INTRODUCCIÓN
La escisión mesorrectal total y la quimiorradioterapia neoadyuvante han mejorado significativamente los resultados oncológicos de los paciente con cáncer de recto 1, pero las filtraciones anastomóticas siguen siendo una complicación catastrófica que requiere un manejo multidisciplinario. Los pacientes que no tiene peritonitis generalizada son susceptibles de manejo endoscópico, pero en el presente caso no fue posible utilizar stent o clips porque la cavidad de la dehiscencia anastomótica estaba muy cerca al reborde anal y tenía un diámetro muy grande. Por lo tanto se decidió tratar la filtración anastomótica (FA) con un sistema de terapia endoluminal para cierre de heridas asistido por vacío (E-VAC), este dispositivo se modificó utilizando un ensamblaje que mejora la succión y la permanencia del sistema de vacío y además una espuma de polivinilo que reduce la adhesión a los tejidos, mejorando la seguridad del dispositivo y disminuyendo el tiempo de tratamiento
CASO CLÍNICO
Hombre de 61 años, sin antecedentes de importancia, con sangrado rectal intermitente con diagnóstico por colonoscopia en abril de 2019 de tumor de recto a los 5 cm de la línea dentada con obstrucción del 50% de la luz. La patología informó un adenocarcinoma rectal moderadamente diferenciado. En junio de 2019 consultó al servicio de Cirugía Gastrointestinal en el Instituto Nacional de Cancerología - Bogotá donde se realizó estadificación con tomografía de tórax y resonancia pélvica contrastada descartando enfermedad extra-abdominal, pero con evidencia de engrosamiento de las paredes del recto medio y ganglios sospechosos sin amenaza de la fascia mesorrectal. Con los estudios ya mencionados y un antígeno carcinoembrionario de 2,19 se decidió en junta tridisciplinaria con cirugía gastrointestinal, oncología clínica y radioterápica llevar a neoadyuvancia con quimiorradioterapia concomitante, capecitabina y radioterapia externa hasta 50,4Gy sin hipofraccionamiento, la cual finalizó de forma adecuada. Fue re-estadificado a los 3 meses con colonoscopia que informó persistencia de lesión tumoral e imágenes con ausencia de compromiso a distancia. Por todo lo anterior se decidió programar para resección anterior de recto asistida por robot más escisión mesorrectal total transanal (TaTME por sus siglas en inglés).
Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones, fue necesario conversión a cirugía abierta por la obesidad mórbida del paciente. El procedimiento transanal se realizó sin complicaciones, con una anastomosis colorrectal a 2 cm de la línea dentada y se practicó ileostomía de protección.
La patología del espécimen quirúrgico reportó un adenocarcinoma de recto con pobre respuesta a la neoadyuvancia, compromiso hasta el tejido pericólico, márgenes libres de tumor y 1 de 10 ganglios linfáticos comprometidos, para un pyT4pyN1. 30 días después del alta hospitalaria el paciente consultó por fiebre y diaforesis pero sin dolor abdominal, se realizó una tomografía abdominal contrastada que reportó signos de dehiscencia de la anastomosis colorrectal sin colecciones pélvicas susceptibles de drenaje, al tacto rectal se confirmó dehiscencia de la anastomosis con hallazgos endoscópicos de solución de continuidad del 70% y zona cruenta de 5 cm de profundidad con fondo sucio y membranas fibrino-purulentas a 2 cm de la línea dentada. Se decidió manejo de la dehiscencia anastomótica con sistema E-VAC modificado previo consentimiento informado del paciente.
Bajo guía endoscópica, se introdujo una guía hidrofílica en la zona cruenta y sobre ésta se avanzó una sonda Nelaton No.12 cubierta con V.A.C.® WhiteFoam. El otro extremo de la sonda Nelaton se introdujo en un V.A.C.® GranuFoam™, el cual se puso sobre una lámina adhesiva V.A.C.® en el glúteo derecho del paciente (Figuras 1 y 2). Sobre el V.A.C.® GranuFoam™ se adaptó otra lámina adhesiva V.A.C.® y se conectó el sensa T.R.A.C.™ a presión negativa continua de 100 mmHg. El paciente presentó una respuesta satisfactoria al tratamiento con antibioticoterapia y el E-VAC.
Siete días después se retiró el sistema de vacío con evidencia de una disminución sustancial del defecto, ahora con 2 cm de diámetro, fondo limpio y adecuada granulación (Figura 3). Teniendo en cuenta la franca mejoría se decidió no adaptar nuevo dispositivo y el paciente se manejó ambulatoriamente. En el seguimiento endoscópico a los 3 meses se documentó un adecuado cierre del defecto con estenosis de la anastomosis la cual se manejó con dilatación digital sin complicaciones y se realizará cierre de la ileostomía de protección.
DISCUSIÓN
Los avances técnicos en cirugía rectal como la escisión mesorrectal total y la quimio-radioterapia neoadyuvante, han mejorado significativamente los resultados oncológicos de los pacientes con cáncer de recto 1. Pero las FA siguen siendo una complicación catastrófica que afecta tanto los desenlaces funcionales como oncológicos, incluyendo una frecuencia más alta de estomas permanentes 2. Las FA luego de proctocolectomías tiene una incidencia de 5 - 15% y 1,3,4 y los estomas de protección, aunque disminuyen la severidad de la sepsis luego de una filtración, no reducen su frecuencia después de una resección anterior baja de recto 5. Adicionalmente, la escisión mesorrectal total crea una cavidad presacra detrás de la anastomosis donde una gran cantidad de detritos y pus se puede acumular aun cuando la dehiscencia anastomótica sea pequeña 6. La revisión por laparotomía o laparoscopia con lavado y la creación de un estoma son el tratamiento apropiado en pacientes con signos clínicos de peritonitis, pero para los pacientes que no tienen peritonitis, algunos autores recomiendan el tratamiento con ileostomía en conjunto con medidas endoscópicas locales 7,8. Con el tratamiento convencional con drenaje percutáneo y antibiótico-terapia la mitad de estas FA cicatrizan, pero de no hacerlo, usualmente se forma un seno fibrótico presacro que puede causar gran morbilidad, llegando incluso a producir fascitis necrotizante en el tercio proximal de miembros inferiores 6.
El tratamiento endoscópico de las FA se ha propuesto como una alternativa al manejo quirúrgico en pacientes estables sin peritonitis generalizada 1. Durante el procedimiento endoscópico se debe hacer desbridamiento, removiendo tejido necrótico y material purulento de la cavidad con instrumentos endoscópicos de tracción, lavado y succión 1. Adicionalmente, se utilizan técnicas que aceleran el cierre de la filtración como los sellantes de fibrina para defectos menores de 3 mm, el stent recubierto para defectos menores de 2 cm y el cierre con E-VAC para defectos más grandes con abundante tejido necrótico 1,3. En las fístulas cercanas al ano y con presentación tardía, como la del caso presentado, los clips y el stent no son alternativas adecuadas por el tamaño de la solución de continuidad y la proximidad al ano lo que no permite una adecuada aproximación del tejido y presenta una alta posibilidad de migración del dispositivo respectivamente.
Las técnicas para el manejo de heridas asistido por vacío (VAC) contemplan la aplicación de una espuma en la herida y presión sub-atmosférica controlada 8. Se ha demostrado que el manejo de heridas con VAC acelera la cicatrización al proporcionar descontaminación continua, aumento de la microcirculación y mejoría del tejido de granulación 9. El cierre endoscópico asistido por vacío proporciona un drenaje continuo y efectivo de los abscesos peri-anastomóticos 10 y múltiples series de casos han reportado su seguridad y efectividad 1,3,4,7,11.
En la revisión de la literatura se encontró que las filtraciones de anastomosis se presentaron entre el 8,3 y 14% de los pacientes que fueron llevados a proctocolectomía 3,6,7,12. La mediana de tiempo entre la cirugía y el diagnóstico de FA fue de 11 a 17 días en las diferentes series 6,13,14 y de 11,7 días (rango 6 a 75) en una revisión sistemática 2. Los paciente en quienes este tiempo de diagnóstico fue prolongado tuvieron un inicio tardío de la terapia con E-VAC y por tanto una tasa menor de éxito. La mediana del tamaño de los defectos fue de 5 cm en casi todas las publicaciones 1,4,10,11 y en la revisión sistemática fue de 6 cm (rango 4,7 - 34,9) 2.
La presión negativa utilizada varia muchos en las diferentes publicaciones, desde 60 mmHg hasta 200 mmHg 2 pero no existe aún asociación entre ésta y el éxito o el tiempo del tratamiento, nosotros utilizamos 100 mmHg por decisión conjunta entre el grupo de cirujanos y el grupo de terapia enterostomal. Las espumas se cambian cada 2 a 5 días, la mediana de espumas utilizadas está entre 3 y 13 y la mediana del tiempo del tratamiento con E-VAC varia en las series reportadas entre 11 y 40 días 1,3,4,7,10,12. En una revisión sistemática la mediana de duración del tratamiento fue de 47 días (rango 40 a 105) y la mediana de espumas utilizadas fue de 7 (rango 3,4 a 13) 2. Nuestro paciente solamente requirió 7 días de tratamiento, una espuma y dos procedimientos endoscópicos, este corto tiempo de tratamiento y bajo número de espumas y endoscopias no está reportado en ningún estudio y creemos que se debe a que utilizamos el sistema E-VAC con una espuma de otro material y con ensamblaje que proporciona mejor vacío.
En todas las series de pacientes utilizaron espumas de poliuretano que tienen el riesgo de integración con el tejido adyacente y riesgo de migración, ambos factores aumentan el riesgo de fístula intestinal que es el mayor temor de los cirujanos al usar este tipo de espuma en el TGI. Dos estudios se reportaron una migración de la espuma en el 40% de los pacientes tratados con E-VAC 8,15 y un estudio reportó un fístula ileal y una fístula uretral 14. Adicionalmente, al integrarse con el tejido, la espuma de poliuretano puede producir dolor al ser retirada y requiere irrigación previa con solución salina o lidocaína 13. Por estos motivos, en el presente reporte decidimos utilizar espuma de polivinilo (V.A.C.® WhiteFoam) que ocasiona menor adhesión a los tejidos y por lo tanto se logró dejar más tiempo en la zona cruenta. Este tipo de espuma se puede usar con mayor seguridad en casos de contacto con el intestino o en casos en los que la espuma migre hacia el lumen. Es importante anotar que el montaje sobre una espuma de poliuretano (V.A.C.® GranuFoam™) en una zona alejada de la región anal logró obtener un adecuado ensamblaje para lograr una presión negativa constante y sin fugas. Los tratamientos, en las diferentes series, se suspendieron cuando los defectos eran menores a 3 cm 7, 2 cm, 1,5 cm 3,12 o 1 cm (10,14), no existe un criterio unificado para suspender el tratamiento. En nuestro paciente el tratamiento se suspendió cuando el defecto tenía 2 cm y en ausencia completa de respuesta inflamatoria sistémica.
Casi todos los autores reportaron que los pacientes deben tener ileostomía de protección para ser llevados a este tipo de procedimientos endoscópicos, esto con el fin de evitar la contaminación continua con materia fecal del defecto, la obstrucción de la espuma y los problemas de higiene que puede ocasionar un tubo de plástico a través del ano 1,6-8,13. Pero hay autores que defienden que en algunos casos puede haber una adecuada respuesta al tratamiento aún sin estoma de protección 3,4,10,12,14. En la revisión sistemática que incluyó 276 pacientes, 51,5% tenían estoma de protección desde la cirugía inicial y al 47,8% se les realizó luego del diagnóstico de FA, el cierre luego de un tratamiento exitoso se logró en el 75,9% de los casos 2.
La mediana del porcentaje de éxito reportada en la revisión sistemática es del 82,6% y los estudios que comparan el tratamiento con E-VAC con el tratamiento convencional muestran mayor tasa de éxito y menores tiempos de cierre de las FA con el tratamiento asistido con vacío 1,15. Las variables asociadas a falla del tratamiento son la radioterapia preoperatoria, la ausencia de estoma de protección, el desarrollo de complicaciones y el sexo masculino 2. En un estudio los pacientes con anastomosis bajas a menos de 6 cm se demoraban más para el cierre del defecto 12.
Existen reportes en los que el tiempo de aparición de las fístulas anastomóticas es mucho mayor en pacientes que han recibido quimio-radioterapia previa 12. Los pacientes que recibieron quimio- radioterapia neoadyuvante tenían defectos de mayor tamaño, el tiempo de tratamiento con el E-VAC fue mayor y el tiempo de cierre del defecto fue mayor con una promedio de 71 días comparado con pacientes sin neoadyuvancia en los que fue de 30 días 12.
En el presente reporte el paciente tenía múltiples factores de riesgo para presentar filtración de la anastomosis incluyendo el tratamiento previo con quimio-radioterapia, una anastomosis ultrabaja y ser hombre 3,14, por esto se realizó ileostomía de protección en la cirugía inicial. A pesar de que tuvo manifestaciones clínicas tardías de la FA, 30 días después del TaTME, la distancia de la anastomosis al margen anal de era de 2 cm y había tenido tratamiento neoadyuvante, todos factores de riesgo para falla del tratamiento, el paciente tuvo muy buena evolución y un cierre exitoso de la FA.
En general, es un procedimiento seguro con una baja frecuencia de eventos adversos, en el tracto gastrointestinal inferior. Se han descrito con mayor frecuencia abscesos pélvicos, estenosis anastomóticas y sangrado menor después del intercambio del dispositivo debido al crecimiento de tejido de granulación 2.
En conclusión la terapia V.A.C endoluminal es una nueva, eficaz y segura alternativa para el manejo de las complicaciones posteriores a la cirugía colorrectal, descrita como una opción que podría disminuir el tiempo de cierre de defectos anastomóticos y teóricamente disminuir los eventos relacionados con el desarrollo de senos fibróticos e incluso estenosis. Además, mejora la posibilidad de manejo endoscópico de las fugas anastomóticas distales que no se logran manejar adecuadamente con stents por la proximidad al ano ni con clips por la rigidez evidenciada en ese tipo de tejidos. Las ventajas de los cambios descritos en el dispositivo E-VAC en este artículo son un mayor tiempo entre los cambios de la espuma, 7 días e incluso más, el cierre rápido del defecto y una mejor adecuación del sistema de vacío lo que permite que los paciente con cáncer, que son el 100% en nuestra institución, puedan continuar rápidamente los tratamientos adyuvantes, según sea el caso.