INTRODUCCIÓN

La infección por viruela símica es producida por un virus (Monkeypox) de doble cadena de ADN del género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae. Es una enfermedad zoonótica que se describió por primera vez en 1958 en un brote en monos cautivos. En agosto de 1970 se identificó el primer caso de viruela símica en un niño de 9 meses, procedente de la República Democrática del Congo. Luego de ello se han reportado brotes ocasionales en humanos, originando endemia en África central y occidental. En los últimos años, los casos se han ido incrementando ¹.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 20 de mayo del 2022 la alerta epidemiológica de casos de Monkeypox para países no endémicos, a raíz de un brote que se inicio en países europeos, luego se extendió al resto del mundo y que hasta el 6 de julio del 2022 se han reportado más de 7000 casos confirmados en 64 países ². Este brote está siendo evaluado permanentemente en su progresión por un comité de expertos de dicha entidad para evaluar la necesidad de declarar emergencia sanitaria de relevancia internacional.

En el Perú, el 19 de mayo del 2022, el Centro Nacional de Epidemiología emitió la alerta ante el eventual ingreso al país del Monkeypox, con la finalidad iniciar el trabajo conjunto en los establecimientos de salud públicos y privados, así como a todos los organismos en salud correspondientes para identificar, notificar e investigar casos compatibles de Monkeypox ³. El primer caso en el Perú se confirmó el 27 de junio y desde esa fecha el aumento de casos ha sido considerable. Presentamos los primeros casos informados como sospechosos con el respectivo análisis epidemiológico, clínico y laboratorial, y la confirmación de dos casos de Monkeypox.

REPORTE DE CASOS

Se realizó un reporte descriptivo desde el 19 de mayo del 2022 hasta el 28 de junio del 2022. Los casos presentados son los reportados como sospechosos de Monkeypox notificados a través del número telefónico 113, de las unidades de epidemiología de establecimiento de salud, dirección de redes integradas de salud (DIRIS) o dirección regional de salud (DIRESA). Las definiciones que se analizaron fueron de casos sospechosos (AE 010-2022) ³ y de casos probables (AE-014-2022) ⁴; se agregaron variables como lesión cardinal y criterio clínico (Tabla 1 y Tabla suplementaria 1). El procedimiento para el estudio de casos consistía en una visita domiciliaria o en el establecimiento de salud por parte de un equipo constituido por un clínico, un tomador de muestra y un epidemiólogo. Se realizaba la historia clínica del paciente, la investigación de sus contactos y potenciales fuentes de infección. Se tomaron los especímenes clínicos necesarios para su estudio, incluyendo una muestra de hisopado de la lesión, muestra de lesión o costra, o hisopado naso faríngeo, las que fueron enviadas para procesamiento por PCR en el Instituto Nacional de Salud.

Tabla 1 Características epidemiológicas y clínicas de los primeros pacientes reportados como sospechosos de Monkeypox en el Perú. 

Descripción: M (Masculino), F (Femenino), TE (Tiempo de enfermedad), VIH (Virus de inmunodeficiencia Humana), TARV (Tratamiento antirretroviral), * (Según lo descrito en la ficha, pero en la reevaluación el paciente describió más de un mes del inicio de síntomas generales).

Fuente: Fichas epidemiológicas de casos sospechosos de Monkeypox en el Perú hasta el 28 de junio del 2022.

La mayoría de los pacientes notificados fueron de sexo masculino (7/9), todos mayores de 18 años, de nacionalidad peruana (6/9) y con residencia en Lima Metropolitana (6/9). Tres casos describieron tener criterio epidemiológico, de los cuales dos describieron contacto o procedencia de un país de alta trasmisión de Monkeypox (caso 7 y caso 8), una persona describió contacto directo a través de aplicativos de citas en línea (caso 9).

En la figura 1 se observa que todos los casos presentaron lesiones tipo exantema, pero con diferencias en su presentación clínica que se describen en la tabla 1.

Fuente: Fichas epidemiológicas y fotografías enviadas de pacientes evaluados hasta el 28 de junio del 2022.

Figura 1 Patrones clínicos de la distribución de las lesiones en la serie de casos analizada. Figura 1A (caso 1 de síndrome mano, pie y boca); Figura 1B (caso 2 y 6 de varicela); Figura 1C (caso 4 de herpes oral); Figura 1D (caso 5 de sífilis secundaria); Figura 1 E-F (casos Monkeypox antes del 2022); Figura 1G (caso 8 de Monkeypox); Figura 1H (caso 9 de Monkeypox). 

Las lesiones fueron tipo vesículas puntiformes con patrón predominante mano pie boca; lesiones generalizadas centrípetas multiformes respetando palmas y plantas; lesiones papulares y tiempo de enfermedad crónico; lesiones vesiculares agudas agrupadas en comisura labial derecha; lesiones agudas tipo placas sobreelevadas y pápulas en cara, brazos y tórax difusas no generalizado; lesiones vesiculares en tórax que se extendían a cara, brazos, piernas asociadas a intenso prurito a predominio en pliegues (caso 1-7); lesiones centrífugas generalizadas presentes en genitales, perianales que se extendían a brazos, piernas, espalda, rostro y pies (caso 8); y lesiones centrífugas no generalizadas que iniciaron en región perianal y en poca cantidad en manos y abdomen (caso 9); solo los dos últimos casos presentaron lesión cardinal y cumplieron la definición de caso probable (Tablas suplementarias 1 y 2).

En la tabla 2 observamos los resultados, uno tuvo resultado positivo para enterovirus en muestra de heces (caso 1). Dos tuvieron resultados positivos IgM para varicela (caso 2 y 6). Un caso se presentó en el estudio de aspirado de médula ósea de leucemia aguda (caso 3). Un caso se analizó mediante secuenciación masiva metagenómica de muestras de hisopado de lesión, que permitió detectar fragmentos de ADN de alfa herpes-virus tipo 2 (caso 4). Un caso se analizó mediante secuenciación masiva metagenómica de hisopados y pruebas serológicas, detectándose fragmentos de ADN y anticuerpos respectivamente para sífilis (caso 5). Un caso no presentó ninguna muestra positiva en los estudios de laboratorio, pero en la evolución presentó una erupción más difusa predominio en pliegues, siendo catalogado finalmente como dermatitis de contacto, teniendo una evolución favorablemente con tratamiento de antihistamínicos y corticoterapia oral (caso 7). Dos casos dieron positivo para PCR en tiempo real para Monkeypox virus (caso 8 y 9).

Tabla 2 Estudios laboratoriales de los primeros pacientes reportados como sospechosos de Monkeypox en el Perú. 

HNF (Hisopado Nasofaríngeo), HDL (Hisopado de Lesión), RPR (Reagina Plasmática Rápida), PR (Prueba Rápida), AMO (Aspirado de Médula Ósea), CDC (Centro Nacional de Epidemiología del Perú).

Fuente: Fichas epidemiológicas y fotografías enviadas de los pacientes hasta el 28 de junio del 2022.

DISCUSIÓN

El presente reporte describe los 9 primeros casos que fueron reportados como sospechosos de Monkeypox en el Perú, pero que, al ser analizados tres no cumplían criterios de casos sospechoso (6/9); dos casos cumplían la definición de caso probable de Monkeypox que luego fueron confirmados, ambos cumplían criterios epidemiológicos, clínicos y presencia de lesión cardinal (2/9), por lo que la definición de "caso probable", vigente hasta el momento, se ajustó mejor a la definición de búsqueda que necesitaban una prueba diagnóstica.

El mecanismo principal de transmisión está bien establecido y es el contacto directo piel a piel con personas infectadas o sus fómites (por ejemplo: ropa, sábanas); asimismo, también están involucrados el contacto con secreciones o fluidos corporales (como contacto cercano respiratorio por gotitas cara a cara) ⁵. Los grupos poblacionales que se han descrito con mayor frecuencia de casos son los intradomiciliarios, contactos de un caso con Monkeypox, y en el último brote 2022 los pacientes hombres que tuvieron sexo con un hombre infectado (HSH), incluso hasta 95% según Thornhill y col. ⁶ -; incluso el Centro Nacional de Epidemiologia de USA (CDC USA) ha descrito a las citas a través de aplicativos web, digitales o eventos sociales que terminaron en contacto directo por relaciones sexuales, como uno de sus criterios epidemiológicos de búsqueda durante los últimos 21 días antes de la aparición de síntomas ⁷. Los dos casos confirmados tuvieron criterio epidemiológico: uno al describir contacto directo piel a piel con una persona procedente de un país con transmisión activa y el otro por contacto directo por relación sexual con pareja desconocida a través de aplicativo móvil de citas.

El periodo de incubación en Monkeypox oscila de 3 a 21 días desde el contagio, pero la mayoría presenta síntomas desde el día 6 a 13 ⁸. Los síntomas inician con el periodo de invasión que puede durar hasta 5 días y que es caracterizado por fiebre, cefalea, linfadenopatía, dolor de espalda y fatiga. El periodo de erupción se inicia desde 1 a 3 días de presentada la fiebre; las lesiones exantemáticas se presentan en casi la totalidad de los pacientes reportados y es el síntoma que en la búsqueda hace sospechar la enfermedad. En brotes de años anteriores se observó una distribución centrífuga (predominio de extremidades a tronco) de las lesiones exantemáticas que iniciaban en cara, cavidad oral, manos y pies ⁸; sin embargo, en este último brote 2022 la mayoría de los pacientes descritos fueron población HSH y las lesiones se presentaron inicialmente a nivel anogenital y distribución centrifuga a otras zonas del cuerpo ⁷. También se han descrito lesiones solo localizadas en área genital, boca o ano ⁶. Las lesiones siguen una evolución de macula, pápula, vesícula, pústula y ulcera costrosa como muestra en la figura 2 ¹⁰. Todo lo descrito tiene correlación con los dos casos confirmados en esta serie, donde el periodo de incubación de los casos fue 5 y 7 días; y existieron lesiones a nivel anogenital, en uno de ellos, con distribución centrífuga generalizada, y el otro caso, con distribución centrífuga no generalizada. Esta presentación característica en el brote actual hace imprescindible la evaluación de la zona anogenital por parte del equipo médico que evalúe los casos, previo consentimiento ^10,11. Respecto a las lesiones descritas en los casos descartados de Monkeypox en esta serie, no se pudo determinar el periodo de incubación y no seguían un patrón centrifugo ni lesión cardinal (mano pie boca, centrípeto generalizado, etc.), por lo que en la evaluación clínica se podría sospechar de otros agentes infecciosos como probable etiología.

Fuente de las fotos: casos diagnosticados de Monkeypox.

Figura 2 Evolución clínica en los casos de Monkeypox ^10,11,17). 

El diagnóstico se confirmó con la prueba molecular reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para Monkeypox virus realizada en el Instituto Nacional de Salud (INS) siguiendo las recomendaciones internacionales (OPS/ OMS); esta prueba permite el diagnóstico temprano y es la prueba de oro para la confirmación del diagnóstico de la enfermedad ¹². El protocolo del PCR en tiempo real se basa en la detección del gen G2RG específico para MPXV ¹³; el método usado ha seguido las recomendaciones internacionales y está siendo reportado de forma temprana por el INS al Centro Nacional de Epidemiología y a sus pares para continuar con las medidas de control inmediatas. Dependiendo de los grupos de riesgo como parte del abordaje integral del paciente en el punto de atención se debe realizar exámenes que sirvan para el diagnóstico diferencial (varicela, sífilis o VIH), pero también para el descarte de coinfecciones que se ha descrito en series de casos (como por ejemplo sífilis y VIH) ¹⁴.

Es importante seguir fortaleciendo estrategias educativas en la población; asimismo, focalizar mayores esfuerzos y recursos en la población más afectada, incluyendo campañas activas de educación y comunicación en medios de prensa. Un componente importante es la estrategia de VIH/ITS que por décadas ha venido trabajando con organizaciones no gubernamentales, sociedad civil y lideres que deben continuar trabajando en el contexto de brote de Monkeypox. Endo et al., a través de modelos matemáticos en la población HSH afectada en el último brote de Inglaterra, ha estimado un escenario que supone múltiples contactos de trasmisión activa lo que generarían una gran cantidad de casos que desafía a los sistemas de salud pública de cualquier país ¹⁵. En diversos países, en donde hay transmisión activa, se han empleado estrategias comunicacionales en redes sociales móviles de citas, sitios de citas por internet, bares, clubs y demás ¹⁶. Un punto importante también es trabajar toda estrategia dejando de lado cualquier grado de discriminación que pudiera faltar el respeto de nuestra población afectada.

En el actual contexto epidemiológico de transmisión de Monkeypox en nuestro país es importante tener los criterios epidemiológicos, clínicos e identificación de los casos probables para una correcta y racional utilización de las pruebas diagnósticas, en concordancia con las recomendaciones de organismos como la OMS. Presentamos los primeros casos reportados como sospechosos de Monkeypox en el Perú, de los cuales solo en dos casos se confirmó el diagnóstico y seguían la definición de caso probable para Monkeypox.

Las descripciones iniciales hechas solo corresponde a los casos reportados en base a la información local. Este reporte tiene un objetivo educativo para el personal médico y de epidemiologia en el Perú ante el actual brote mundial. Es importante continuar las capacitaciones al personal de salud, así como realizar un estudio epidemiológico y clínico detallado de los casos confirmados en el Perú para establecer un abordaje y estrategias más focalizadas en la población más afectada en base a la evidencia científica disponible.