INTRODUCCIÓN

El cáncer colorectal es la neoplasia maligna más frecuente del tubo digestivo a nivel mundial ¹. En el Perú ocupa el segundo lugar después del cáncer gástrico ². El cáncer de colon se disemina por vía linfática, hematógena y por infiltración de órganos contiguos, como a las asas intestinales que lo rodean. La infiltración de la pared abdominal es rara y es infrecuente que se manifieste en la piel.

Se reporta un caso de inusual presentación, en un paciente con cáncer de colon ascendente que infiltra la pared abdominal con un crecimiento exofítico que compromete la piel.

CASO CLÍNICO

Varón de 83 años con antecedentes quirúrgicos de fistulectomía perianal, colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal bilateral. Niega comorbilidad.

Diez meses antes de su ingreso a nuestra institución fue sometido a una cirugía laparoscópica de emergencia en otro centro hospitalario “por absceso intraabdominal”. En la evolución presentó una fístula colocutánea que se hace crónica lo que motivó que le realizarán una colonoscopia ocho meses después de la operación en el mismo centro hospitalario. El informe indicó que en el tercio medio del colon ascendente se encontró una lesión proliferativa, multilobulada, ulcerada, estenosante de aproximadamente 6 cm de diámetro, friable, que a la biopsia resultó adenocarcinoma medianamente diferenciado. No se contó el informe oficial del manejo médico quirúrgico en dicho hospital.

Llegó a nuestro centro hospitalario con el informe de la colonoscopia descrito y en el examen del abdomen se apreció una tumoración en flanco y fosa iliaca derecha de 10 cm de diámetro, multilobulada, rojo pardo, no dolorosa. Se solicitó una biopsia por aspiración con aguja fina la que fue informada como adenocarcinoma medianamente diferenciado. (Figura 1).

Figura 1 Abdomen del paciente mostrando lesión cutánea.  

Para evaluar el tamaño de la lesión y la relación de la tumoración de la pared abdominal con el colon se solicitó una tomografía abdominopélvica con contraste, donde se evidenció una lesión neoformativa localizada en colon ascendente y región cecal con dimensiones de 52x46x44 mm y un trayecto colocutáneo de 62 mm que terminaba a nivel cutáneo en una lesión ovoide de 70 mm. (Figura 2).

Figura 2 Tomografía mostrando lesión neoformativa. 

En la intervención quirúrgica se encontró una tumoración de 15x12x9 cm en colon ascendente que retraía el ciego, e infiltraba el íleon terminal, continuaba hacia la pared anterior de la región del flanco derecho y terminaba en la piel en una tumoración blanda de 9 cm de diámetro. Se realizó una colectomía derecha con resección en bloque de la pared abdominal comprometida por la tumoración. Además se realizó una anastomosis ileotranversa laterolateral con sutura mecánica y reconstrucción de la pared abdominal con colgajo músculo cutáneo del transverso y recto abdominal (técnica TRAM). (Figuras 3 y 4).

Figura 3 Resección en bloque del área comprometida.  

Figura 4 Pieza operatoria. 

El informe de anatomía patológica reveló la presencia de un tumor en colon ascendente de 10x10 cm, viable 70%, tipo macroscópico II, adenocarcinoma mucinoso, con oclusión de la luz en un 90%, e infiltración de serosa, capa muscular de pared abdominal, TCSC y piel. Bordes quirúrgicos proximal y distal libres. Ganglios comprometidos: Grupo 1: 0/10, Grupo 2: 0/1, Grupo 3: 0/1.

El paciente evolucionó favorablemente durante el postoperatorio y es dado de alta. Posteriormente, recibe quimioterapia adyuvante FOLFOX, cuatro ciclos en dos meses.

Después de un año presenta nodulaciones en pared abdominal a nivel de fosa iliaca derecha, cuya biopsia informó adenocarcinoma mucinoso tipo intestinal.

Finalmente, el paciente falleció a los 29 meses de la cirugía.

DISCUSIÓN

Dado el aumento de la incidencia del cáncer colorrectal en nuestro medio y la demora en el diagnóstico, es frecuente observar casos en estadios avanzados con compromiso ganglionar y metástasis a distancia. El compromiso menos frecuente es la infiltración de la pared abdominal que involucra más allá del peritoneo parietal y más aún, con crecimiento exofítico sobre la piel como es el caso que motiva el presente reporte.

El compromiso de las neoplasias malignas en la pared abdominal puede ser por metástasis cutáneas o por infiltración. Las metástasis cutáneas, siendo raras, se presentan con mayor frecuencia que la infiltración y aparecen como nódulos subcutáneos sin contigüidad con el tumor primario. Ésta se sustenta en la diseminación hematógena-linfática del tumor, a diferencia de la infiltración tumoral que es continuación de este último ³. La literatura médica reporta que la infiltración cutánea por cáncer ocurre en el 0,7% a 9% de los pacientes con neoplasias malignas de cualquier tipo u origen, aunque la mayoría proceden de carcinomas viscerales ⁴. La presencia de metástasis se traduce en un estadio IV, mientras que el estadio de la enfermedad en el paciente con infiltración, dependerá del compromiso de los ganglios linfáticos y/o de otros órganos.

En el caso de pacientes con cáncer colorrectal existe un antiguo estudio retrospectivo de 7,316 pacientes que mostró afectación cutánea en el 2,3%, todos con nódulos metastásicos ⁵. En otro estudio se revisaron 12 146 pacientes con neoplasias, de ellos 1 973 casos correspondieron a cáncer colorrectal en los que 16 (0,81%) presentaron metástasis cutánea (5). En otra serie de 388 pacientes con compromiso cutáneo metastásico se encontraron 22 casos originados por adenocarcinoma de colon, tres de ellos como infiltración tumoral ⁴.

Las metástasis comprometen preferentemente localizaciones cutáneas cercanas al tumor. En este tipo de neoplasia, es la pared abdominal la parte anatómica más afectada ⁶, y la epidermis no está comprometida. Sin embargo, también se han descrito en diversas regiones anatómicas como cuero cabelludo, región perineal, extremidades y pared torácica ^7-10.

La localización primaria más común de metástasis cutánea de origen colorrectal es el recto (55%) y siguen en orden de frecuencia; colon sigmoide (17%), colon transverso (9%), rectosigmoide (7%), ciego (4%) y colon ascendente (4%) ¹¹.

El diagnóstico de la infiltración tumoral es evidente cuando se encuentra una masa proliferativa, como es el caso que se presenta, pero otras veces puede manifestarse en diversas formas como nódulos, úlceras o lesiones que asemejan quistes, neurofibromas o condilomas, entre otras enfermedades ¹².

El diagnóstico se confirma con la biopsia de las lesiones. Es frecuente que éstas se manifiesten tiempo después de realizarse el diagnóstico de cáncer colorrectal e incluso después del tratamiento quirúrgico ⁸. En este caso, la tumoración que presentaba el paciente era una lesión proliferativa, con biopsia positiva para adenocarcinoma, la colonoscopia reveló una imagen compatible con neoplasia maligna de colon ascendente y la tomografía confirmó que la lesión se originaba en colon e infiltraba y traspasaba toda la pared abdominal.

En referencia al presente caso postulamos la relación de la infiltración a pared, con el antecedente de drenaje quirúrgico laparoscópico de un absceso intraperitoneal aparentemente causado como una complicación del cáncer de colon ascendente diez meses antes del ingreso a este centro hospitalario. El drenaje utilizado sirvió de ruta para la infiltración a la pared abdominal.

La escisión local amplia de la lesión metastásica cutánea es la opción de tratamiento preferida en las lesiones aisladas ⁸. En aquellos casos con numerosas o extensas metástasis cutáneas el tratamiento es solo paliativo. Por el contrario, en casos de infiltración neoplásica de la pared abdominal debe realizarse resección en bloque con el tumor de colon. La resección tumoral extensa puede resultar en defectos gigantes de la pared abdominal que necesitan reconstrucciones complejas tal como sucedió en el caso que se reporta, en el cual un equipo de cirujanos plásticos se encargó de esta reconstrucción ¹³. La resección tumoral en bloque ha demostrado su importancia fundamental ya que se asocia con una mejora muy significativa en la supervivencia a los 5 años ¹⁴.

Se puede realizar este tipo de intervenciones con bajos índices de morbimortalidad cuando el paciente se encuentre en condiciones óptimas para tolerar un procedimiento quirúrgico mayor ¹⁵. En el caso que se presenta, el estudio preoperatorio no demostró compromiso metastásico a otros órganos, se mejoraron las condiciones generales del paciente y se procedió a realizar la colectomía derecha con resección en bloque de pared abdominal comprometida. No se presentaron complicaciones postoperatorias. El estudio anatomopatológico fue informado con un estadio T4bN0M0. Después de un año de la cirugía se detectaron numerosas metástasis cutáneas de forma nodular. El paciente presentó una sobrevida de 29 meses.