ARTÍCULOS ORIGINALES

Cambios en la epidemiologia de la Úlcera Péptica y su relación con la infección con Helicobacter Pylori. Hospital Daniel Carrión 2000-2005

Epidemiological changes in peptic ulcer and their relation with helicobacter pylori. Hospital Daniel A. Carrión 2000-2005

 

Pedro Montes Teves¹; Sonia Salazar Ventura¹; Eduardo Monge Salgado¹

¹ Servicio de Gastroenterología “Dr. Meilach Burstein” Hospital Nacional Daniel Carrión - Callao.

 

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enfermedad ulcerosa péptica es una patología frecuente. En los últimos años existen reportes que han descrito cambios en su epidemiología, así como en su relación con la infección por Helicobacter pylori  

OBJETIVO: El objetivo principal del trabajo es describir las características epidemiológicas de la úlcera péptica en los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica durante el periodo Enero 2000 – Diciembre 2005 en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión.  

MATERIALES Y MÉTODOS: El presente trabajo es un estudio de tipo analítico trasversal. Se incluyo a todos los pacientes con diagnostico de Úlcera péptica mediante examen endoscópico durante el periodo de estudio en el Servicio de Gastroenterología del HNDAC. Se excluyo a aquellos pacientes con diagnostico concomitante de cáncer gástrico, cirugía previa o con úlceras de etiología no péptica. Se utilizo el programa estadístico SPSS 9 para el procesamiento de datos.  

RESULTADOS: Se reviso 10819 reportes de endoscopia, encontrándose 899 casos de ulcera péptica durante el periodo de estudio, de esta población un 67.8 % fueron de sexo masculino, la edad promedio fue de 54.03 años. La edad promedio fue mayor en los pacientes de sexo femenino (59.87 años), así como en aquellos que tenían úlcera gástrica (60.5 años) o úlcera gástrica mas úlcera pilórica (68.7). Las indicaciones endoscópicas mas frecuentes en estos pacientes fueron la hemorragia digestiva alta (53.3 %) y dispepsia (43.8 %). El tipo de úlcera mas frecuentemente encontrado fue la úlcera duodenal (49.5 %), aunque en los últimos años la ulcera gástrica se ha convertido en la más frecuente. La localización más común de la úlcera gástrica es el curvatura menor de antro gástrico y en las úlcera duodenales fue cara anterior de bulbo duodenal. Las ulceras gástricas en comparación con las duodenales tendieron a ser de mayor tamaño y a presentarse en número mayor. La frecuencia de infección por Helicobacter pylori fue de 65.3 %, siendo en los pacientes con úlcera duodenal de 74.3 % y en los pacientes con úlcera gástrica de 55.4 %.  

CONCLUSIONES: La prevalencia de ulcera péptica durante el periodo de estudio fue de 83.09 casos por 1000 endoscopias, la ulcera duodenal fue la más frecuente aunque en los últimos años observamos una disminución en su frecuencia. Se observo además una menor frecuencia de infección por Helicobacter pylori, en comparación con lo usualmente descrito.  

PALABRAS CLAVES: Úlcera péptica, Helicobacter pylori  

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SUMMARY  

INTRODUCTION: Peptic ulcer disease is a frequent pathological condition. In the last few years there have been reports describing changes in its epidemiology and its association with Helicobacter pylori infection. AIMS: To describe epidemiological characteristics of peptic ulcers during the study period from January 2000 through December 2005 in Hospital Daniel Carrion.  

METHODS: Cross sectional analitical study. All patients with an endoscopic diagnosis of peptic ulcer were included. Patients with gastric cancer or previous surgery were excluded. Data were processed using the SPSS 9.0 software.  

RESULTS: We reviewed 10,819 endoscopy reports with 899 peptic ulcer cases diagnosed during the study period. 67.8% were male, age average 54 years. Age was higher in females (59.8 y), as was in those with gastric and pyloric ulcers (68.7 y). Most frequent endoscopic indications were upper gastrointestinal bleeding (53.3%) and dyspepsia (43.8%). Duodenal location was the most frequent (49.5%) although in recent years gastric ulcers have become more prevalent. Gastric ulcers were more commonly located in the antrum lesser curvature, while duodenal ulcers were located in the anterior wall of the duodenal bulb. Gastric ulcers were larger in size and more in number than duodenal ones. Helicobacter pylori was present in 65.3% of all ulcers, 74.3% for duodenal and 55.4% for gastric ulcers.  

CONCLUSIONS: Prevalence of peptic ulcers during the study period was 83.09 cases per 1,000 endoscopies. Duodenal ulcers were the most frequent although there is a decline in the last years. There is also a decrease in the frequency of Helicobacter pylori infection as compared to what is usually described.

KEY WORDS: Peptic ulcer, helicobacter pylori  

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INTRODUCCIÓN  

La enfermedad Ulcerosa Péptica es una de las patologías mas comúnmente vistas en la práctica clínica diaria, habiéndose descrito que el porcentaje de la población general que presentara alguna manifestación de enfermedad ulcerosa péptica a lo largo de su vida es de 5 – 10 % (1). Sin embargo algunos estudios endoscópicos prospectivos muestran que cerca de la mitad de los pacientes con úlcera péptica son asintomáticos, por lo que podría esperarse que la verdadera prevalencia sea el doble de la anteriormente señalada, esta prevalencia es aún mayor en ciertas poblaciones de pacientes como son los usuarios de AINES u hospitalizados, así por ejemplo en un estudio realizado en el Hospital Daniel A. Carrión se describió una frecuencia de enfermedad ulcerosa péptica en pacientes cirróticos hospitalizados de 52 % (2)  

Actualmente existe reportes a nivel mundial que describen una disminución en la prevalencia de enfermedad ulcerosa péptica. A nivel nacional Ramírez-Ramos y col han descrito que durante el periodo de 1985-2002 la prevalencia de úlcera gástrica y úlcera duodenal ha disminuido de 3,15 % y 5,05 % respectivamente a 1,62 % y 2 % (3)  

En la mayor parte de series se describe como el tipo de ulcera más común a la ulcera duodenal sin embargo existen variaciones a nivel mundial en cuanto a la localización de la úlcera péptica, existiendo un predominio de la úlcera duodenal sobre la úlcera gástrica en países occidentales en tanto que en Asia, especialmente en Japón tienden a predominar las úlceras gástricas (4,5)  

En un estudio realizado en el Hospital Daniel A. Carrión con una serie de 100 pacientes con enfermedad ulcerosa péptica, se encontró que el 60 % de los casos correspondían a úlceras duodenales, 36 % a úlceras gástricas y 4 % a úlceras del canal pilórico o úlceras de localización tanto gástrica como duodenal (6)  

Uno de los principales aportes para el entendimiento de la enfermedad ulcerosa péptica se dio en el año de 1982 con la identificación del Helicobacter pylori por parte de Marshall y Warren, lo que marcó un hito en el enfoque y manejo del paciente ulceroso péptico. Se ha reportado una frecuencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera péptica que oscila entre 80-100 % para los casos de úlcera duodenal y entre 60-90 % para los casos de úlcera gástrica (7-9).  

En nuestro país dicha infección ha sido descrita como de alta prevalencia, con frecuencias que van de 77-93 % en la población general en reportes iniciales (10-12). La infección por Helicobacter pylori se produce en nuestra población en edades tempranas de la vida como ya ha sido demostrado por Klein y col quien encontró una prevalencia total de 48 % en niños de entre 6 y 30 meses, así mismo describió que el número de niños infectados tiende a incrementar con la edad (13). En nuestro país en una serie del Hospital Loayza en 1988 se encontró una frecuencia de infección por Helicobacter pylori en úlcera gástrica activa de 70.9 %, en úlcera gástrica cicatrizada de 81.8 %, en úlcera duodenal activa de 86 % y en úlcera duodenal cicatrizada de 81.8 % (14).  

En el grupo de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica no asociada a Helicobacter pylori, los mecanismos subyacentes al desarrollo de esta permanecen poco claros. En un subgrupo de estos se puede encontrar un antecedente de consumo de AINEs, aunque este porcentaje varia de acuerdo a los estudios oscilando entre 30-75 % (15-16).  

Los objetivos del presente estudio fueron describir las características epidemiológicas de los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica así como determinar la frecuencia de infección por Helicobacter pylori en estos pacientes durante el periodo Enero 2000 – Diciembre 2005 en el Hospital Daniel A. Carrión.  

 

MATERIALES Y MÉTODOS  

El presente trabajo es un estudio de tipo analítico transversal, en el que se procederá a revisar la información clínica y endoscópica de los pacientes diagnosticados de Úlcera péptica durante el periodo Enero 2000- Diciembre 2005, en los cuales se estableció la presencia o no de infección por Helicobacter pylori a través de la toma de biopsia gástrica y estudió anatomopatológico. Dichos datos fueron obtenidos de los informes de endoscopia del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Se tomo en consideración los siguientes datos: características demográficas (edad, sexo), tipo de úlcera, localización de la úlcera y el status de infección por Helicobacter pylori.  

Se excluyó a aquellos pacientes con diagnóstico concomitante de cáncer gástrico, antecedente de cirugía previa o con úlceras de etiología no péptica (infecciones: tuberculosis, micoticas, etc.).  

Se diseñó una base de datos en el programa estadístico SPSS versión 12.0, los cuales fueron procesados para su respectivo análisis de variables.  

 

RESULTADOS  

Durante el periodo de estudio desde Enero del 2000 a Diciembre del 2005 se realizaron 10819 procedimientos endoscópicos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel A. Carrión diagnosticándose enfermedad ulcerosa péptica en 899 pacientes. De estos pacientes el estatus de infección por Helicobacter pylori pudo ser determinado en 651 (72.41%)  

La prevalencia de ulcera péptica en esta población es de 83.09/1000 pacientes En lo referente a las características demográfi cas de la población se encontró que estuvo constituida en un 67.8 % por hombres, observándose una relación de sexo masculino/femenino de 2.1. La edad promedio de la población fue 54.03 años, siendo la edad mayor en las mujeres 59.87 (DE 19.115) que en los hombres 51.24 (DE 18.981); p <0.001.  

En la Tabla 1 se observa que los pacientes con ulcera gástrica y ulcera gástrica + pilórica, presentaron una edad mayor en comparación con los otros tipos de ulcera. En el grafico Nº 1 observamos la distribución por grupos etáreos de los pacientes con úlcera péptica y úlcera gástrica.  

 

 

Las indicaciones endoscópicas de estos pacientes fueron en primer lugar hemorragia digestiva alta (54,2 %) seguida de dispepsia (42.8 %) como lo muestra la tabla 2.  

En lo referente al tipo de úlcera se encontró un ligero predominio de la úlcera duodenal sobre la gástrica (Tabla 3), sin embargo al estudiar la frecuencia de casos de acuerdo a año de estudio observamos que en los últimos 2 años la ulcera gástrica se ha convertido en la ulcera más frecuente (Grafico 2)

 

 

 

 

La localización más frecuente de las ulceras gástricas fueron antro e incisura (Tabla 4), dentro de la ulceras antrales la mayoría estuvo localizada en curvatura menor. La mayoría de las ulceras duodenales se localizaron en bulbo, específicamente en la cara anterior.  

Al analizar las características de las úlceras pépticas encontramos que el tamaño promedio de estas fue de 11,72 +/- 8.89 mm para las úlceras gástricas y de 9.87 +/- 5.99 mm para las úlceras duodenales  

La mayoría de las úlceras fueron únicas, tanto en general como para úlceras gástricas y duodenales, como vemos en la Tabla 5, sin embargo en las ulceras gástricas se encontró un mayor frecuencia de ulceras múltiples en comparación con las ulceras duodenales (24 vs 4; p <0.001)  

En aquellos pacientes en los que se pudo determinar el estatus de infección por Helicobacter pylori la frecuencia de esta fue de 65.3 %, así mismo al estudiar la frecuencia de infección de acuerdo al tipo de Úlcera se encontró que esta fue mayor en los pacientes con ulcera duodenal (74.3 %) que en los pacientes con ulcera gástrica (55.4 %). (Tabla 6)  

 

 

 

DISCUSIÓN  

Existen una serie de estudios que han descrito cambios en la epidemiología de la enfermedad ulcerosa péptica tanto a nivel mundial como nacional. Al respecto observamos que la prevalencia de enfermedad ulcerosa péptica en nuestra población de estudio es similar a la recientemente descrita por Ramírez-Ramos y col (3), aunque menor a la reportada por Xia y col (17).  

En nuestra población observamos en lo referente al sexo un predominio del sexo masculino siendo la relación Masculino/Femenino de 2.1, lo que concuerda con lo usualmente descrito en la literatura. La edad promedio de nuestros pacientes fue de 54 años, cifra mayor a lo encontrado por Singh (18) en una serie de pacientes con úlcera péptica: 41.2 años y similar a lo encontrado por Xia (17) 51.2 años.  

Asimismo en nuestra población la edad era menor en los pacientes con ulcera duodenal en comparación con otros tipos de úlcera. Como ya ha sido descrito en otras series usualmente la edad de los pacientes con úlcera gástrica tiende a ser mayor que la de los pacientes con úlcera duodenal, este fenómeno se cree esta en relación con el factor causal de la úlcera, es decir cuando hablamos de úlcera gástrica, un factor causal importante es el consumo de AINEs y este usualmente es mayor en personas de edad avanzada.  

En lo referente al cuadro clínico que motivo el diagnóstico de úlcera péptica encontramos que el mayor porcentaje corresponde a hemorragia digestiva alta (53.3 %) seguida de dispepsia (43.8 %), esto difiere de lo usualmente descrito es decir que es dispepsia el cuadro usual de debut de estos pacientes(19), esta diferencia se puede explicar por el hecho de que nuestro Hospital es un centro de referencia a nivel de región Callao y muchos casos vienen derivados de otros centros de menor nivel de resolución, sobre todo para el manejo de complicaciones de la úlcera péptica como es el caso de la hemorragia digestiva alta. Es importante señalar que además de esta posible explicación existe una serie de estudios que han demostrado que la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica esta disminuyendo, pero que la incidencia de las complicaciones de esta permanece sin variación (20,21)  

En la presente serie observamos que el tipo de úlcera más frecuentemente encontrado aun sigue siendo la úlcera duodenal 49.5 %, aunque su porcentaje ha disminuido en relación a años atrás si lo comparamos con lo descrito por Gonzáles en el año 1997 en una serie de 100 pacientes con enfermedad ulcerosa péptica de nuestra misma institución (6), encontró que el 60 % de los casos correspondían a úlceras duodenales, 36 % a úlceras gástricas y 4 % a úlceras del canal pilórico o úlceras de localización tanto gástrica como duodenal. En comparación con esta serie observamos un incremento en la frecuencia de casos de úlcera gástrica que representan el 42 % de casos de nuestra serie. En un estudio realizado en 1991 por Burstein(22) se observó que en nuestra población existe una razón de prevalencia de úlcera duodenal/úlcera gástrica menor, esto debido a que tenemos una prevalencia menor de casos de úlcera duodenal cuando se realiza una comparación con países del primer mundo.  

Estos cambios han sido descritos también a nivel mundial. Así por ejemplo el estudio de Xia(17) ha encontrado una disminución de la frecuencia de úlcera duodenal en pacientes dispépticos de 11 % a 8.3 % durante el lapso 1997-2003 y podría estar en relación con el hecho que se viene describiendo desde hace algunos años de una disminución en la frecuencia de infección por Helicobacter pylori en la población general como consecuencia de una mejora de los niveles de saneamiento e higiene ambiental entre otros factores.  

En lo referente a la localización de las úlceras, observamos que en el caso de las úlceras gástricas, éstas se localizaron con mayor frecuencia a nivel de antro, específicamente a nivel de la curvatura menor de antro y a nivel de incisura, estas localizaciones son usualmente descritas como las más frecuentes se cree que la localización de la úlcera en la curvatura menor sobre la mucosa antral, se debe a que en esa área las fibras musculares del estómago se entrecruzan y forman una fuerte banda muscular que determinan un intenso esfuerzo cinético, así como al hecho de que esta zona recibe un menor suministro vascular. De las úlceras duodenales el mayor porcentaje estuvo localizado a nivel de bulbo duodenal, específicamente la localización de cara anterior de bulbo duodenal.  

En lo referente al tamaño de las úlceras, el tamaño promedio fue algo mayor en los pacientes con úlcera gástrica 11.72 mm que en los pacientes con úlcera duodenal 9.87 mm. Así mismo se observó que la mayoría de úlceras tanto gástricas como duodenales tendían a ser únicas, observándose en el caso de las úlceras gástricas un mayor frecuencia de úlceras múltiples, como se ha mencionado con anterioridad en el caso de úlcera gástrica los AINEs juegan un papel importante y esta descrito que estos tienden a presentar injuria gástrica, bajo la forma de úlceras múltiples. La frecuencia de estas úlceras múltiples en este trabajo de 5.8 % cifra similar a la encontrada por Chu KM quien encontró una frecuencia de 5.7 % de úlceras múltiples en una serie de 1343 pacientes (23).  

En nuestro país se ha descrito una alta frecuencia de infección por Helicobacter pylori en la población en general, así por ejemplo se ha descrito frecuencias que van de 77-93 % en reportes iníciales(10-11). En una serie del Hospital Loayza en 1988 se encontró una frecuencia de infección por Helicobacter pylori en úlcera gástrica activa de 70.9 %, en úlcera gástrica cicatrizada de 81.8 %, en úlcera duodenal activa de 86 % y en úlcera duodenal cicatrizada de 81.8 %(14). En un estudio previo realizado en nuestro hospital entre los años 1997-1998 se encontró una frecuencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes dispépticos de 75.2 % (24).  

En el presente estudio encontramos una frecuencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera péptica del 65.3 %; en los pacientes con úlcera gástrica la frecuencia fue de 55.4 % y en los pacientes con úlcera duodenal 74.3 %, estas cifras son menores a lo anteriormente señalado y coincide con lo hallado por Ramírez-Ramos(25) en una serie de pacientes de nivel socio-económico medió- alto donde observó una disminución de la infección por Helicobacter pylori en pacientes con gastritis crónica activa de 83.3 % en 1985 a 58.7 % en el 2002; el mismo fenómeno se observó en pacientes con úlcera duodenal en quienes disminuyó de 89.5 % a 71.9 % y en pacientes con úlcera gástrica en quienes disminuyo de 84.8 % a 77.3 % durante el mismo lapso de tiempo, aunque en nuestra serie observamos aún una menor frecuencia de la infección en los casos de úlcera gástrica.  

Este fenómeno descrito de menores frecuencias de infección por Helicobacter pylori ha sido observado también en otros estudios extranjeros. Jyotheeswaran y col han reportado en Estados Unidos una frecuencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal de 61 %(26); Gislason y col encontraron que solo 39 % de pacientes con úlcera duodenal estaban infectados por Helicobacter pylori (27).  

Las causas de este fenómeno se cree son múltiples y se podría correlacionar con mejoras en los sistemas de salubridad, en Lima específicamente esto se ha correlacionado con un incremento de la clorinación de las aguas de la Atarjea (28); otro factor que podría explicar este fenómeno es la generalización del tratamiento erradicador para Helicobacter pylori.  

En nuestro medio se ha señalado que este fenómeno parece estar dándose solo en el grupo poblacional perteneciente a los niveles socioeconómicos medio y alto, ya que un estudio reciente realizado en el pueblo joven Las Pampas de San Juan de Miraflores ha encontrado una alta prevalencia de infección por Helicobacter pylori de más del 90 %(29); esto difiere de lo encontrado en esta serie ya que la mayoría de los pacientes que acuden a nuestra institución son pacientes provenientes de los niveles socioeconómicos medio y bajo y sin embargo han experimentado una disminución de la infección por Helicobacter pylori.  

Las menores frecuencias de infección por Helicobacter pylori podrían ser objetadas por el hecho de que un porcentaje importante de las endoscopias han sido realizadas por hemorragia digestiva alta, habiendo sido señalado por algunos estudios que esto disminuye la sensibilidad de las pruebas para diagnostico de infección por Helicobacter pylori (30-32).  

Sin embargo nosotros en un estudio previo no encontramos que el rendimiento diagnostico de la biopsia no se viera afectado por la presencia de HDA (33).  

Nuestros hallazgos nos permiten llegar a las siguientes conclusiones:  

• Se encontró una prevalencia de úlcera péptica en la población estudiada de 83.09 x 1000 endoscopias  

• El tipo de Úlcera más común durante el periodo de estudio fue la Úlcera Duodenal  

• En los últimos años la ulcera gástrica es el tipo de ulcera más frecuentemente encontrada  

• Las formas más comunes de presentación fueron la hemorragia digestiva alta y dispepsia  

• La frecuencia de infección por Helicobacter pylori fue de 65.3 % en todas las úlceras pépticas, 74.3 % en úlcera duodenal y 55.4 % en úlcera gástrica.  

 

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