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introducción
El Perú, uno de los países con mayor proyección de muertes a nivel mundial por COVID-19(1-3), brindó atención a pacientes con neumonía grave e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica ventilados mecánicamente en las unidades de cuidados intensivos (UCI)4-8. Además, el destete y la extubación en estos pacientes podrían retrasarse por muchos factores como la sedoanalgésia prolongada, bloqueo neuromuscular, ventilación e intubación prolongada, polineuropatía del paciente crítico, etc; y la falla está asociada a mayor mortalidad9-13. Existen sistemas no invasivos para evitar la reintubación como las oxigenoterapia de alto flujo (OAF), que administra flujo variable de oxígeno mezclado, húmedo y temperado entre 30 y 60 L/min que se adapta a la demanda del paciente14-17 o la ventilación no invasiva (VNI) que administra presión positiva con mezcla de oxígeno en altas concentraciones permitiendo disminuir el trabajo respiratorio proporcionando un confort mecánico posterior a la extubación18-22.
Thille et al. compararon la OAF y la VNI posterior a la extubación mostrando que el uso combinado podría reducir la reintubación pero no si se utilizaba individualmente23. Además, en un metaanálisis, el análisis por sub-grupos comparó la OAF con la oxigenoterapia convencional (OC) y la VNI, observando que la OAF redujo la reintubación frente a la OC, pero no frente a la VNI24. Otro metaanálisis compara la OAF frente a la VNI post-extubación, mostrando equivalencias entre ambas frente a la reintubación, sin embargo, no redujo la mortalidad a corto plazo25.
La heterogeneidad de los resultados no muestran con claridad los beneficios de estos sistemas frente a la reintubación. Además, estos estudios incluyen pacientes post-quirurgicos o con neumonía por etiología diferente al COVID-19.Durante la pandemia, al existir alta demanda de camas UCI, los pacientes graves ingresados en áreas críticas de emergencia recibieron sedación y/o bloqueo neuromuscular para evitar el esfuerzo respiratorio vigoroso mientras esperaban el ingreso a cuidados intensivos. Sin embargo, los pacientes mostraron un mal despertar asociado al delirio, complicaciones refractarias asociadas al shock, debilidad muscular general, ventilación mecánica prolongada, destetes difíciles, todo esto asociado a peores desenlaces26.
La limitación de recursos hospitalarios para utilizar estos soportes, la baja cobertura nacional de vacunación y la poca claridad para decidir por alguno de estos sistemas que aún es decisión individual del médico intensivista.
Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue determinar si el grupo que recibió OAF comparado con el grupo que recibió VNI se asocia a menor riesgo de reintubación en adultos extubados por COVID-19. Para poder lograr este objetivo, comparamos esta cohorte retrospectiva de dos colas.
Material y métodos
Diseño del estudio
Es una cohorte retrospectiva en las UCI COVID-19 del Hospital de Alta Complejidad y referencia nacional nivel III con más de 60 mil atenciones por esta causa, Edgardo Rebagliati Martins de Lima, Perú, en el periodo de junio 2020 a julio 2021.
Población y muestra
Se obtuvieron de las historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión de Servicios de Salud - ESSI (Servicio Inteligente de Salud), registros físicos de monitoreo respiratorio de Fisioterapia y Enfermería. La muestra fueron los registros de pacientes con COVID-19 grave con destete difícil, hospitalizados en la UCI durante la primera y segunda ola de contagios.
Criterios de selección
Se incluyeron pacientes entre 18 y 65 años con diagnóstico de COVID-19 confirmados con RT-PCR admitidos en UCI, que recibieron más de siete días de VMI, en destete con más de una prueba de ventilación espontánea (PVE) fallida. Se excluyeron pacientes con datos incompletos, con lesión neurológica central aguda, reintubados en áreas diferentes a UCI y complicaciones que no permitieron su extubación planificada.
Protocolo de destete de la VM
Consideramos el destete cuando existe control o mejora de la causa que lo llevó a la VM, estabilidad hemodinámica, inotrópicos o vasoactivos en dosis bajas. Además, cuando existe control o corrección de trastornos ácido-base, Escala de coma de Glasgow (ECG) ≥ 10 + Tubo orotraqueal (TOT), Saturación de oxígeno (SpO2) > 90%, Cociente de oxigenación P/F (PaO2/FIO2) > 200, Presión de oclusión de los 100 milisegundos (P01): -1 a -4 cmH2O, Presión inspiratoria máxima (Pimax) > -25 cmH2O y Pico flujo de tos (PFT) > -80 L/min. En las camas UCI aisladas individualmente y bajo un sistema de presión negativa, realizamos evaluaciones diarias en modos ventilatorios espontáneos, que por la pandemia no realizamos prueba de ventilación espontánea (PVE) mediante tubo en "T", solo mediante soporte presórico bajo. La PVE se realizó en modo CPAP + PS (5 cmH2O y 5 cmH2O respectivamente), durante un mínimo de 30 minutos.
Programación inicial de OAF o VNI
El médico intensivista eligió la OAF o VNI inmediato, según su experiencia especializada y basados en el índice de masa corporal (IMC), días de VM, PVE fallidos, edad, delirio, comorbilidad preexistente o disponibilidad de equipo.
OAF: 35-60 L/min, 35-50 % de FIO2, 34°-37°C de T°, mediante los equipos LÖWENSTEIN (Prisma VENT50/50-C) o AIRVOTM 2 (Humidification System - Fisher & Paykel Healthcare) administrado según disponibilidad y mediante cánula nasal adulto por un tiempo mayor a 2 horas.
VNI: Presión positiva inspiratoria (IPAP) 5 - 8 cmH2O, Presión positiva espiratoria (EPAP) 5 - 8 cmH2O, FIO2 30 - 50%, buscando un volumen tidal entre 6 - 8 ml/kg, mediante la función VNI de los VMI (Maquet Servo-i y Mindray SynoVent - E3. Debido a no contar con mayor disponibilidad de interfaces, solo utilizamos máscaras oronasales, administrandolo por horas contínuas. Todos los parámetros de programación lo ajustamos según la pulsioximetría, trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y sincronía visual al sistema.
Éxito de OAF o VNI
Consideramos éxito si durante el seguimiento de 72 horas, la SpO2 ≥ 95%, PaO2/FIO2 ≥ 250 con FIO2 ≤ 40% recibiendo OC mayor a 24 horas continuas posterior al retiro de alguno de los sistemas.
Definición de variables resultado
Reintubación a las 72 horas
Reintubamos a los pacientes cuando existió alguno de los siguientes eventos: caída del sensorio, mala mecánica respiratoria, signos de agotamiento respiratorio, encefalopatía, inestabilidad hemodinámica, hipoxémia refractaria, dificultad para el manejo de secreciones y/o dificultad para deglutir durante el seguimiento.
Otras variables
Definimos grupo etario: joven (18-29 años), adulto (30-59 años), adulto mayor (> 60 años); sexo; comorbilidades; índice de masa corporal (IMC): normopeso 18,5-24,9, sobrepeso (25-29,9), obesidad (> 30); balance hídrico (BH): negativo BH(-) como deshidratación, neutro BH(ne) como homeostasis y positivo BH(+) como sobrehidratación; gasometría arterial (AGA): pH, PaO2, PaCO2, HCO3; PaO2/FIO2 y SpO2/FIO2. Además, nivel de oxigenación (O2): hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg), normoxemia (PaO2 80-100 mmHg) e hiperoxemia (PaO2 >100 mmHg); días de VM; días UCI y días de hospitalización global. Categorizamos algunas variables numéricas para controlar los confusores y realizar análisis por subgrupos.
Tamaño de muestra y poder estadístico
Consideramos un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística de 80%, razón de no expuestos a expuestos 1:1, un porcentaje de no expuestos positivos del 15% y Hazard ratio de 2,19(27). Nuestro tamaño de muestra calculado fue 100 pacientes por cada grupo independiente. El cálculo del tamaño de muestra se realizó con el programa estadístico “OpenEpi”28.
Procedimientos y recolección de datos
Recolectamos la información retrospectivamente del sistema electrónico de historias clínicas y registros físicos del área de archivo hospitalario que corresponde a un periodo de 13 meses. Recolectamos los datos en etapas de acuerdo a las altas registradas en el libro de altas UCI. Las etapas consistieron en el registro semanal (20 horas) durante 3 meses. Como herramienta, utilizamos un registro electrónico en REDCap, realizamos una limpieza de la base de datos, eliminación de duplicados y elaboración de la base final. Incluímos: características de los participantes, datos de la evaluación clínica, valores del monitoreo de la mecánica respiratoria espontánea previo a la extubación, los valores del último AGA disponible y el BH de las últimas 24 horas.
Consideraciones éticas
El protocolo siguió los principios éticos y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima - Perú con N° 1023-GRPR-ESSALUD-2021, por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Científica del Sur con N° de Registro: 754- 2021-POS50. Se inscribió en el Registro Nacional de Investigaciones en Salud PRISA, con código EI00000002685. No se consideró el consentimiento informado debido al diseño retrospectivo y con la base completa se procedió a codificar a los participantes para preservar su confidencialidad.
Análisis de datos
El análisis descriptivo de variables numéricas lo expresamos como media y desviación estándar ó mediana con rango intercuartílico según su normalidad y las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas. Las pruebas de hipótesis para variables categóricas independientes lo expresamos mediante “Chi2” o “Fisher” y para variables numéricas independientes la prueba “t-Test” ó “U de Mann-Whitney”. Mediante el análisis de Kaplan-Meier evaluamos la diferencia entre los grupos independientes para “reintubación” y “mortalidad 90 días”, confirmando la significancia mediante Log-Rank-Test. Evaluamos el modelo predictivo “reintubación” mediante regresión COX con enfoque anidado, considerando la variación del Log-likelihood y riesgos proporcionales. Sin datos perdidos, con una significancia estadística (p<0,05) los resultados lo expresamos en hazard ratio (HR). Todos los análisis se realizaron con el software STATA v17 y los gráficos con PRISM 8 (GraphPad).
Resultados
Características de los participantes
De 418 pacientes extubados en las UCI COVID-19, 293 pacientes recibieron OAF o VNI post-extubación dificil. De este grupo excluimos 73 pacientes (37 pacientes con datos incompletos, 11 pacientes con lesión neurológica aguda en UCI, 9 pacientes reintubados en áreas diferentes a UCI, 16 pacientes presentaron complicaciones que no permitieron su extubación planificada). De los 220 pacientes, no consideramos 14 debido a que recibieron OAF o VNI menos de 2 horas continuas. Finalmente, 206 pacientes: 102 en el grupo OAF y 104 en el grupo VNI (Figura 1). Hubo diferencias significativas entre los grupos IMC (p=0,009). Para las otras características no hubo diferencias (Tabla 1).
Abreviaturas: UCI, Unidad de cuidados intensivos; OAF, Oxigenoterapia alto flujo; VNI, Ventilación no invasiva; OC, Oxigenoterapia convencional.
Figura 1 Diagrama de flujo de los participantes COVID-19 seleccionados.
Tabla 1 Características basales de los participantes en cada grupo
| Características | Soporte no invasivo | |||
|---|---|---|---|---|
| Total = 206 | OAF | VNI | Valor p | |
| n (%) | n=102 | n=104 | ||
| Grupo etario (años) | ||||
| Joven (18 - 29 ) | 15 (7,3) | 10 (9,8) | 5 (4,8) | 0,272 |
| Adulto (30 - 59) | 153 (74,2) | 76 (74,5) | 77 (74) | |
| Adulto mayor ( > 60 ) | 38 (18,5) | 16 (15,7) | 22 (21,2) | |
| Sexo n (%) | ||||
| Masculino | 149 (72,3) | 73 (71,6) | 76 (73,1) | 0,809 |
| Femenino | 57 (27,7) | 29 (28,4) | 28 (26,9) | |
| IMC n(%), kg/m2 | ||||
| Normopeso (18,5 - 24,9) | 18 (8,7) | 10 (9,8) | 8 (7,7) | 0,009 |
| Sobrepeso (25 - 29,9) | 141 (68,5) | 78 (76,5) | 63 (60,6) | |
| Obesidad. (> 30) | 47 (22,8) | 14 (13,7) | 33 (31,7) | |
| Comorbilidades n (%) | ||||
| Ninguna | 15 (7,3) | 8 (7,8) | 7 (6,7) | 0,189 |
| Hipertensión arterial | 70 (34,1) | 36 (35,3) | 34 (32,7) | |
| Diabetes Mellitus | 39 (18,9) | 14 (13,7) | 25 (24) | |
| Asma | 5 (25,2) | 31 (30,4) | 21 (20,2) | |
| Enfermedad cardíaca | 11 (5,3) | 3 (2,9) | 8 (7,7) | |
| Otros | 19 (9,2) | 10 (9,9) | 9 (8,7) | |
| Balance hídrico (BH) n (%) | ||||
| BH (-) | 142 (68,9) | 70 (68,6) | 72 (69,2) | 0,750 |
| BH (ne) | 35 (17) | 19 (18,6) | 16 (15,4) | |
| BH (+) | 29 (14,1) | 13 (12,8) | 16 (15,4) | |
| Nivel de O2 n (%) | ||||
| Hipoxemia (PaO2< 80 mmHg) | 6 (2,9) | 1 (1) | 5 (4,8) | 0,321 |
| Normoxemia (PaO2 80 - 100 mmHg) | 145 (70,4) | 74 (72,6) | 71 (68,3) | |
| Hiperoxemia (PaO2 > 100 mmHg) | 55 (26,7) | 27 (26,4) | 28 (26,9) | |
| Análisis de gases arteriales (AGA) | ||||
| pH | 7,4 [7,39-7,41] | 7,4 [7,39-7,41] | 7,4 [7,39-7,41] | 0,833 |
| PaCO2 | 39,7 ± 1,7 | 39,9 ± 1,6 | 39,6 ± 1,8 | 0,177 |
| HCO3 | 23,6 ± 1,7 | 23,5 ± 1,6 | 23,8 ± 1,7 | 0,213 |
| Monitoreo ventilatorio (Previo a la extubación) | ||||
| CPAP (cmH2O) | 7,26 ± 1,19 | 7,1 ± 1,3 | 7,4 ± 1,1 | 0,122 |
| PS (cmH2O) | 7 [6-7] | 7 [6-7] | 7 [6-8] | 0,331 |
| FIO2 (%) | 35 [32-35] | 35 [32-35] | 35 [32-38] | 0,863 |
| Frecuencia cardiaca (latido/min) | 100 [95-105] | 100 [95-105] | 100 [95-110] | 0,145 |
| Frecuencia respiratorio (resp/min) | 24 ± 3,5 | 23 ± 3,4 | 24 ± 3,5 | 0,220 |
| Saturación de Oxígeno (%) | 98 [97-99] | 98 [96-99] | 98 [97-99] | 0,373 |
| PaO2/ FIO2 | 280 [267-304] | 279 [269-306] | 280 [264-303] | 0,691 |
| SpO2/ FIO2 | 282 [269-306] | 281 [272-303] | 282 [258-311] | 0,678 |
| Días de VM | 24,2 ± 4,2 | 24,4 ± 4,4 | 24 ± 3,9 | 0,544 |
| Días en UCI | 17 [14-19] | 16,5 [14-19] | 17 [14-19] | 0,913 |
| Días de Hospitalización global | 39 [32-48] | 40 [31-47] | 37 [32-50,5] | 0,89 |
Observación: Los datos se muestran como n (%) o media ± DE o mediana [rango intercuartílico]
Abreviaturas: OAF, Oxigenoterapia alto flujo; VNI, Ventilación no invasiva; UCI, Unidad de cuidados intensivos; O2, oxígeno; IMC, Índice de masa corporal; VM, Ventilación mecánica; CPAP, Presión positiva contínua en la vía aérea; PS, Presión de soporte; cmH2O, Centímetros de agua; FIO2, Fracción inspirada de oxígeno; BH(-), Balance hídrico negativo; BH(ne), Balance hídrico neutro; BH(+), Balance hídrico positivo; pH, Potencial de hidrógeno; PaO2, Presión parcial de oxígeno; PaCO2, Presión parcial de dióxido de carbono; HCO3, Bicarbonato de sodio.
Reintubación y mortalidad a los 90 días
En el análisis bivariado, los principales hallazgos mostraron que la tasa de reintubación en el grupo OAF fue mayor [n=24 (64,9%)] comparado con en el grupo VNI [n=13 (35,1%)], mostrando en el análisis de Kaplan-Meier diferencias significativas (Log-Rank-Test p=0,005). La tasa de mortalidad a los 90 días no mostró diferencias (Log-Rank-Test p=0,49) (Tabla 2).
Días de hospitalización UCI
No hubo diferencias significativas entre los grupos OAF y VNI (17 días [14-19] vs. 16,5 días [14-19]; p=0,913) (Tabla 2).
Tabla 2: Incidencia de reintubación y mortalidad a los 90 díasObservación: Los datos se muestran como n (%) o media ± DE o mediana [rango intercuartílico]
| Características | Reintubación | Mortalidad 90 días | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Si | No | Valor p | Murió | No murió | Valor p | |
| Soporte no invasivo post extubación n(%) | ||||||
| VNI | 13 (35,1) | 91 (53,8) | 0,039 | 11 (57,9) | 93 (49,7) | 0,498 |
| OAF | 24 (64,9) | 78 (46,2) | 8 (42,1) | 94 (50,3) | ||
| Grupo etario (años) n (%) | ||||||
| Joven (18 - 29 ) | 1 (2,7) | 14 (8,3) | 0,202 | 0 (0) | 15 (8) | 0,587 |
| Adulto (30 - 59) | 26 (70,3) | 127 (75,1) | 15 (78,9) | 138 (73,8) | ||
| Adulto mayor ( ≥ 60 ) | 10 (27) | 28 (16,6) | 4 (21,1) | 34 (18,2) | ||
| Sexo n(%) | ||||||
| Masculino | 30 (81,1) | 119 (70,4) | 0,189 | 15 (78,9) | 134 (71,7) | 0,499 |
| Femenino | 7 (18,9) | 50 (29,6) | 4 (21,1) | 53 (28,3) | ||
| IMC n(%), kg/m2 | ||||||
| Peso normal (18,5 - 24,9) | 2 (5,4) | 16 (9,5) | 0,017 | 1 (5,3) | 17 (9,1) | 0,126 |
| Sobrepeso (25 - 29,9) | 20 (54,1) | 121 (71,6) | 10 (52,6) | 131 (70) | ||
| Obesidad. (> 30) | 15 (40,5) | 32 (18,9) | 8 (42,1) | 39 (20,9) | ||
| Monitoreo previo a la extubación | ||||||
| Frecuencia cardíaca (lat/min) | 100 [95-110] | 100 [95-105] | 0,068 | 110 [100-115] | 100 [95-105] | < 0,001 |
| Frecuencia respiratoria (resp/min) | 25,5 ± 3,58 | 23,1 ± 3,28 | < 0,001 | 26 ± 3,67 | 23,3 ± 3,34 | < 0,001 |
| Saturación de Oxígeno (%) | 99 [98-100] | 98 [97-99] | 0,023 | 99 [98-100] | 98 [97-99] | 0,001 |
| Nivel de O2 n(%) | ||||||
| Hipoxemia (PaO2< 80 mmHg) | 1 (2,7) | 5 (2,9) | 0,003 | 6 (31,6) | 139 (74,3) | < 0,001 |
| Normoxemia (PaO2 80 - 100 mmHg) | 18 (48,6) | 127 (75,2) | 0 (0) | 6 (3,2) | ||
| Hiperoxemia (PaO2 > 100 mmHg) | 18 (48,7) | 37 (21,9) | 13 (68,4) | 42 (22,5) | ||
| Gasometría (AGA) | ||||||
| pH | 7,41 ± 0,02 | 7,40 ± 0,01 | < 0,001 | 7,41 ± 0,01 | 7,39 ± 0,01 | < 0,001 |
| PaCO2 | 38,5 ± 1,33 | 40 ± 1,68 | < 0,001 | 39 ± 1,31 | 39,8 ± 1,75 | 0,07 |
| HCO3 | 23 [22-24] | 24 [22-25] | 0,01 | 22,7 ± 1,52 | 23,7 ± 1,65 | 0,01 |
| Balance hídrico (BH) n(%) | ||||||
| BH (-) | 8 (21,6) | 134 (79,3) | < 0,001 | 4 (21) | 138 (73,8) | < 0,001 |
| BH (ne) | 10 (27) | 25 (14,8) | 6 (31,6) | 29 (15,5) | ||
| BH (+) | 19 (51,4) | 10 (5,9) | 9 (47,4) | 20 (10,7) | ||
| PaO2/ FIO2 | 286 [266-306] | 278 [267-303] | 0,46 | 305 [265-323] | 278 [266-302] | 0,04 |
| Días de VM | 27,8 ± 3,6 | 23,4 ± 3,9 | < 0,001 | 23,6 ± 3,4 | 24,2 ± 4,2 | 0,54 |
| Días en UCI | 18 [15-20] | 16 [14-19] | 0,07 | 15 [14-19] | 17 [14-19] | 0,22 |
| Días post UCI | 11 [8-16] | 8 [7-10] | 0,007 | 15 [8-17] | 8 [7-11] | < 0,001 |
| Días de Hospitalización | 49 [43-56] | 36 [31-44] | < 0,001 | 50 [36-63] | 38 [31-47] | 0,001 |
Abreviaturas: OAF, Oxigenoterapia alto flujo; VNI, Ventilación no invasiva; UCI, Unidad de cuidados intensivos; O2, oxígeno; IMC, Indice de masa corporal; VM, Ventilación mecánica; CPAP, Presión positiva contínua en la vía aérea; PS, Presión de soporte; cmH2O, Centímetros de agua; FIO2, Fracción inspirada de oxígeno; BH(-), Balance hídrico negativo; BH(ne), Balance hídrico neutro; BH(+), Balance hídrico positivo; pH, Potencial de hidrógeno; PaO2, Presión parcial de oxígeno; PaCO2, Presión parcial de dioxido de carbono; HCO3, Bicarbonato de sodio.
Regresión de COX crudo y ajustado para desenlace “Reintubación”
Durante el seguimiento de 72 horas post-extubación, el análisis bivariado mostró que el riesgo de reintubación en el grupo OAF fue 2,74 veces mayor comparado con los que recibieron VNI y este resultado fue estadísticamente significativo (HR 2,74; IC95% 1,42-5,68; p=0,007) (Figura 2). En el análisis multivariado, ajustado por el IMC y BH, el riesgo de reintubación aumenta a 4,27 veces más en el grupo CNAF frente al grupo VNI y este resultado fue estadísticamente significativo (HR 4,27; IC95% 1,90-9,62; p<0,001). Otras variables de riesgo se describen en la tabla (Tabla 3).
Abreviaturas: VNI, Ventilación no invasiva; OAF, Oxigenoterapia alto flujo; HR, Hazard ratio; IC 95%, intervalo de confianza al 95%.
Figura 2 Curva de Kaplan-Meier de probabilidad de no reintubación según el sistema no invasivo administrado post-extubación. Las áreas sombreadas representan el IC al 95%
Tabla 3: Regresión de COX bivariado y multivariado según el desenlace “Reintubación”
| VARIABLES | Análisis Bivariado | Análisis Multivariado* | ||
| HR (IC 95%) | p | HR (IC 95%) | p | |
| Soporte no invasivo post extubación | ||||
| VNI | ref | ref | ||
| OAF | 2.74 (1,42-5,68) | 0,007 | 4,27 (1,90-9,62) | < 0,001 |
| Grupo etario (años) | ||||
| Joven (18 - 29 ) | ref | - | ||
| Adulto (30 - 59) | 1,66 (0,22-12,36) | 0,62 | - | |
| Adulto mayor ( > 60 ) | 1,35 (0,16-11,12) | 0,78 | - | |
| IMC | ||||
| Peso normal (18,5 - 24,9) | ref | ref | ||
| Sobrepeso (25 - 29,9) | 2,30 (0,51-10,34) | 0,28 | 1,77 (0,38-8,21) | 0,468 |
| Obesidad (> 30 ) | 6,53 (1,35-31,53) | 0,02 | 5,65 (1,14-28,02) | 0,034 |
| Balance hídrico (BH) | ||||
| BH (-) | ref | ref | ||
| BH (ne) | 5,79 (2,27-14,77) | < 0,001 | 3,99 (1,53-10,4) | 0,005 |
| BH (+) | 6,29 (2,66-14,87) | < 0,001 | 5,56 (2,29-13,5) | < 0,001 |
| Nivel de oxémia | ||||
| Normoxemia (PaO2 80 - 100 mmHg) | ref | - | ||
| Hipoxemia (PaO2< 80 mmHg) | 1,36 (0,18-10,24) | 0,764 | - | |
| Hiperoxemia (PaO2 > 100 mmHg) | 2,39 (1,23-4,64) | 0,010 | - | |
| Monitoreo ventilatorio (Previo a la extubación) | ||||
| CPAP (cmH2O) | 3,32 (2,28-4,83) | < 0,001 | - | |
| FIO2 | 1,17 (1,07-1,27) | 0,001 | - | |
| FR (resp/min) | 1,18 (1,08-1,29) | < 0,001 | - | |
| Análisis de gases arteriales | ||||
| pH | 1,13 (2,84-4,50) | < 0,001 | - | |
| PaCO2 | 0,64 (0,51-0,81) | < 0,001 | - | |
| HCO3 | 0,77 (0,63-0,95) | 0,013 | - |
* Para el análisis multivariado o ajustado, basado en un enfoque anidado, se incluyeron las variables con mejor variación del Log-likelihood y que contribuyeron a mejorar el modelo final (p < 0.05).
Abreviaturas: HR, Hazard ratio, Ref, categoría de referencia; IC 95%, intervalo de confianza al 95%.
Otros resultados
La reintubación fue mayor en el grupo con sobrepeso (54,1%) comparado con el grupo obesidad (40,5%) y normopeso (5,4%), observando en el análisis de Kaplan-Meier diferencias significativas (Log-Rank-Test p=0,002). En el grupo hiperoxemia, la reintubación fue ligeramente mayor (48,7%) comparado con el grupo hipoxemia (48,6%) y grupo normoxemia (2,7%), mostrando en el Kaplan-Meier diferencias significativas (Log-Rank-Test p=0,02). El BH(+) mostró una reintubación mayor (51,4%) comparado con el BH(ne) (27%) y El BH(-) (21,6%), mostrando en Kaplan-Meier diferencias significativas (Log-Rank-Test p<0,001).
La mortalidad fue mayor en el grupo hiperoxemia (68,4%) comparado con el grupo hipoxemia (31,6%), mostrando en Kaplan-Meier diferencias significativas (Log-Rank-Test p<0,001). Además, la mortalidad en el grupo BH(+) (47,4%) fue mayor comparado con BH(ne) (31,6%) y BH(-) (21%) respectivamente, mostrando en Kaplan-Meier diferencias significativas (Log-Rank-Test p<0,001) (Figura 3).
Abreviaturas: BH(-), Balance hídrico negativo; BH(ne), Balance hídrico neutro; BH(+), Balance hídrico positivo.
Figura 3: Estimaciones Kaplan-Meier de probabilidad de “no reintubación”durante 72 horas en UCI y “supervivencia” durante 90 días posterior al alta hospitalaria: a) Nivel de oxemia previa extubación; b). Balance hídrico 24 horas previa extubación; c). Nivel de oxemia previo al alta hospitalaria y seguimiento de 90 días; d). Último balance hídrico previo al seguimiento de 90 días.
Discusión
Hallazgos principales
Nuestro estudio sugirió que en los sujetos adultos con destete difícil y extubados con COVID-19, el grupo que recibió OAF se asoció a mayor riesgo de reintubación en comparación con el grupo que recibió VNI, aun conociendo los beneficios clínicos, fisiológicos y ventilatorios que generan estos sistemas no invasivos en pacientes con riesgo de falla.
En un ensayo clínico aleatorizado (ECA), los análisis primarios mostraron una menor tasa de reintubación en el grupo que recibió VNI comparado con los que solo recibieron OAF23. Nuestros resultados no fueron diferentes a este ECA. Sin embargo, un metaanálisis mostró que la OAF y VNI no tuvieron diferencias en el fracaso de la extubación24. La existencia de algunos resultados diferentes podría explicarse por el hecho que estas poblaciones no son comparables con la nuestra, principalmente en la etiología primaria de la enfermedad crítica y el grupo de edad estudiado. Pocos estudios comparan la VNI con otro dispositivo post-extubación en pacientes COVID-19, esto podría explicarse que al inicio de la pandemia los estudios reportaron los riesgos de la aerosolización, pero muchos de estos estudios se realizaron en pacientes agudos no intubados29,30, mientras que en nuestro estudio incluimos pacientes intubados, con destete difícil, en ambientes de UCI individualizados bajo presión negativa, lo que reduciría la posible contaminación.
En una cohorte multicéntrica retrospectiva mostraron menor riesgo de reintubación en los que desconectaron inmediatamente con VNI comparado con los que se desconectaron mediante PVE31. Si bien es cierto, esta cohorte no compara la VNI con la OAF, pero al igual que nuestro estudio muestra los beneficios de la VNI como estrategia inmediata para reducir el fracaso de la extubación.
Hallazgos secundarios
Una cohorte retrospectiva multicéntrica mostró que la estancia en UCI no se asoció con el éxito de la extubación precoz utilizando VNI31 y en un metaanálisis tampoco encontraron diferencias significativas cuando compararon la OAF o VNI post-extubación y estancia en UCI24. En nuestro estudio, la estancia en la UCI tampoco se asoció con la reintubación ni con la mortalidad a los 90 días.
En un ECA, al comparar la OAF y VNI post-extubación con mortalidad, de forma similar a nuestro estudio, no mostraron diferencias significativas, sin embargo, en una cohorte retrospectiva la mortalidad estuvo asociada con aquellos que fallaron la extubación27. El fracaso de la extubación podría ser un factor importante a considerar en pacientes que fallecieron hasta los 90 días, sin embargo, en nuestro modelo no consideramos el seguimiento a este grupo de pacientes para este desenlace primario.
Otros hallazgos
En nuestro estudio los pacientes con obesidad tuvieron mayor riesgo a reintubarse y en un análisis post hoc mostraron que en obesos el uso de VNI y OAF escalonada disminuyó la reintubación y mortalidad frente al uso individual de OAF32. En el paciente obeso, el tejido graso podría generar restricción sobre la caja torácica y a su vez sobre el parénquima pulmonar, elevando la elastancia en estas estructuras que requerirían aún presión positiva post-extubación, comprometiendo incluso la capacidad residual funcional, sin embargo, aún esto es muy discutivo33.
Observamos que la hiperoxemia aumentó el riesgo de reintubación y en un metaanálisis mostraron asociación entre la hiperoxia y mortalidad34. Estos resultados podrían explicar que el uso sin restricción del oxígeno podría generar eventos adversos durante el seguimiento. El BH(ne) y BH(+) aumentó el riesgo de reintubación y en un metaanálisis de estudios observacionales35, la sobrecarga hídrica se asoció a mortalidad. La fisiopatología asociada a la sobrecarga hídrica podría ocasionar encefalopatía metabólica tóxica, generando una caída del estado sensorial y otras complicaciones que podrían aumentar el riesgo de reintubación y de mortalidad hospitalaria.
La elección individual de alguno de estos sistemas no invasivos para evitar la falla de la extubación no limita la utilización de ambas estrategias de forma complementaria. Nuestro estudio no busca comparar cual de estos dispositivos es mejor, sino poder elegir el que permita disminuir el riesgo a reintubarse en las primeras horas. Al administrar la OAF, podríamos indicar al paciente realizar respiraciones nasales para aprovechar los beneficios de este dispositivo, sin embargo, la apertura bucal, la reeducación del patrón respiratorio para volver a adaptar a un patrón nasal, sabiendo que durante el destete la forma de respirar era por el tubo orotraqueal podría resultar difícil. Tal vez este problema no se podría observar en aquellos pacientes que reciben VNI, debido a que según la interfase, la necesidad del paciente le permitiría utilizar el patrón respiratorio más viable hasta que mejore su fuerza muscular respiratoria y/o adecuarse al dispositivo, sin embargo, su comodidad es baja36.
Algunos estudios no precisan el efecto PEEP que podría generar la OAF en los pacientes que requieren aún presión positiva37, el cual se podría alterar debido a la apertura bucal38, sin embargo, aunque el sistema no es hermético, podríamos conseguir un mayor efecto PEEP con la VNI. La monitorización de la OAF también podría jugar en contra, ya que funcionalmente se requiere menos personal asistencial para su monitorización, además, el no uso de las alarmas podría dificultar la detección precoz de las necesidades ventilatorias, a diferencia de la VNI que para minimizar las fugas de aire monitorizamos la sincronía y el ajuste al lado del paciente.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene limitaciones inherentes al diseño observacional y restrospectivo. El sesgo de información, podría aceptar como válidos aquellos datos registrados durante el periodo de evaluación, sin embargo, no pudimos evaluar la confiabilidad de la medición de los datos registrados por los evaluadores. Sesgo de inclusión relacionado a la edad, sin embargo, los rangos de edades en nuestro estudio fueron nuestra población más frecuente. Hubiera sido importante evaluar la debilidad muscular, estado sensorial, aspiración y volumen de secreciones y deglución para tener mayor seguridad y evitar la falla de la extubación. El sesgo de confusión que podría causar una sobreestimación real del efecto medido. Para ello, realizamos estrategias estadísticas para controlar los sesgos y confusores como la categorización de variables, agrupamiento por subgrupos y análisis multivariados o ajustados, sin embargo, no se pudieron ingresar algunas variables a nuestro diagrama acíclico dirigido (DAG), por la limitación de los registros físicos. Creemos que su principal fortaleza radica en el tamaño de la muestra, las características de los grupos comparables y el análisis estadístico, por lo que creemos que nuestros análisis y resultados pueden aportar información sobre la reducción del riesgo de reintubación en pacientes críticos extubados por COVID-19.
En conclusión, en pacientes en destete difícil extubados por COVID-19, este estudio observacional sugiere que el uso de OAF comparado con VNI se asoció a mayor riesgo de reintubación, pero no se asoció a mortalidad a los 90 días.
