INTRODUCCIÓN
La historia clínica electrónica (HCE) o registro médico electrónico ha sido definida por la Sociedad de Sistemas de Gestión e Información Sanitaria como un repositorio electrónico longitudinal de la información de salud del paciente, generado por una o más interacciones en un entorno de prestaciones de servicios de salud 1. La HCE tiene ciertas ventajas frente a una historia clínica en papel, debido a que permite 2,3:
Recolectar información completa, legible, exacta, consistente y estandarizada.
Asignar el ingreso de información obligatoria para asegurar calidad de registro.
Almacenar información sin la capacidad de deterioro.
Disponer de la información en tiempo real, desde cualquier lugar autorizado.
Continuidad de la atención, evitando por ejemplo, confusiones entre los antecedentes del paciente, o que se le brinde tratamientos redundantes.
Un almacenamiento que requiere un menor costo que el soporte físico.
Las definiciones en relación con los registros electrónicos han cambiando en el transcurso del tiempo. Un Sistema de Historias Clínicas Electrónicas (SIHCE) se define como la combinación de las funciones de la HCE sumadas a otros sistemas complementarios como un software para gestionar diagnóstico por imagénes como Radiology Information System / Picture Archiving and Communication System (RIS/PACS), o un software para gestionar el servicio de laboratorio como Laboratory information System (LIS), entre otros 4,5.
En Perú se vienen estableciendo normativas para la implementación de un SIHCE. Entre las más relevantes tenemos: la RM-576-2011-MINSA aprobada por la directiva administrativa que establece las especificaciones para la estandarización del registro en la historia clínica electrónica 6, la Ley N.º 30024-2013 7 y su reglamento (decreto supremo 039-2015-SA) que crea el Registro de Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE) para las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) públicos o privados, y la RM-618-2019/MINSA que aprobó el Plan de Implementación del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas - RENHICE 8.
Se han reportado algunas experiencias a nivel nacional sobre el uso de HCE, incluyendo un estudio que evaluó el uso de un SIHCE para la investigación epidemiológica de la tuberculosis en Lima, lo cual permitió la recopilación, el almacenamiento, la gestión segura y la vinculación de datos clínicos y laboratoriales 9. Asimismo, se realizó un estudio para evaluar la calidad de registro de un SIHCE de pacientes atendidos en consultorio externo en una clínica privada en Lima, donde los hallazgos de la auditoria revelaron que el 80,69% de las HCE eran aceptables 10. Otro estudio realizado en centros de salud del Callao utilizó un SIHCE para la atención de gestantes, encontrando como ventajas: el ahorro de tiempo en la elaboración de la historia clínica y una interfaz intuitiva y amigable 11.
El CHSP inicio sus actividades en 1991. Al año 2020, contaba con once Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) distribuidas en cuatro departamentos del Perú: ocho en la ciudad de Lima, uno en Huaraz, uno en Trujillo y uno en Arequipa. Las clínicas con mayor volumen de atención son San Pablo, Jesús del Norte y San Gabriel. Estas tres clínicas representan el 65% del total de atenciones del CHSP y cuentan con la acreditación internacional de The Joint Commission (JCI).
A pesar de las normativas y las experiencias publicadas sobre los SIHCE en Perú, aún no se ha implementado masivamente el uso de HCE en los distintos subsistemas de salud peruanos. El Complejo Hospitalario San Pablo viene diseñando e implementando un SIHCE en tres ciudades del Perú. La experiencia reunida en este proceso puede ser de utilidad para otras instituciones de salud en contextos similares que pretendan emprender este tipo de procesos. Por ello, el presente artículo describe la implementación de un SIHCE en siete IPRESS del CHSP en el periodo 2018-2021. El proyecto fue implementado con metodología ágil, tomando como báse el ciclo de vida del software mediante el modelo incremental. Se describen a continuación las fases: análisis, diseño, codificación y pruebas 12. En cada una de las fases se detallan subfases que han sido elaboradas bajo criterio del grupo investigador.
DESARROLLO DEL TEMA
FASE DE ANÁLISIS
Paso 1: Decisión de implementar un sistema de HCE
Las principales motivaciones para implementar un SIHCE fueron contar con un registro que permita disponer de la información y datos fácilmente, de manera segura, y poder utilizar diferentes soportes para la toma de decisiones 13; así como optimizar los servicios para mejorar la competitividad del CHSP en el mercado. Sin embargo, se tuvo como principal limitación que la implementación de un SIHCE tuvo alto costo y no necesariamente aseguraba un mayor retorno económico directo 14.
La gerencia general corporativa del CHSP realizó un análisis de mercado y a finales del año 2017 decidió políticamente la implementación de un SIHCE, siguiendo el ejemplo de otras instituciones pioneras del sector salud en Perú 15.
Paso 2: Constitución de comité
Para la implementación del SIHCE, se generaron 2 equipos: un comité técnico-político y un equipo de trabajo, este último se detalla en la figura 1. Para la constitución de ambos equipos se consideró lo descrito en los estándares de acreditación de la JCI para hospitales, donde se describe que la implementación de nuevas tecnologías de la información en salud debe ser guiada por líderes clínicos pertenecientes a las diferentes áreas relacionadas al tema en desarrollo.
Paso 3: Benchmarking y evaluación del proveedor
El comité técnico-político realizó una evaluación de los SIHCE implementados en el mercado peruano. Sobre dicha información, definió el horizonte esperado, elaboró los términos y referencias, y solicitó al área de logística la búsqueda de proveedores de software de SIHCE para la totalidad de las clínicas del complejo. Ante esta convocatoria, tres proveedores presentaron sus propuestas.
Para la evaluación, el equipo técnico- político generó una cartilla de criterios para un máximo de 27 puntos (Tabla 1). En base a los puntajes obtenidos, este mismo equipo seleccionó a un proveedor. Cabe resaltar que el proveedor seleccionado ya había implementado previamente el software de SIHCE en tres instituciones peruanas.
FASE DE DISEÑO
Paso 4: Plan de implementación
Se decidió que la implementación de software de SIHCE en el CHSP sea gradual, comenzando por la Clínica San Pablo. Se elaboró un plan de trabajo donde se evaluaron las tareas a desarrollarse a nivel granular tomando como base un producto mínimo viable. Se tomó en consideración para su elaboración: flujo de atención ambulatoria, hospitalaria y emergencia. En esta fase se definió el alcance del proyecto. Se identifico un producto mínimo viable el cual comprendió una historia clínica que permita completar un circuito asistencial en el área de emergencia.
En paralelo, se definieron los requerimientos mínimos para el funcionamiento:
Estudio de la cantidad de camas y profesionales en horas pico, para definir la necesidad de computadoras, laptops y coordinar su respectiva compra.
Modificaciones eléctricas y de infraestructura en los espacios a colocar el nuevo equipamiento.
Asegurar la cantidad de impresoras necesarias en cada consultorio médico para la impresión de las recetas y las solicitudes de pruebas.
Instalación de redes inalámbricas wifi para áreas hospitalarias, que permiten asegurar los registros médicos en las habitaciones de los pacientes.
Modificaciones en la infraestructura de los servidores para que tenga la capacidad de almacenar una mayor cantidad de información y contar con respaldos de seguridad.
Digitalización de historias clínicas activas (aquellas que se hayan generado en los últimos 5 años).
Asimismo, sobre la marcha, se trabajó en soluciones que no fueron contempladas en el proyecto y considerados necesarios de implementar para el adecuado funcionamiento del SIHCE:
Software de firma digital
Software para asegurar farmacovigilancia (requisito JCI)
Equiparación de códigos de facturación de la clínica y los códigos de procedimientos médicos en Salud (CPMS) que debían usarse según la normativa del MINSA RM 902-2017-MINSA 16.
FASE DE CODIFICACIÓN
Paso 5: Reuniones de coordinación
Para la implementación del proyecto se realizaron múltiples reuniones entre las áreas técnicas del proveedor y el equipo de trabajo de HCE. Posteriormente se realizaron reuniones de coordinación entre ambos brazos operativos (equipo técnico del proveedor y el equipo de trabajo de HCE) para poder generar las integraciones y las pruebas respectivas.
Se determinó qué áreas serían impactadas por el proceso, tanto asistenciales (farmacia, laboratorio, imágenes, nutrición, gestión de la calidad) como administrativas (citas, facturación, entre otros). Posteriormente, se realizaron 22 reuniones entre el proveedor, el equipo de trabajo de HCE y las áreas impactadas, con el objetivo de comprender el desarrollo del proceso y determinar cómo se modificarían sus funciones en el marco de la implementación del software de SIHCE.
FASE DE PRUEBAS
Paso 6: Pruebas
Los sistemas informáticos cuentan con tres capas: capa de testing, integraciones y desarrollo. En la primera fase se realizaron pruebas de la aplicación de forma independiente. En la segunda fase se realizaron circuitos de prueba que luego fueron llevados a la capa de desarrollo, donde trabajan los usuarios 17. Asimismo, se realizaron verificaciones con el resto de aplicaciones que interoperaba el SIHCE.
Paso 7: Capacitaciones
En coordinación con el proveedor se elaboró un plan de capacitación para el personal de salud y administrativo en el uso del SIHCE. Para los profesionales de salud, se realizaron módulos de capacitación (5 módulos para médicos y 3 para licenciados, con diferentes contenidos de acuerdo a las características propias de sus funciones). La capacitación para médicos duró 12 horas mientras que la de los licenciados 10 horas. Adicionalmente, se capacitó al personal administrativo durante 4 horas.
Paso 8: Go Live
Existen dos vertientes para realizar la migración del papel hacia el registro digital en las instituciones prestadoras de salud. Una refiere que es mejor el cambio gradual, mientras la otra propone un cambio radical (18). Se decidió optar por implementar el SIHCE de forma gradual: comenzar con los pacientes nuevos, posteriormente todo paciente que ingresa por emergencia y hospitalización, y finalmente por pisos en el área de ambulatorio.
De esta manera, el 8 de octubre del 2018 se dió por iniciado el uso del SIHCE en la Clínica San Pablo para los pacientes nuevos. Luego de tres meses, el 2 de enero del 2019 se inició con la totalidad de pacientes que ingresaban por los servicios de emergencia y hospitalización. Finalmente, se implementó el área de ambulatorio. El 8 de marzo del mismo año se inició con un modelo gradual por pisos y terminó el 15 mayo con el 100% de la clínica con SIHCE. Figura 2.
Paso 9: Implementación por réplica
Para la implementación en el resto de las clínicas se tomaron las lecciones aprendidas en la Clínica San Pablo, y se realizaron los siguientes cambios, los cuales, fueron agrupados en dos bloques: gestión del cambio y modificaciones en el proceso.
Gestión del cambio
1. Modificar la capacitación
Se decidió pasar de una capacitación estándar (igual para todos los profesionales de salud) a una capacitación modular (de forma específica dependiendo de la especialidad). Para ello se clasificó al personal médico y enfermeras en base a su lugar de atención en tres grupos: ambulatorio, hospitalario y emergencia. Se diseñaron 6 módulos, cada uno de los cuales duró una semana y contó con un caso clínico sobre el tema tratado y un examen grupal al finalizar. Para mejorar la asistencia se gestionó creditaje avalado por el Colegio Médico del Perú (CMP), lo cual optimizó la asistencia de los médicos a las capacitaciones. En el caso del personal de enfermería se realizó el mismo trámite para conseguir auspicio en el Colegio de Enfermeras del Perú (CEP).
2. Segmentación por edades
En la implementación de la Clínica San Pablo se identificó que los usuarios con mayor edad fueron más resistentes al cambio. Por dicho motivo, en el resto de las implementaciones, se optimizó el acompañamiento para los profesionales de salud con más de 60 años. Se les brindaron reforzamientos individualizados para reducir el impacto ocasionado por las nuevas implementaciones.
3. Gestión del cambio en personal asistencial y administrativo
En relación con el personal asistencial se decidió incorporar dos programas. El primer programa fue denominado "Embajador HCE" y consistió en el apoyo de médicos representativos de la clínica para explicar las bondades y procesos del sistema al nuevo personal. El segundo programa fue "Piloto de vuelo HCE", el cual consistió en reconocer con una bonificación a los médicos con mejor desempeño al utilizar el SIHCE. Este programa se implementó a las 2 semanas de iniciarse el funcionamiento del SIHCE. Para el caso del personal administrativo, se abordaron talleres con los líderes de áreas involucradas en los procesos.
Modificaciones en los procesos:
1. Modificar el perfil del profesional a dar soporte
Inicialmente se consideraron ingenieros de sistemas. A partir de la segunda implementación se consideró personal administrativo que conociera la clínica y los procesos. El personal de soporte contratado en las nuevas implementaciones pasó por un entrenamiento de 15 días en la Clínica San Pablo junto al personal de soporte.
2. Mejorar el dimensionamiento del personal a dar soporte
En la implementación de la Clínica San Pablo de Surco sólo se consideraron 6 personas de soporte. Sin embargo, la cantidad fue insuficiente en base a la cantidad de incidentes. Por dicho motivo, se tuvieron que incrementar 4 personas. En las nuevas implementaciones se realizaron cálculos en base a cantidad de atenciones por clínica y la relación de solicitudes de apoyo calculadas en base al histórico de las sedes anteriores.
3. Capacitación de personal de admisión ambulatoria
Al inicio de la implementación, la cantidad de solicitudes de soporte sobrepasó lo planeado, por lo cual, se decidió para las nuevas implementaciones capacitar al personal de admisión ambulatoria con el fin de que pueda servir de apoyo como primer soporte.
4. Tablero de control
La información es vital para la toma de decisiones acertadas. Inicialmente en la Clínica San Pablo, la información era recolectada en el software GLPI. Esta información era analizada de forma semanal. Se decidió modificar la forma en que se procesaba la información, así como generar dashboards de control mediante la herramienta Power Bi de Microsoft para poder disponer de la información en tiempo real. Esto mejoró la identificación de puntos débiles y la toma de decisiones de forma rápida.
5. Mejorar las integraciones
La historia clínica electrónica es dinámica y requiere mejoras continuas en coordinación con el área de gestión de la calidad.
CONCLUSIONES
Al ser un sistema único con el que se cuenta en el CHSP, no fue necesario realizar desarrollos adicionales. El SIHCE se implementó inicialmente en la Clínica San Pablo Surco el 5 de octubre del 2018, luego siguio la Clínica Jesús del Norte el 21 de marzo del 2019. Se continuó con la Clínica San Pablo Arequipa el 4 de abril 2019, San Juan Bautista el 12 de diciembre 2019, siguió el 10 de diciembre del 2020 la Clínica San Gabriel, el 4 de Marzo del 2021 se implementó en un establecimiento de salud que es administrado en una unidad minera y finalmente el 10 de Diciembre del 2021 se completó la septima Clínica, San Pablo Asia. En octubre del 2019 Clínica San Pablo fue re-acreditada por JCI y en noviembre 2021 fue el turno de Clínica Jesús del Norte, convirtiéndose en las primeras IPRESS del país que contaron con un SIHCE y la acreditación internacional.