En el post operatorio el perfil hepático mostró: BT: 0,6 mg/dl; BD: 0,4; TGO: 51 U/l; TGP: 29 U/l; FA: 88 U/l; DHL: 1011, Coombs directo 1+, Coombs indirecto 3+, haptoblobina 21 (VN: 25-138); fibrinógeno: 369 mg/dl, tiempo de coagulación 6 min (VN: 2-10), tiempo de sangría 3 min (VN: 2-5); y en el estudio de lámina periférica, policromatofilia 2+, plaquetas normales, algunas macro plaquetas.

Paciente pasó a la Unidad de cuidados intensivos con diagnóstico probable de coagulopatía de consumo vs anemia hemolítica autoinmune, con persistencia de ginecorragia y hematoma en herida operatoria, recibiendo terapia con hemoderivados, vitamina K, ácido tranexámico, pulsos de metilprednisolona por sospecha de anemia hemolítica, ácido fólico, vitamina B12.

DISCUSIÓN

Dra. Carolina Tokumura (Hematología)

Inicialmente la paciente presenta un cuadro hemorragíparo con recuento plaquetario normal y anemia severa sintomática. La evaluación del perfil de coagulación mostró prolongación tanto del TP como del TTPa, lo que implica disminución de varios factores (VIII, IX o el II), el cual debe ser adquirido, pues no hay datos de tendencia al sangrado previo. En este contexto se debe considerar una disminución de factores de coagulación por déficit en la producción, aumento del consumo o la presencia de inhibidores.

Considerando que la paciente puede ser portadora de una patología autoinmune por el antecedente de un cuadro articular, la evidencia de una prueba de VDRL a títulos bajos, test de Coombs directo e indirecto positivos y la aparente no corrección del perfil de coagulación con la hemoterapia, pues en el post operatorio continuó sangrando, la presencia de anticuerpos inhibidores es la causa más probable de su trastorno de coagulación.

Para poder diferenciar entre una coagulopatía de consumo y la presencia de inhibidores, se debe realizar un nuevo TP y TTPa mezclando la muestra del paciente con plasma normal, esta es la llamada prueba de mezclas (1,2). Si se logra la corrección de las pruebas se consideraría un déficit de factores de coagulación. Si se corrige parcialmente, sugiere la presencia de anticuerpos inhibidores contra los factores de coagulación. Idealmente deberíamos realizar dosaje de factor VIII y factor IX para descartar una hemofilia adquirida, pero no explicarían la prolongación del TP, o un dosaje de factor II, que al estar deficiente prolonga tanto el TP como el TTPa.

El dosaje de fibrinógeno en rangos normales aleja, pero no descarta la posibilidad de una coagulopatía de consumo.

Es necesario descartar Lupus eritematoso sistémico (LES) y síndrome anti fosfolípido, a pesar de que predomina una tendencia hemorragípara y no trombótica. Una prueba de FTA-Abs ayudaría a confirmar que el VDRL a títulos bajos no está asociado a sífilis y apoyaría el diagnóstico de un síndrome anti fosfolípido.

Con respecto a la anemia que parecía ser solo por perdidas tanto ginecológicas como de la herida operatoria, tiene un componente hemolítico por la presencia de Coombs directo a títulos bajos y de policromatofilia en la lámina periférica, aparentemente adquirido después de haber recibido hemoterapia, pues no se tuvo dificultad inicialmente para identificar unidades compatibles, lo cual sucedería en una anemia hemolítica autoinmune.

Evolución inicial

Se realizó la prueba de la mezcla con plasma normal, obteniendo corrección parcial de TP (16” / 13”) y de TTP (45” / 29”). Se solicitó perfil inmunológico resultando en: ANA (+): 1/320 patrón homogéneo, anti ds – DNA: 496 (VN: 0-100), anti histona: 2,8 (VN 0-1) C3 y C4 disminuidos (25 mg/dl y 1 mg/dl, respectivamente), anti-cardiolipina IgM: 4,5 (VN <2), anti- ß2 glicoproteína IgM: 8 (VN <8), anticoagulante lúpico positivo y FTA-Abs negativo.

COMENTARIOS

Dra. Carolina Tokumura

Con los resultados obtenidos podemos confirmar la sospecha de LES, quien debuta con un síndrome anti fosfolípido (SAF) de presentación inusual, con manifestaciones de sangrado y no trombosis. No se pudieron realizar los dosajes de factores, pero el SAF puede presentarse, en raras ocasiones, con eventos hemorrágicos y no trombóticos ya sea por trombocitopenia, hemofilia adquirida o deficiencia del Factor II o hipoprotrombinemia que explicaría el TP y TTP prolongado.

Esta asociación es poco frecuente con un centenar de casos reportados (3), denominado Síndrome anticoagulante lúpico-hipoprotrombinemia (SALH), que es una deficiencia adquirida del factor II asociada a un anticoagulante lúpico, descrito predominantemente en mujeres jóvenes e incluso infantes con una relación entre mujeres y hombres de 14:1. Se ha reportado asociado a LES, infecciones virales, drogas y neoplasias como mieloma múltiple y linfoma (4,5). La presencia de anticuerpos anti protrombina o factor II al formar complejos inmunes, son eliminados rápidamente de la sangre produciendo una hipoprotrombinemia generalmente severa. Se esperaría que los niveles de factor II se encuentren en rango muy bajos al diagnóstico (media: 11%; IC: 1%-40%) (4,6-8).

El tratamiento inicial es inmunosupresión con corticoides como tratamiento de primera línea (3,4), asociada a ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato o rituximab.

En este caso a pesar de no tener el dosaje de factor II que nos hubiera documentado el diagnóstico de SALH, se decidió el inicio de la inmunosupresión que controlarían el LES y la hipoprotrombinemia.

La literatura menciona que no necesariamente se controla el SAF y que una vez corregida la hipoprotrombinemia eliminando el inhibidor del factor II, los eventos trombóticos pueden ocurrir al elevarse los niveles de protrombina (4).

A pesar de que los eventos hemorrágicos severos ocurren hasta en 50 % de los pacientes, en la literatura se reporta una tasa de mortalidad <5%, después de una media de seguimiento de 13 meses (0,5-252 meses) (2).

EL SALH asociada a infecciones virales suele auto limitarse; sin embargo, las asociadas a LES suelen ser recurrentes (5), por lo que esta paciente requerirá seguimiento tanto por la posibilidad de sangrado como de trombosis

Kelly Guevara (Médico residente de 4to año Inmuno-Reumatología)

Se trata de una mujer joven que inicia su enfermedad con cuadro hemorrágico severo, el cual estuvo precedido por síntomas generales como artralgias, astenia, hiporexia, siendo este el primer evento, ya que no tenía antecedentes de sangrado previo.

Las pruebas de coagulación evidenciaron prolongación del TP y del TTPa, sin alteración en el recuento de plaquetas. Además, VDRL a títulos bajos, ANA y anti DNA positivos, complemento bajo y Coombs directo positivo. Por el TTPa prolongado se solicitó anticuerpos antifosfolipídicos, hallando positividad para anti-cardiolipina, anti-ß2 glicoproteína y anticoagulante lúpico.

Con la historia clínica de la paciente y los exámenes complementarios, se realiza el diagnóstico de LES asociado a un cuadro de síndrome antifosfolipidico de presentación atípica por debutar con cuadro hemorrágico.

El anticoagulante lúpico es un anticuerpo antifosfolipidico que causa prolongación en los tiempos de coagulación in vitro y puede estar asociado con un estado hipercoagulable, provocando eventos tromboembólicos. La diátesis hemorrágica es una manifestación infrecuente del anticoagulante lúpico, y cuando éste ocurre, casi siempre se produce una deficiencia de factores de coagulación, específicamente del factor II (protrombina) o debido a trombocitopenia (9).

La asociación de hipoprotrombinemia adquirida y anticoagulante lúpico da origen al síndrome del anticoagulante lúpico-hipoprotrombinemia (SALH), un trastorno poco común que puede causar hemorragia grave que amenaza la vida como en este caso (10).

Esta entidad clínica puede ocurrir en asociación con una enfermedad autoinmune hasta en el 55% de los casos, siendo de mayor frecuencia en LES seguido de SAF primario. Sin embargo, se ha visto asociado a infecciones sobre todo virales y como reacción adversa a fármacos en individuos sanos (5).

La incidencia parece ser mayor en el grupo pediátrico, reportándose casos en pacientes menores de 16 años, con una edad media de inicio de la enfermedad de 13 años (5,11).

La hemorragia es una característica frecuente de la enfermedad, se estima que este es el síntoma inicial que conduce al diagnóstico de LAHS, mientras que la trombosis arterial o venosa es menos frecuente (12).

No hay pautas estandarizadas para el tratamiento, pero los corticoides se utilizan como tratamiento de primera línea; el objetivo fundamental es controlar el sangrado. En la mayoría de los casos reportados, este tratamiento resultó en la normalización de TP y factor II, mejorando además los síntomas de sangrado (5).

La reducción en las dosis de corticoides durante el tratamiento puede tener como resultado la recaída de la enfermedad, por lo que, se han utilizado diferentes agentes inmunosupresores con el objetivo de controlar dicho evento.

En la revisión de la literatura, la ciclofosfamida es uno de los medicamentos más utilizados, sobre todo en pacientes con SALH asociado a LES. Sin embargo, también se describen esquemas terapéuticos con azatioprina, micofenolato y rituximab como terapia de segunda línea (13,14).

Nadia Gonzales

Se inició tratamiento con corticoides a dosis 1 mg/kg/día, persistiendo la ginecorragia, por lo que se decidió incrementar la dosis a 2 mg/kg/día y posteriormente pulsos de ciclofosfamida, con controles posteriores de TP en 13”, INR 0,9 y TTP en 37”. La paciente tuvo evolución favorable, con cese de la ginecorragia; actualmente, en tratamiento con hidroxicloroquina, prednisona y en seguimiento ambulatorio por el servicio de Medicina interna y cirugía plástica, en este último para el cierre de la herida operatoria por segunda intención.

DIAGNÓSTICO FINAL

Síndrome de anticoagulante lúpico-hipoprotrombinemia (SALH) en paciente con lupus eritematoso sistémico activo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS