INTRODUCCIÓN

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es la traducción morfológica de la injuria del podocito. De acuerdo con la clasificación de Columbia se tienen patrones morfológicos como: GEFS clásica, y las variantes colapsante, Tip, celular y perihiliar ⁽¹. La variante colapsante, se produce por desdiferenciación del podocito, y cursa con colapso de capilares glomerulares, hipertrofia e hiperplasia de podocitos y daño tubulointersticial grave. La causa es desconocida, se asocia a infecciones como VIH y Parvovirus ⁽². Es causa frecuente de insuficiencia renal y requerimiento a corto plazo de diálisis crónica, por baja respuesta a la terapia ³. Existen factores de susceptibilidad, que incluyen alelos de riesgo APOL1. ¹

En la actualidad, estamos frente a una nueva pandemia, la de la Covid-19. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número total de muertes asociadas directa o indirectamente a esta pandemia (descrito como "exceso de mortalidad") entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2021 fue de aproximadamente 14,9 millones ⁴. Si bien el compromiso más frecuente, es la neumonía; existe compromiso renal (proteinuria, hematuria o insuficiencia renal) en 75,5% de pacientes con Covid-19, lo que incrementa su mortalidad, siendo más frecuentes si la neumonía es más grave ^5,6. La incidencia de lesión renal aguda (LRA) asociada a la Covid-19, es difícil de estimar ⁽⁷, además que no es frecuente hacer biopsia renal a estos pacientes. Se postula la hipoperfusión renal secundaria a la infección, daño directo tubular por el virus, microangiopatía trombótica, y glomerulopatía colapsante asociada a la presencia del gen APOL1 (como en el VIH). ^7,8

La histología incluye colapso glomerular segmentario o global con hipertrofia e hiperplasia de podocitos suprayacentes ^(8,9. Existen reportes con frecuencia variada de LRA en pacientes con infección por la Covid-19 (3 a 29%) ^(10,11, reportándose hasta 45% de pacientes con recuperación de función renal. ^(5,12

El objetivo fue presentar el caso de un paciente con glomerulopatía colapsante con serología positiva para la Covid-19.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 17 años de edad, natural y procedente del Callao, estudiante, sin antecedentes patológicos; cursa con historia de cuatro meses de edema progresivo, desde miembros inferiores hasta ser generalizado, orina espumosa y disminución del flujo urinario, siendo internado en el hospital. Al examen físico se encontraba en regular estado, sobrehidratado, despierto, orientado. PA 100/60 mm Hg, FC 100x’, FR 20x’, S02 98%. Facies abotagada, en anasarca, edema blando que deja fóvea 3+ en brazos y piernas, murmullo vesicular ausente en bases, abdomen distendido, signo de la oleada positivo. Los exámenes de laboratorio mostraron: Hb 17,6 gr/dl, leucocitos 8 860/µl, plaquetas 333 000/µl, creatinina 4,2 mg/dl (previa 1,1 mg/dl), urea 96 mg/dl, albúmina 1,9 gr/dl, colesterol 419 mg/dl, triglicéridos 267 mg/dl; ANA (-), AntiDNA (-), C₃ normal, ANCA (-), AgsHB (-), AntiVHC (-), HIV (-). Prueba rápida para Covid-19 IgG (+). Orina: proteínas 2+, leucocitos 50-60 x campo, hematíes 7-10 x campo, urocultivo (-), proteinuria 6,7 gr/24h. La radiografía de tórax mostró efusión pleural bilateral, y ecografía renal fue normal.

Se realizó biopsia renal cuyo informe fue: “GEFS, variante Colapsante, 17 glomérulos, ninguno globalmente esclerosado. Glomérulos aumentados de tamaño, expansión e hipercelularidad mesangial, rigidez segmentaria de asas capilares, dos con colapso capilar, hipertrofia e hiperplasia de podocitos. Túbulos con degeneración turbia y atrofia focal. Intersticio con LMN (1+) y fibrosis mínima. Inmunohistoquímica: Panqueratina (+), CD68 (+), Vimentina (-), en podocitos. Inmunofluorescencia: IgG (-), IgM (-), IgA (-), C3 (-), C1q (-), Kappa (-) y Lambda (-)”. (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Tinción H/E 400X. Glomérulo aumentado de tamaño, con área de expansión e hipercelularidad mesangial leve, rigidez segmentaria y colapso capilar, hipertrofia e hiperplasia de podocitos. 

Figura 2 Inmunohistoquímica 400X: Panqueratina (+) en zona de colapso capilar y en túbulos renales, que presentan degeneración turbia. 

Inició tratamiento con prednisona 60 mg/día VO, con mejoría del edema y de la función renal objetivada por la disminución de la creatinina a 1,9 mg/dl. Luego de cinco semanas, presentó peritonitis bacteriana espontánea (líquido ascítico: células 5 040, LMN 5%, PMN 95%), recibió tratamiento antibiótico con meropenem y piperacilina/Tazobactam durante 14 días. Se agregó ciclosporina 3 mg/kg/día, con disminución progresiva de la prednisona. La creatinina mejoró a 0,7 mg/dl, luego de cuatro semanas del inicio de ciclosporina; el examen de orina mostró mejora de la leucocituria, pero la proteinuria mantiene valores >3 gr/24horas.

DISCUSIÓN

La glomerulopatía colapsante, es una podocitopatía que históricamente se asocia a infecciones por VIH y Parvovirus ². En los últimos años, se ha reportado casos de pacientes infectados por el virus SARS-Cov 2, que además de presentar compromiso respiratorio en diferente grado, presentan LRA que incrementa la morbimortalidad en este grupo de pacientes. ⁵

El compromiso agudo de la función renal asociado a la infección por la Covid-19, se presenta como consecuencia de daño multifactorial, por daño directo en los podocitos y células tubulares proximales, injuria renal aguda, y glomerulopatía colapsante ⁽¹³. En el presente caso, el paciente presentó cuadro clínico compatible con LRA de curso rápidamente progresiva, histológicamente glomerulopatía colapsante.

Clínicamente, la LRA se puede presentar con necesidad de terapia de reemplazo renal, sobre todo en pacientes que cursan con algunas comorbilidades ¹⁴. Existen además factores que condicionan a tener mayor riesgo de cursar con este tipo de podocitopatía, asociados a alelos de riesgo APOL 1 ¹. El presente caso no estuvo asociado a alguna comorbilidad, y no se realizó estudios genéticos para determinación de APOL 1.

Purva Sharma ⁹ en una serie de casos, reportó la mitad de los pacientes con hallazgo histológico de injuria renal aguda con compromiso tubular, y sólo uno de ellos con glomerulopatía colapsante, sin positividad de la inmunohistoquímica. En el presente caso, se evidenció la prueba de panqueratina positiva; aunque el estudio de Purva Sharma presentó hallazgos en microscopía electrónica, lo que no se pudo concretar en nuestro caso.

Shetty et al ¹⁵, publicaron seis casos de pacientes con infección por la Covid-19 que cursaron con proteinuria en rango nefrótico, compromiso de función renal, y biopsia renal compatible con glomerulopatía colapsante, con el hallazgo de estar asociados al antecedente de tener ancestros de raza negra, que no es el caso de nuestro paciente.

Por otro lado, existen reportes de caso de LRA sin compromiso glomerular, como es el caso de 10 pacientes con LRA con enfermedad grave por la Covid-19, encontrándose hallazgos histológicos de necrosis tubular aguda, sin evidencia de presencia viral en el tejido renal mediante histoquímica y evaluación ultraestructural ⁽¹⁶. La biopsia renal de nuestro caso evidencia compromiso glomerular, sin daño histológico compatible con compromiso tubular.

Un aspecto importante para determinar causalidad es la temporalidad; en la mayoría de las infecciones por virus que comprometen al riñón, el compromiso ocurre en el periodo de infección activa o muy cerca a esta. En este caso, el paciente no tenía la Covid 19 activa y tampoco podemos saber cuánto tiempo antes la tuvo.

El presente caso, tiene biopsia renal compatible con glomerulopatía colapsante, lo que indica una alta probabilidad de perpetuar la disfunción renal y requerir terapia de reemplazo renal como lo reporta Akilesh ¹⁷ en su estudio multicéntrico, en que la mayoría de los casos con glomerulopatía colapsante, tuvieron requerimiento de diálisis, a diferencia del caso que reportamos en el que no hubo necesidad de dicha terapia durante la evolución clínica, a pesar incluso de haber cursado con una infección sobreagregada que pudo haber empeorado el pronóstico renal como el pronóstico general (peritonitis bacteriana espontánea que mejoró luego de tratamiento antibiótico).

Respecto al manejo inmunosupresor, se desconocen las opciones de tratamiento óptimas para este tipo de patología podocitaria ⁽¹⁸. Nuestro paciente, mejoró la función renal lográndose valores de creatinina normales luego del inicio de ciclosporina; sin embargo, persiste aún proteinuria en rango nefrótico, lo cual sugiere que el compromiso podocitario se mantiene; teniendo en nuestro caso, la limitante de no tener datos de microscopía electrónica que nos corroboren esta hipótesis.

Concluimos que, la Covid-19 debe ser considerada como parte del estudio etiológico de los pacientes con LRA asociada a glomerulopatía colapsante.