La pandemia del COVID 19 y sus numerosos impactos a nivel de los diversos grupos humanos, generó un intenso debate en torno a la complejidad de sus mecanismos de propagación; sin embargo, en diversos países era evidente la gran concentración de la transmisión y de la mortalidad en determinados segmentos sociales, generalmente los más excluidos 1. Algunos investigadores lograron identificar una interacción entre el COVID-19 y algunas enfermedades prevalentes en algunos grupos de población y como la presencia simultánea del COVID con diversos daños generaban sinergias que potenciaban el impacto negativo de la pandemia; lo que llevo a varios investigadores a proponer el hecho de que el COVID-19 tuviese en determinados escenarios el comportamiento de una sindemia 2,3,4.
El concepto de sindemia fue propuesto por el antropólogo Merril Singer al observar la complejidad de condiciones que interaccionaban con la transmisión del HIV en un contexto de crisis sanitaria de las poblaciones más pobres urbanas de los Estados Unidos. En ese escenario, se postuló que en la dinámica del proceso de propagación de un conjunto de daños a la salud en una población; estos podían actuar sinérgicamente entre sí, además de interaccionar con las condiciones sociales y ambientales desfavorables existentes en el territorio 5. Esta propuesta tuvo mucha acogida en algunos medios académicos, por su enorme potencial de desarrollo teórico. Por un lado, permite describir los procesos de propagación de enfermedades en un contexto de complejidad socio-ambiental, asimismo permite identificar grupos de enfermedades asociadas, lo que permitiría el desarrollo de intervenciones integrales contra un conjunto de daños en un espacio poblacional específico. Sin embargo, a pesar de su gran potencial como concepto teórico, se ha visto en perspectiva un escaso avance metodológico en el estudio de la dinámica de los procesos de sinergia entre enfermedades 6,7, además de un conjunto de problemas técnico-financieros para el desarrollo de intervenciones integrales para reducir el impacto de la sindemia en las poblaciones afectadas 8.
El estudio de las epidemias de alcance global como las enfermedades crónicas no transmisibles y la creciente emergencia de la pandemia de obesidad, volvieron a actualizar el interés por el concepto de sindemia 9,10; sin embargo, es la pandemia del COVID-19, que genera el marco para su aplicación intensiva para describir diversos escenarios de propagación. Por un lado, el concepto de sindemia permitía caracterizar la estrecha relación entre los mayores impactos de la pandemia con los niveles de desigualdad y exclusión social. Asimismo, algunos estudios comenzaron a desarrollar sofisticados modelos que permitían describir sinergias entre el COVID-19 y diversas enfermedades como la tuberculosis 11, dengue 12, la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles 13,14, articuladas a aspectos sociales y culturales específicos.
Sin embargo, de cara a la explosión de estudios que utilizan la sindemia como categoría descriptiva de la complejidad de las relaciones entre la pandemia de COVID-19 y las diversas expresiones de la desigualdad social, consideramos que lo que está en el fondo del concepto de sindemia es la forma como se configuran en este siglo XXI los mecanismos de propagación de enfermedades en un contexto de neoliberalismo global 15,16. Es por ello que no debemos soslayar el proceso que le da continente a las diversas sinergias e interacciones ambientales descritas en el concepto de sindemia: el metabolismo social.
El metabolismo social es la expresión del conjunto de procesos generados a partir de la relación hombre-naturaleza. El desarrollo de las actividades humanas que hacen posible el sostenimiento de la vida y la marcha de las actividades económicas se realiza a través de la activa apropiación y transformación de recursos naturales 17, generando profundas transformaciones e impactos, tanto en la naturaleza como en la salud y bienestar humanas. Los cambios en las dinámicas poblacionales, la intensificación sin medida de actividades económicas y un proceso de urbanización de las ciudades, malsano y ecológicamente insustentable, la pérdida de equilibrio natural entre los ecosistemas, la expansión de las economías ilegales a nuevos espacios naturales, han generado un severo desequilibrio en el metabolismo social de nuestra sociedad; produciendo profundos impactos en las condiciones de salud y la emergencia de pandemias de alcance global como la del COVID-19 18,19.
Sin embargo, los procesos de metabolismo social están fuertemente condicionados a las formas como se organiza la vida y la convivencia colectiva y allí la acción humana es determinante. Por ello, para entender la relación entre la propagación de enfermedades y los contextos o condicionales socio-económicos establecidos por la dinámica social, algunos autores acuñaron el concepto de violencia estructural: "El término violencia estructural es aplicable en aquellas situaciones en las que se produce un daño en la satisfacción de las necesidades humanas básicas (supervivencia, bienestar, identidad o libertad) como resultado de los procesos de estratificación social, es decir, sin necesidad de formas de violencia directa" 20. Para médicos salubristas como Paul Farmer existe un contexto de orden social organizado por las élites que concentran el conjunto de privilegios, recursos económicos e institucionales de la sociedad: "Las violaciones de los derechos son síntomas de patologías más profundas del poder y están íntimamente ligadas a las condiciones sociales que tan a menudo determinan quién va a sufrir abusos y quién va a estar protegido del daño" 21.
Esta violencia estructural es un poderoso determinante que muestra, como grupos privilegiados de población se ubican en una situación ventajosa y a la vez son capaces de colocar en absoluta indefensión a determinados segmentos de la sociedad, frente a los daños de la salud generados por el metabolismo social en la cual la colectividad está inmersa 22,23. Nos muestra que las sociedades organizadas en una lógica neoliberal, caracterizadas por un estado mínimo, el desmantelamiento de los mecanismos colectivos de protección social y un sentido común individualista, que asigna la culpabilidad a los sujetos de su propio estado de exclusión social y económica, además del racismo y diversos mecanismos de segregación, son sociedades en las cuales se verifican un enorme impacto de la pandemia de COVID-19 en términos de mortalidad y sufrimiento social 24,25.
A pesar de sus límites el concepto de sindemia permite articular la multiplicidad de interacciones biológicas de los procesos de propagación con el mundo de las relaciones socio-ambientales, lo que nos permite abordar nuevos conceptos de enfermedad 26,27 y nos ofrece una vía de articular estas interacciones con las vulneraciones al derecho a la salud de los ciudadanos 28. El carácter pandémico de la propagación del COVID-19 nos coloca ante un objeto complejo, mutante, sindémico, singular. Como lo ha señalado Naomar Almeida, tales objetos implican sistemas dinámicos con propiedades de alta mutabilidad y plasticidad. En el caso de una pandemia como la del COVID-19, esta propiedad de plasticidad es llevada al extremo. Se trata de una mutabilidad sensible al contexto, por lo que podríamos hablar de la naturaleza sindémica y cambiante de la respuesta social que en este caso es eminentemente política 29.
¿Qué implica pensar en una respuesta política a una pandemia como el COVID-19 que se expresa en términos sindémicos?. En principio enfrentar la complejidad de nuestro mundo social y ello significa la voluntad política y la honestidad intelectual necesaria para abrir la caja negra del metabolismo social peruano, que nos impone la actual dinámica de reproducción del capital producida por el neoliberalismo, que termina siendo una fábrica de pandemias, exclusión social y una fuente de desequilibrio y destrucción de la naturaleza, para pasar a nuevas formas de organización de la vida, que impliquen una economía sostenible, social y ambientalmente, además de sistemas de protección social universales orientados a visiones alternativas de futuro, que nos permitan imaginar y desarrollar una etapa de transición a una nueva generación de políticas públicas, además del desarrollo de nuevas estrategias y tecnologías para intervenir las sinergias e interacciones que generan la sindemia, en los procesos de propagación de enfermedades en la población peruana 30,31,32.
Esta nueva respuesta social no sólo implica repensar las políticas públicas y nuestro sistema de salud desde la complejidad. Implica la decisión política de construir un relato alternativo sobre los problemas de salud del Perú. Salir del tradicional mantra tecnocrático que señala que el país está "sobre-diagnosticado" y empezar a develar las múltiples capas de subdesarrollo, desigualdades y violencia estructural que determinan la precariedad de la vida peruana en el siglo XXI y sobre ese marco empezar a repensar las políticas públicas y las acciones del Estado Peruano en territorios y poblaciones concretas. Ello demanda una combinación de un enorme esfuerzo investigativo con un fuerte trabajo en reorganizar la vida social, en una sociedad altamente desigual, compleja y diversa como la peruana. Significa pensar en un largo y complejo proceso de transición e imaginar las trayectorias de transformación de nuestro metabolismo social que sean viables y sostenibles en el actual contexto del país.
En pocas oportunidades de la historia de nuestro país, en medio de una grave crisis sanitaria, socio-económica y política, concurre con una crisis global caracterizada por una reorganización de la globalización, las graves tensiones por la emergencia de un nuevo orden multipolar, la existencia de una guerra europea, crisis económica, la transición energética, la inseguridad alimentaria y el cambio climático. Un escenario global-local complejo, dinámico y plagado de incertidumbre 33.
En una crisis compleja de alcance global, es fácil reconocer la necesidad de rupturas paradigmáticas; sin embargo, existe consenso de que no existe ningún modelo que permita gobernar un país en medio de un escenario de crisis global prolongada y menos aún, como traducir los nuevos paradigmas emergentes 34 a nuevas políticas públicas y a una nueva forma de concebir y gerenciar el estado. Consideramos que la gravedad de la crisis que atraviesa el Perú, demanda impulsar propuestas alternativas para encontrar una nueva visión de progreso para todos los segmentos de la población, una nueva forma de organizar la vida social, económica y ambiental del país, que nos permita a partir de las capacidades existentes, como lo señalaba el filósofo Sanmarquino Juan Abugattas: "preparar a las personas que puedan imaginar libremente ese otro Perú y puedan poner en marcha el gigantesco movimiento de gentes, sueños, expectativas e ilusiones y de recursos de los que habrá menester para transmutar el orden presente en uno más honorable, amable y digno" 33.
Consideramos que este tiempo de transición es un enorme reto para nuestras instituciones. Para nuestra Facultad de Medicina este desafío no es nuevo. En medio del estruendo y la incertidumbre del colapso del Imperio Español en América Latina, destacados profesores San Fernandinos como Hipólito Unanue y José Gregorio Paredes fueron capaces de imaginar una "Patria Científica" como una utopía al servicio de la construcción de la naciente República Peruana 36. Desde aquellas épocas, voces como Carlos Enrique Paz Soldán 37, Carlos Gutiérrez Noriega 38, Max Kuzcynski 39, Jorge Alarcón 40 Josée Hulshof 41 entre otros, desde nuestra universidad, plantearon desde diversas perspectivas, urgentes cambios sociales en el país y la necesidad de transformar profundamente el metabolismo social y la violencia estructural de nuestra sociedad, expresada en una gran desigualdad, exclusión, injusticia y sufrimiento de amplios grupos de nuestra población. Considerando el compromiso permanente de los Sanfernandinos con el destino del Perú, estamos seguros que nuestra institución estará a la altura de su historia e impulsará la reflexión y generación de conocimiento al servicio de nuevos caminos alternativos para enfrentar la crisis e imaginar, un nuevo sueño, una nueva utopía al servicio de un proyecto de progreso acorde con los desafíos que nos plantea el siglo XXI, que nos conduzca al país que todos los peruanos, sin excepción nos merecemos.