(1) Cirujano de Tórax, Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.

(2) Cirujano de Traumatología, Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.

(3) Médico Pediatra, Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.

(4) Cirujano General. Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.

Se presenta un caso de un niño de 6 años de edad, con diagnóstico de pectus excavatum a quien le habían realizado tres intervenciones quirúrgicas en el hemitórax izquierdo, se realizó la corrección del pectus excavatum, empleando la técnica de Nuss modificada por vía extrapleural sin el empleo de toracoscopio. El paciente no presentó complicaciones en el intraoperatorio ni en el post operatorio. A los seis meses de seguimiento, la evolución clínica, anatómica y funcional fue favorable.

PALABRAS CLAVE: Tórax en embudo, neumotórax, toracoscopia. (Fuente: DeCS BIREME)

A case of a 6-year old child surgically intervened before in the left hemithorax for pectus excavatum in whom a correction was performed using the modified Nuss tenchique without using a thoracoscope is reported. No complications were observed during and after the procedure. The follow-up at 6-months showed favourable clinical, anatomic and functional status.

KEYWORDS: Funnel chest, pneumothorax, thoracoscopy. (Source: MeSH NLM)

El Pectus Excavatum (PE), es una malformación congénita de la pared anterior del tórax, que compromete a los cartílagos costales inferiores, esternón y apéndice xifoides; ocasiona una depresión anterior del tórax. Ravitch en 1949 y luego Welch en 1958, reportaron el tratamiento quirúrgico del PE, consistente en una cirugía abierta e incisión amplia en el tórax anterior, transversal o longitudinal, con resecciones de cartílagos costales a cada lado y sección total o parcial del esternón (1,2).

En 1998 Nuss, reportó una técnica mínimamente invasiva, por vía intrapleural, para la corrección del PE, basado en principios ortopédicos, que emplea incisiones pequeñas en las paredes laterales del tórax y bajo visión toracoscópica, se introduce una barra metálica en la cavidad pleural derecha, atraviesa el mediastino por detrás el esternón y sale por la cavidad pleural izquierda, para ser fijada en la pared torácica (3). Esta técnica ha ganado una rápidamente aceptación; sin embargo, la maniobra del paso de la barra metálica entre el mediastino y la cara interna del esternón puede ser difícil y riesgosa, por lo que se ha reportado complicaciones serias como pericarditis, lesión cardiaca y de la arteria mamaria interna (4).

Se han descrito modificaciones a la técnica de Nuss con la finalidad de disminuir o evitar estas complicaciones (5-8), mejorando la visión toracoscópica intrapleural y otras empleando la vía extrapleural; sin embargo el rol de las técnicas quirúrgicas en pacientes con adherencias pleurales severas, aún no está definida.

Presentamos el caso de un niño de 6 años de edad con diagnóstico de PE, con antecedente de tres intervenciones quirúrgicas previas en el hemitórax izquierdo, con secuela de adherencias pleurales severas y deformidad de la pared torácica izquierda y restricción pulmonar, a quien se le realizó la corrección quirúrgica del pectus excavatum, mediante la técnica de Nuss modificada por vía extrapleural sin el empleo de toracoscopio. Esta presentación podrá ser una alternativa de solución a la problemática de los pacientes con PE con cirugías torácicas previas.

Niño de 6 años, con pectus excavatum al nacer, a quien a los 6 meses se le realizó lobectomía superior izquierda y ligadura de ductus arterioso persistente, por presentar enfisema lobar congénito infectado, desarrollando como complicación empiema y paquipleuritis, motivo por el cual se realizó decorticación pleural. Desde hace 3 años presenta episodios agudos frecuentes de obstrucción bronquial, diagnosticado como asma bronquial.

Al examen físico se encontró pectus excavatum asimétrico, cicatrices torácicas de heridas operatorias, deformidad de la parte lateral de pared torácica izquierda y protrusión de reborde costal (Figura 1); la ecocardiografía mostró compresión cardiaca. En la radiografía de tórax y en la tomografía (TAC) de tórax se observó engrosamiento y adherencias pleurales, adheridas al pericardio, compromiso parenquimal, retracción del hemidiafragma izquierdo e índice de Haller 4,25 (Figura 2).

Bajo anestesia general y con antibioticoprofilaxis, se inició la cirugía en el hemitórax izquierdo, con una incisión pequeña y la creación de un túnel extrapleural mediante disección digital hasta el borde esternal, similar acto se realizó en el lado derecho, y se completó el túnel extrapleural con una pinza curva con la punta dirigida hacia la superficie interna del esternón. Se introdujo la barra metálica moldeada por el túnel extrapleural del lado derecho al izquierdo y se fijó a la pared torácica, mediante estabilizadores, y a continuación se realizó la resección del reborde costal izquierdo protruido por la herida operatoria izquierda.

El paciente, no presentó complicaciones en el intra y postoperatorio inmediato y permaneció hospitalizado por 5 días. A los 6 meses de seguimiento no ha presentado episodios de problemas bronquiales o de asma bronquial, y el resultado anatómico, radiológico y funcional es bueno (Figura 3).

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DISCUSIÓN

La cirugía abierta reportada por Ravitch y Welch para la corrección del PE, ha permanecido vigente por 40 años, hasta que Nuss describió la técnica mínimamente invasiva, empleando la vía intrapleural y el uso de toracoscopio, para la implantación de la barra metálica, indicada en pacientes seleccionados con ambas cavidades pleurales indemnes.

La toracoscopía puede asegurar que el pasaje inicial de la barra sea satisfactoria, pero no puede evitar la ocurrencia de complicaciones al pasar la barra hacia la otra cavidad pleural a través del mediastino, pudiendo ocurrir lesiones del corazón, de la arteria mamaria interna, pericarditis o derrame pleural (9). Para disminuir estas complicaciones se han realizado modificaciones a la técnica de Nuss como el empleo de dos toracoscopios, de la vía extrapleural con guía toracoscópica intrapleural, de la vía extrapleural con incisión subxifoidea sin toracoscopio y recientemente, la vía extrapleural sin incisión subxifoidea y sin toracoscopio (10-17).

Con la difusión y la aceptación en las instituciones de salud del uso de la técnica de Nuss y sus modificaciones, surgen otros escenarios, como la corrección de la recidiva de PE, pacientes con adherencias pleurales y en los pacientes que tienen cirugías de tórax previas.

En pacientes sometidos a lobectomía, neumonectomía, decorticación pleural o reparación de hernia diafragmática, presentan como secuela disminución de los espacios intercostales, adherencias pleurales severas difusas, calcificaciones pleurales, disminución del volumen pulmonar, fibrotórax y deformidad de la pared torácica (18). En estos casos la corrección de PE mediante la técnica de Nuss y sus modificaciones puede no ser recomendable, por lo que se han reportado el empleo de la vía extrapleural (7,16).

Huang (19), reporta el primer paciente operado de PE con cirugía torácica previa, realizando la corrección quirúrgica empleando la vía extrapleural bajo visión toracoscópica por el lado izquierdo; se trató de una mujer de 19 años con antecedentes de lobectomía media e inferior derecha asociada a disnea y a progresiva deformidad asimétrica de la pared torácica, hipoplasia de la pared del pecho derecho, con adherencias intratorácicas severas y pleura densamente calcificada. Han (20), sugiere que en pacientes con pleuresía y adherencias pleurales, en quienes la técnica Nuss con toracoscopio podría no ser de utilidad, se debe emplear la variante de la técnica de Nuss por vía extrapleural sin el uso de toracoscopio.

En nuestro paciente la corrección del PE se realizó empleando la vía extrapleural sin toracoscopio. El niño no presentó complicaciones inmediatas y a seis meses de seguimiento desaparecieron las molestias bronquiales y el asma bronquial, con mejoría anatómica y funcional.

En la literatura revisada, no hemos encontrado reportes de pacientes con PE con cirugías torácicas previas, corregidas con la variante de Nuss, por vía extrapleural sin toracoscopio.

Se concluye que la corrección del pectus excavatum por vía extra pleural sin toracoscopio como variante de la técnica de Nuss, en este paciente, fue segura y eficaz.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Luis Mario López Carranza

Correo electrónico: mariocirujano@yahoo.es

Recibido: 31/05/2013

Aceptado: 15/08/2013