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Revista Medica Herediana

versión impresa ISSN 1018-130X

Rev Med Hered vol.26 no.3 Lima jul. 2015

 

Control metabólico en pacientes diabéticos ambulatorios de un hospital general

 

Metabolic control in diabetic patients attended as outpatients in a general hospital

 

Luis Eduardo Jasso-Huamán1,a,Arturo Villena-Pacheco2,a,b, Ximena Guevara-Linares1,a

 

1 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

2 Facultad de Medicina Alberto Hurtado,Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

aMédico Asistente ; b Coordinador de residentes de Administración en Salud.

 


RESUMEN

Objetivos:Describir el grado de control metabólico basado en los niveles deglicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1C),presión arterial y perfil lipídico de los pacientes con diabetesmellitus tipo 2, atendidos ambulatoriamente en un hospital general. Materialy métodos: Estudio descriptivo-retrospectivo de una serie decasos. Se revisaron las historias clínicas de 107 pacientes. Serecogieron variables demográficas, antecedentes cardiovasculares, tiempode enfermedad, número de controles por año, variablesantropométricas, hemoglobina glicosilada,perfil lipídico y presión arterial. Se estableció el gradode control metabólico mediante HbA1C, colesterol LDL y presiónarterial. Resultados: El 51,4% de diabéticos mantuvo unaglucosa basal entre 80 y 130 mg/dl, el 31,8% una hemoglobina glicosilada menor de 7%, el 68,2% un colesterol total menorde 200 mg/dl, el 37,4% el colesterol LDL inferior a 100 mg/dl, y el 40,2%triglicéridos menor a 150mg/dl. El 51,4% tuvo una presiónarterial sistólica inferior a 130 mm Hg y el 73,8% una diastólicainferior a 80 mm Hg. Sólo el 9,3% presentó controlmetabólico adecuado tanto en niveles de HbA1C, colesterol LDL ypresión arterial sistólica. Conclusiones: Sóloel 9,3% de los pacientes diabéticos tipo 2 consiguió un controlmetabólico acorde a las recomendaciones de la AsociaciónAmericana de Diabetes.

PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus, hemoglobina A glicosilada,atención ambulatoria. (Fuente: DeCSBIREME).

 


SUMMARY

Objective: To describe the degree of metabolic control based on fasting glucose levels, glycated hemoglobin levels(HbA1C), blood pressure values and lipid profile in type 2 diabetic patientsattended as outpatients in a general hospital. Methods: Aretrospective study was carried-out reviewing the clinical charts of 107patients. Demographic data, history of cardiovascular disease, diseaseduration, and number of medical controls per year, anthropometric variables, glycated hemoglobin, lipid profile and blood pressure weregathered. The degree of metabolic control was established by measuring HbA1C,LDL cholesterol and blood pressure. Results: 51.4% of diabeticpatients had a basal glucose level between 80 and 130 mg/dl; 31.8% had glycated hemoglobin levels below 7%; and 40.2% hadtriglycerides below 150 mg/dl. Systolic blood pressures below 130 mmHg wereobserved in 51.4% and 73.8% had diastolic blood pressures below 80 mmHg. Only9.3% had adequate metabolic control. Conclusions: Only 9.3% oftype 2 diabetic patients attained adequate metabolic control according to therecommendations of the American Diabetic Association.

KEYWORDS: Diabetes mellitus,glycosylated hemoglobin A, ambulatory care. (Source:MeSH NLM)

 


INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es considerada como un problema importante de saludpública mundial; provocó 5,1 millones de muertes y harepresentado unos 548 000 millones de dólares en gastos de salud en el2013 (11% del gasto total en todo el mundo) (1). Se calcula que la diabetesmellitus afecta a 382 millones de personas en el mundo, y que cuatro de cadacinco personas con diabetes viven en países de ingresos medios y bajos.Existe una epidemia mundial de diabetes mellitus, con un incremento continuo enlas tasas de incidencia y prevalencia de la enfermedad; este aumento se debe ala prolongación del tiempo de envejecimiento, al crecimiento de lapoblación especialmente en grupos étnicos con mayorsusceptibilidad a esta entidad mórbida, y al gran aumento de las tasasde obesidad como consecuencia de estilos de vida cada vez mássedentarios y con un mayor consumo de azúcares simples y de comidas conun alto contenido calórico (1,2).

La diabetes mellitus está asociada a complicaciones micro y macrovasculares. En Estados Unidos la diabetes es laprincipal causa de ceguera y representa el 40% de los nuevos casos deinsuficiencia renal crónica terminal (3). El riesgo de enfermedadcoronaria y de ictus es de 2 a 4 veces superior y el riesgo deamputación de las extremidades es unas 20 veces mayor en las personasdiabéticas que en las personas que no lo son (4). No obstante, existennumerosas evidencias de que el tratamiento de la diabetes y los factores deriesgo cardiovascular asociados pueden reducir el desarrollo yprogresión de las complicaciones crónicas, así como lamortalidad (4-10).

A pesar de las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, haymúltiples estudios que indican que no se consigue un grado de controlaceptable en una proporción importante de diabéticos (11-15).Así, en América Latina se han encontrado cifras muy altas, hastade un 70% de pacientes diabéticos con control metabólicoinadecuado (16-19). En nuestro país hay reportes que cifran el controlmetabólico adecuado en 50% de pacientes diabéticos, tomando encuenta sólo glucosa y hemoglobina glicosilada(HbA1C) (20).

El objetivo del estudio fue describir el grado de control metabólico basadoen los niveles de glicemia, HbA1C, presión arterial y perfillipídico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos deforma ambulatoria en un hospital general.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo-retrospectivo, serie de casos en el que se incluyeron a todos lospacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la Consulta Externa deEndocrinología del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre octubre ynoviembre de 2006. Los criterios de exclusión fueron: presentardescompensación aguda de diabetes y ser paciente nuevo.

Se revisaron las historias clínicas y se estudiaron las variables: edad,sexo, tiempo de enfermedad, número de controles al año, glicemiapre prandial, HbA1C, colesterol total, colesterolLDL, colesterol HDL, triglicéridos, perímetro abdominal, peso,presencia de obesidad en el momento de la consulta, presión arterialsistólica y diastólica, antecedentes de HTA, infarto agudo demiocardio e ictus.

Se consideró control metabólico adecuado, teniendo en cuenta que noexiste una definición estandarizada (21), los siguientesparámetros: glicemia pre prandial entre 80 y130 mg/dl, colesterol total <200 mg/dl, HbA1C <7%, colesterol LDL <100mg/dl, colesterol HDL >50 mg/dl para mujeres y ˃40mg/dl para hombres, triglicéridos˂150 mm Hg, presiónarterial sistólica<130 mm Hg y presiónarterial diastólica ˂80 mmHg, según lasrecomendaciones de la AsociaciónAmericana de Diabetes (22).

Los datos obtenidos se procesaron utilizando el programa SPSS versión 22,previa elaboración de la base de datos correspondiente. Seutilizó estadística descriptiva, se determinaron frecuenciasabsolutas y relativas para las variables cualitativas; para las variables detipo cuantitativo se utilizaron la media aritmética y ladesviación estándar. Para la comparación de las variablescuantitativas según sexo se utilizó la prueba T Student y de las variables categóricas con la pruebaChi cuadrado. Se consideró significancia estadística un valor p ˂0,05.

El proyecto de investigación fue exonerado de revisión por elComité de Ética del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

 

RESULTADOS

Se revisaron las historias clínicas de 107 pacientes diabéticos tipo2 atendidos en el periodo de estudio. La edad promedio fue 58,1 ± 10,8años (rango: 25 a 85). Sesenta y un (57%) pacientes fueron mujeres;cincuenta (46,7%) tenían antecedente de HTA, cinco (4,7%) de eventocoronario agudo y cuatro (3,7%) de accidente cerebro vascular. Cuarenta y nueve(80,3%) mujeres y diecisiete (37%) hombres fueron obesos (p ˂0,01). No hubo diferencia significativa segúnsexo para el resto de característicasclínicasy bioquímicas(Tabla 1).

 

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Con respecto a los objetivos de control metabólico alcanzados, no hubodiferencias significativas para glicemia en ayunas, hemoglobina glicosilada, presión arterial, ni perfillipídico, según sexo (Tabla 2). Sólo el 9,3% de pacientes(6 mujeres y 4 hombres) tuvo un control metabólico adecuado, tanto enniveles de HbA1C, colesterol LDL, y presión arterial sistólica.

 

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DISCUSIÓN

Numerosos estudios como el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (6) muestran que el control intensivo de ladiabetes disminuye la incidencia de complicaciones microvasculares.Sin embargo, en poblaciones con gran comorbilidad y corta expectativa de vidael riesgo de hipoglicemia con objetivos glicémicos más bajos,puede ser mayor que los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares.

La enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con diabetes es una causa demuerte más común que las complicaciones microvasculares.En la diabetes tipo 2, el tratamiento intensivo de la glucemia en los pacientesrecién diagnosticados puede reducir a largo plazo la tasa de ECV. Sinembargo, estudios como el Action toControl Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)(23), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) (24), y VeteransAffairs Diabetes Trial (VADT) (25), no encuentranreducción significativa de la ECV con el control intensivo de laglucemia en participantes con diabetes tipo 2 de varios años deevolución; además sugieren que los riesgos potenciales delcontrol intensivo de la glucemia pueden ser mayores que sus beneficios enalgunos pacientes.

Con estas evidencias, las Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomiendamantener cifras de HbA1C por debajo de 7%, y glucosa en ayunas entre 70 y 130mg/dl en la mayoría de adultos con diabetes, debiéndose individualizar estos objetivos en función a la duración de ladiabetes, expectativa de vida, comorbilidades, complicaciones micro y macrovasculares previas y a los episodios de hipoglicemia(22). También se asocia la reducción de complicaciones macrovasculares a programas de manejo integral de riesgovascular que incluyen hipertensión y dislipidemia(26).

Nuestros resultados muestran que existe un mal control glicémico, sólo el31,8 % de los pacientes diabéticos alcanzó el objetivo de HbA1C< 7%, hallazgos similares al de los estudios de Ariza (37,6%) (27) y de Ávalos-García (38%) (28), descritos en poblaciones urbanas dondelas edades fluctuaban alrededor de los 60 años; pero inferior a loreportado por Coon (47%) (26), Domínguez (50%)(29) y Díaz (45,1%) (30) en poblaciones rurales con una edad mediacercana a los 70 años.

La cifra de control metabólico disminuye a 9,3% cuando se considera enconjunto los niveles de LDL y la presión arterial sistólica,resultado que concuerda con el estudio de Toth (31),realizado en un medio rural del norte de Canadá; sin embargo, en variosestudios se encuentran cifras de control metabólico global tan bajas queno alcanzan el 3% (30,32). Ello habla de las dificultades que existen para elcumplimiento de las prescripciones terapéuticas, sea de ordenfarmacológico, dietético o de modificación de patrones dealimentación y estilos de vida.

En nuestro medio hay reportes con datos diferentes, por un lado Ayala (20)encuentra hasta 50% de pacientes de la consulta externa del CentroMédico Naval que cumplen con el objetivo de HbA1C<7%, mientras que los resultados de la vigilancia epidemiológica de diabetes mellitus enhospitales notificantes del Perú – 2012 (33), muestran que el33,3% de los pacientes mantienen cifras de HbA1C<7%, similar a nuestros resultados, sin embargo sólo se consiguen datos de la tercera parte dela población estudiada. Estos estudios no muestran resultados delcontrol metabólico combinado (HbA1C, LDL y PAS), debido probablemente al número reducido de pacientes que cuentan con todos los datos.

Dentro de las limitaciones del estudio podemos mencionar que debido a que lapoblación estudiada correspondió a los pacientes que acudieron alos consultorios externos de Endocrinología durante dos meses, los resultados no pueden ser extrapolados a la totalidad de la población quese atiende en este establecimiento, pero pueden ser considerados como unindicador fiable de lo que podría estar ocurriendo realmente.

Estos resultados pueden servir como base para futuros estudios de seguimiento eintervención en poblaciones más grandes, y que incorporen dentrode sus variables tanto los indicadores clínicos y de laboratorio, como algunos controles del ámbito social-cultural, que juegan un rolimportante en el manejo y la atención de estos pacientes. Asímismo sirve de base para buscar estrategias de mejora en beneficio del paciente con el objetivo de lograr un mejor control metabólico.

En conclusión, sólo 9,3% de los pacientes diabéticos tipo 2atendidos en la consulta externa alcanza un control metabólico acorde alas recomendaciones de las guías de práctica clínica,según los valores de hemoglobina glicosilada,colesterol LDL y presión arterial sistólica.

 

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Declaración de financiamiento y de conflictos deinterés:

Elestudio fue financiado por los autores. No existen conflictos de intereses delautor o autores ni de orden económico, institucional, laboral opersonal.

Contribución de autoría:

LEJH participó en la idea original del estudio,elaboración del proyecto, recolección de la información, yelaboración del manuscrito. AVP participó en la ideaoriginal del estudio yelaboración delproyecto. XGL participó en el procesamiento de datos yaprobación final del manuscrito.

Correspondencia:

Luis Eduardo JassoHuamán

Calle HeráclidesCabrera 234, San Juan de Miraflores. Lima, Perú.

Correo electrónico:ljasso18@yahoo.es

 

Recibido:17/06/2014

Aceptado:06/06/2015