INTRODUCCIÓN
El drenaje guiado por ecoendoscopía es considerado actualmente como la mejor opción para el drenaje de las colecciones liquidas peripancreáticas (CLP) encapsuladas 1. Su alta eficacia clínica es similar al manejo quirúrgico o percutáneo pero con menor comorbilidad y costos. El drenaje transmural es suficiente para pseudoquistes pancreáticos (PP) pero en el contexto de necrosis pancreáticas encapsuladas (WON o Walled-Off Necrosis) la necrosectomía de las CLP (Figura 1) han cambiado el panorama del endoscópica puede ser requerida. Tradicionalmente instrumental del que se puede disponer para el drenaje las prótesis plásticas doble pig tail han sido usados en ecoendoscópico, en especial para el drenaje de las drenaje transmural, sin embargo la introducción de las WON, ya que el mayor diámetro de estas prótesis prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS) totalmente facilita el drenaje y la inserción de un endoscopio en la cubiertas y las prótesis metálicas de aposición luminal cavidad del WON para la necrosectomía endoscópica (LAMS) diseñadas y personalizadas para el drenaje (Figura 2).
En nuestro medio, la realización de estos drenajes guiados por ecoendoscopía ha tomado nuevo impulso debido a la disponibilidad de estos nuevos dispositivos creados para este tipo específico de drenajes que facilitan y acortan el tiempo de realización de estos procedimientos. No obstante, la experiencia alcanzada aun es limitada. Por tanto, y para conocer los resultados obtenidos hasta el momento, nos propusimos revisar nuestra casuística en estos tipos de drenajes guiados por ecoendoscopía para conocer los aspectos técnicos asociados así como la eficacia y seguridad de esta terapia endoscópica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal retrospectivo en pacientes con colecciones peripancreáticas sintomáticos sometidos a drenaje ecoendoscópico en el servicio de endoscopía del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins desde el 2014 hasta agosto del 2019.
Siguiendo las definiciones categorizadas de acuerdo a la Clasificación de Atlanta2 se definió como pseudoquiste pancreático (PP) como una colección liquida con presencia de pared definida que surge 4 semanas después de una pancreatitis aguda intersticial, y necrosis pancreática encapsulada (WON) como una colección con restos sólidos y necróticos dentro de la colección con pared definida que aparece 4 semanas después de una pancreatitis necrotizante.
Se incluyeron un total de 17 pacientes hospitalizados sometidos a este procedimiento terapéutico en nuestra institución, incluyendo a aquellos pacientes sometidos a estos tipos de drenajes durante la presentación en vivo de los cursos "Encuentro Nacional de Ecoendoscopía" y "Curso Internacional de Gastroenterología", el primero organizado por nuestro servicio y el segundo por la Sociedad de Gastroenterología del Perú durante el periodo de estudio.
Todos los procedimientos fueron realizados en una sala endoscópica con fluoroscopía por dos de los 4 ecoendoscopistas del servicio y por los expertos internacionales invitados para los cursos arriba mencionados, empleando apoyo anestesiológico e intubación endotraqueal en todos los casos. En cuanto al equipamiento se utilizó ecoendoscopio lineal (PENTAX 3.8 EG-3870 UTK) y un procesador ecográfico HITACHI HI VISION Avius. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con quinolonas endovenosas.
Se analizaron retrospectivamente las variables demográficas, características ecoendoscópicas asociadas al procedimiento terapéutico y dispositivos empleados. La eficacia fue evaluada basada en la tasa de éxito técnico (definido como colocación exacta del dispositivo a través de pared gástrica o duodenal dentro de la colección liquida peripancreática con visualización de salida del contenido quístico a través del dispositivo) y de éxito clínico (definido como la completa resolución de la colección o reducción del tamaño de al menos 50% del tamaño inicial con ausencia de síntomas a los 6 meses después del drenaje). Asimismo se detalló las principales complicaciones inmediatas y posteriores. Se empleó estadística descriptiva básica: las variables continuas se presentan como medias o medianas con rango intercuartílico (según tipo de distribución) y las variables categóricas como frecuencias con porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico stata versión 10.1 para el análisis.
RESULTADOS
Se realizaron un total de 17 drenajes ecoguiados de colecciones peripancreáticas (10 pseudoquistes y 7 WON) en 9 mujeres (52,9%) y 8 hombres (47,1%). Siete drenajes fueron realizados en las presentaciones en vivo realizados durante los cursos anteriormente mencionados. El rango de edad de los pacientes fue de 26 a 72 años con una mediana de 59 años y rango intercuartílico de 52-64 años. El tamaño promedio de las colecciones liquidas fue de 14,8 cm, con un rango de 8-24 cm (Tabla 1).
Las colecciones fueron drenadas mediante un acceso transgástrico en 16 casos (94,1%) y por vía transduodenal en 1 caso (5,9%). Los principales dispositivos utilizados fueron: prótesis plástica (6 casos), prótesis metálica autoexpandible (SEMS) biliar (4 casos) y prótesis de aposición luminal (LAMS) en 7 casos. El éxito técnico se consiguió en los 17 pacientes (100%), mientras que el éxito clínico se alcanzó en 12 pacientes (70,6%). Tabla 1.
Los pseudoquistes pancreáticos sometidos a drenaje ecoendoscópico tuvieron un tamaño promedio de 13,5 cm con un rango de 8 a 20 cm. Estos pacientes fueron en su mayoría de sexo femenino (6/10, 80%) con una edad mediana de 61 años. Los dispositivos empleados fueron: prótesis plástica (6 casos), LAMS (3 casos) y SEMS biliar (1 caso), obteniéndose un éxito clínico de 80% (8/10). Un paciente fue sometido a cirugía luego del drenaje por sangrado en zona de colocación de la prótesis, mientras que el segundo paciente presentó una recurrencia del pseudoquiste por presencia del Síndrome del Ducto Desconectado por lo que recibió tratamiento quirúrgico. Las complicaciones presentadas en los drenajes de este tipo de colección líquida peripancreática se detalla en la Tabla 2.
Las necrosis pancreáticas encapsuladas (WON) sometidos a drenaje ecoendoscópico tuvieron un tamaño promedio de 16.6 cm con un rango de 11 a 24 cm. Estos pacientes fueron de sexo masculino en 57,1% (4/7) y de sexo femenino en 42,9% (3/7) con una edad mediana de 52 años. Los dispositivos empleados fueron prótesis metálicas: en 4 pacientes (57,1%) se empleó LAMS y en 3 pacientes (42,9%) se empleó SEMS biliar, obteniéndose un éxito clínico en 4 pacientes (57,1%). En 5 pacientes se realizó necrosectomía endoscópica (de 1 a 5 sesiones) utilizando asa de polipectomia o canastilla de Dormia. Se empleó insuflación con CO2 solo en un paciente, mientras que el lavado con peróxido de hidrogeno (100-300 ml al 0,1-0,3%) se realizó en todos aquellos a quienes se les realizó la necrosectomía endoscópica. En tres pacientes no se obtuvo éxito clínico, requiriendo manejo quirúrgico: uno por migración de prótesis dentro de cavidad necrótica, otro debido a perforación por movilización de la prótesis, y un paciente que no presentó resolución de la colección. Las complicaciones presentadas en los drenajes de este tipo de colección líquida peripancreática se detalla en la Tabla 2.
Las complicaciones o eventos adversos ocurridos se presentaron en 7 casos: infección de colección (2 casos), perforación, sangrado en zona de drenaje, obstrucción de prótesis plástica, migración de prótesis al interior de colección y al lumen gástrico (1 caso cada uno). En el manejo de estas complicaciones fue necesaria la intervención quirúrgica en 3 casos (sangrado, perforación y migración de prótesis), mientras que en los 4 casos restantes solo requirió manejo médico - endoscópico.
DISCUSIÓN
El drenaje de las colecciones liquidas peripancreáticas (CLP) han sido realizadas clásicamente mediante intervención quirúrgica con buenos resultados pero con altas tasas de morbilidad 3. Debido a esto las técnicas no quirúrgicas han surgido y mejorado en el tiempo, considerándose actualmente al drenaje guiado mediante ecoendoscopía como la mejor alternativa para el manejo de estos pacientes 4,5 debido a sus bajas tasas de morbilidad, alta de éxito, mejor tolerabilidad y menor número de reintervenciones requeridas 6,7.
El empleo de las prótesis plásticas ha sido tradicionalmente utilizado en los drenajes ecoguiados de las CLP y continua siendo ampliamente utilizada, con buenos resultados para pseudoquistes (tasa de éxito entre 88-98%) pero con resultados subóptimos en WON (tasa de éxito de 63-70%) 5,8. Grandes cantidades de detritus y necrosis ocasionan oclusión y falla en el tratamiento 5,8. Asimismo, múltiples reintervenciones para el recambio de las prótesis pueden ser requeridas en 17,7-27% de casos 9. En teoría, una prótesis metálica autoexpandible (SEMS) cubierta con un diámetro luminal substancialmente mayor podría mejorar el drenaje y la necesidad de reintervención, además de reducir el riesgo de sangrado de la cistogastrostomia debido al efecto de tapón causado por la propia prótesis. Es así que desde su aplicación en la práctica clínica en 1994 10 en un paciente con pseudoquiste infectado que fallo al drenaje nasocístico, se han empleado prótesis SEMS biliares y esofágicas 11,12 para drenar colecciones liquidas pancreáticas en especial las WON. Sin embargo, varias limitaciones han impedido la extensión de su uso. Uno de ellos es la longitud de estas prótesis (diseñadas para otros objetivos terapéuticos) que exceden el requerimiento de una corta anastomosis transluminal, pudiendo los extremos de la prótesis ser causante de trauma tisular y con ello sangrado o perforación 13. Además, otra limitación de las SEMS, asociada también a las prótesis plásticas, es la dificultad de poder garantizar un anclaje adecuado y permanente de los lúmenes de los órganos comunicados, lo que puede generar no solo la migración de la prótesis sino también la fuga del contenido de la colección si aparece una separación física de los lúmenes.
Ante estas dificultades fueron diseñados prótesis para mejorar la aposición luminal: las prótesis metálicas de aposición luminal (LAMS). Éstas fueron diseñadas con copas o solapas que generan una fuerza de aposición entre los lúmenes por lo que evitan que migren o se disloquen y además permiten el ingreso de endoscopios para realizar necrosectomía dentro de las cavidades. Las LAMS que existen para su uso clínico son: AIXSTENT (Leufen Medical, Aachen, Alemania), solo disponible en Europa; NAGI (Taewoong Medical Co. Ltd. Ilson, Corea) de forma acampanada o tipo diávolo con pestañas terminales para evitar su migración; SPAXUS (Taewoong Medical Co. Ltd. Ilson, Corea) con forma de hueso hecho de nitinol y cubierto por membrana de silicona, cuyas solapas de doblan hacia atrás luego de su despliegue para mantener los lúmenes en aposición; AXIOS (Xlumen Inc, Mountah View, California, USA) con forma de hueso, de nitinol con pestañas de doble pared perpendiculares al lumen digestivo y que fijan las paredes en aposición; y por último el HOT AXIOS, similar al anterior pero con sistema de introducción integrado de electrocauterio. Este stent es actualmente considerado como el prototipo de los stents con mayor desarrollo intervencionista en el futuro próximo 14.
En nuestra experiencia hemos utilizado las prótesis metálicas LAMS tipo Nagi, Spaxus y Hot Axios con buena tasa de éxito técnico y clínico, siendo uno de los aspectos más llamativos la facilidad y menor tiempo de colocación de la prótesis metálica con la Hot axios comparado con la colocación de otras LAMS y las prótesis plásticas. No obstante, sigue vigente la controversia de si las prótesis metálica son mejores que las plásticas en el drenaje de las CLP. Múltiples estudios han evaluado esta interrogante. Si bien un metanálisis no mostró diferencia en la eficacia y eventos adversos entre prótesis plásticas y metálicas para drenaje de las CLP 15, uno más reciente si logró demostrar éxito clínico superior y eventos adversos reducidos para las prótesis metálicas cuando fueron comparadas a las plásticas para el drenaje transluminal de las CLP 16. De igual modo, un reciente estudio multicéntrico internacional 17 concluyó que los drenajes de pseudoquistes pancreáticos con LAMS se asocian a una mayor tasa de éxito clínico, menor tiempo de procedimiento y menor tasa de complicaciones frente a aquellas realizadas con prótesis plástica. Otro factor importante en la decisión del dispositivo a utilizar es la preferencia del operador basado en su experticia y eficacia técnica obtenida. En ese sentido, en 2017 luego de una encuesta a 22 miembros del cuerpo editorial de la revista EUS Journal sobre sus preferencias en el drenaje ecoendoscópico de las necrosis pancreáticas encapsuladas en búsqueda de lograr un consenso multi-institucional, la mayoría de los expertos encuestados (72%) sostuvieron que las LAMS deben ser consideradas como el estándar para la creación de una cistogastrostomia en pacientes con WON 18.
Las complicaciones relacionadas al drenaje endoscópico ocurren en el 5-20% de los pacientes con pseudoquistes pancreáticos y en el 10-40% de los pacientes con WON 4,19, Estas comprenden principalmente infección, sangrado y perforación. En cuanto al sangrado, este puede llegar hasta el 20% de los casos 20 y pueden ser más comunes con las LAMS 21. El sangrado puede ser debido a la formación de pseudoaneurismas, o desde estructuras venosas dentro o adyacente a la cavidad quística. La perforación del quiste o la pared gastroduodenal aparece en el 5% de los casos y puede ocurrir intraprocedimental o de forma retrasada 22. En nuestra serie las complicaciones se presentaron en 7 casos (41,2%): 4 post drenaje de pseudoquistes (2 infecciones de colección, 1 sangrado y 1 obstrucción de prótesis) y 3 post drenaje de WON (2 migración de prótesis y 1 perforación). Dos de las principales complicaciones reportadas en grandes series (sangrado e infección de la colección), en nuestra serie se presentaron sólo en el subgrupo de drenajes de pseudoquistes, siendo resueltos con manejo médico o endoscópico en la mayoría de ellos. En cambio, en el subgrupo de drenaje de WON las principales complicaciones reportadas (2 migración de la prótesis y 1 perforación) requiriendo en todos ellos de intervención quirúrgica para su resolución.
No obstante, y a pesar de las complicaciones asociadas en las series publicadas, el drenaje ecoendoscopico es el tratamiento inicial de elección en la mayoría de las colecciones liquidas peripancreáticas sintomáticos o complicados, dada su elevada tasa de éxito técnico y clínico, menor morbilidad asociada y menor recurrencia al ser comparado con otras técnicas de drenaje.
En conclusión, la introducción un tanto tardía del equipamiento ecoendoscópico en nuestro medio ha influido de alguna manera tanto en el reducido número de procedimientos terapéuticos realizados con guía ecoendoscópica como en el escaso reporte de los mismos hasta la fecha. En ese sentido, los resultados de nuestra serie muestran un panorama del uso de todos los dispositivos con que se realizan estos drenajes (desde prótesis plásticas hasta las metálicas incluyendo SEMS y LAMS) y a su vez constituyen un primer avance en difundir las ventajas y potenciales complicaciones asociadas a estos tipos de drenajes. Dado el escaso número de casos reportados en el presente trabajo no es posible comparar los porcentajes de las complicaciones derivadas del drenaje ecoendoscópico entre los dos subtipos de colecciones peripancreáticas (WON y pseudoquiste pancreático).