INTRODUCCIÓN
El primer informe en el que se utilizó el término de duplicación intestinal fue dado por Fitz en 1844, quien sugirió que las duplicaciones del tracto digestivo surgen de la persistencia del conducto onfalomesentérico 1. En 1937, Ladd introdujo el término duplicación del tubo digestivo que todavía está en uso 2. Desde entonces se han publicado unos 150 casos.
El concepto de duplicidad digestiva es más bien histológico y consiste en una formación tubular o quística, que debe tener: un punto de contacto con el tubo digestivo, la presencia de tejido muscular liso dispuesto en 2 capas y mucosa digestiva.
Existen dos formas anatómicas de manifestación: la quística (94%), y la tubular (6%). Ambas pueden aparecer en cualquier punto del tubo digestivo y pueden ser torácicas (20%), abdominales (77%) o toracoabdominales (3%) 3. Las duplicaciones del tracto gastrointestinal son anomalías congénitas muy infrecuentes, son más frecuentes en las mujeres y normalmente se diagnostican en niños; son excepcionales en población adulta y pueden afectar a cualquier segmento del tubo digestivo [yeyuno e íleon (50%), colon (18%) y estómago y duodeno (10%)] 4. Se ha reportado un caso en el esófago cervical en el adulto 5.
Presentamos un paciente con un quiste de duplicación gástrico asintomático hasta la edad adulta y revisamos la etiología, diagnóstico y terapéutica.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 37 años, quien consultó hace 10 años a gastroenterólogo de su localidad por epigastralgia, se le indicó esofagogastroduodenoscopia (EGD) con hallazgos de pólipo de cuerpo gástrico tipo 0-ls (clasificación de París), con biopsia que concluye pólipo hiperplásico.
En julio de 2019 presentó melenas y debilidad de 4 días de evolución, por lo que acude a urgencias en donde se evidencia descenso de hemoglobina, y se le realizó EGD que concluyó lesión polipoide tumoral en fundus gástrico, ulcerado, con impresión diagnóstica de GIST a descartar. Figura 1.
Se refirió a estudios complementarios (ecoendoscopia) para categorización.
Se realizó ecoendoscopia radial (Figura 2), observando en tiempo endoscópico lesión elevada de 2,9 cm sobre cresta de pliegue. Masa hipoecoica con zonas anecoicas que sugieren necrosis y calcificación, implantado sobre la capa muscular, con mucosa y submucosa sobre su superficie de la lesión, con base de implantación amplia sobre pliegue asemejando pedículo en algunas proyecciones. Se concluyó como diagnóstico GIST con áreas de necrosis y calcificaciones. Se realizó marcación con tinta china. El paciente fue referido para intervención quirúrgica, y el procesamiento de la biopsia arrojó como diagnóstico quiste de duplicación gástrica. Figura 3.
DISCUSIÓN
La etiología de la duplicación en el tracto alimentario es probablemente multifactorial. Una causa posible es la persistencia de los divertículos embrionarios durante el desarrollo del aparato digestivo y la recanalización y fusión de los pliegues longitudinales en el estómago 6. Se ha propuesto también que una adhesión endodérmica- ectodérmica entre la notocorda resulta en la persistencia de un tracto endomesenquimatoso entre el saco vitelino y el amnios. Este tracto mesenquimal formado es el responsable de las anomalías de todo el sistema gastrointestinal 7,8. Las duplicaciones son más prevalentes en hombres que en mujeres en la población pediátrica 5.
El diagnóstico de duplicación del tracto alimentario en el adulto representa el 5% de los casos 9, siendo la duplicación gástrica la de menor frecuencia (tan sólo alrededor de un 4%) 10. Son más frecuentes en la curvatura mayor gástrica y son más frecuentes en el sexo femenino (11).
Suelen cursar de forma asintomática y el diagnóstico en ocasiones es casual en el curso de una endoscopia gastrointestinal o en autopsia 12. Se pueden manifestar de forma inespecífica como masa abdominal, dolor epigástrico y lumbar 13, o en forma de complicación como estenosis, hemorragia o úlcera péptica. Puede presentarse como pancreatitis agudas a repetición, por obstrucción del conducto de Wirsung por secreciones del quiste o compresión secundaria 14.
El diagnóstico de las duplicaciones gástricas se realiza fundamentalmente en la infancia e incluso, gracias a los avances en ecografía, en algunos casos de forma prenatal 15.
Debe establecerse el diagnóstico diferencial con las formaciones quísticas del compartimiento supramesocólico, quistes hepáticos y tumores retroperitoneales, así como otros procesos gástricos neoformativos o compresiones extrínsecas por procesos pancreáticos.
La ecografía demuestra un quiste con una pared formada por varias capas, que en ocasiones presenta peristaltismo propio. La TAC es útil para el diagnóstico diferencial, y pone de manifiesto las relaciones con estructuras vecinas 16.
La gastroscopia evidencia la ausencia de lesión mucosa y la presencia de una compresión extrínseca, rara vez neoplásica 17. La ecoendoscopia se ha propuesto como el mejor método diagnóstico gracias a que permite el estudio de las estructuras de la pared, siendo el diagnóstico diferencial con tumor de GIST como primera opción 18.
Para poder afirmar que es un verdadero quiste de duplicación gástrica, la lesión debe tener conexión con el estómago, capa externa de musculatura lisa que tenga segmento común con la pared gástrica y mucosa de revestimiento habitualmente gástrica. En nueve casos se han observado otros epitelios (mucosa bronquial, tejido pancreático) 19. Los niveles de CEA y CA19-9 del líquido del quiste suelen ser normales, aunque algunos casos muestran elevación 20. Se han descrito 6 casos de malignización 20,21.
Algunos autores consideran que las duplicaciones son lesiones benignas, por lo que el tratamiento quirúrgico se basa en la exéresis del quiste 19. Otros autores propugnan por la resección gástrica, al haberse descrito casos de malignización en la mucosa del quiste 22. En este caso optamos por la resección gástrica en cuña. El estudio anatomopatológico posterior mostró bordes libres de enfermedad.