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Sr. Editor,
Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista, causante de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). El tratamiento es limitado debido a la resistencia intrínseca de la especie y a la resistencia adquirida, dejando a los carbapenémicos como la única alternativa terapéutica para aislamientos multirresistentes 1.
En los últimos años la resistencia a los carbapenémicos por mecanismos enzimáticos se ha incrementado significativamente a nivel mundial. Las carbapenemasas están codificadas en genes asociados a elementos móviles como plásmidos, integrones y transposones que tienen la capacidad de pasar de genoma a genoma e incluso entre especies 2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una alerta epidemiológica el año 2017 que señala a la P. aeruginosa productora de carbapenemasa como una amenaza a la salud pública por producir infecciones graves con alta letalidad 3.
La resistencia adquirida de P. aeruginosa a los carbapenémicos se asocia frecuentemente con la presencia de betalactamasas del tipo metalobetalactamasas de diseminación muy variable. Las del tipo VIM son las reportadas con mayor frecuencia en estudios a nivel mundial 1,2, y las del tipo IMP son las más frecuentes en nuestro país 4-6. Por otro lado, en la última década se han venido reportando carbapenemasas tipo KPC en múltiples países de Asia y América 1, en nuestro país, el primer aislamiento con este último tipo de resistencia data del 2021 7.
En el 2021, la OMS generó una nueva alerta sanitaria que enfatizó la aparición y diseminación de doble carbapenemasas en Enterobacterales 8. La alerta señaló que en el marco de la pandemia por COVID-19 se observó la diseminación de doble carbapenemasas a nivel regional, presentándose incluso en bacterias no fermentadoras como Pseudomonas spp. y Acinetobacter spp. Con esta alerta sanitaria se advirtió a las entidades de salud a mantener la vigilancia e investigación epidemiológica con el fin de tomar medidas oportunas y evitar la trasmisión.
Como parte de la vigilancia epidemiológica de las IAAS en el Instituto Nacional de Salud del Niño, en el período de enero a setiembre del 2023, se reportaron 276 aislamientos de P. aeruginosa en muestras de aspirados traqueales, esputo, orinas, entre otras, de los cuales 18 fueron carbapenemasa positiva, todas ellas del tipo metalobetalactamasas. Entre estas se encontró 1 aislamiento productor de doble carbapenemasa tipo IMP y KPC. El aislamiento provino de una muestra de urocultivo de una niña de 4 años, atendida en el servicio de emergencia con diagnóstico de infección del tracto urinario recurrente por enfermedad renal.
Tabla 1. Carbapenemasas en aislamientos de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados y de emergencia en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú (enero a setiembre 2023).
| Tipo de carbapenemasa | N° de aislamientos | Tipo de muestra |
|---|---|---|
| Metalobetalactamasas a | 8 | Aspirado traqueal (4), esputo (2), Herida (1), absceso (1) |
| IMP b | 4 | Aspirado traqueal (1), herida (1), secreción faríngea (1), punta de catéter (1) |
| VIM b | 4 | Aspirado traqueal (2), Líquido pleural (1), secreción faríngea (1) |
| NDM b | 1 | Aspirado traqueal |
| KPC/IMP b | 1 | Orina |
a Aislamientos caracterizados mediante la técnica de inactivación del carbapenémico y sinergia con el disco EDTA.
b Aislamientos caracterizados mediante la prueba de flujo lateral CORIS BioConcept ®
El 19 de agosto del 2023 el laboratorio de microbiología reportó una P. aeruginosa resistente a cefalosporinas, monobactams, aminoglicósidos, quinolonas, carbapenémicos y a las nuevas combinaciones de betalactámicos ceftalozano/tazobactam y ceftazidima/ avibactam. La identificación y susceptibilidad se realizó mediante el sistema automatizado Vitek® (Biomeriux), la detección fenotípica de la carbapenemasa se realizó según los lineamientos indicados en el Clinical and Laboratory Standards Institute, mediante la técnica inactivación del carbapenémico (mCIM) y la prueba de Blue Carba 9, con resultado positivo. Se realizó la prueba de sinergia con disco de ácido etilendiaminotetraacético/ mercaptoacetato de sodio (EDTA) 9 con resultado positivo y la prueba de flujo lateral CORIS BioConcept ® (sensibilidad 100%, especificidad 100%) 10, marcando positivo para IMP y KPC. Finalmente se procedió a enviar la cepa al laboratorio de referencia del Instituto Nacional de Salud para su tipificación molecular.
En el Perú, la carbapenemasa tipo IMP es predominante en P. aeruginosa4,5, no obstante, la asociación VIM/KPC está presente en países de la región, como Chile 1. Sin embargo, el hallazgo de esta doble carbapenemasa IMP/KPC en P. aeruginosa representa una asociación no reportada aún en Latinoamérica.
Este hallazgo de P. aeruginosa IMP/ KPC es importante por la implicancia terapéutica, antibióticos con efectividad para KPC como ceftazidima/avibactam pierden actividad ante metalobetalactamasas tipo IMP. Ante esto, es importante establecer protocolos de identificación y tratamiento óptimo de estos microorganismos a fin de evitar futuros brotes e IAAS. Se requiere una respuesta firme de todo el equipo multidisciplinario de salud que evite la generación de una emergencia y diseminación de estos microrganismos.
La capacidad de la P. aeruginosa de adquirir genes de resistencia y actuar como reservorio para la transmisión de estos constituye un peligro latente y un importante desafío a la salud pública, pues limita la capacidad de la terapia antibiótica e incrementa las tasas de mortalidad. Por ello, es importante la vigilancia epidemiológica a fin de evitar su diseminación.
