INTRODUCCIÓN

Klebsiella es un bacilo gram negativo descubierto en 1882 por Friendler ¹, llevando su nombre desde ese entonces. Existen 7 serotipos de Klebsiella que afectan a humanos y animales. En el humano están las especies: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella rinoescleromatis. Siendo Klebsiella peumoniae el agente más frecuente, causante de infecciones domiciliarias e intrahospitalarias ^1,2. Esta última caracterizada por presentar plásmidos productores de betalactamasa de espectro extendido y carbapenemasas, que le confieren resistencia antimicrobiana; considerando ser una causa de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos ³.

Desde los años de 1980 en adelante en el continente asiático se describió la presencia de una cepa de Klebsiella considerada hipervirulenta, de serotipo K1 y K2, siendo la primera más frecuente. La misma es de presentación domiciliaria, en pacientes sin factores de riesgo conocido y que cursaban con absceso hepático e invasión secundaria de otros órganos y sistemas, bacteriemia, endoftalmitis, meningitis, absceso esplénico ^3,4. Se considera una infección emergente, con extensión a diferentes países del mundo. Este agente infeccioso usualmente se caracteriza por ser sensible a los diferentes antibióticos; sin embargo, recientemente han descrito especies de Klebsiella hipervirulenta con presencia de plásmidos tipo carbapenemasa. Asimismo, existen casos reportados en pacientes con infección por SARS - CoV2 ^5,6.

Se presenta el caso de una mujer con absceso hepático, bacteriemia y meningoencefalitis por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, en el curso de una infección por SARS - CoV2, quien requirió soporte ventilatorio, vasopresor, tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo del absceso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Cayetano Heredia, logrando sobrevivencia y alta hospitalaria. El objetivo de presentar el presente caso fue resaltar la gravedad de la infección invasora por Klebsiella pneumoniae, y las estrategias terapéuticas al respecto.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 53 años, con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, ingresó a la emergencia del Hospital Cayetano Heredia con tiempo de enfermedad de dos semanas, caracterizado por vómitos, diarrea, dolor abdominal, alza térmica para lo cual recibió tratamiento sintomático sin mejoría; 5 horas antes del ingreso presentó debilidad en el hemicuerpo derecho y convulsiones tónico-generalizadas. Al ingreso tenía PA 110/80 mm Hg, FC: 103 x min; FR 24 x min, T 37,5°C, Sat02 95% a Fi02 21%, Glasgow 13, rigidez nuca (+), hemiparesia derecha y signo de Babinski derecho (+). A las 12 horas del ingreso el Glasgow era 7, por lo cual se realizó intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva.

La radiografía del tórax y la tomografía espiral multicorte (TEM) de encéfalo al ingreso no mostraron alteraciones; la punción lumbar mostró líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio, con presión apertura de 30 cm H20, leucocitos 700 x mm3, con linfomononucleares 70%, polimorfonucleares 30%, hematíes 150 x mm3, proteínas 500 mg/dl, glucosa 10 mg/dl, presencia de bacilos Gram negativos en la coloración Gram. El hemograma mostró leucocitosis en 29 590 x mm3, linfocitos 700 x mm3, glucosa 446 mg/dl, urea 47 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, proteína c reactiva 92 mg/l, sodio 128 mEq/l, potasio 3,66 mEq/l, cloro 97 mEq/l, HCO3- 20 mEq/l, anión GAP 11, lactato 2,1 mmol/l, Pa02/Fi02 443. La TEM de abdomen mostró lesiones hipodensas heterogéneas en el lóbulo hepático izquierdo, compatible con absceso hepático; la prueba antigénica para SARS - CoV2 resultó IgM positivo débil e IgG positivo (Tabla 1, 2).

Tabla 1 Parámetros clínicos, hemodinámicos y ventilatorios. 

Ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) intubada, con apoyo ventilatorio, con noradrenalina 0,01 ug/kg/min, score APACHE II 22, SOFA 10, PA 140/70 mm Hg, FC 68 x min, T 37,2°C, Sat02 95%, llenado capilar < 2 segundos, hemograma con leucocitosis 24 580 x mm3 con abastonados 15%, linfocitos 750 xmm3 , glucosa 260 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, calcio iónico 1,01 mmol/l, deshidrogenasa láctica (DHL) 421 U/l, transaminasa pirúvica (TGP) 13 mg/dl, sodio 155 mEq/l, cloro 116 mEq/l, HCO3-18, anión GAP 21, lactato 3,2 mmol/l, Pa02/Fi02 240; el cultivo de LCR y hemocultivo por 2 fueron positivos a Klebsiella pneumoniae con prueba de cuerda (“string test”) 7 mm.

Recibió tratamiento antibiótico con meropenem 2 gr cada 8 h, insulina en infusión, soporte vasopresor, ventilación mecánica protectora con volumen tidal 6 ml/kg peso ideal, presión plateau 26, driving pressure 12 (Tabla 2). Asimismo, se realizó drenaje percutáneo del absceso hepático, a la cabecera de la paciente con guía de ultrasonografía por el personal asistencial de cuidados intensivos; se drenó 200 ml de líquido verdoso purulento viscoso, sin complicaciones (Figura 1,2, 3, 4). La evolución clínica fue favorable, la fiebre cedió, la leucocitosis disminuyó a menos de 10 000 x mm3; se retiró los vasopresores, se extubo, y salió alta de UCI y del hospital.

Figura 1 Tomografía espiral multicorte de abdomen. Muestra colección heterogénea multifocal en el lóbulo izquierdo del hígado (flechas). 

Figura 2 Tomografía espiral multicorte de Encéfalo. No evidencia de lesión. 

Figura 3 Ultrasonografía: Absceso hepático pre y post - drenaje percutáneo. A: absceso pre - drenaje; B: post - drenaje. 

Figura 4 Drenaje percutáneo de absceso hepático con guía ecográfica, en la cama de la paciente 

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de una mujer con antecedente de diabetes mellitus; quien ingresó por meningoencefalitis y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta con “string test” positivo, quien cursó con deterioro neurológico, requiriendo intubación, ventilación mecánica invasiva y soporte en la UCI; y en la evaluación se identificó la presencia de un absceso hepático, considerándose el mismo como el foco de origen de la bacteriemia y meningoencefalitis.

Klebsiella pneumoniae es miembro de la familia de enterobacterias, es un patógeno oportunista que afecta a las personas con compromiso inmune, y es causa de infecciones nosocomiales ^1,2,3. Los serotipos capsulares K1 y K2 de Klebsiella pneumoniae tienen la característica de hipermucoviscosa, que es considerada una cepa hipervirulenta, y que desde el punto de vista laboratorial se identifican por una prueba de cuerda (“string test”) > 5mm; la misma no es confirmatoria, pero si es negativa tiene un valor predictivo negativo 97%; no existen pruebas confirmatorias, solo marcadores moleculares confiables, tipo los genes iroB, iucA, peg-344, rmpA y rmpA2 ⁴.

La Klebsiella hipervirulenta es altamente invasiva afecta a personas saludables sin comorbilidades, y es causa de infección comunitaria tipo absceso hepático piógeno, bacteriemia, meningitis, fascitis necrotizante, endoftalmitis, neumonía comunitaria; siendo sensible usualmente a todos los antibióticos ^5,6. Esta variante hipervirulenta de Klebsiella pneumoniae es emergente, se describió a mediados de 1980 a 1990, en Taiwán, con un síndrome clínico de la comunidad causado por infección por Klebsiella pneumoniae ⁷. Posteriormente se han descrito casos en norte América, sur América, el Caribe, Europa, medio este, Australia, África y sud África ^7,8. Asimismo, recientemente se han descrito casos de cepas hipervirulentas productoras de metalobetalactamasas, multirresistentes, de impacto en morbilidad. La paciente que reportamos tuvo una cepa sensible a todos los antibióticos.

La paciente que reportamos cursó con meningoencefalitis, con rápido deterioro neurológico. Según estudios previos, la causa más frecuente de meningoencefalitis en adultos es Streptoccoccus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocitogenes ⁹; sin embargo, la misma con historia de diabetes mellitus descompensada como factor de riesgo, tuvo una infección comunitaria por Klebsiella pneumoniae, planteándose siembra séptica hematógena del absceso hepático. Yacuma - Gutiérrez en Colombia reportó el caso de un varón sin antecedentes quien cursó con absceso hepático, bacteriemia, meningitis por Klebsiella pneumoniae ¹⁰, de igual manera Bianca Lee et.al. ¹¹, en New York USA reportó el caso de un varón de 54 años con meningitis por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta.

La diabetes mellitus es un factor de riesgo para enfermedades infecciosas debido a alteraciones en la inmunidad celular y humoral. Thomsen et al. ¹², en un estudio caso y control en Dinamarca en 1 448 pacientes con absceso hepático piógeno encontró que los pacientes con diabetes tenían 3,6 veces más riesgo de presentar absceso hepático piógeno en comparación con los controles.

La evaluación integral nos permitió establecer el foco séptico de origen, que fue un absceso hepático piógeno, en ausencia de enfermedad hepatobiliar. Las imágenes tales como la ultrasonografía, la tomografía espiral multicorte nos permitieron establecer el diagnóstico y la primera además nos permitió realizar drenaje percutáneo a la cabecera del paciente. Meddings en su estudio poblacional de absceso hepático en EE UU, encontró que los agentes infecciosos más frecuentes fueron Streptoccoccus (29,5%), E. coli (18,1%), la mortalidad fue 5,6%, y estuvo relacionada a edad avanzada, comorbilidades tipo cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, cáncer; los pacientes sometidos a drenaje percutáneo tuvieron menor mortalidad comparado con los que tuvieron drenaje quirúrgico ¹³. Lederman en un reporte de 18 casos de absceso piógeno por Klebsiella en EE UU, encontró que el 83% tuvo bacteriemia concurrente y el 28% siembra hematógena ¹⁴.

Nuestra paciente tuvo prueba antigénica positiva para SARS - CoV2, con evidencia de marcadores inflamatorios elevados, sin mayor compromiso pulmonar al ingreso. Se han reportado casos de pacientes con COVID 19 con coinfección bacteriana y nicótica; así Hosoda T. et al. ¹⁵, en Japón reportó el caso de una mujer adulta mayor con sepsis fatal por Klebsiella hipervirulenta. Se postula a la desregulación inmune en la COVID 19, el uso de fármacos previos tipo corticosteroides, como factores de riesgo para la coinfección por Klebsiella hipervirulenta ¹⁵.

El tratamiento incluyó soporte total en la UCI, cobertura antibiótica con Meropenem; drenaje percutáneo del absceso hepático; que fueron fundamentales en el manejo de la paciente y en la evolución clínica exitosa.

Concluimos que la paciente que reportamos cursó con infección por Klebsiella hipervirulenta, con absceso hepático, bacteriemia, meningoencefalitis en el curso de una infección por SARS - CoV2, quien sobrevivió.