TRABAJOS ORIGINALES

 

Complicaciones tempranas de colangio-pancreatografía retrógrada endóscopica realizadas de Enero de 1998 a Diciembre del 2000 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión Lima - Perú

 

Regina Luz Gómez Ponce¹

¹ Residente de Gastroenterología del HNDAC 1998 - 2001

 

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RESUMEN

OBJETIVOS: El objetivo de nuestro estudio fue determinar las características del procedimiento de CPRE, sus indicaciones y la frecuencia de complicaciones del mismo, así como analizar los factores de riesgo asociados.

METODOS: Se evaluaron retrospectivamente los procedimientos de CPRE realizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC), en el periodo de Enero de 1998 a Diciembre del 2000, y se analizaron 17 factores de riesgo.

RESULTADOS: Un total de 202 CPRE fueron realizadas en 182 pacientes, de los cuales 70.3% correspondió a menores de 60 años, 66.5% al sexo femenino, y la indicación más frecuente fue la sospecha de coledocolitiasis (59.4%). La CPRE terapéutica se realizó en el 49.5% del total de procedimientos, la CPRE diagnóstica en el 33.2%, y fue frustra en el 17.3%. Las complicaciones derivadas de CPRE ocurrieron en el 5.9% (12 casos), y las más frecuentes fueron la pancreatitis aguda (3.4%), y la hemorragia (1%). No hubo ningún caso de mortalidad relacionado a las complicaciones. Un factor de riesgo del procedimiento: la canulación del pancreático y/o inyección de contraste al mismo, tuvo la mayor significancia estadística (p=0.063). La CPRE terapéutica o frustra presentó significativamente mayor frecuencia de complicaciones que la CPRE diagnóstica (p=0.0085 y p=0.0381).

CONCLUSIONES: La frecuencia de complicaciones de CPRE es del 5.9% y tiene relación directa con la CPRE terapéutica o frustra a diferencia de la diagnóstica, no encontrándose ningún caso de mortalidad, y la canulación del conducto pancreático o la inyección de sustancia de contraste al mismo podrían condicionar el desarrollo de complicaciones.

PALABRAS CLAVES: Complicaciones, Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica.

 

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SUMMARY

OBJETIVES: the aim of this study was to determine the procedure characteristics of ERCP, indications and frecuency of complications, as well as analyzing the associated risk factors.

METHODS: ERCPs carried out from January 1998 to December 2000 in the Gastroenterology Service of Daniel Alcides Carrión Hospital were evaluated retrospectively; 17 risk factors were analyzed.

RESULTS: A total of 202 ERCPs were carried out in 182 patients, of which 70.3% were patients aged under 60 years and 66.5% were female patients. The most frequent indication was bile duct stone suspect (59.4%). Therapeutic ERCPs were carried out in 49.5% of total ERCPs, diagnostic ERCPs were 33.2%, and failure ERCPs 17.3%. Post-ERCP complications occurred in 5.9% (12 cases), and the most frequent were: acute pancreatitis 3.4% and hemorrhage 1%. There was no mortality case related with complications. A risk factor related with the procedure: pancreatic cannulation or pancreatic contrast injections reached the highest statistic significance (p= 0.063). Therapeutic or failed ERCPs presented significant higher frequency of complications than diagnostic ERCPs: (p=0.0085 and p=0.0381).

CONCLUSIONS: the frequency of early post-ERCP complications is 5.9%, and has a direct relation with therapeutic or failed ERCPs. This marks a difference with regards to diagnostic ERCPs. There was no mortality, and pancreatic cannulation or pancreatic contrast injections would be able to determine the development of complications.

KEY WORDS: Complications, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography.

 

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INTRODUCCIÓN

El advenimiento de la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) y la esfinterotomía endoscópica (EE) ha cambiado dramáticamente el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades pancreatobiliares^(1,2,3,4,7). Los reportes acumulados de procedimientos exitosos condujeron hacia un amplio uso de la CPRE en el ámbito mundial, cerca de 200,000 intervenciones son realizadas anualmente en los Estados Unidos⁽⁶⁾, mostrando su preferencia sobre la cirugía convencional, a pesar de que muy pocos estudios controlados sustentaron esta técnica. Así, 22 años después de que la primera EE fue realizada en 1974, recien el primer estudio prospectivo a gran escala sobre la eficacia y seguridad de la misma fue publicado⁽¹⁷⁾.

Evidentemente hay una mayor ventaja de la CPRE en el contexto clínico, es decir en el paciente adulto mayor y con alto riesgo por enfermedades concomitantes, portador de cálculos biliares recurrentes, y que ahora reemplaza la exploración de la vía biliar quirúrgica, de la misma manera que en pacientes jóvenes e idóneos. La EE se realiza también para la colocación de prótesis en las vías biliares por problemas de estenosis y para una variedad de otros problemas bilio-pancreáticos^{(6,8,9,12,18,19,20,21,22,23,24,25)}.

Hoy en día, la CPRE diagnóstica tiene alternativas no invasivas como procedimientos imagenológicos tipo la colangiopancreatografía por resonancia magnética, y la CPRE terapéutica tiene como alternativa algunos avances en la cirugía laparoscópica e intervenciones radiológicas mínimamente invasivas^(10,13), sin embargo la CPRE y sus aplicaciones terapéuticas están bien establecidas^(3,4,5,8), y en la mayoría de países latinoamericanos la CPRE constituye el primer paso en el tratamiento endoscópico de los cálculos biliares, de las neoplasias bilio-pancreáticas y otros; por lo tanto, el futuro de la CPRE dependerá de la habilidad de los gastroenterólogos en demostrar sus ventajas en costos y resultados^(6,8). La CPRE combinada con la esfinterotomía biliar es una de las intervenciones más sofisticadas de la endoscopía gastrointestinal, y está asociada a una tasa alta de complicaciones que debe ser tomada en cuenta, en razón directa a su mortalidad que va desde 0.1% hasta 1,6%^{(11,15,17,30)}.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar las características epidemiológicas, de laboratorio, imagenológicas, las indicaciones y diagnósticos de CPRE, así como determinar la frecuencia de complicaciones de la CPRE y la mortalidad derivada de dichas complicaciones, y finalmente, analizar los potenciales factores de riesgo para las complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron retrospectivamente los procedimientos de CPRE realizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, desde Enero de 1998 a Diciembre del 2000, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:

- CPRE realizada en pacientes de 14 años o más, de ambos sexos, procedentes de consulta externa u hospitalizados.

- CPRE registrada en el archivo de endoscopía.

Los criterios de exclusión considerados fueron: procedimientos que no tuvieron una historia clínica completa, aquellos que no tuvieron un control clínico luego de dos semanas de realizados, procedimientos en los que no se logró acceso duodenal, o bien en los que hubo falla del equipo endoscópico o radiológico, o que cursaron con complicaciones derivadas de la endoscopía o sedación y se suspendieron.

Finalmente, los procedimientos que fueron incluidos en el estudio fueron en total 202. Todos los pacientes contaron con los exámenes de laboratorio: tiempo de protrombina y recuento de plaquetas, y con una evaluación imagenológica previa a CPRE, siendo en su mayoría la ecografía abdominal, en algunos pacientes se realizó tomografía abdominal y/o colangiografía trans-kehr.

Las complicaciones fueron evaluadas de acuerdo al sistema de graduación de las complicaciones de la CPRE y la EE propuesta por Cotton^(1,3), que clasifica a las complicaciones en tres grados: leve, moderada, y severa. Los factores de riesgo fueron catalogados de acuerdo a la clasificación establecida por Rabeinstein⁽¹¹⁾, que considera dos tipos de factores:

1. Factores de riesgo del paciente: edad menor o mayor de 60 años, sexo, cirrosis, diabetes mellitus, páncreas divisum, coagulopatía, colecistectomía, unidad de cuidados intensivos.

2. Factores de riesgo del procedimiento: esfinterotomía, tamaño de la esfinterotomía, precorte, canulación del pancreático, inyección de contraste al pancreático, acinarización del páncreas, extracción de cálculos, diámetro del colédoco, tamaño del cálculo coledociano, anticoagulación, frecuencia de CPREs realizadas por el endoscopista.

Los datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico EPIINFO. Se utilizaron cuadros de distribución de frecuencias y promedios según el tipo de variable de estudio, y los factores de riesgo fueron comparados con las complicaciones de CPRE utilizando la prueba de chi cuadrado para evaluar la significancia estadística. Los odds ratios son presentados con el 95% de intervalo de confianza. Un valor de p menor o igual a 0.05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

Los pacientes que fueron sometidos a CPRE fueron 182, y el número de CPRE realizadas fue 202, debido a que se indicó la repetición del procedimiento en 20 pacientes. La mayoría de pacientes correspondieron al grupo menor de 60 años (70.3%), y hubo predominancia del sexo femenino sobre el masculino en una relación de 2/1 (66.5% y 33.5% respectivamente).

Las indicaciones de CPRE son mostradas en la tabla I, observándose que la indicación más frecuente fue la sospecha de coledocolitiasis, seguida de la evaluación de la vía biliar por pancreatitis aguda biliar.

 

Tabla I. Indicaciones de CPRE en los Procedimientos Estudiados

 

 

Referente a las características de laboratorio mostradas en la tabla II, se aprecia que el promedio de bilirrubina total, bilirrubina directa e indirecta, el promedio de transaminasas, y de las enzimas fosfatasa alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa, superaron los valores señalados como normales. No se realizó el dosaje de la amilasa sérica y hematocrito a las 6 horas y 12 horas posteriores a la CPRE en todos los pacientes, siendo el valor promedio de amilasa a dichas horas por encima del valor normal, y el promedio del hematocrito se halló dentro del valor normal.

 

Tabla II. Características de Laboratorio en los Procedimientos Estudiados

 

 

La tabla III muestra las características imagenológicas de los pacientes antes de realizar la CPRE, encontrándose que la dilatación de la vía biliar extrahepática fue la característica más frecuente, y el diámetro promedio del colédoco fue 9.059 mm. La coledocolitiasis se diagnosticó en la tercera parte de los exámenes, siendo la presentación única la más frecuente, y el promedio del tamaño del cálculo fue de 10.491 mm.

 

Tabla III. Características Imagenológicas en los Procedimientos Realizados

 

 

Los resultados referentes al tipo de CPRE son mostrados en la Fig 1. El tipo de CPRE que se realizó más frecuentemente fue la CPRE terapéutica, seguida de la CPRE diagnóstica, y finalmente la frustra.

En la tabla IV apreciamos los diagnósticos establecidos luego de realizar CPRE, siendo el diagnóstico más frecuente la coledocolitiasis, seguida de la vía biliar normal.

 

Fig. 1. Frecuencia del Tipo de CPRE

 

 

Fig. 2. Frecuencia de complicaciones de CPRE

 

 

Tabla IV. DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS POR LAS CPREs
DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS ESTUDIADAS

 

 

Las características de la colangiografía son mostradas en la tabla V, siendo el hallazgo más frecuente la dilatación de la vía biliar extrahepática, y el diámetro promedio del colédoco fue de 9.33 mm. La coledocolitiasis se diagnosticó en cerca la mitad de los casos, siendo también la presentación única de cálculos la más frecuente, y el tamaño promedio de dichos cálculos fue de 10.84 mm.

 

Tabla V. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LAS COLANGIOGRAFÍAS
REALIZADAS

 

 

Las complicaciones derivadas de CPRE se presentaron en el 5.9% del total de procedimientos, como se muestra en la tabla VI (Fig.2). La complicación más frecuente fue la pancreatitis aguda, catalogada como pancreatitis moderada en la mayoría de estos, seguida de la hemorragia, que fue catalogada como severa en la mitad de los casos; la colangitis, canastilla impactada y colecistitis aguda ocurrieron en la misma frecuencia, siendo catalogada como moderada la colangitis y como leve la complicación de canastilla impactada.

 

Tabla VI. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES TEMPRANAS
POST-CPREz

 

 

Dentro de los potenciales factores de riesgo relacionados al paciente para las complicaciones mostradas en la tabla VII, no se identificó ningún factor de riesgo del paciente que tuviera significancia estadística.

 

Tabla VII. Análisis de los factores de riesgo del paciente para las
complicaciones en las CPRE realizadas

 

 

Dentro de los potenciales factores de riesgo relacionados al procedimiento para las complicaciones mostrados en la tabla VIII, cuando se realizó la canulación del pancreático o inyección de contraste se obtuvo mayor frecuencia de complicaciones, siendo de 10.3%, en comparación al 3.7% de complicaciones cuando no se canuló o inyectó contraste, produciéndose una diferencia cercana a la significativa (p=0.063). Al comparar la frecuencia de procedimientos realizados por el endoscopista u operador con las complicaciones, como se aprecia en la tabla IX, no se encontró diferencia estadísticamente significativa.

 

Tabla VIII. Análisis de los factores de riesgos del procedimiento
para las complicaciones en las CPRE

 

 

Tabla IX. Influencia de la frecuencia de CPRE realizadas por
el operador sobre las complicaciones

 

 

Los resultados de la relación entre la frecuencia de complicaciones según el tipo de CPRE son mostrados en la tabla X. La CPRE terapéutica y la CPRE frustra presentaron significativamente mayor frecuencia de complicaciones que la CPRE diagnóstica (p=0.0085 y p=0.0381, respectivamente).

 

Tabla X. Influencia del Tipo de CPRE sobre las complicaciones en los procedimientos realizados

 

 

No hubo ningún caso de mortalidad relacionado a las complicaciones de CPRE.

DISCUSIÓN

Las complicaciones de la CPRE comprenden aquellas inherentes a cualquier procedimiento endoscópico de la parte alta del tubo digestivo y de la sedación, y las que muestran vínculo directo con el procedimiento específico o la esfinterotomía^(3,14). Las complicaciones relacionadas con la CPRE se dividen en complicaciones tempranas y tardías, en el presente estudio se abordaron las complicaciones tempranas. La tasa de complicaciones global de alrededor del 10% es muy similar a la reportada en diversos centros⁽³⁾.

La adopción de definiciones estandarizadas de las complicaciones, así como la identificación de factores de riesgo relacionados al paciente o al procedimiento, permite el mejor entendimiento de los mecanismos de injuria y el enfoque de medidas preventivas en los pacientes considerados a ser de alto riesgo. Por tal motivo, se acordó un sistema de clasificación por grados de dichas complicaciones, establecido en la conferencia de Consenso en 1991⁽¹⁾, y de este modo facilitar la comparación de datos entre estudios de investigación. Mediante estudios previos^(9,11,15), se ha demostrado que la edad, las condiciones comórbidas y los procedimientos de emergencia incrementan el riesgo de complicaciones por CPRE y EE, y que algunas condiciones, como la diabetes y la anticoagulación, tal vez proporcionen alguna protección para las complicaciones, principalmente la anticoagulación para la pancreatitis. Dentro de las condiciones comórbidas, la cirrosis ha sido considerada un factor de riesgo univariable para la hemorragia y un factor de riesgo multivariable para todas las complicaciones⁽¹⁷⁾. Así mismo, la experiencia del endoscopista tiene un gran impacto sobre las complicaciones de la CPRE, y se ha reportado que los endoscopistas quienes realizan menos procedimientos tienen tasas más altas de complicaciones que los más experimentados⁽⁹⁾.

Los pacientes que fueron sometidos a CPRE en nuestro estudio tuvieron una edad promedio de 48.9 años, siendo menor a la indicada en otros reportes^(11,15), así como hubo predominancia del sexo femenino, lo cual coincide a otros estudios^(11,16), y podría explicarse por una mayor frecuencia de patología litiásica biliar en dicho sexo.

El diagnóstico de la pancreatitis aguda relacionada a CPRE se define como la presencia de hiperamilasemia asociado a dolor abdominal⁽²⁹⁾, pues no todas las hiperamilasemias corresponden a pancreatitis aguda. En nuestro estudio encontramos, que el 77% de los pacientes en quienes se dosó amilasa a las 6 horas y 12 horas posteriores a la CPRE presentaron hiperamilasemia, sin embargo solo el 10.3% (7 pacientes) del total de hiperamilasemias fue catalogada como pancreatitis aguda.

La dilatación de la vía biliar extrahepática fue el hallazgo imagenológico más frecuente (56.9%), el cual es un indicador predictor de coledocolitiasis; sin embargo, sólo se encontró coledocolitiasis en el 32.7 %, lo que indica que hubieron otras causas de dilatación de la vía biliar extrahepática, tales como postcolecistectomía y neoplasia periampular, ya que un número ligeramente mayor de coledocolitiasis se diagnosticaron por colangiografía.

La frecuencia de CPRE frustra hallada en nuestro estudio fue alta (17.3%), a diferencia de otros estudios, que alcanzaron una frecuencia de alrededor de 1%. La principal causa de procedimiento frustro fue aquella dependiente de la papila, dentro de las que figura la presencia de divertículo duodenal, lo cual también ha sido reportado en otros centros. Se espera una disminución del número de procedimientos puramente diagnósticos, gracias al mejoramiento de la técnica de CPRE y al uso de la colangiopancreatografía por resonancia magnética.

La CPRE fue terapéutica en cerca de la mitad de los pacientes, ya que se realizó esfinterotomía endoscópica en todos los casos, correspondiendo sólo un caso a esfinterotomía pancreática, y se realizó terapéutica solo para extracción de cálculos. Otros autores han reportado una mayor frecuencia de EE, que supera el 60% del total de CPRE, realizándose además de la extracción de cálculos, colocación de stent, drenajes nasobiliares, lo que podría explicarse porque estos pacientes han sido atendidos en centros especializados de referencia, que cuentan con tecnología adecuada y endoscopistas experimentados.

En nuestro estudio, el diagnóstico más frecuente después de CPRE fue la coledocolitiasis, la cual se trató endoscópicamente con éxito en el 51% de casos, y también ha sido reportada más frecuente en otros centros^(11,15,31). Los pacientes con diagnóstico de vía biliar normal se les indicó el procedimiento por sospecha de coledocolitiasis en la mayoría de casos (69%), pero la mayoría no tuvieron indicadores ecográficos de coledocolitiasis.

El hallazgo más frecuente de la colangiografía fue la dilatación de la vía biliar extrahepática, que también fue el hallazgo más frecuente determinado por imagenología. El diámetro promedio del colédoco por colangiografía fue discretamente mayor al diámetro promedio del colédoco encontrado por imagenología. La coledocolitiasis se diagnosticó en el 41.1%, hallazgo que fue mayor al encontrado por imagenología. Se ha descrito que la CPRE tiene una sensibilidad de 90% para el diagnóstico de coledocolitiasis, la tomografía computarizada de 50%, y la sensibilidad de la ecografía es menor al 20%⁽²⁷⁾.

La frecuencia global de complicaciones tempranas ocurridas después del procedimiento fue de 5.9%, habiéndose reportado una frecuencia de complicaciones que oscila entre 4% y 10% según estudios de grandes series^{(11,15,17,26,28,31)}, y por lo tanto nuestra frecuencia de complicaciones no es alta, lo cual podría estar en relación con la menor frecuencia de factores de riesgo del paciente en nuestra población de estudio, a que la tercera parte de los procedimientos fueron diagnósticos, y por lo tanto hubo menor frecuencia de factores de riesgo del procedimiento.

En relación con el tipo de complicación posterior a CPRE, la complicación más frecuente fue la pancreatitis (3.4%), siendo la complicación más severa y frecuentemente observada en la mayoría de series^{(11,15,17,26,28)}. La pancreatitis leve ocurrió en el 43% (3 pacientes) y la moderada en el 57% (4 pacientes) de los casos, no habiéndose reportado ningún caso de pancreatitis severa. Los pacientes que presentaron pancreatitis fueron menores de 60 años en el 71% (5 pacientes), en ninguno se efectuó precorte, la canulación fue frustra o difícil en el 43% (3 pacientes), se realizó la canulación del pancreático o inyección de contraste en el 57% (4 casos), la esfinterotomía endoscópica en el 71% (5 casos), y la remoción de cálculos coledocianos en el 29% (2 casos). La pancreatitis se diagnosticó a las 6 horas de realizada la CPRE en el 71% (5 casos), no habiéndose solicitado la amilasa a las 6 horas en los otros 2 pacientes. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico, indicándose antibióticos (tipo fluoroquinolona) en todos los casos de pancreatitis moderada, y solo en dos de las pancreatitis leves, los pacientes estuvieron hospitalizados 4.7 días en promedio. Se ha reportado, según análisis multivariable, que los pacientes menores de 60 años, portadores de páncreas divisum, los pacientes sometidos a precorte, aquellos en quienes no se logra la extracción de cálculos, y cuyo endoscopista tenga menos de 40 esfinterotomías por año, presentan un riesgo significativo de desarrollar pancreatitis post-CPRE^(11,15).

Según análisis univariable, se encontró que la canulación repetida del pancreático, la acinarización del páncreas, constituyeron factores de riesgo para pancreatitis, sin embargo no alcanzaron significancia estadística en el análisis multivariable, debido probablemente a su asociación con otros indicadores de canulación difícil, y también a la baja frecuencia de la acinarización pancreática⁽¹⁵⁾.

La hemorragia alcanzó el 1% de la frecuencia de complicaciones, siendo similar a lo reportado en otros estudios^{(11,15,28,30)}. La hemorragia fue catalogada como leve en el 50% (1 paciente) y severa (1 paciente) en el otro 50%. Los pacientes que presentaron hemorragia no tuvieron como antecedente cirrosis, tumor de papila, anticoagulación o cursaron con coagulopatía, que son considerados factores de riesgo para dicha complicación. El paciente con hemorragia severa presentó sangrado durante la esfinterotomía, se realizó tratamiento endoscópico con inyectoterapia lográndose controlar el sangrado, sin embargo hubo descenso del hematocrito y se transfundió 5 unidades de sangre. El otro paciente con hemorragia leve presentó sangrado luego de realizar precorte, que cedió espontáneamente, pero motivó la suspensión del procedimiento. Se ha reportado, según análisis multivariable, que los pacientes sometidos a precorte, aquellos con estenosis de la ampolla de Vater, presentan un riesgo significativo de desarrollar hemorragia relacionada a la CPRE⁽¹⁵⁾. Según análisis univariable, se encontró que el paciente en la unidad de cuidados intensivos, y aquel portador de coagulopatía, constituyen factores de riesgo para hemorragia, sin embargo no alcanzaron significancia estadística en el análisis multivariable⁽¹¹⁾.

La colangitis, colecistitis aguda y canastilla impactada sucedieron en menor frecuencia (0.5% cada caso), habiéndose reportado en otros estudios una frecuencia similar. En nuestro estudio, la colangitis fue considerada como una complicación moderada, y la canastilla impactada como leve. La colangitis se diagnosticó en el primer día posterior a CPRE, en un paciente sometido a extracción de cálculos coledocianos, siendo tratada mediante tratamiento médico. La colecistitis aguda se diagnosticó en el tercer día posterior a CPRE, estuvo asociada a litiasis vesicular, y el paciente fue sometido de emergencia a colecistectomía abierta. La impactación de canastilla ocurrió durante el segundo intento de extracción de un cálculo de 10mm, lográndose luego la expulsión espontánea de la canastilla durante la endoscopía, y la extracción del cálculo.

No se presentó ningún caso de perforación duodenal derivado del procedimiento en los casos estudiados, habiéndose reportado en otros estudios una frecuencia de perforación durante la esfinterotomía desde 0.3%^(15,30).

Los factores de riesgo potenciales relacionados al paciente, para las complicaciones derivados de CPRE, no influenciaron sobre la frecuencia de complicaciones, al no alcanzar significancia estadística. Según el estudio de Masci, los pacientes mayores de 60 años presentaron en forma significativa mayor frecuencia de complicaciones en global (63.9% vs 36.1%) en el análisis multivariable, y Rabeinstein reporta los pacientes menores o igual a 60 años, los portadores de páncreas divisum, los que padecen de coagulopatía, presentan en forma significativa mayor frecuencia de complicaciones, siendo de 10.3% vs 4.7%, de 25% vs 7%, y de 42.9 vs 6.9% respectivamente, según análisis multivariable. Es decir ambos autores mencionan, que los factores de riesgo relacionados al paciente parecen tener mayor significancia clínica, que los factores de riesgo relacionados al procedimiento.

Dentro de los potenciales factores de riesgo relacionados al procedimiento, para las complicaciones derivadas de CPRE, la canulación del pancreático y la inyección de contraste alcanzaron la mayor significancia estadística, pues presentaron un valor de p cercano a la significancia estadística (p=0.063). Si hubiera sucedido una caso más de complicación en quienes se realizó la canulación o inyección del contraste del pancreático, se hubiera alcanzado una diferencia significativa (p=0.03). La canulación del pancreático y la inyección de contraste del pancreático han sido reconocidos como factores de riesgo para las complicaciones de CPRE, en relación con la complicación de pancreatitis, habiéndose reportado en varios estudios^(1,15,17). En el estudio de Masci, se encontró que la acinarización pancreática constituye un factor de riesgo para las complicaciones en global, en el análisis univariable; y que la acinarización pancreática y la inyección múltiple de contraste al pancreático constituyen factores de riesgo para la pancreatitis, según análisis univariable; pero dichos factores no alcanzaron significancia estadística en el análisis multivariable. Rabeinstein no encontró que la canulación del pancreático o la inyección de contraste al pancreático produjeran en forma significativa mayor frecuencia de complicaciones, siendo la frecuencia de 8.9% vs 5.7% (p=0.274), y de 8.3% vs 6.2% (p=0.458) respectivamente.

En nuestro estudio la frecuencia de procedimientos realizados por el operador no influenció sobre la frecuencia de complicaciones. Considerando, que en los estudios de Loperfido y Freeman, la magnitud de la diferencia de las complicaciones fue significativamente y fuertemente asociada con el tamaño de la unidad de endoscopía, se reportó tres veces más complicaciones en el estudio de Loperfido (7.1% vs 2.0%) y en el estudio de Freeman de 11.1% vs 8.4% para centros pequeños, lo cual implicaría que nosotros requeriríamos analizar un mayor número de procedimientos, e incluir en estudios posteriores los procedimientos de otros centros de endoscopía de mayor envergadura.

Al considerar la frecuencia de complicaciones según el tipo de procedimiento, se encontró que la diferencia entre la frecuencia de complicaciones de la CPRE terapéutica o frustra y la diagnóstica fue estadísticamente significativa, es decir la CPRE terapéutica o frustra tuvieron mayor frecuencia de complicaciones que la diagnóstica. Esto sería explicado porque en la CPRE terapéutica se han presentado con mayor frecuencia varios factores de riesgo descritos relacionados al procedimiento, tales como el precorte, la no extracción de cálculos después de varios intentos de extracción, la canulación o inyección de contraste del pancreático, factores que han sido reportados por diversos autores que presentan significativamente mayor frecuencia de complicaciones, sin embargo en nuestro estudio solo la canulación o inyección del contraste tuvo mayor significancia estadística. Coincidiendo con nuestros datos, en otro estudio⁽³⁰⁾, reportaron que las complicaciones inmediatas de CPRE fueron menos frecuentes en CPRE diagnóstica (p=0.01). Así mismo, se encontró que la CPRE frustra tuvo en forma significativa mayor frecuencia de complicaciones en comparación a la CPRE diagnóstica, lo cual podría estar relacionado a la mayor frecuencia de factores de riesgo relacionados al procedimiento, tales como el precorte y la canulación o inyección de contraste del pancreático, que se presentan durante la canulación frustra de la papila.

No hubo ningún caso de mortalidad en el presente trabajo, lo cual podría explicarse por el menor número de pacientes estudiados en comparación a otros estudios que superan los 2000 pacientes.

Nuestras conclusiones son las siguientes:

1. La mayoría de pacientes que fueron sometidos a CPRE fueron menores de 60 años, del sexo femenino, y las indicaciones más frecuentes fueron la coledocolitiasis y la evaluación de la vía biliar posterior a una pancreatitis aguda biliar.

2. La CPRE terapéutica fue el tipo de procedimiento más frecuente, sin embargo la CPRE frustra tuvo una frecuencia alta.

3. La frecuencia global de complicaciones de CPRE ocurrió en 1 de cada 20 pacientes, siendo la complicación más frecuente la pancreatitis aguda.

4. De todos los factores de riesgo, la canulación del conducto pancreático o la inyección de contraste al mismo alcanzaron la mayor significancia estadística.

5. La CPRE terapéutica y frustra presentaron significativamente mayor frecuencia de complicaciones en comparación a la CPRE diagnóstica.

6. No se reportó ningún caso de mortalidad relacionado a las complicaciones de CPRE.

Por tanto, se recomienda realizar la canulación selectiva para evitar la canulación del pancreático o inyección de contraste al mismo, pues esto conlleva un mayor riesgo de complicaciones de CPRE. Así mismo, los pacientes en quienes se realizó la canulación pancreático o inyección de contraste deben ser vigilados por la presentación de complicaciones, principalmente pancreatitis aguda. Los pacientes sometidos a CPRE terapéutica o frustra, al presentar significativamente mayor frecuencia de complicaciones, deben ser hospitalizados para monitorizar la aparición de complicaciones. Según el entrenamiento del endoscopista, dado por la curva de aprendizaje, se logrará disminuir la frecuencia de la CPRE frustra, puesto que la CPRE debe ser planeada con intención terapéutica con el propósito de solucionar el problema que aqueja el paciente. En razón, a que los factores de riesgo del procedimiento representan un mayor riesgo de complicaciones de CPRE, es indispensable capacitar al endoscopista interesado en esta técnica y proporcionarle los equipos y materiales adecuados para reducir dicho riesgo.

Es importante, que el gastroenterológo que realiza CPRE informe rutinariamente todos los datos del paciente y del procedimiento al elaborar los informes endoscópicos, especialmente los referentes a los potenciales factores de riesgo para las complicaciones, en vista de que proporcionan una evaluación clínica valiosa y pueden predecir que pacientes podrían presentar complicaciones tempranas de CPRE, y por tanto, tomar medidas para evitar o reducir dicho riesgo, detectar y manejar tempranamente las complicaciones, e incluso planear el manejo profiláctico. Es indispensable, entonces evaluar y documentar dichos factores de riesgo mediante estudios controlados en nuestros propios centros hospitalarios, pues permitirá obtener resultados que sean comparables con otros estudios.

Nosotros esperamos, que basados en nuestros datos y la de futuras investigaciones, la CPRE terapéutica sea lograda con éxito en la mayoría de los pacientes sometidos a dicho examen, y sobre todo resulte un procedimiento seguro.

AGRADECIMIENTO

El presente trabajo tuvo la valiosa asesoría del Dr. Eduardo Monge Salgado, y el análisis estadístico del Ing. Lelis Franco Alva.

 

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