INTRODUCCIÓN

El dengue es una de las arbovirosis más importantes a nivel mundial, transmitida principalmente por el vectorAedes aegyptique se propaga en zonas tropicales y subtropicales, causando impactos socioeconómicos y de salud^1,2. El virus del dengue pertenece a la familia flaviviridae y se divide en 4 serotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) que a su vez se subdividen en genotipos filogenéticamente distintos³.

El dengue circula en Perú desde 1990, presentó una epidemia causada por el serotipo DENV-1 en la ciudad de Iquitos, la cual fue la primera confirmación de laboratorio de transmisión autóctona en el país. Otro brote más pequeño se presentó en Tarapoto, los datos indican que el mismo serotipo de dengue estuvo involucrado en ambos brotes⁴. Posteriormente se presentaron brotes mayores y menores en diversas áreas del país. La incidencia del dengue en los últimos años se restringió principalmente al norte del país y gran parte de la Amazonía⁵. Como tal, en el 2019 se detectó por primera vez en Perú, en la región de Madre de Dios la introducción del genotipo Cosmopolitan del serotipo DENV-2², la vigilancia genómica de este genotipo es de vital importancia ya que todavía se desconoce su diversidad genómica, evolución y dinámica de transmisión³. Recientemente, el Perú ha experimentado un aumento en el número de casos de dengue, en 2021 se reportó 44 791 casos y para el 2022 fueron 63 168, siendo Amazonas una de las regiones más afectadas, en el 2020 el número de casos notificados fue de 845, para el 2021 se reportó 2 304 mientras que, en el 2022, aumentó a 3 502 casos⁵.

El aumento inusual de casos de dengue en la región Amazonas supone un riesgo importante para la salud pública debido a que no hay un correcto sistema de prevención y control vectorial. En diciembre del 2021, el distrito de Balsas ubicado en la provincia de Chachapoyas, reportó por primera vez casos de dengue, luego de que un sismo de magnitud de 7,5 en la escala de Richter azotara el departamento⁶pudiendo ser este, un factor que provocó la aparición de enfermedades reemergentes como el dengue, debido a que no se implementó un adecuado sistema de vigilancia epidemiológica. A la fecha es el primer y único distrito de esta provincia en reportar casos de dengue autóctonos, la capacidad del vectorAedes aegyptipara infestar nuevas localidades y adaptarse a los cambios climáticos incluso después de desastres naturales ha sido sustancial para la transmisión, establecimiento y propagación de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue describir el primer brote de dengue en Balsas, sus características clínico-epidemiológicas y los serotipos circulantes.

MÉTODOS

El distrito de Balsas tiene una población de 1158 habitantes, está ubicado en el suroeste de la provincia de Chachapoyas (Figura 1), y cuenta con 20 centros poblados. La presencia del vector se evidenció sólo en el centro poblado de Balsas que presenta 6 anexos y comprende 676 habitantes (58% de la población total). Tiene una altitud de 859 m.s.n.m.; presenta un clima cálido-húmedo y una temperatura que oscila entre 11°C a 35°C con una media anual de 20°C, la temporada de lluvias se da entre los meses de octubre a mayo con una precipitación anual de 780 cc⁷, teniendo las condiciones climáticas idóneas para el desarrollo del vector.

Figura 1. Mapa geo-referencial del Distrito de Balsas en la provincia de Chachapoyas, departamento de Amazonas.

Se realizó un estudio de tipo descriptivo. La Dirección Regional de Salud Amazonas (DIRESA) realizó una búsqueda activa y pasiva en la que algunos casos se confirmaron sólo por nexo epidemiológico, la población de estudio incluyó a todos los pacientes que cumplían con la definición de caso de dengue⁸entre diciembre 2021 y febrero 2022 en el centro poblado de Balsas, y se excluyeron a los pacientes que no tenían una muestra para diagnóstico serológico. Los datos demográficos, clínicos, epidemiológicos y resultados de laboratorio se obtuvieron de las fichas de investigación clínico-epidemiológicas recolectadas por la DIRESA-Amazonas. La extracción de ARN a partir de muestras de suero de pacientes, que dieron positivo al diagnóstico serológico del antígeno de proteína no estructural 1 (NS1), se realizó manualmente usando el método de columnas de sílice, siguiendo las indicaciones del protocolo del kit Viral Nucleic Acid extraction II (Geneaid®), al finalizar se excluyeron en 50 uL de buffer (agua libre de nucleasas) y se almacenaron a -20°C. La identificación de los serotipos se determinó mediante una qRT-PCR múltiplex basado en el protocolo establecido por el Instituto Nacional de Salud, utilizando el kit TransScript II Multiplex Probe One-Step qRT-PCR SuperMix UDG. El proceso de amplificación se realizó en el termociclador Quant Studio 5. Los datos fueron importados a una base de excel y se verificó por duplicado la fiabilidad de estos. Para el análisis estadístico se utilizó frecuencias, porcentajes y rangos con el software STATA v17.

El presente estudio forma parte del proyecto METAVEC con contrato N.º 050-2021-FONDECYT, el cual tiene aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Nacional Toribio Rodríguez de Mendoza de Amazonas, con constancia N° 011. Este estudio es parte de las actividades de vigilancia que realiza la DIRESA - Amazonas por lo que se les solicitó los permisos correspondientes.

RESULTADOS

El dengue se introdujo en el distrito de balsas en diciembre de 2021, reportándose el primer caso confirmado el 28 de diciembre en el personal de salud de laboratorio. En este brote se identificaron 72 pacientes que cumplían con la definición de caso de dengue, de los cuales 53 (74%) se confirmaron por serología (Ag NS1). El porcentaje de mujeres fue ligeramente superior (53%); la mediana de la edad fue de 37 años [RIQ 23 - 53,5 años], el rango de edad de 19 a 45 años presentó el mayor porcentaje de casos (59%) (Tabla 1). En cuanto a las características clínico-epidemiológicas, los síntomas más frecuentes fueron, cefalea y mialgias (90,6%), fiebre (89%) y artralgias (75,5%); el 23 % presentó dolor abdominal intenso (signo de alarma). El 58,5% de casos se diagnosticaron con 2 o menos días de síntomas, mientras que el 15% con 6 a 8 días de síntomas, con una mediana de 1 día [RIQ 1 - 2 días]. El 38% de los casos tuvieron 5 a menos días de tiempo entre el inicio de síntomas y la confirmación del caso de dengue, mientras que el 49% tuvieron entre 6 a 9 días, con una mediana de 2 días [RIQ 1 - 2 días] (Tabla 2). Los serotipos circulantes de este brote fueron DENV-2 (94%), y DENV-1 (6%).

DISCUSIÓN

Los fenómenos ambientales-climáticos están relacionados con los brotes de dengue, y tienen un papel en la supervivencia, el comportamiento y la reproducción del vectorAedes aegypti¹. En noviembre del 2021 se produjo un sismo que causó una alteración ambiental-climatológica en la región de Amazonas⁶, provocando inundaciones por las fuertes lluvias y el desborde del río Utcubamba, creando un entorno para la aparición de enfermedades. Este desastre natural causó la inhabilitación de la carretera principal, provocando una mayor movilización humana, siendo Balsas la ruta de acceso para el transporte y comercio. El aumento del movimiento de la población de un lugar a otro y la diseminación del vector son factores que contribuyen al establecimiento de la enfermedad⁹.

En este brote se confirmaron 53 casos de dengue que corresponden al 7% del centro poblado de Balsas. Otros casos sospechosos de dengue no pudieron confirmarse debido a la negativa de los residentes a la toma de muestra y a la escasez de trabajadores de salud para atender los casos. Las infecciones por dengue pueden afectar a gran parte de la población en un corto período de tiempo durante una epidemia, con consecuencias económicas adversas. Además, esto puede ocasionar un colapso de los centros de salud.

El virus del dengue afecta a todos los grupos etarios en diferentes proporciones y con diferentes cuadros clínicos, si bien es cierto los menores de 15 años y mayores de 60 son los más vulnerables, hay estudios que reportan una mayor frecuencia de casos de dengue en grupos de 16 a 45 años^9,10. En este brote el grupo más afectado estuvo en un rango de edad de 19 a 45 años, esto puede explicarse debido a que las personas adultas realizan más actividades durante el día por lo que están más expuestas a picaduras del vector y, por lo tanto, hay una mayor tasa de infección.

Las manifestaciones clínicas que presenta esta enfermedad son variables, presentándose infecciones asintomáticas, cuadros clásicos leves y severos, y cuadros hemorrágicos, en ocasiones fatales¹¹. Si bien hay pocos estudios evaluando las diferencias entre los cuadros clínicos según los serotipos, en la actualidad, el DENV-2 es el que está más relacionado a los casos que presentan mayor sintomatología y severidad en el mundo¹². En nuestro estudio no se reportaron hospitalizaciones ni formas graves probablemente debido a que todos los casos fueron primera infección de dengue. Los síntomas más comunes encontrados fueron cefalea, mialgias, fiebre y artralgias^10,13, además se reportó que sólo el 23% de los casos presentó dolor abdominal intenso relacionado a una de las cuatro señales de advertencia¹⁴. La mayoría de casos se diagnosticaron con dos o menos días de síntomas (58,5%), lo que contribuyó al tratamiento temprano de los síntomas, y a un mejor pronóstico de la enfermedad¹⁵.

Los serotipos circulantes confirmados en este estudio fueron DENV-1 y DENV-2, siendo este último el causante de la mayoría de las infecciones. Este serotipo es predominante en varias regiones de Asia, y con el tiempo se ha ido propagando a otras regiones del mundo¹⁶. La co-circulación de dos a más serotipos es importante, debido a que se adquiere una inmunidad exclusiva para cada uno de ellos, siendo susceptible a una segunda infección por un serotipo distinto, manteniendo así la transmisión del virus¹⁷. Informes recientes reportan la presencia de un nuevo genotipo del serotipo DENV-2 en las Américas, el genotipo Cosmopolitan que se reportó en Madre de Dios, Perú, y dos años después en Brasil, este serotipo circula en todo el mundo, presentando un amplio patrón de dispersión de sus genotipos, esta puede ser una de las razones sobre el rápido aumento de la incidencia y prevalencia del serotipo DENV-2^2,3,16.

Este estudio estuvo limitado por el tamaño reducido de la muestra que no permitió realizar análisis estadísticos de asociación con los serotipos y las variables clínicas, además de la baja severidad de casos por ser primo-infecciones. Por lo tanto, se destaca la necesidad de mejorar los sistemas de vigilancia en los establecimientos de salud en zonas sin transmisión autóctona de la enfermedad, además, se debe implementar estrategias de control integrado de vectores y detección oportuna de casos. Debido a los brotes de DENV-2, es importante realizar una vigilancia genómica para evaluar el impacto en la transmisión y propagación de los serotipos y genotipos predominantes, ya que, se pueden presentar diferentes cuadros clínicos o una mayor propagación del virus, por lo que es fundamental para el control de la enfermedad a nivel local y regional.

CONCLUSIONES

Este fue el primer reporte de un brote de dengue confirmado en el distrito de Balsas, siendo el serotipo DENV-2 el principal causante.