INTRODUCCIÓN
En los últimos años se observa un interés creciente en el bienestar, tanto en la sociedad en general, como en la atención de salud mental, que se refleja por un lado, en la definición de la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o discapacidad” (Organización Mundial de la Salud, OMS, 2005, p. 1), y por otro, en la definición de salud mental como “un estado de bienestar en el que la persona es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (OMS, 2005, p. 1). Se considera que la salud es la base para el bienestar y el funcionamiento efectivo de una persona en su comunidad, de manera que, promovidos por los objetivos de la OMS, en las agendas de políticas de salud en el mundo se ha impulsado mejorar las condiciones más positivas de la salud mental de los ciudadanos (Barry, 2009), en el que la salud mental positiva se propone como un recurso importante para la recuperación de una enfermedad mental y las terapias se han diseñado específicamente para mejorar la salud mental positiva (Slade, 2017).
La salud mental se ha considerado como dos polos opuestos de un continuo (Greenspoon y Saklofske, 2001; Wang et al., 2011), donde la investigación sobre la misma está restringida a la evaluación y el tratamiento de los trastornos mentales (Doll, 2008; Keyes, 2007; Seligman, 2008), y se utiliza el indicador de psicopatología para el diagnóstico psicológico, que define si hay o no un trastorno mental, considerando así la salud mental como la ausencia de enfermedad (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008). Este indicador negativo obvia el enfoque en las dimensiones constructivas del funcionamiento individual que supone un cambio crítico en el paradigma tradicional (Magalhaes y Calheiros, 2017). Sin embargo, los criterios actuales sobre la salud mental han cambiado el enfoque de una conceptualización negativa de la salud mental a definiciones que abarcan aspectos positivos e incluyen el nivel de funcionamiento y florecimiento de las personas (Schinke et al., 2017).
Como una alternativa al modelo tradicional surge el Modelo Bidimensional de Salud Mental (MBSM) (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008; Wood y Tarrier, 2010) (para una revisión véase p. ej., Iasiello et al., 2020) que consideran la angustia psicológica y el bienestar subjetivo como dos dimensiones separadas pero relacionadas, al considerar que la ausencia de psicopatología y la presencia de salud mental positiva no son polos opuestos, sino que forman dos factores de salud mental distintos, que proporcionan una comprensión integral de la salud mental (Furlong et al., 2014). Así, la salud mental se entiende como un estado completo y holista mediante la integración de una dimensión de ajuste negativa referido a la psicopatología, y otra positiva, referido al bienestar subjetivo (Wang et al., 2011).
En base a estos dos indicadores han surgido cuatro grupos con condición específica de salud mental: 1) Salud mental completa, se refiere a bienestar medio / alto y psicopatología baja; 2) Vulnerable, posee un bajo bienestar y baja psicopatología; 3) Sintomático pero contento, bienestar medio / alto y alta psicopatología; y 4) Problemas, bajo bienestar y alta psicopatología (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008; Suldo et al., 2016).
Los tipos de análisis propuestos por el modelo bidimensional se han realizado básicamente con adolescentes, pero existen investigaciones en adultos. Así, en una muestra de estudiantes se encontró que un 62,2% tenían salud mental completa, el 11,4% vulnerable, un 11,4% sintomático pero contento y un15% con problemas (Roth et al., 2017; Suldo et al., 2016). En otro estudio con muestras de adultos tanto de la comunidad como ambulatorias se encontraron relaciones negativas entre psicopatología y bienestar subjetivo (Fonte et al., 2020; Franken et al., 2018), y encontraron que un 48% eran vulnerables y/o tenían una salud mental moderada, mientras que un 51,8% tenían salud mental completa (Fonte et al., 2020). En un estudio con muestras pacientes hospitalizados y ambulatorios adultos con ideación suicida encontraron, en primer lugar, que el 6% de los pacientes ambulatorios y el 10% de los hospitalizados informaron de niveles moderados a altos de salud mental positiva, y en segundo lugar, los intentos de suicidio de por vida fueron menos probables en pacientes hospitalizados que sufrían de ideación suicida en presencia de salud mental positiva (Teismann et al., 2018).
Estas opciones de clasificación permiten abordar algunas limitaciones del modelo unidimensional, pues las personas vulnerables suelen ser pasadas por alto en términos de salud (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008), además, el grupo sintomático pero contento constata que la ausencia de psicopatología no es una condición suficiente para mostrar niveles más altos de salud mental (Suldo et al., 2016).
Desde una perspectiva de análisis continuo los factores de riesgo cognitivos, emocionales y conductuales que se han relacionado con psicopatología y con bienestar subjetivo, entre otros, son la preocupación rasgo y la evitación experiencial (Segerstrom et al., 2015). Una estrategia conductual relacionada positivamente con psicopatología es la evitación conductual, que se refiere a la evitación manifiesta y situacional de molestias y quejas físicas (Gámez et al., 2011). Otro constructo relacionado con el bienestar es la resistencia al malestar (distress endurance), que es la disposición a participar en un comportamiento que sea consistente con los valores de uno (Gámez et al., 2011).
Las estrategias de regulación emocional cognitivas desempeñan un papel importante en la relación entre los factores estresantes y el bienestar, donde las más adaptativas (p. ej., centrarse en la planificación, la reorientación positiva, el reenfoque positivo y la puesta en perspectiva) se relacionan positivamente con bienestar subjetivo, por el contrario, las menos adaptativas (p. ej., la autoinculpación, el catastrofismo y el culpar a los demás) se relacionan con psicopatología (Balzarotti et al., 2016).
Este estudio transversal tiene como objetivo contrastar el modelo bidimensional de salud mental en una muestra de personas adultas.
Atendiendo a nuestro objetivo, se plantean las siguientes hipótesis. Una primera (H1) es que se aislará una estructura de dos factores constituidos por psicopatología y bienestar subjetivo relacionados negativamente. Una segunda hipótesis (H2), es que las variables de resistencia al malestar y las estrategias de regulación emocional cognitivas más adaptativas se relacionan positivamente con el bienestar subjetivo y negativamente con psicopatología. Por otro lado, la preocupación rasgo, la evitación experiencial, las estrategias de regulación emocionales cognitivas menos adaptativas y la evitación conductual se relacionan negativamente con el bienestar subjetivo y positivamente con los síntomas psicopatológicos. Una tercera hipótesis (H3) es que no habrá diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en relación a las variables sociodemográficas evaluadas, y finalmente, una cuarta hipótesis (H4), es que teniendo en cuenta los cuatro grupos creados, se encontraran diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos en las variables cognitivas, conductuales y emocionales evaluadas, situándose esas diferencias en mayor medida entre los grupos con problemas, sintomático y vulnerable frente al grupo de salud.
MÉTODO
Participantes
La muestra se seleccionó mediante un total de cinco alumnos que realizaban el trabajo de fin de grado y fueron entrenados en la administración de cuestionarios, mediante procedimientos de role playing, en el que un alumno hacía de entrevistador y otro de entrevistado. Se les solicitó que seleccionaran de su entorno cercano a un grupo de entre 8 y 10 adultos mayores de 18 años, mediante el efecto de bola nieve, que suele emplearse para recoger información de poblaciones difíciles de muestrear (Thomson, 2002), es decir, de la comunidad. De manera que la muestra quedó constituida por 290 personas adultas con una media de edad de 28,57 años (Dt =12,02), que va desde los 18 hasta los 68 años y una moda de 21. Un 55,2% son mujeres. En lo que se refiere al nivel de estudios, un 4,5% tienen estudios primarios, el 47,9% estudios medios, un 18,6% son diplomadas y un 29,0% licenciadas. Con respecto al estado civil, el 61,7% están solteras, un 32,1% están casadas/parejas, el 6,2% se encuentran divorciadas o separadas.
Instrumentos
Los instrumentos de este estudio evalúan los procesos cognitivos y síntomas más relacionados con el afecto negativo (AN), tales como la ansiedad, la depresión, la preocupación rasgo, la evitación experiencial y conductual y las emociones cognitivas menos adaptativas. Por otro lado, evalúa otros constructos que por lo general se relacionan positivamente con el afecto positivo (AP), tales como la satisfacción con la vida y la resistencia al malestar, así como con las emociones cognitivas más adaptativas
La Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS, Positive and Negative Affect Schedule; Watson et al., 1988). Evalúa dos dimensiones, el afecto positivo y el afecto negativo. Se emplea una escala tipo Likert desde 1 a 5 puntos (1= “totalmente en desacuerdo”, 5= “totalmente de acuerdo”). Su consistencia interna oscila entre .87 y .89 para el afecto positivo y .84 y .89 para el afecto negativo. En este estudio se empleó la versión en español (Sandín et al., 1999).
Las Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS21, Depression, Anxiety, Stress Scales;Lovibond y Lovibond, 1995). Es una escala que mide los síntomas actuales de depresión, ansiedad y estrés. Se emplean solo los 14 ítems que avalúan ansiedad y depresión. La consistencia interna de la escala es de .95. En este estudio se empleó la versión en español (Bados et al., 2005).
El Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania (PSWQ, Penn State Worry Questionnaire, Meyer et al., 1990). Es un inventario de 16 ítems que evalúa la preocupación rasgo; cuyas respuestas se evalúan mediante escalas de intervalo, que van de 1 (nada) a 5 (mucho). De los 16 ítems del cuestionario, cinco están redactados negativamente y pueden considerarse como un artefacto estadístico más que un constructo significativo, por lo que algunos autores no consideran incluir dichos ítems (Korte et al., 2016). En este trabajo solo se incluyeron los 11 ítems en positivo propuestos por Sandín, cuya consistencia interna es .92 y fiabilidad test retest es de .85). En este estudio se empleó la versión en español (Sandín et al., 2009).
El Cuestionario Multidimensional de Evitación Experiencial (MEAQ, Multidimensional Experiential Avoidance Questionnaire, de Gámez et al. (2011) es un cuestionario de 62 ítems que evalúa de forma multidimensional la evitación experiencial. Para esta investigación se emplearon los 11 ítems que evalúan la resistencia al malestar, referido a comportamiento efectivo frente al malestar. Y los 11 ítems que evalúan evitación conductual, referido a evitación manifiesta y situacional de molestias y quejas físicas. Se responde según una escala tipo Likert de seis alternativas de respuestas que van de 1 = Muy en Desacuerdo a 6= Muy de acuerdo. Los coeficientes de consistencia interna de los dos factores oscilan entre .82 a .85 (Gámez et al., 2011).
El Cuestionario de Regulación Emocional Cognitiva (CERQ, Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, de Garnefski y Kraaij, 2006). Es un cuestionario de 18 ítems y evalúa nueve estrategias de regulación emocional cognitivas. Para esta investigación empleamos los factores generales de estrategias adaptativas, como la aceptación, la reorientación positiva, centrarse en la planificación, el reenfoque positivo y la puesta en perspectiva, así como las menos adaptativas como la autoinculpación, el catastrofismo y el culpar a los demás. Los coeficientes α oscilan entre .68 a .81 (Garnefski y Kraaij, 2006).
La Escala de Satisfacción con la vida (SWLS, Satisfaction With Life Scale, de Dieneret et al., 1985). La SWLS evalúa el juicio global que hacen las personas sobre la satisfacción con su vida. Es una escala de cinco ítems con alternativas de respuesta que oscilan entre 1 y 5, donde 1 = “totalmente en desacuerdo”, y 5 = “totalmente de acuerdo”. La consistencia interna de la versión española es buena (α =.84). En este estudio se empleó la versión en español (Atienza et al., 2003).
El cuestionario de Aceptación y Acción-II (AAQ-II, Acceptance and Action Questionnaire-II, Bond et al., 2011). Es una medida general de la evitación experiencial. Consta de 10 ítems que se contestan en una escala tipo Likert de siete puntos, donde 1 = nunca verdad y 7 = siempre verdad. Su coeficiente de consistencia interna oscila entre .75 y .93. En este estudio se empleó la versión en español (Ruiz et al., 2013).
Procedimiento
La muestra fue captada por un total de 15 alumnos que realizaban el trabajo de fin de grado, fueron entrenados en la administración de cuestionarios, mediante procedimientos derole playing. Se les solicitó que seleccionaran de su entorno cercano a un grupo de entre 8 y 10 adultos mayores de 18 años, mediante el efecto de bola nieve (Thomson, 2002).
Análisis estadísticos de los datos
El tipo de análisis tiene como objetivo contrastar las hipótesis planteadas. Se realiza sobre la matriz de correlaciones policóricas y ML (maximum likelihood), un análisis factorial exploratorio (AFE) mediante la extracción de factores principales con rotación promax para identificar los factores relevantes de psicopatología y bienestar, así como un análisis factorial confirmatorio (AFC) para verificar la estructura factorial del AFE.
Atendiendo a los objetivos de determinar la validez convergente y discriminante, se realizan los coeficientes de correlaciónrde Pearson entre las dimensiones evaluadas por los cuestionarios ya señalados, que trata de establecer las relaciones de las variables cognitivas, conductuales y emocionales, tales como la preocupación rasgo, la resistencia al malestar, la evitación conductual y experiencial, y las estrategias de regulación emocional más y menos adaptativas con psicopatología y bienestar subjetivo. Otro tipo de estrategia fue la formación de los siguientes grupos criterios, según la variable de psicopatología y el bienestar subjetivo (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008; Suldo et al., 2016). Los grupos son: 1) Salud mental completa, que hace se referencia a las personas con bienestar medio / alto (percentil > 60) y psicopatología baja (percentil < 30); 2) El grupo vulnerable que hace referencia a personas con bajo bienestar (percentil < 30) y baja psicopatología (percentil 30); 3) el grupo sintomático pero contento, que especifica el bienestar medio / alto (percentil >60) y alta psicopatología (percentil > 60; y 4) el grupo con problemas, en referencia a las personas con bajo bienestar y alta psicopatología (percentil < 30, y >60). Una vez constituido estos grupos de realiza un MANOVA para determinar si diferían entre los factores antes mencionados.
Aspectos éticos
Las personas recibían en un sobre las instrucciones para responder a cada cuestionario, un teléfono de contacto, la firma del consentimiento informado y dando mucho énfasis en el anonimato y la protección de los datos. Los sobres debían ser entregados a los alumnos al día siguiente y debidamente cerrados y sellados. Esta investigación ha sido aprobada por el Comité de Ética del Vicerrectorado de Investigación de la Universidad de la Laguna.
RESULTADOS
Se realiza un análisis factorial exploratorio mediante la extracción de factores principales con rotación promax y saturación mayor o igual que .30, teniendo en cuenta la matriz de correlaciones tetracóricas y el ML. El Índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = .94) y el de Barlett= 14368.83, df, 741, p ≤ .001), que es mayor de .60, señalando la adecuación de la muestra (Kaiser, 1974). La prueba de Esfericidad de Barlett alcanzó significación estadística χ 2 = 3935.87, gl = 664, p < .001, señalando la existencia de relaciones entre al menos algunos de los ítems, y que se consideraron apropiados para la realización de un AFE. Se realizó el Scree Tests de Cattell(1966) y el Análisis Paralelo de Horn(1969) que sugerían la retención de dos factores, tal y como se observa en la Tabla 1, que explican un 63.6% de la varianza. El primero aglutina los factores de afecto negativo, ansiedad y depresión, que constituye un factor de psicopatología, en el segundo saturan el afecto positivo, la satisfacción con la vida y en sentido negativo la depresión, que constituyen el factor de bienestar subjetivo. El factor de depresión se mantiene en el factor de psicopatología debido a la mayor saturación.
Mediante el análisis factorial confirmatorio (AFC), una solución unidimensional no representaba adecuadamente los datos observados (χ2 (4) = 79.5; p <.001, CFI = .888, TLI = .761, SRMR = .100, RMSEA = .213 (IC 90%, .170-.258), por lo que probamos con un modelo bidimensional. El ajuste del modelo resultante de esta solución de dos factores correlacionados fue satisfactorio en la mayoría de los índices (χ2 (4) = 47.5; p <.001, CFI = .965, TLI = .912, SRMR = .038, RMSEA = .113 (IC 90%, .101- .169). El coeficiente de correlación entre los dos factores es de -.49.
Coeficientes de correlación (r de Pearson) entre variables empleadas en el estudio con psicopatológicas y bienestar subjetivo
En la Tabla 2 se observan los coeficientes de consistencia interna de cada uno de los cuestionarios, que oscilan entre .94 para preocupación rasgo y .70 para evitación experiencial, así como las puntuaciones medias y desviación típica de cada una de las dimensiones evaluadas en la muestra total. Los sintomas de psicopatología y bienestar subjetivos se relacionan negativamente entre sí. La tendencia a la preocupación, la evitación experiencial y conductual, y las estrategias de regulación emocionales cognitivas menos adaptativas se relacionan positivamente con psicopatología y negativamente con el bienestar subjetivo, lo contario sucede para la resistencia al malestar y estrategias de regulación emocionales cognitivas más adaptativas.
Frecuencia y porcentajes (%) entre los grupos constituidos.
Tal y como se ha mencionado, hemos creado cuatro grupos y deseamos conocer el porcentaje de personas en cada uno de ellos. Así, en la Tabla 3 se observa que el grupo de salud completa lo conforman un 47,2% de las personas de la muestra, seguido de los grupos sintomático pero contento (24,5%) y problemas (16,3%) y, por último, el grupo vulnerable con un 12,1%. En relación con las variables sociodemográficas, no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al género (χ2 = 0.56, gl = 3, p < .905); la edad F (3, 285) = 2.00, p ≤ .114, el nivel de estudios (χ2 = 11.18, gl = 3, p < .263) y el estado civil (χ2 = 7.62, gl = 3, p < .259).
En cuanto a los análisis descriptivos se puede observar en la Tabla 3, los grupos con problemas y sintomáticos son los que obtienen puntuaciones medias más elevas en la preocupación rasgo, la evitación experiencial y estrategias de regulación emocional cognitivas menos adaptativas. Los grupos sintomáticos y de salud obtienen medias más elevadas en las estrategias de regulación emocional cognitivas adaptativas y resistencia al malestar. El grupo vulnerable, frente al de salud, obtiene medias más elevadas en preocupación rasgo y evitación experiencial. El grupo con problemas obtiene puntuaciones medias más elevada en evitación conductual que el grupo de salud. Los coeficientes eta (η²) son grandes para la evitación experiencial, las estrategias cognitivas menos adaptativas y la preocupación rasgo, y pequeños para la evitación conductual, la resistencia al malestar y las estrategias cognitivas más adaptativas.
DISCUSIÓN
En este trabajo nos propusimos contrastar el Modelo Bidimensional de Salud Mental (MBSM). Los coeficientes de consistencia interna de cada uno de los factores evaluados en el estudio son coincidentes con los trabajos revisados (Atienza et al. 2000; Bados et al. 2005; Gámez et al. 2011; Garnefski y Kraaij. 2006; Lovibond y Lovibond. 1995; Meyer et al. 1990; Ruiz et al. 2013; Sandín et al. 1999; (Sandín et al., 2009; Watson et al., 1988).
En cuanto a las hipótesis planteadas, los resultados confirman parcialmente nuestra primera hipótesis (H1), dado que el AN satura en el factor de psicopatología y no en bienestar subjetivo, tal y como propone el modelo tripartito del bienestar subjetivo (Diener et al., 1985). Este último, muestra una relación negativa y estadísticamente (rxy = -.49) significativa entre los síntomas psicopatológicos y bienestar subjetivo, en la línea de los estudios revisados (Fonte et al. 2020; Franken et al. 2018; Furlong et al. 2014; Magalhaes y Calheiros. 2017; Wang et al. 2011; Wood y Tarrier. 2010). Se constata la segunda hipótesis (H2), pues no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en variables sociodemográficas entre los grupos.
En cuanto a la tercera hipótesis (H3), se confirma, dado que la resistencia al malestar y las estrategias de regulación emocionales cognitivas más adaptativas se relacionan positivamente con el bienestar subjetivo (Gámez et al., 2014) y negativamente con psicopatología (Gámez et al. 2011). Por otro lado, se constata que la preocupación rasgo, la evitación experiencial, las estrategias de regulación emocionales cognitivas menos adaptativas y la evitación conductual se relacionan negativamente con el bienestar subjetivo y positivamente con los síntomas psicopatológicos (Balzarotti et al., 2016; Segerstrom, et al. 2015). Se confirma la cuarta hipótesis (H4), dado que los grupos con problemas y sintomáticos obtienen medias más elevadas en la preocupación rasgo, la evitación experiencial, así como en las estrategias de regulación emocionales cognitivas menos adaptativas
En relación a los grupos, los porcentajes en cada grupo son muy similares a los estudios revisados, pues un 12.1% de las personas son vulnerables, un 47,1% de personas con salud, un 24,5% son sintomático y 16,3% tienen problemas, que se sitúa entre los rangos de 5% y 19% de vulnerables, 43% y 67% con salud, 11% y 36% sintomático y 8 a 44% con problemas en estudios revisados (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008). El grupo vulnerable obtiene puntuaciones medias más elevadas que el grupo de salud en preocupación rasgo y la evitación experiencial, convirtiéndose estos dos constructos los que diferencian a los cuatro grupos. Así mismo los grupos sintomáticos y salud obtienen puntuaciones medias más elevadas que el grupo vulnerable en resistencia al malestar y estrategias de regulación adaptativas (Teismann, et al., 2018).
La distinción entre el modelo tradicional y el bidimensional consiste en que el segundo aporta la formación de cuatro grupos a lo largo de un continuo. Estos cuatro grupos se confirman en los resultados descritos, coincidiendo con estudios previos, así como porcentajes muy similares (Magalhaes y Calheiros, 2017; Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008; Suldo et al., 2016), que señalan que no se puede ceñir la investigación a los extremos de psicopatología y bienestar psicológico debido a que se excluiría de forma errónea a parte de la población, como en este caso, el grupo vulnerable y el sintomático pero contento.
Aunque exista una correlación inversa entre bienestar subjetivo y psicopatología, las intervenciones que son eficaces en el aumento de la salud mental positiva no necesariamente son eficaces en el alivio de la psicopatología, y viceversa. Atendiendo a este último resultado, es deseable realizar evaluaciones sistemáticas de la psicopatología y de la salud mental positiva en los sistemas de atención de salud mental con la finalidad de realizar intervenciones cognitivas conductuales más integrales u holistas de la salud. Con el objetivo de reducir la sintomatología de las personas vulnerables y sintomáticas pero contentos e incrementar la salud mental, la terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una intervención preventiva para los factores cognitivos señalados en este trabajo, como la evitación experiencial, la tendencia a la preocupación, la evitación conductual y las estrategias de regulación emocional cognitivas menos adaptativas (Trompetter et al., 2017). Por lo que proponemos que si se invierte más tiempo de investigación y recursos en el estudio y la promoción del bienestar (no de la prevención de la salud mental), tiene el potencial de generar beneficios profundos y duraderos para las personas, las comunidades y la sociedad en general.
Este es un estudio transversal, de manera que otra forma de evaluar el modelo bidimensional es mediante el estudio de las relaciones entre el bienestar y la psicopatología en estudios longitudinales, dado que las personas con bajo bienestar psicológico tienen siete veces más probabilidades de estar deprimidas diez años más tarde (Mood y Joseph, 2010). Estos estudios longitudinales vinculan la investigación de los estados subumbrales o subclínicos, referidos a cuando una persona experimenta síntomas que no alcanzan los umbrales diagnósticos estandarizados del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Los umbrales de diagnóstico que actualmente no tienen en cuenta los síntomas subumbrales pueden dar lugar a considerables casos de falsos negativos. Así, en un estudio con 5.692 pacientes de servicios de salud mental para adultos se determinó que sólo el 61,2% tenía un diagnóstico según el DSM-IV (APA, 1994); sin embargo, un porcentaje alto de los servicios de salud mental se prestaba a los pacientes que sufrían problemas emocionales por debajo del umbral (Druss et al., 2007).
Se concluye que los grupos con problemas y sintomáticos obtienen puntuaciones medias más elevadas en las variables cognitivas, emocionales y conductuales evaluadas, pero el grupo sintomático emplea más estrategias de regulación cognitivas más adaptativas y resistencia al malestar. Estas dos últimas estrategias son factores de protección para su bienestar. Sin embargo, el grupo vulnerable no emplea las estrategias antes señaladas y además obtiene puntuaciones medias similares al grupo con problemas en evitación experiencial, por lo que este grupo mantiene un factor de riesgo elevado para el desarrollo de problemas psicológicos. Estos resultados corroboran que la ausencia de psicopatología no es una condición suficiente para niveles más elevados de salud (Suldo et al., 2016) y, por lo tanto, se confirma la propuesta del modelo bidimensional, dado que estas personas necesitan atención en los servicios de salud mental (Suldo y Shaffer-Hudkins, 2008).