado: dejar a mujeres parturientas esperando por largas horas, inmovilización del cuerpo, partos sin anestesia.
Abuso de medicalización y patologización de los procesos fisiológicos con prácticas invasivas, medicalización injustificada.
Maltrato psicológico: burlas, humillaciones, omisión de información, infantilización.
Procedimientos no urgentes realizados sin el consentimiento de las mujeres: esterilizaciones, el llamado ‘punto del marido’, entre otros.
Comentarios
Frente a estas expresiones de ‘violencia obstétrica’ puestas de manifiesto por diferentes instituciones, nosotros, desde la perspectiva de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología planteamos lo siguiente:
No es fácil calificar la humanización del parto, puesto que de por medio existen concepciones de carácter subjetivo y emocional, aunque podríamos decir en síntesis que se trata de un parto feliz1,22,23.
En las Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva del MINSA -de obligatorio cumplimiento para los servicios de atención públicos y privados-, desde la apertura de sus primeras páginas podemos advertir que establece para la atención de la salud sexual y reproductiva como primera prioridad el respeto por los derechos humanos de todas las personas, el respeto por la equidad de género y el respeto por la interculturalidad, que implica respeto por el idioma, las consideraciones étnicas y los usos y costumbres de las gestantes. Así mismo establece pautas muy precisas para la atención prenatal, del parto y del puerperio con profundo respeto por la dignidad de las mujeres23.
La información, educación y preparación psicoprofiláctica de la gestante, normada en las Guías, ayuda a superar las molestias de las contracciones uterinas y reduce la necesidad del uso de analgesia o anestesia durante el parto, la que está sujeta a la intensidad del dolor expresado por la gestante.
La necesidad del tacto vaginal en una gestante y su frecuencia está normada en las Guías Nacionales de atención integral de la salud sexual y reproductiva del MINSA. Del mismo modo se precisa los procedimientos para la prevención, diagnóstico y manejo de la violencia contra las mujeres. Estas disposiciones son fortalecidas por otras normativas y disposiciones legales23-26.
El monitoreo clínico del trabajo de parto está perfectamente normatizado en las Guías Nacionales, lo que obliga a la presencia del profesional durante el trabajo de parto y durante el parto. La palpación del abdomen no solo nos señala las características y frecuencia de las contracciones uterinas, sino que nos permite tener información sobre el descenso de la cabeza fetal aplicando la técnica de los quintos, lo cual reduce la frecuencia de tactos vaginales23.
No es fácil definir lo que entendemos por sobremedicalización. A veces es necesario utilizar algún tipo de medicamento, como los analgésicos u otros ante la advertencia de un problema médico. El uso de la oxitocina sintética está orientado a inducir o estimular el parto por razones médicas, o este mismo medicamento es utilizado de rutina para realizar el alumbramiento activo y evitar de este modo la hemorragia posparto, que ha venido siendo la principal causa directa de muerte materna.
Los procedimientos médicos o quirúrgicos inadecuados a los que se hace mención no son tales, dado que, como ejemplo, la amniotomía puede ser diagnóstica o terapéutica, o la episiotomía una intervención que se decide justamente en el período expulsivo del parto cuando resulta necesaria para evitar daños mayores en el aparato genital o en el piso pélvico, según está normado en las Guías23.
Las expresiones humillantes o de irrespeto deben ser reemplazadas por expresiones empáticas y de apoyo a la gestante.
La falta de privacidad o la presencia de terceros durante la atención del parto, tiene que ver particularmente con la presencia de estudiantes, la que debe ser autorizada previamente por la parturienta, con el propósito de completar su formación profesional; de lo contrario, careceríamos de personal calificado para las siguientes generaciones.
Podemos comprender lo que se refiere al exceso de la operación cesárea, que evidentemente tendremos que enfrentar, por ser preocupación nuestra. Sin embargo, debemos entender, además, que la más reciente tecnología aplicada durante el trabajo de parto revela evidencias que no son detectadas clínicamente y que obligan a una intervención. Y, por otro lado, ahora muchas mujeres embarazadas, en uso de su autonomía, solicitan libremente que se termine el embarazo vía cesárea(27,).
El exceso de patologización también es difícil definirse puesto que, si bien el embarazo y el parto generalmente son procesos biológicos normales, también es cierto que en la atención obstétrica lo que empieza como normal se puede transformar súbitamente en una emergencia que es necesario resolver oportunamente. Por ello, con el propósito de reducir las muertes maternas ya no se caracteriza a los embarazos de alto o de bajo riesgo, sino que todos los embarazos son de riesgo.
La sinfisiotomía no se usa en el Perú y la maniobra de Kristeler está proscrita en nuestra normatividad vigente23.
El consentimiento informado está perfectamente estipulado en la Ley General de Salud, en las Guías Nacionales y en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú13,23,28.
La normatividad vigente establece el acompañamiento de la parturienta por la persona que ella libremente elija. Sin embargo, en la mayoría de los establecimientos es difícil darle cumplimiento por razones de infraestructura inadecuada.
La deambulación durante el trabajo de parto y la posición escogida por la mujer para el parto están claramente establecidas en la normatividad del MINSA, así como la administración de bebidas por vía oral, no utilización de la venoclisis de rutina, del enema evacuante ni del rasurado pubo-perineal antes del parto1,23. El llamado ‘punto del marido’ no es conocido en nuestra práctica, a menos que se refiera a la sutura que el médico debe realizar al momento de un desgarro vagino-perineal, con el propósito de que la parturienta no continúe sangrando a ese nivel.
Las Guías Nacionales precisan que, una vez concluido el parto, la parturienta debe ser cuidadosamente vigilada en las dos primeras horas del puerperio, para advertir y manejar una posible hemorragia posparto23. Sin embargo, en nuestra experiencia debemos precisar que, para mayor seguridad, la vigilancia del puerperio debiera ser hecha en las 6 primeras horas, los 6 primeros días y las 6 primeras semanas.
La esterilización se realiza necesariamente después de que la mujer hace una solicitud voluntaria y se proporciona un período de reflexión, conforme está claramente definido23,29.
Finalmente, consideramos que no es correcto para el Perú afirmar que las mujeres se nieguen a retornar a los servicios que fueron utilizados. Por el contrario, en la experiencia del país se observa que la atención prenatal y la atención institucional del parto se ha incrementado visiblemente en los últimos años, habiendo superado hoy el 90% del total de gestantes; y las mujeres que han sido encuestadas después del parto han manifestado su complacencia con la atención22,30. Es más, la mortalidad materna a partir del año 2000 empezó a caer sensiblemente hasta casi alcanzar el objetivo del milenio. Sin embargo, al igual que en otros países, mostró un alza preocupante durante la pandemia COVID-19. Afortunadamente, con las intervenciones llevadas adelante desde el MINSA, pasada la pandemia, la mortalidad materna muestra nuevamente una tendencia descendente22,31.
Por todo lo comentado, desestimamos el término ‘violencia obstétrica’, no solo porque resulta estigmatizante para los profesionales que brindan atención obstétrica, sino porque claramente la violencia contra las mujeres gestantes puede ser realizada además por otras personas ajenas al personal sanitario. De allí es que se propone, dentro de la atención obstétrica centrada en la mujer, el término ‘Violencia institucional contra la mujer durante la atención obstétrica’, en vez del de violencia obstétrica.
No dudamos que queda aún mucho por hacer para reducir la violencia institucional durante la atención obstétrica y durante el cuidado de la salud sexual y reproductiva, tema que va a ser tratado en este mismo número.
Conclusiones
Se requiere hacer conciencia que la atención obstétrica es parte de la atención de la salud sexual y reproductiva, que se basa en el respeto por los derechos humanos y en la atención del embarazo, parto y posparto centrado en la mujer.
La mejor atención obstétrica se puede definir como la obtención de un parto feliz.
No existe consenso nacional ni internacional sobre la definición de la llamada violencia obstétrica.
Son múltiples las causales de este tipo de violencia, desde las instituciones del estado hasta la propia mujer.
Existen formas diferentes de presentación de este tipo de violencia, que incluye la mortalidad materna y perinatal.
Existen múltiples argumentos científicos que sustentan algunas estrategias, tecnologías apropiadas y complejas aplicables a la atención obstétrica.
A pesar de la abundante normatividad vigente para el cuidado obstétrico, se hace necesario el apoyo para el monitoreo y supervisión de los profesionales sanitarios, desde el nivel central, regional y local, en el cumplimiento de esta normatividad.
Se propone que este tipo de violencia sea denominado ‘violencia institucional contra la mujer durante la atención obstétrica’.
